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4) Estimulación cerebral profunda, en diversas partes del cerebro. 5) Hemisferectomía o hemisferotomía: síndromes panhemisféricos con convulsiones intratables.

En el 50% de los casos se consigue erradicar las crisis, aunque debe mantenerse la farmacoterapia; en el 80% de los casos se obtiene una reducción mayor del 50% en la frecuencia de crisis a los 2 años de seguimiento. Como complicaciones más frecuentes en las lobectomías temporales dominantes se han descrito disfasia (6%) y trastornos de la memoria (2%).

7.7. Epilepsia y embarazo.

Durante el embarazo de las gestantes epilépticas se mantiene la frecuencia de las crisis en el 50%, con mejoría en el 20% y un empeoramiento en el 30%, que no es predecible, ya que no depende del tipo de epilepsia, ni del número de crisis en los últimos meses, ni del comportamiento durante embarazos previos.

Durante el embarazo se objetiva un descenso en las concentraciones plasmáticas de los distintos anticomiciales, que no se traduce en un mayor número de crisis. Dado que no hay un fármaco de elección durante el embarazo, se debe mantener el tratamiento previo (MIR 98-99F, 75).

Se debe recomendar a la paciente epiléptica que programe el embarazo en una época de buen control de las crisis, preferentemente en monoterapia y en la mínima dosis posible. Si el tratamiento es con valproico o carbamacepina, comenzar tratamiento con ácido fólico desde que se abandonen los métodos anticonceptivos, para prevenir los defectos de cierre del tubo neural (espina bífida).

En gestantes con buen control con monoterapia, el riesgo de aparición de defectos congénitos es del 5-6%, mientras que es del 2-3% en mujeres sanas. En el 50% de los recién nacidos se produce un déficit transitorio y reversible de los factores de coagulación vitamina K dependientes, por lo que debe hacerse profilaxisenlas últimas semanas del embarazo y en el recién nacido.

TEMA 8. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO.

Agrupan un conjunto de enfermedades caracterizadas por: 1) Etiología desconocida. Una parte importante tiene un origen genético, aunque también hay casos esporádicos. 2) Muerte neuronal de evolución gradual y progresiva. 3) Se puede afectar de forma selectiva un sistema neuronal concreto, mientras que los demás permanecen intactos. 4) Los síntomas y signos suelen ser bilaterales y simétricos, aunque el inicio sea asimétrico. 5) Muchas evolucionan sin responder a las medidas terapéuticas.

Estudiaremos en este capítulo las ataxias hereditarias y las enfermedades de motoneurona. Otras enfermedades degenerativas son estudiadas en otras partes del texto. Las facomatosis se tratan en el capítulo de Dermatología.

8.1. Ataxias heredodegenerativas.

Son un grupo complejo de enfermedades, muchas de las cuales están genéticamente determinadas. Estudiaremos en este apartado sólo las más significativas.

ATAXIAS CONGÉNITAS. Se producen por anomalías del desarrollo embrionario, como disgenesia o agenesia del vermis, hemisferios cerebelosos o tronco encefálico. Cursan con disfunción cerebelosa, desarrollo motor anormal, retraso mental y espasticidad. La coordinación puede mejorar con la edad.

ATAXIA DE FRIEDREICH. Es el tipo más frecuente de ataxia hereditaria. Se hereda de forma autosómica recesiva y el gen anómalo se localiza en el brazo corto del cromosoma 9.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. El hallazgo más característico es la pérdida neuronal en los ganglios de las raíces dorsales. Secundariamente hay degeneración

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Pág. 41 retrógrada de fibras nerviosas de los cordones posteriores, tracto espinocerebeloso y nervios periféricos. La mayoría de los casos asocia también degeneración de la vía piramidal (corticoespinal). La médula espinal es atrófica.

A nivel sistémico destaca la alteración cardíaca, con fibrosis intersticial crónica e hipertrofiaventricular.

Tabla 26. Clasificación de las ataxias hereditarias.

CONOCIDO

A. ATAXIAS CONGÉNITAS. B. ATAXIAS HEREDITARIAS CON DEFECTO METABÓLICO B-1. INTERMITENTES. • Hiperamoniemias.

• Aminoacidurias (E. de Hartnup).

