Fisiologia Cardiovascular aplicada

Fisiologia Cardiovascular aplicada

(Parte 2 de 6)

Capítulo 1

Fisiologia Cardiovascular Aplicada

No primeiro século de nossa era, a importância clínica da circulação já era tão sedimentada, a ponto de Lucius Annaeus Seneca (4 a.C. - 65 d.C.) afirmar que “O médico não pode prescrever por carta, nós precisamos sentir o pulso”. (4) No século seguinte, Galeno, em Roma, desenvolveu estudos importantes de correlação entre anatomia e fisiologia, com base unicamente em dissecações de animais. É importante creditarmos a Galeno um espírito humanitário notável, porque sua opção pela medicina experimental, poupando o ser humano, foi voluntária, já que o cristianismo só alcançaria força de administração mais de duzentos anos após, com a opção do imperador Constantino (300 d.C.) pela fé cristã e, posteriormente, em 350 d.C., com o estabelecimento do cristianismo como religião oficial do império romano, pelo imperador Teodósio.

Galeno, fundamentado em suas experiências com animais, estabeleceu pioneiramente o coração como massa muscular com finalidade de bombear o sangue para os pulmões , saindo do ventrículo direito e retornando ao ventrículo esquerdo, e o fato de que as artérias e veias eram preenchidas com sangue. Assim, corrigiu o conhecimento egípcio, grego e romano, que afirmava que os vasos só continham ar, e que o coração era apenas um órgão depositário de espíritos. Seus ensinamentos, quanto à circulação, foram recusados porque era fantasiosa a idéia de que os animais pudessem ser semelhantes aos homens. E Galeno, que era supervisor médico de gladiadores (os quais deve ter atendido também moribundos, ou mortos) na antiga Pérgamo, nunca associou ou comparou ou relatou semelhanças entre seus achados em animais com os observados em homens. Para Galeno, o sangue misturava-se com o ar nos pulmões, para ser esfriado, o coração possuía três ventrículos, existiam poros de comunicação entre os ventrículos, o fígado gerava o sangue e o útero possuía várias cavidades, conceitos que persistiriam incontestáveis, por mais de 1400 anos.(5) O conceito de uma circulação completa pulmonar, ou pequena circulação, independente da circulação sistêmica (sepultado na obra de Galeno), foi exposto por Ibn an Nafis (1210 - 1280), entre os árabes, e Miguel Servet, na Itália, em 1553. Servet, de origem espanhola e profundo conhecedor da obra de Galeno, realizou estudos de anatomia, atestou e defendeu que pela artéria pulmonar o ventrículo direito bombeava todo o sangue do retorno venoso e não apenas pequena parte dele para a nutrição pulmonar; defendeu que não existiam poros entre os dois ventrículos e que o pulmão poderia modificar o sangue .

Miguel Servet, publicou suas descobertas anatômicas em 1546, ocupando apenas poucos parágrafos de um manuscrito, escrito mais para defender conceitos político-religiosos tidos como heréticos. Enviou seu manuscrito para o líder protestante João Calvino, que o repudiou e execrou. Servet desconsiderou a advertência e pagou pela impressão de seu livro, em janeiro de 1553. Nove meses depois, durante uma visita a Genebra, terra de Calvino, foi preso e queimado na fogueira. No dia 27 de outubro.(6)

Leonardo da Vinci (1452 - 1519), por volta de 1500, realizou desenhos da anatomia cardíaca e ilustrações alegóricas, sugerindo o funcionamento de válvulas cardíacas como portas unidirecionais , que não foram superados na obra prima de Andreas Vesalius (1514 - 1564) “De humani corporis fabrica, libri septem”, de 1543, que marcou o renascimento da Medicina como ciência.

Willian Osler, citado como o pai da medicina americana, definiu o

“Fabrica” como o melhor livro da Medicina de todos os tempos. Vesalius tinha consciência do valor de seus estudos e providenciou todas as ilustrações, a cores, feitas pelo genial pintor John Oporinus, de Basiléia, na Suíça. O “Fabrica” continha 700 páginas de excepcional qualidade tipográfica, em sete volumes, encadernados em veludo de seda purpúrea oriental, com letras de ouro mascapas. Para uso dos alunos, na sala de dissecação, o “Fabrica” foi condensado em um volume, denominado “Epítome”, intensamente utilizado por professores e alunos nos séculos seguintes.

