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1. PILARES DE ORGANIZAÇÃO DO SUS

A organização do SUS em nosso país está assentada em três pilares: rede (integração dos serviços interfederativos), regionalização (região de saúde) e hierarquização (níveis de complexidade dos serviços). Estes são os pilares que sustentam o modelo de atenção à saúde, conforme dispõem o art. 198 da CF. A Constituição ao instituir que o SUS é um sistema integrado, organizado em rede regionalizada e hierarquizada, deliberou o modelo de atenção à saúde e a sua forma organizativa.

1.1. Os preceitos constitucionais a construção do SUS se norteia pelos seguintes princípios doutrinários: 1.2. UNIVERSALIDADE – É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever do Governo: municipal, estadual e federal. 1.3. EQUIDADE – É assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer para todos. 1.4. INTEGRALIDADE - É o reconhecimento na prática dos serviços de que: • cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade; • as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas; • as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. Enfim: “O homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde.” 1.5. PRINCÍPIOS QUE REGEM A ORGANIZAÇÃO DO SUS

REGIONALIZAÇÃO e HIERARQUIZAÇÃO - Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de seus problemas). O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais, deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.

RESOLUBILIDADE - É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência.

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DESCENTRALIZAÇÃO - É entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Assim, o que é abrangência de um município deve ser de responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma região estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual, e, o que for de abrangência nacional será de responsabilidade federal. Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde - é o que se chama municipalização da saúde. Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoção das ações de saúde diretamente voltadas aos seus cidadãos.

PARTICIPAÇÃO DOS CIDADÃOS - É a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local.

- A Constituição definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:

1ª - a celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o particular;

2ª - a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, eqüidade, etc., como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste;

3ª - a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do

SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.

Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos, conforme determina a Constituição.

Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na seqüência, complementar a rede assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalização, hierarquização e universalização.

Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convênios e contratos.

2. MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE

O modelo do sistema de saúde brasileiro é centrado na hierarquização das ações e serviços de saúde por níveis de complexidade. Isto denota que ele se estrutura em níveis de maior ou menor complexidade de ações e serviços de saúde, conforme dispõe, ainda, os arts. 8º e 7º, I, da Lei 8.080/90.

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3. NIVEIS DE ATENÇÃO POR COMPLEXIDADE

A organização dos serviços de saúde à população é dividida em três níveis de complexidade: atenção básica ou baixa complexidade, média complexidade e alta complexidade. Todos os níveis têm atendimentos específicos.

3.1. ATENDIMENTO PRIMÁRIO:

A atenção básica-Atendimento Primário ou a baixa complexidade são os serviços oferecidos pelas unidades básicas de saúde (UBS). O usuário deve procurar esse atendimento, que serve de porta de entrada para o sistema de saúde, para que seja classificado o tipo de assistência necessária. Se for preciso, a equipe de enfermagem entra em contato com a central de vagas e faz o encaminhamento aos serviços de maior complexidade.

3.2. ATENDIMENTO SECUNDÁRIO:

O Atendimento secundário ou de média complexidade atende casos de urgência e de emergência. Nesse tipo de atenção, enquadra-se o atendimento de clínicas médicas, pediátricas, consultas ambulatoriais eletivas e de especialidades e se necessário, é referenciado para atender serviços de alta complexidade

3.3. ATENDIMENTO TERCIÁRIO:

A atenção terciária ou de alta complexidade atende os casos mais graves, incluindo internações, cirurgias, partos de risco, especialidades e assistência em unidade de terapia intensiva (UTI).

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executarO principal responsável deve ser o município, através das suas instituições
sejam resolvidos os problemas de saúde da populaçãoConforme o grau de complexidade