• Alteraciones del láctico y pirúvico. (E. de Leigh). B-2. PROGRESIVAS. • Déficit de hexosaminidasa.

• Leucodistrofias

• Encefalomiopatías mitocondriales.

• Déficit de vitamina E.

• E. de Wilson.

• Déficit de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa.

• Ceroidolipofuscinosis

• E. de Niemann-Pick (lipidosis por acúmulo de esfingomielina). • Abetalipoproteinemias (E. de Bassen-Kornzweig).

C. ATAXIAS ASOCIADAS A UN TRASTORNO DEFECTIVO EN LA REPARACION DEL ADN. C-1. Ataxia-telangiectasia. C-2. Xeroderma pigmentosum. C-3. Sindrome de cockaine.

D. ATAXIAS HEREDITARIAS DE INICIO PRECOZ (< 20 AÑOS) Y ETIOLOGIA DESCONOCIDA.

D-1. Ataxia de friedreich. D-2. Ataxia cerebelosa de inicio precoz con: • Reflejos miotáticos conservados.

• Hipogonadismo.

• Mioclonías (sd. de Ramsay-Hunt).

• Sordera.

• Atrofia óptica y retraso mental (S. de Behr).

• Cataratas y retraso mental (S. de Marinesco-Sjögren).

E. ATAXIAS HEREDITARIAS DE INICIO TARDÍO (>20 AÑOS).

CLÍNICA. Debuta en la infancia o adolescencia con ataxia progresiva de la marcha. Se sigue de ataxia de miembros y disartria cerebelosa. Es muy característica la asociación de hiporreflexiamiotáticacon respuestas plantares extensoras (signo de Babinski). La pérdida de la capacidad de deambulación se produce aproximadamente 15 años después.

La lesión de cordones posteriores motiva una pérdida de la sensibilidad profunda (artrocinética, posicional y vibratoria). En algunos casos hay amiotrofiadistalehipoestesiaenguante o calcetín por afectación del nervio periférico. Puede haber nistagmo, sordera y atrofiaóptica.Nohayafectacióndefunciones superiores.

Asocia también cifoescoliosis y pies cavos. Un 10-20% de los pacientes cursa con diabetes mellitus.

eficaz

La principal causa de muerte es la insuficienciacardíacasecundaria a miocardiopatía hipertrófica.Noexisteuntratamiento

DIAGNÓSTICO. Es fundamentalmente clínico. En el EMG hay signos de denervación en músculos distales. El LCR es normal. En la TC puede observarse una moderada atrofiacerebelosaenfasesavanzadas.Esimportante descartar en estos pacientes un déficitdevitaminaEsubyacente.

ATAXIA-TELANGIECTASIA. Es una enfermedad hereditaria multisistémica que afecta a la piel, sistema nervioso y sistema inmunológico.

Se hereda de forma autosómica recesiva. La mutación se localiza en el brazo largo del cromosoma 1, y como consecuencia hay un defecto en los mecanismos de reparación del ADN, que conduce a una elevada frecuencia de roturas y translocaciones cromosómicas.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. A nivel neurológico hay una severa pérdida celular en el córtex cerebeloso, núcleos dentados y olivas inferiores.

A nivel sistémico destaca la hipoplasia del timo y ganglios linfáticos, que se ha relacionado con la alteración inmunitaria que presentan estos pacientes. Las células T periféricas están disminuidas.

LABORATORIO. En esta patología es característico el aumento de los niveles de alfafetoproteína y antígeno carcinoembrionario en casi todos los casos, mientras que las inmunoglobulinas A y E séricas están disminuidas. Es frecuente la aparición de endocrinopatías como la diabetes.

CLÍNICA. Debuta a los pocos años de edad con ataxia cerebelosa progresiva, coreoatetosis y apraxia oculomotora. A nivel cutáneo aparecen telangiectasias venosas en conjuntivas, oídos y cara. Como consecuencia del defecto inmunológico, son frecuentes las infecciones bacterianas de repetición del tracto respiratorio (sinusitis y neumonías) y hay una alta incidencia de neoplasias linforreticulares (10-20%).