Foi Leonardo da Vinci quem primeiro definiu a anatomia cardíaca contendo apenas dois ventrículos, contudo, como seus desenhos anatômicos não tiveram a mesma divulgação de suas pinturas e inventos, coube a Berengario da Carpi, titular de anatomia em Bolonha, na Itália, em 1521, publicar seu livro “Comentários à Anothomia”, corrigindo o conceito tri-ventricular de Galeno.(3,5)

O sucessor de Vesalius na cátedra de anatomia em Pádua foi Realdo

Colombo (1512 - 1559), que demonstrou e ensinou a anatomia da pequena circulação, sem alusão aos seus antecessores na descoberta. Em sua obra póstuma (De re anatômica, Libri XV, 1559),(7) Colombo revelou também a existência de válvulas na aorta e artéria pulmonar, conceituou o movimento coordenado de contração e relaxamento cardíaco - a sístole e diástole - e estabeleceu o conceito de que as veias pulmonares indo dos pulmões para o coração, levavam apenas sangue e não sangue misturado com ar.

O sucessor de Realdo Colombo na cátedra de anatomia em Pádua foi Girolamo Fabrici, também conhecido como Fabrício Acquapendente, que, pioneiramente, em 1603, descreveu as válvulas venosas,(8) preocupando seu discípulo Willian Harvey (1578 - 1657) quanto à explicação de sua utilidade. Em 1628, Harvey com base em estudos experimentais publicou

Fisiologia Cardiovascular Aplicada seu livro histórico “Exercitacio anatômica de motu cordis et sanguinis in animalibus”,(3,9) conhecido universalmente como “De moto cordis”, conceituando definitivamente a seqüência da contração atrial antecedendo a ventricular e o fato de que a mesma massa sanguínea circulava constantemente. Até ele, todo o conhecimento médico fundamentava-se no estudo do corpo inerte. Após Harvey a anatomia e a fisiologia ganham movimento e vida e com elas toda a medicina se revitaliza. Seu livro, que mudou o mundo, tinha 72 páginas, com dezessete capítulos mal impressos, com 126 erros na primeira edição, com cerca de 200 exemplares, dos quais possivelmente ainda restem 53 (informação de Geoffrey Keynes, citado por Friedman e Friedland). Harvey não chegou a entender a drenagem linfática, e não aceitou a descoberta de Caspare Aselli (1627) de que a linfa ou quilo deixava os intestinos por vasos linfáticos, drenando para o ducto torácico. Harvey não soube que os pulmões oxigenavam o sangue, e também nunca mencionou a diferença de cor entre o sangue venoso e o arterial, mas anatomistas predecessores já o haviam notado. Não conheceu a existência da circulação capilar, nem como o coração podia bater, e acreditava que as artérias se esvaziavam diretamente nas veias. Mas esses conhecimentos não poderiam precedê-lo, porque seriam incompreensíveis sem a evidência de que o sangue circulava, como ele demonstrou.

Harvey era médico de grande prestígio na corte e amigo particular do Rei Carlos I. Esta amizade está perenizada na pintura de Robert Hannah (Museu de Londres) mostrando Harvey ensinando sobre o coração para o rei, na presença de seu jovem filho Jorge, que optou pela advocacia e foi o instituidor do Habeas Corpus. Harvey, já aposentado em 1649, recebeu a visita do jovem Dr George Ent, seu amigo e admirador, que organizou os conhecimentos e escritos de Harvey sobre embriologia, publicados por Harvey em 1651, no livro “Excitaciones de geratione animalium”, onde afirma que toda vida tem início por um óvulo ou ovo, e daí prossegue o seu desenvolvimento. Esta informação, contudo, não teve nenhum impacto em sua época, até porque ainda não existia microscópio nem a microbiologia. Robert Hook, em 1664, apresentou na Sociedade Real de Londres (London Royal Society) seu microscópio, que só permitia visão mais acurada de superfícies já visíveis a olho nu, e Antoni van Leeuwenhoek, só em 1673, apresentou seu microscópio, que embora sendo menos complexo do que o modelo de Hook, possuía lentes polidas, com resolução incrivelmente maior, abrindo para a medicina o universo da microbiologia. E foi, exatamente Regnier de Graaf, médico e anatomista holandês, altamente conceituado, descobridor do ponto gerador de óvulos pelos ovários, quem, poucos meses antes de morrer aos 32 anos de idade, recomendou o invento de seu amigo Leewenhoek à Sociedade Real de Londres. A descoberta, definitiva do óvulo no ovário humano aconteceu em 1827, por Karl von Baer.(3)

