Hemoglobina glicada - o marcador ideal para controle glicêmico de pacientes diabéticos

Hemoglobina glicada - o marcador ideal para controle glicêmico de pacientes diabéticos

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HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c): O MARCADOR IDEAL PARA CONTROLE GLICÊMICO DOS PACIENTES DIABÉTICOS

ALEX BASTOS BORGES1 OROZIMBO FURLAN JUNIOR2 MELISSA KAYSER3

dieta adotada

RESUMO Diabetes mellitus é uma doença complexa, necessita de cuidados médicos contínuos com redução de riscos multifatoriais e estratégias que incluem o controle glicêmico. O seguinte trabalho é uma releitura bibliográfica com foco no exame de hemoglobina glicada, usado desde 1960 e que ganha maior atenção nos dias de hoje por poder apresentar o perfil glicêmico do paciente diabético nos quatro meses anteriores ao resultado. Possibilita o melhor cuidado do paciente, relacionando a doença com o tratamento terapêutico e a Palavras-chave: Hemoglobina glicada. Diabetes mellitus. Glicação.

1 Acadêmico do Curso de Farmácia do Centro Universitário UNIFACVEST. 2 Orientador. Mestre em Química. Coordenador do Curso de Farmácia do Centro Universitário UNIFACVEST. 3 Coorientadora. Mestre em Bioquímica. Professora do Curso de Farmácia do Centro Universitário UNIFACVEST.

GLYCATED HEMOGLOBIN (HbA1c) : THE IDEAL MARKER FOR GLICEMIC CONTROL IN DIABETIC PATIENTS

ALEX BASTOS BORGES¹ OROZIMBO FURLAN JUNIOR2 MELISSA KAYSER³

ABSTRACT Diabetes mellitus is a complex illness that requires continuous medical care multifactorial risk reduction and strategies including glycemic control. The following paper is a literature review focusing on the glycated hemoglobin test, used since 1960 and which has gained more attention these days for being able to present the glucose profile of diabetic patients in the previous four months to the result. It enables a better patient care, relating the disease to therapeutic treatment and adopted diet.

Keywords: Glycated hemoglobin. Diabetes mellitus. Glication.

1Scholar of the Course of Pharmacy, University Center UNIFACVEST. 2 Advisor. Chemestry Master. Professor of Pharmacy, University Center UNIFACVEST. 3Co-advisor. Biochemestry Master. Professor of Pharmacy, University Center UNIFACVEST.

Diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou ambos (SBD, 2009).

Mais de 347 milhões de pessoas no mundo são diabéticas (DANAEI, G. et al, 2011). A estimativa da Organização Mundial da Saúde é que até 2030 o diabetes será a sétima maior causa de mortes (OMS, 2011), 80% delas ocorrendo em países de média e baixa renda (Mathers C. D, Loncar D, 2006). Com a publicação do trabalho Diabetes Control and Complications Trial em 1993 e do United Kingdom Prospective Diabetes Study em 1998, conclui-se que o controle estrito da glicemia tem relação direta com as complicações microvasculares.

Os exames de HbA1c devem ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de controle glicêmico em sua avaliação inicial e, subsequentemente, como parte do atendimento contínuo do paciente (GIPHG, 2009).

Diabetes Mellitus (DM) O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial (SBD, 2003). A estratégia para a prevenção das complicações do diabetes baseia-se no controle da hiperglicemia para tratamento de suas complicações crônicas. Esse controle deve prevenir a sintomatologia aguda e crônica atribuída à hiperglicemia e à hipoglicemia (SCHIMDT, M. I; GIULIANI, E. R. J., 1996).

- Diabetes mellitus Tipo 1 (DM1): Chamado de diabetes dependente de insulina, é uma situação onde ocorre uma destruição de células , usualmente levando à deficiência absoluta de insulina. Os marcadores da destruição imune incluem os autoanticorpos contra as células das ilhotas, contra a insulina e contra a descarboxilase do ácido glutâmico, sendo uma doença crônica que resulta do ataque autoimune órgão específico. Quando os linfócitos T autorreativos destroem as células beta pancreáticas, ocorre a absoluta deficiência da produção de insulina (SBD, 2012). - Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2): Resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves. O diagnóstico, na maioria dos casos, é feito a partir dos 40 anos de idade, embora possa ocorrer mais cedo, mais raramente em adolescentes. Abrange 85% a 90% do total de casos (SBD, 2003). - Diabetes gestacional: É definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contrarreguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes. O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, que age como um antagonista da insulina, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos (SBEM, 2008).

Comprovar através de múltiplos trabalhos científicos que o exame de

do paciente diabético

Hemoglobina Glicada (HbA1c) é o melhor parâmetro para o controle glicêmico

Trata-se de um estudo de revisão de literatura, ancorado em pesquisa utilizando os termos hemoglobina glicada, Diabetes mellitus e glicação em bancos de dados científicos do Scielo e Google acadêmico. Pesquisa de artigos publicados em revistas científicas e informações oficiais em sites de instituições respeitadas como a Sociedade Brasileira de Diabetes.