El deterioro neurológico e inmunológico es progresivo y habitualmente fallecen antes de los 20 años de edad a consecuencia de infecciones incontrolables, insuficiencia respiratoria o neoplasias. No existe un tratamiento eficaz.

ATAXIA CEREBELOSA DE INICIO EN EL ADULTO. Son un grupo de enfermedades con herencia autosómica dominante. A nivel anatomopatológico hay degeneración espinocerebelosa y de cordones posteriores, aunque la patología es tan variada como la clínica.

Una forma especial es la enfermedad de Machado-Joseph, con preservación del córtex cerebeloso y olivas, y degeneración nigroestriada y de núcleos dentados. A nivel clínico debutan entre los 20-50 años con ataxia de la marcha y miembros, así como disartria. Otros datos son pérdida de sensibilidad profunda, paraparesia espástica y clínica extrapiramidal. En la enfermedad de Joseph predomina la espasticidad sobre los síntomas parkinsonianos.

8.2. Enfermedades de la motoneurona.

de órganos y sistemas)

Se caracterizan por una lesión selectiva de los sistemas neuronales que controlan los movimientos voluntarios, con una llamativa ausencia de afectación de otras vías (se conservan indemnes la sensibilidad, capacidad cognitiva, función autonómica y el resto

Tabla 27. Clasificación de las enfermedades degenerativas de neurona motora.

Esclerosis lateral amiotrófica esporádica (80-90%). - Esclerosis lateral primaria.

- Parálisis bulbar progresiva.

- Atrofia muscular espinal.

Enfermedades hereditarias de la neurona motora. - ELA familiar (10%).

Autosómica dominante. Autosómica recesiva.

- Atrofia muscular espinal recesiva.

Tipo I: Werdnig-Hoffmann infantil. Tipo I: Werdnig-Hoffmann juvenil. Tipo I: Kugelberg-Welander. Tipo IV: de inicio en la edad adulta. • Tipo proximal.

• Facioescapulohumeral.

• Escapuloperoneal.

• Tipo distal.

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ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora, siendo su incidencia global de 1-3 casos por cada 100.0 habitantes/año. Suele ser más frecuente en varones (1,5/1).

Se distinguen fundamentalmente dos formas: 1) Familiar (10% de los casos). Con herencia fundamentalmente autosómica dominante (inicio a los 1 años; predominio de la espasticidad). Algunas formas recesivas (inicio más precoz, a los 5 años; predominio bulbar) se han asociado a déficitde hexosaminidasa. 2) Esporádica (80-90%). Característicamente afecta a pacientes mayores de 50 años.

Excepto por una media de edad de inicio ligeramente inferior, los pacientes con ELA familiar son indistinguibles de aquellos con enfermedad esporádica.

Figura 4. Formas de esclerosis lateral amiotrófica.

Se habla genéricamente de esclerosis lateral amiotrófica(ELA) para referirse a un proceso degenerativo que afecta, en distintos grados, a la primera y segunda motoneuronas, produciendo secundariamente atrofia de las fibras musculares. A veces es posible encontrar pacientes con afectación selectiva de primera motoneurona (esclerosis lateral primaria), de neuronas de núcleos troncoencefálicos (parálisis bulbar progresiva) o segunda motoneurona (atrofiamuscularespinal). Característicamente no hay afectación de los núcleos oculomotores ni de las neuronas parasimpáticas en la médula espinal sacra que conforman el núcleo de Onuf y que inervan los esfínteres vesical e intestinal (MIR 96-97, 254).

ETIOPATOGENIA. Es desconocida. Entre las distintas hipótesis propuestas destacan 1) deficiencia de un factor de crecimiento nervioso y 2) exceso de glutamato extracelular en el SNC debido a un defecto en la recaptación de glutamato.

Diversas evidencias intentan implicar al sistema inmune en la patogenia de la enfermedad: el antígeno HLA A se presenta en pacientes con ELA rápidamente progresiva, mientras que el HLA A se ha encontrado preferentemente en aquellos con progresión más lenta. Se han descubierto anticuerpos frente a gangliósidos de la mielina en un porcentaje variable de pacientes. También se han descrito en el suero de pacientes con ELA anticuerpos dirigidos frente a canales del calcio voltaje dependientes.