4. PAPEL DOS GESTORES DO SUS: Gestores são as entidades encarregadas de fazer com que o SUS seja implantado e funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinárias, da lógica organizacional e seja operacionalizado dentro dos princípios anteriormente esclarecidos. Haverá gestores nas três esferas do Governo, isto é, no nível municipal, estadual e federal. Nos municípios, os gestores são as secretarias municipais de saúde ou as prefeituras, sendo responsáveis pelas mesmas, os respectivos secretários municipais e prefeitos. Nos estados, os gestores são os secretários estaduais de saúde e no nível federal o Ministério da Saúde. A responsabilidade sobre as ações e serviços de saúde em cada esfera de governo, portanto, é do titular da secretaria respectiva, e do Ministério da Saúde no nível federal. No nível municipal, cabe aos gestores programar, executar e avaliar as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Isto significa que o município deve ser o primeiro e o maior responsável pelas ações de saúde para a sua população. Os serviços devem ser oferecidos em quantidade e qualidade adequadas às necessidades de saúde da população, ninguém melhor que os gestores municipais para avaliar e programar as ações de saúde em função da problemática da população do seu município. O secretário estadual de saúde, como gestor estadual, é o responsável pela coordenação das ações de saúde do seu estado. Seu plano diretor será a consolidação das necessidades propostas de cada município, através de planos municipais, ajustados entre si. O estado deverá corrigir distorções existentes e induzir os municípios ao desenvolvimento das ações. Assim, cabe também aos estados, planejar e controlar o SUS em seu nível de responsabilidade e executar apenas as ações de saúde que os municípios não forem capazes e/ou que não lhes couber próprias ou de instituições contratadas. Sempre que a complexidade do problema extrapolar a capacidade do município resolvê-lo, o próprio serviço municipal de saúde deve enviar o paciente para outro município mais próximo, capaz de fornecer a assistência adequada, ou encaminhar o problema para suportes regionais e estaduais nas áreas de alimentação, saneamento básico, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária. Deverá haver, sempre que possível, uma integração entre os municípios de uma determinada região para que do problema, entram em ação as secretarias estaduais de saúde e/ou o próprio Ministério da Saúde. Os recursos federais para o SUS provêm do orçamento da Seguridade Social (que também financia a Previdência Social e a Assistência Social) acrescidos de outros de outros recursos da União, constantes da Lei de Diretrizes Orçamentárias1, aprovada anualmente pelo Congresso Nacional. Esses recursos, geridos pelo Ministério da Saúde, são divididos em duas partes: uma é retida para o investimento e custeio das ações federais; e a outra é repassada às secretarias de saúde, estaduais e municipais, de acordo com critérios previamente definidos em função da população, necessidades de saúde e rede assistencial. Em cada estado, os recursos repassados pelo Ministério da Saúde são somados aos alocados pelo próprio governo estadual, de suas receitas, e geridos pela respectiva secretaria de saúde, através de um fundo estadual de saúde. Desse montante, uma parte fica retida para as ações e os serviços estaduais, enquanto outra parte é repassada aos municípios, de acordo também com critérios específicos. Finamente, cabe aos próprio municípios destinar

1 A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) é o instrumento por meio do qual o governo estabelece as principais diretrizes e metas da Administração Pública para o prazo de um exercício.

PROF.MBA EM ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR:ALCIRIS MARINHO RODRIGUES 7 parte adequada de seu próprio Orçamento para as ações e serviços de saúde de sua população.

5. MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE PÓS-REFORMA SANITÁRIA: características dos modelos centrados na produção do cuidado atuais no SUS:

Existem inúmeros estudos sobre a constituição, organização e produção de serviços de saúde, tanto em âmbito nacional quanto internacional. Os enfoques, para citar alguns, percorrem: as políticas de saúde (e em maior ou menor grau a questão dos estados e de suas políticas sociais), as instituições de saúde, as práticas de saúde e as profissões, os movimentos sociais relacionados à saúde, o planejamento em saúde, dentre outros. Não faltam, também, os estudos tanto analíticos quanto comparativos dos sistemas de saúde, assim como aqueles que têm enfocado a reforma desses.

Alguns estudos utilizam as noções de “modelo assistencial” ou “modelo de atenção em saúde”, significando uma determinada forma de organizar instituições ou unidades de saúde, valorizando o arranjo ou combinações destas quanto ao tipo de instituição prestadora dominante (hospitalar, rede básica), quanto à natureza da propriedade do sistema (público, privado, filantrópico, sindical, comunitário), quanto aos níveis de complexidade da atenção (primária, secundária, terciária). A partir da crítica aos modelos baseados na produção de procedimentos, da incorporação dos acertos dos modelos do Campo da Saúde Pública.

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CASO1. APLICAÇÃO DOS CONHECIMENTOS- CASO D.MARIA:

Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, por nome de Recaminho, habilitado em gestão plena do Sistema Municipal, onde mora D. Maria e sua família. Dona Maria é a nossa personagem: mulher de 52 anos, seis filhos pequenos, moradora da periferia do município, atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora). Foi à Unidade de Saúde Jd. das Flores, a mais próxima de sua casa, após ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um pequeno caroço na sua mama esquerda, ao acariciá-la. Nos quinze dias seguintes à descoberta do caroço, tentou, por duas vezes, agendar consulta com o médico. Não obtendo sucesso, procurou, por orientação da Agente Comunitária de Saúde, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o caroço, que aquilo não podia ser normal. A enfermeira disse que conversaria com o médico para um encaminhamento, e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Três semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a examinou e solicitou uma mamografia. Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia no município de referência: Beira Mar. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica. Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia; aguardou mais seis semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Município de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Não tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, após ter comovido uma técnica de enfermagem com sua história, conseguiu agendar uma consulta “extra”. Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha se demorado muito a procurar um médico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados, além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea2 e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos. Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de tórax esperou uma semana, e outras três, para a tomografia e a cintilografia. Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que diz a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento3 localmente avançado (estadiamento I), e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prévia. Recebeu, então, a quimioterapia prévia, observando-se regressão considerável do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia4, por não ter conseguido ser operada em tempo hábil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inoperável. Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, também a hormonioterapia, mesmo sem averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos estes que não funcionam. Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral,

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