A hemoglobina é uma proteína esférica formada de quatro cadeias polipeptídicas bastante semelhantes entre si e quatro grupos prostéticos heme, nos quais os átomos de ferro estão no estado ferroso (Fe2 ) (MOTTA, V. T.,

Essas moléculas estão presentes dentro dos nossos eritrócitos, células cuja principal função é o transporte de oxigênio. Em situações normais, a HbA compreende 90% da hemoglobina total (GOLDESTEIN, D. E. et al, 2004).

O processo de glicação da proteína envolve uma ligação não enzimática e permanente com açucares redutores como a glicose, ao contrário da glicosilação que necessita de uma enzima (ULRICH, P.; CERAMI., 2001). Todo esse processo é conhecido como Reação de Maillard, começa com o grupo carbonila do açúcar redutor ligando-se com um grupo amino da proteína, para formar o composto instável, a Base de Schiff, que pode eventualmente desfazer-se. Se acontecer um rearranjo intramolecular, torna-se uma cetoamina estável e passa a ser conhecida como produto de Amadori. In vivo essa reação vai depender da reatividade dos grupos aminos, a concentração de glicose e a meia-vida da proteína (WAUTIER, J. SCHMIDT, A. M., 2004).

Hemoglobina glicada

A membrana eritrocitária é livremente permeável à molécula de glicose – transporte passivo-, sendo assim a hemoglobina fica exposta as mesmas concentrações da glicose plasmática (SACKS, D. B., 2006). Quando os eritrócitos são hemolizados e submetidos a cromatografia, três ou mais picos pequenos, chamados HbA1a, HbA1b e HbA1c eclodem antes da HbA e por esse motivo são chamadas de hemoglobinas rápidas (CAMARGO, J. L.; GROSS, J. L., 2004)

A HbA1c representa aproximadamente 80% da fração das hemoglobinas

A1 e são oriundas da glicação da glicose com o aminoácido valina N-terminal da cadeia beta da hemoglobina A (GIPHG, 2009.; BEM, A. F; KUNDE, J., 2006).

O nível de HbA1c é resultado de todos os eritrócitos circulantes no organismo, desde a mais velha (120 dias) à mais jovem. Porém a glicose dos últimos 30 dias antes da dosagem da hemoglobina glicada contribui com praticamente 50% da HbA1c, enquanto os níveis glicêmicos dos últimos dois a quatro meses contribuem com aproximadamente 25%. A HbA1c reflete, na realidade, a média ponderada dos níveis glicêmicos de 60 a 90 dias antes do exame (SUMITA, N. M.; ANDRIOLO, A., 2008)

Tabela 1

Impacto das glicemias recentes 1 mês antes 2 meses antes 3 meses antes 4 meses antes 50% 25% 25% ↑ data da coleta de sangue para o exame.

A dosagem de hemoglobina glicada está indicada para os diabéticos tipo 1 e tipo 2, o DCCT permite adotar o valor inferior a 7% como meta de controle (Diabetes Association Clinical Practice Recommendations, 2010).

Desde 2013 o Expert Committee on Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus pertencente a ADA (American Diabetes Association) recomenda o uso de hemoglobina glicada como exame diagnóstico de DM, tendo como ponto de corte ≥6.5, sendo esse um valor acima do qual os riscos de desenvolver complicações micro e macrovasculares da doença são elevados (ADA, 2013)

As metas ideais de HbA1c para crianças e adolescentes ainda não foram rigidamente determinados, mas o limite até fase puberal é de 8.5% (GIPHG, 2009).

Durante a gestação, a HbA1c não deve ser usado como parâmetro de avaliação para eventuais alterações da conduta terapêutica devido ao longo período necessário para que que os níveis glicêmicos alterados possam se refletir nos níveis de HbA1c observados (SUMITA, N. M.; ANDRIOLO, A., 2008).

Nos pacientes idosos, o alvo de HbA1c deve ser individualizado. Nos mais fragilizados e com esperança de vida limitada ou outros nos quais os riscos do controle glicêmico intensivo são maiores, um nível de 8% de HbA1c deve ser mais apropriado (GIPHG, 2009).

Os exames de HbA1c devem ser realizados no mínimo duas vezes por ano em todos pacientes diabéticos e quatro vezes para aqueles que sofreram mudanças no esquema terapêutico ou que não atinjam os objetivos recomendados. Os níveis de HbA1c demoram de 8 a 10 semanas para retornarem ao normal, após a normalização dos níveis de glicose sanguínea (ADA, 2013).

Glicose média estimada (GME)

A hemoglobina glicada é expressa em percentual (%). Ela não é necessariamente a média da glicemia dos últimos meses, mas sim o controle dos últimos meses, ou seja, o quanto de glicose mais elevada ou não existe no organismo.

