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Realização: Este fascículo é parte integrante do Curso

Promoção da Equidade no SUS - Fundação Demócrito Rocha I Universidade Aberta do Nor deste I ISBN 978-85-7529-613-4 w.fdr.com.br/equidadenosus

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O SUS NO CEARÁ Neusa Goya

UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE - ensino a distância

Curso de formação e mobilização para o reconhecimento e o enfrentamento das iniquidades (injustiças e desigualdade de tratamento) em saúde das populações negra, quilombola, LGBT, campo e fl oresta, das águas, em situação de rua e populações nômades.

Fascículo 4

O SUS no Ceará Neusa Goya

Objetivos

5 Estabelecer o conceito sobre modelo de atenção à saúde 5 Conhecer o processo de construção do modelo de atenção à saúde no Ceará.

5 Conceituar a governança, a gestão interfederativa e as redes de atenção à saúde no SUS do Ceará;

5 Abordar a atenção básica e sua importância estratégica na organização das redes de atenção à saúde, destacando a estratégia saúde da família no Ceará.

Meu enleio vem de que um tapete é feito de tantos fios que não posso me resignar a seguir um fio só; meu enredamento vem de que uma história é feita de muitas histórias. E nem todas posso contar...

Clarice Lispector

Falar sobre o SUS no Ceará é compreender que sua construção é feita por muitas histórias.

E as histórias são feitas por diferentes atores que como fios tecem o SUS, conferindo-lhe vida no lugar onde acontece. Por serem tantas histórias não temos como dar conta de todas elas ou de todas as dimensões que fazem o SUS. Optamos por alguns caminhos. Alguns fios que tecem a complexa tessitura do SUS ainda em construção.

Como já vimos, nos fascículos anteriores, a instituição do SUS, em 1988, foi fruto de lutas populares não só pelo direito à saúde, mas pela redemocratização do Brasil, amarrado, por mais de duas décadas seguidas, à ditadura militar.

O SUS do Ceará, e de todo o Brasil, deve ser a expressão concreta do direito à saúde. Ou seja, como um Sistema, ele deve percorrer o seu cotidiano, cuidando desde a vigilância sanitária da padaria onde você compra o pão, ou na bodega da esquina, até a garantia de um exame de alta densidade tecnológica se necessário. Passando, ainda, pelo diálogo e escuta atenta e cuidadosa dos trabalhadores de saúde quando do seu acolhimento em alguma unidade do SUS.

Entretanto, isso ainda não é uma realidade. Após 25 anos de SUS, ainda enfrentamos sérios problemas de organização, funcionamento, atendimento humanizado, recursos financeiros, enfim, grandes desafios para fazer valer o direito à saúde e a vida!Por isso, na caminhada sobre o SUS no Ceará, iremos percorrer algumas trilhas. Para nós, são as trilhas que materializam desejos e jeitos – arranjos, invenções, tecnologias, dispositivos– defazer a política pública do SUS ser real. Assim, caminharemos nas trilhas da municipalização e da regionalização da política de saúde no Estado, após a implantação do SUS em 1988.

Hoje, temos um modelo de atenção à saúde regionalizado, onde os 184 municípios cearenses estão agrupados formando 2 Regiões de Saúde e 4 Macrorregiões de Saúde, conforme Figuras 1 e 2, na perspectiva de garantir o acesso universal, equânime e integral da assistência à saúde.

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Figura 1 – Regiões de Saúde do Estado do Ceará, 2014 Figura 2 -Macrorregiões de Saúde do Estado do Ceará, 2014

Abordaremosas influências dasnormas nacionais na municipalização e regionalização do SUS no Ceará. Ente elas, as Normas Operacionais Básicas (NOB) e as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS), além do Pacto pela Saúde e do Decreto Presidencial nº 7.508, de 28 de junho de 2011.

Toda base normativa do SUS, após 1993, resultou da pactuação entre seus gestores: municipais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CO-

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará

Legenda: Macro Fortaleza

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará Macro Sertão Central Macro Cariri Macro Sobral curso Promoção da EquidadE no sus

Figura 3 – Percurso histórico normativo do SUS no Brasil: as trilhas da municipalização e da regionalização da Saúde

NASEMS), estaduais, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e federal, pelo Ministério da Saúde. Além disso, a legislação nacional do SUS é devidamente aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde.

A figura 3 mostra a linha do tempo onde estão localizadas as bases legais que orientaram a municipalização e a regionalização do SUS.É por ela que iremos trilhar.Observando esta Figura, vemos queestamos vivendo o momento de organização e articulação do SUS sob a ênfase da regionalização da saúde. Trata-se de um momento que tem como eixo condutor o Decreto nº 7.508 que, entre outros dispositivos, propõe que municípios, estados e União, celebrem o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP),por meio de seus representantes legais (Prefeitos e Secretários de Saúde Municipais, Governador e Secretário de SaúdeEstadual e o Ministro da Saúde).