Aproximadamente el 10% de pacientes describen una historia familiar de ELA, habiéndose documentado de forma clara un patrón de herencia autosómica dominante en algunas familias. En un subgrupo de estas familias se ha identificadoundefectogenético sobre el cromosoma 21 que implica al gen SOD1; este gen codifica la enzima superóxido-dismutasa, que actúa reduciendo la concentración de radicales libres.

CLÍNICA. Cursa con debilidad muscular lentamente progresiva, con signos de afectación de primera y/o segunda motoneurona.

Tabla 28. Criterios diagnósticos de ELA.

Presencia de: • Signos de neurona motora inferior (incluyendo hallazgos electromiográficos en músculos normales clínicamente). • Signos de neurona motora superior.

• Carácter progresivo.

Ausencia de: • Síntomas sensitivos.

• Trastornos esfinterianos.

• Trastornos visuales.

• Disfunción autonómica.

• Enfermedad de Parkinson.

• Demencia.

El diagnóstico se apoya en: • Fasciculaciones en una o más regiones.

• Cambios neurogénicos en el EMG.

• Velocidades de conducción motora y sensitiva normales.

• Ausencia de bloqueos de conducción.

El comienzo suele ser insidioso y asimétrico, afectándose inicialmente la musculatura distal de los miembros o la de los pares craneales inferiores con disartria y disfagia. Los hallazgos exploratorios son una combinación de datos de primera motoneurona (debilidad, espasticidad, hiperreflexiaysignodeBabinski)ysegundamotoneurona (debilidad, amiotrofiayfasciculaciones)(MIR 97-98F, 138; MIR 96-97F, 67). En fases evolucionadas es característica la aparición de un síndrome pseudobulbar con labilidad emocional.

La musculatura extraocular no se suele afectar, excepto en los casos de parálisis bulbar progresiva de larga evolución. No hay trastornos sensitivos, ni disfunción vesical, intelectual o de la función sexual (MIR 02-03, 203).

La media de supervivencia es de tres años desde el inicio de los síntomas. La debilidad de la musculatura respiratoria ocurre en casi todos los pacientes y, con o sin neumonía, es generalmente la causa responsable de la muerte. La tabla 28 muestra los criterios diagnósticos de ELA.

Tabla 29. Diagnóstico diferencial de la ELA.

Mielopatía compresiva. - Espondilosis cervical.

- Tumor extramedular.

Toxicidad por metales pesados. - Plomo.

- Mercurio.

Procesos metabólicos. - Hipertiroidismo.

- Hiperparatiroidismo.

- DéficitdevitaminaB o E.

- Hipoglucemia.

Trastornos paraneoplásicos. - Linfoma.

- Carcinoma pulmonar.

- Tumor de células B.

Infecciones. - Lyme.

- Poliomielitis.

- Síndrome postpolio.

- Mielopatía retroviral.

Defectos metabólicos hereditarios. - DéficitdehexosaminidasaA.

- Déficitdealfaglucosidasa.

- Hiperlipidemia.

- Hiperglicinuria.

- Superóxido dismutasa.

- Defecto del receptor androgénico (Síndrome de Kenne- dy).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Dado que no hay un tratamiento eficaz,esfundamentaldescartar enfermedades potencialmente tratables que cursan con una clínica análoga a la de enfermedad de motoneurona y no tienen el fatal pronóstico de la ELA (tabla 27).

TRATAMIENTO. Actualmente sólo está comercializado el riluzole como tratamiento para esta enfermedad. El riluzole inhibe la liberación presináptica de glutamato, interfiere a nivel postsináptico con la acción de los aminoácidos excitadores mediante un bloqueo de los receptores NMDA y actúa directamente sobre los canales de sodio dependientes de voltaje. Parece tener un beneficiodiscretosobreelaumento de la supervivencia, en especial en pacientes con inicio bulbar de la clínica.

Otros ensayos con inmunosupresores, factores neurotróficosy otros inhibidores del glutamato no han dado resultado.

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