Para facilitar a interpretação clínica de profissionais e pacientes quanto ao exame de HbA1c é utilizada uma fórmula matemática onde a hemoglobina glicada pode ser transformada em glicose média estimada (GME). Sendo ela:

Este cálculo é uma definição que visa a padronização mundial da hemoglobina glicada pela NGSP (National Glycohemoglobyn Standards Program), trazendo no laudo do exame tanto o valor de HbA1c e a GME. Já o IFCC (International Federation of Clinical Chemestry) tenta implementar o método de mmol/mol, sem a aprovação da NGSP (NATHAN, D. M. et al., 2008).

Tabela 2

Relação entre os níveis de HbA1c e a Glicose média estimada

Nível de HbA1c Interpretação Glicose média (mg/dl)

4 Faixa dos valores de referências 65

7 Meta a ser alcançada no paciente diabético 170

Necessidade de intervenção terapêutica.

A American Diabetes Association mantém em seu site uma calculadora (http://professional.diabetes.org/GlucoseCalculator.aspx) que pode ser utilizada por profissionais ou pacientes na conversão de hemoglobina glicada em glicose média (em mg/dl ou mmol/L).

O exame

O paciente não necessita de jejum para a coleta da amostra. O sangue pode ser obtido por punção venosa ou capilar. Os tubos devem conter o anticoagulante especificado pelo fabricante (EDTA é o mais comum).

Em geral o sangue total é estável por uma semana sob refrigeração (2 a 8ºC). O sangue total armazenado a -70ºC é estável por pelo menos 18 meses (SACKS, D. B., 2006).

Os métodos atuais para dosagem de hemoglobina glicada se baseia em um dos seguintes fundamentos (ADA,2013):

I. Diferença da carga iônica: - Cromatografia de troca iônica.

- Microcromatografia em minicolunas contendo resina de troca iônica.

- Eletroforese de gel de agarose; I. Nas características estruturais: - Cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE/HPLC), método mais utilizado e de referência; - Imunoensaios turbidimétrico; I. Na reatividade química: - Método colorimétrico com formação de 5-hidroximetilfurfural (5HMF) O posicionamento oficial do Grupo Interdisciplinar de Padronização de

Hemoglobina Glicada – A1C recomenda que os laboratórios utilizem os métodos certificados pelo NGSP e com rastreabilidade de desempenho analítico pelo estudo do DCCT. No site do NGSP (w.ngsp.org) pode ser encontrado a listagem de todos diagnósticos certificados, mensalmente atualizados.

Interferentes

Idade, gênero, etnia ou falta de jejum não afeta significativamente o resultado de HbA1c (GOLDESTEIN, D. E. et al., 2004). Alguns interferentes clínicos podem resultar em valores não compatíveis com o verdadeiro controle do diabetes, são eles:

C.; SACKS, D. B., 2001)

- Quantificação de pré-HbA1c, base de Schiff. É um importante interferente, mas as atuais metodologias permitem a remoção dessa molécula (SACKS, D. B. et al.,2002). - Doenças que encurtam a vida de eritrócitos, como anemia hemolítica e hemorragia, podem resultar em resultados baixos (BRY, L.; CHEN, P.

- Anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato (NGSP, 2014). - Grandes quantidades de vitaminas C e E, por inibirem a glicação

(GOLDESTEIN, D. E. et al., 2004). - Hipertrigliceridemia, hiperbillirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico ou ingestão crônica de opiáceos (WEYKAMP, C. W. et al., 1999) - Hemoglobinas alteradas. Pacientes urêmicos podem produzir a hemoglobina carbamilada que é a ligação da Hb com a ureia. Excesso da ingestão de ácido acetilsalicílico produz a hemoglobina acetilada, ambos podem causar aumento no resultado de HbA1c (GIPHG, 2009) - Hemoglobinopatias homozigóticas, são as talassemias que reduzem a taxa de síntese de globina. Nestas situações, exames como frutosamina ou albumina glicada podem ser alternativas (SUMITA, N. M.; ANDRIOLO, A., 2008). - Pacientes portadores de hemoglobina variante heterozigótica (C, S, E, D, Fetal, Graz, Sherwood Forest, Padova) resultam em valores aumentados ou diminuídos (NASIR, N. M.; THEVARAJAH, M.; YEAN, C. Y., 2010). Os laboratórios devem conhecer os efeitos das interferências potenciais na metodologia utilizada. Ao escolher o método de ensaio, deve-se considerar o risco potencial de interferentes e a prevalência das doenças do grupo populacional do paciente (GIPHG, 2009).

Desde 2012 o Brasil possui mais de 12 milhões de diabéticos (SBD, 2012), isso o coloca no 4º lugar dos países com mais pessoas afetadas pela doença. Como uma epidemia que não pode ser desassociada de doenças correlatas como a obesidade e hipertensão, os gastos públicos são altos.

A rede de cuidados aos diabéticos é extensa e necessita de uma mudança de vida para o paciente e familiares.

Os pacientes e profissionais de saúde só se beneficiam com o padrãoouro que o resultado de HbA1c pode proporcionar, mas ainda depende de um conhecimento mais expressivo do seu significado.

Toda a literatura produzida por cientistas ou instituições nacionais ou internacionais chama a atenção para a importância da correta interpretação do exame de Hemoglobina glicada junto com o Hemograma para exclusão de doenças interferentes.

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