O COAP, como já vimos no Fascículo anterior, define as responsabilidades individuais e solidárias dos entes federados com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os critérios de desempenho, os recursos financeiros disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução. Trata-se de um dispositivo legal muito importante, na medida em que nele estão firmados os acordos de colaboração entre os entes para a organização de uma rede federativa de atenção à saúde, objetivando a garantia da integralidade para os usuários do SUS.

O COAP tem como base a territorialidade regional. Por isso, ele deve ser a expressão das necessidades em saúde, do planejamento, da organização e do funcionamento do SUS no âmbito das Regiões de Saúde. Pela Figura 3, observamos que apenas os Estados do Ceará e do Mato Grosso do Sul, efetivaram o COAP em suas Regiões de Saúde, evidenciando o desafio que a regionalização da saúde ainda representa no Brasil.

Nas trilhas do SUS no Ceará,falaremos ainda sobre a governança e a gestão interfederativa, sobre o desafio do fazer coletivo no processo de trabalho em saúde intermunicipal e em redes de atenção à saúde, que atravessam as Regiões de Saúde do Estado. Iremos também, dada sua importância estratégica, abordara atenção básicaà saúde, destacando a adoção da Estratégia Saúde da Família, como o caminho único para a organização dos serviços primários,no Ceará,

Ninguém educa ninguém, ninguém se educa a si mesmo, os homens se educam entre si, mediatizados pelo mundo. Paulo Freire

No caminhar sobre o SUS no Ceará, reafirmamos o posicionamento de Paulo Freire sobre o processo de ensino-aprendizado, onde aprender é trocar. É dialogar, nunca sujeitar-se! É ser sujeito de sonhos e transformações.

SUS: Sistema público de Saúde

Saúde como direito de todos e dever do Estado

Leis Orgâncias da Saúde

Organização dos municípios: implantação, pela NOB 01/93, das Comissões intergestores. Estadual (CIB) e Nacional (CIT); habilitação pelos municípios em diferentes condições de gestão para assunção de responsabilidades na condução do SUS, pelas NOB 01/93 e 01/96.

Microrregião de saúde e Módulos Assistenciais

Institui o Colegiado da Gestão Regional (CGR) e possibilita que cada Estado organize suas Regiões de Saúde

Institui as Redes de Atenção à Saúde

Conceitua as Regiões de Saúde. Institui a

Comissão Intergetores

Regional (CIR) eo Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP)

Assinatura do COAP nas Regiões de Saúde do Ceará e do Mato Grosso do Sul

Conferência Nacional de Saúde

Constituição Federal

Lei 8.080

Lei 8.142 NOB NOB NOB NOB NOAS

PACTO PELA SAÚDE Portaria nº 399

Fonte: Elaborada pela autora, com adaptação de slideda Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde.

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1. Modelo de Atenção à Saúde: articulações entre sujeitos para a organização e a gestão da Saúde

Iniciando nossa caminhada pelo SUS no Ceará, retomamos as palavras “modelo de atenção à saúde”já citadas algumas vezes no texto: O que é mesmo um modelo de atenção à saúde? Isso é importante no dia a dia do SUS?

Ao contrário do que pensamos, esta não é uma discussão meramente teórica. As escolhas do fazer técnico ou político do SUS implica em uma tomada de decisão sobre qual SUS queremos construir. O modelo de atenção à saúde orienta o SUS que desejamos, implicando nos modos de pensar, organizar e fazer a saúde no dia a dia. Paim (2012) define modelos de atenção à saúde como:

combinações de tecnologias estruturadas em função de problemas (danos e riscos) e necessidades de saúde historicamente definidas. Não são normas, nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulação de relações entre sujeitos (trabalhadores e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde. Não se reduzem as formas de organização dos serviços de saúde, nem aos modos de administrar, gerenciar ou gerir um sistema de saúde, ainda que possam interagir, sinergicamente, com as dimensões gerencial e organizativa de um sistema de serviços de saúde nas estratégias de transformação. Constituem, enfim, racionalidades diversas que informam as intervenções técnicas e sociais sobre as complexas necessidades humanas em saúde (p. 486-487).

Dessa definição, destacamos:

• os problemas de saúde orientam o modelo de atenção, por isso, é fundamental que o planejamento das ações e serviços de saúde seja participativo para que a população possa apontar quais são suas reais necessidades em saúde;

• autilização do termo modelo não comoum moldea ser aplicado em qualquer Sistema de Saúde, ou seja, o modelo não implica em padronização, reconhecendo, assim, as diversidades existentes e optando, sempre, por modos de intervenção significativos e contextualizados que garantam o pleno atendimento do direito à saúde;

• a compreensão do modelo de atenção como “articulação de relações” estabelecidas entre trabalhadores de saúde e usuários, mediadas por diferentes tecnologias no processo de trabalho em saúde, destacando o uso das tecnologias leves, como o acolhimento, o diálogo, a escuta, o vínculo, entre outros;

• ainclusão do processo de trabalho em saúde como uma das dimensões do modelo de atenção, além dos aspectos da gestão e da organização dos serviços e ações de saúde, dando vida ao modelo na medida em que é no processo de trabalho onde se dão os encontros entre trabalhador-usuário e as tecnologias em saúde (duras, leveduras e leves)são utilizadas, materializando a produção do cuidado em saúde.

Uma vez conceituado o termo modelo de atenção à saúde, vamos percorrerastrilhas da municipalização e da regionalização da política de saúde no Estado.

Merhy (2000), ao falar sobre o processo de trabalho em saúde, desenvolve a ideia das “caixas de ferramentas de tecnologias” ou “valises tecnológicas” que podem ser utilizadas pelos trabalhadores quando da produção do cuidado em saúde. São três as “caixas ou valises tecnológicas”. A valise um carrega as “tecnologias duras”, como o estetoscópio, o ecógrafo, o endoscópio, entre vários outros equipamentos para os procedimentos de apoio diagnóstico e terapêutico. A valise dois é a que contém as “tecnologias leve-duras” que são os saberes técnicos, como a epidemiologia e a clínica. Por último, a valise três traz as “tecnologias leves”, que permeiam o espaço relacional trabalhador–usuário. O encontro trabalhadorusuário materializa no ato em si o cuidado em saúde, por meio da escuta, do vínculo, do diálogo, enfim, do ato de acolher, levando em considerando o que o outro tem a dizer, o seu modo de ser e estar no mundo. É neste encontro que se captura a singularidade do outro, reconhecendo o usuário como um sujeito em sua integralidade e contexto de vida. Vale destacar que as “tecnologias leves”, por se referirem ao encontro trabalhador-usuário, permeiam todo o processo de trabalho em saúde.

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2. A descentralização da Saúde no Ceará: os municípios como espaços de gestão do SUS

A Constituição Federal de 1988 (CF), ao instituir o Sistema Único de Saúde (SUS), em seu artigo 198, afirma que:

as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; I - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; I - participação da comunidade (BRASIL, 1988).

Durante a década de 1990, a diretriz da descentralização foi utilizada como estratégia de fortalecimento da municipalização da saúde. O município, reconhecido constitucionalmente como ente federado, passou a ter um papel estratégico no desenvolvimento do SUS e a diretriz da descentralização foi fortemente adotada para fazer chegar aos territórios mais distantes às ações e os serviços de saúde.

O Relatório da IX Conferência Nacional de Saúde, que teve como tema “Saúde: Municipalização é o Caminho”, ocorrida em 1992, propôs a:

agilização do processo de municipalização, respeitando-se para a descentralização as diversidades regionais e assegurando a viabilidade operacional e financeira do gestor único, especialmente em âmbito municipal (ANDRADE, 2001, p. 4).

Nessa perspectiva, a descentralização foi acelerada, tendo como eixo normativo condutor as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB), especialmente as NOB 01/93 e 01/96.

Não há dúvidas de que a descentralização, sob o eixo da municipalização, ampliou o acesso da população cearense aos serviços de saúde e viabilizou a organização das Secretarias Municipais de Saúde no tocante a sua estrutura administrativa e técnica.

Nos primeiros anos de 1990, nos municípios cearenses, destacou-se a instituição de Conselhos e Fundos Municipais de Saúde, elaboração de Planos de Saúde e implantação de programas estratégicos na área da Atenção Básica como o Programa Agente Comunitário de Saúde e Saúde da Família, que serão abordados ainda neste fascículo.

Os municípios cearenses, orientando-se pelas NOB, assumiram, cada vez mais, responsabilidades pela gestão da Saúde em âmbito local. Nesse período, consolidou-se o papel estratégico dos municípios, em especial dos gestores municipais e trabalhadores da saúde, na garantia do direito à saúde.

A municipalização revelou-se como um processo político e técnico necessário à implantação do SUS logo após a promulgação da Constituição Federal de 1988.

O quadro 1 apresenta alguns marcos históricos do caminho da municipalização da saúde no Ceará.

Nele, colocamos alguns marcos histórico-institucionais da municipalização da Saúde no

Ceará, mostrando como o estado e os municípios aderiram ao SUS. Os marcos histórico-institucionais, descritos conforme Mota (2007), indicam uma forte institucionalidade da municipalização da saúde no Ceará. Entretanto, o caminhar da municipalização, em âmbito nacional, possibilitou a constatação da insuficiência dessa estratégica na garantia plena do direito à Saúde, especialmente no tocante a necessária integralidade da assistência.

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