Richard Lower, em 1669,(10) demonstrou que o sangue ao passar os pulmões mudava a cor azul-escura para escarlate vivo por causa da exposição ao ar. Inclusive comprovou o fato agitando o sangue em vaso aberto, mudando a cor violeta escura para vermelho brilhante. Foi também Richard Lower, quem definitivamente demonstrou o automatismo da contração miocárdica: Em reunião com representantes da sociedade científica da época, Lower retirou um coração de animal, esvaziou todo o sangue, cortou os ventrículos em várias partes e mostrou que os pedaços de ventrículos continuavam pulsando. Mas os opositores disseram que era o vapor de sangue quente dentro dos pequenos vasos do miocárdio que fazia o miocárdio pulsar. Richard Lower, então, fez uma demonstração experimental, perfundindo a veia de um animal com cerveja e deixando o sangue sair pela carótida cortada, até não haver mais sangue e vazar apenas cerveja. Como o coração continuasse batendo, o experimento foi aprovado como demonstração suficiente de que o coração batia por automatismo! Conversa à parte: Que cerveja fantástica!

Uma das conseqüências do conhecimento de que o sangue circulava, foi o início da terapêutica transvenosa, tendo Johann Daniel Major, de Pádua, injetado droga em veia de animal por meio de tubos muito finos de prata. Foi Richard Lower, quem pioneiramente realizou a primeira transfusão de sangue, de um animal para outro, por meio de tubos introduzidos em vasos sanguíneos. Também a prática de transfusões de sangue de animais para homens é descrita por Lyons e Petrucelli-I(5) como iniciada pelo próprio Richard Lower, que transfundiu sangue de ovelha para um jovem procurando melhorar seu caráter. Jean-Baptiste Denis, em 1667, repetiu esta experiência, com o mesmo propósito em outro jóven, mas o paciente teve uma reação violenta e morreu. Denis foi inocentado, mas os governos italiano e francês proibiram todas as transfusões de sangue. O Parlamento inglês proibiu a transfusão de sangue animal para humanos,mas manteve a permissão da transfusão do sangue homólogo. A solução para o problema da incompatibilidade sanguínea veio apenas em 1901, quando Karl Landesteiner descreveu os tipos A,B, AB e O, e Landsteiner e Wienner, em 1940, descreveram o sistema Rh de compatibilidade.

Marcelo Malpighi, em sua obra Opera Omnia, de 1686,(1) foi quem descreveu a circulação capilar completando a monumental obra de William

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Harvey. No século XVIII destacaram-se as contribuições do médico alemão Adam Christian Thebesius (1685 - 1732), que descreveu a drenagem venosa cardíaca para as cavidades atrial e ventricular direitas por veias mínimas (Veias de Tebésio) e de Raymond Vieussens, em 1706, na França, descrevendo a drenagem arterial para dentro das cavidades ventriculares (Sistema arterial de Vieussens).(12) Foram também imprescindíveis para a moderna estimulação cardíaca, as contribuições de Luigi Galvani (1737 - 1798), demonstrando que os músculos podiam ser estimulados por corrente elétrica (mimetizando a ação do sistema nervoso), e de Alessandro Volta (1745 - 1827) desenvolvendo a armazenagem da energia elétrica em pilhas, originando as baterias elétricas. No final deste século, Karl Wilhelm Scheele (1742 - 1786) conseguiu separar o oxigênio do ar, e Joseph Priestley (1733 - 1804) conseguiu produzir o oxigênio a partir do óxido de mercúrio, mas coube a Antoine-Laurent Lavoisier (1743 - 1794) dar consistência científica aos estudos de Scheele e Priestley, inclusive introduzindo o termo “oxigênio”. Lavoisier estabeleceu ainda, como teoria, que seria necessária a reação de oxidação do oxigênio nos tecidos. Foi guilhotinado na revolução francesa.(4,5)

Em 1733, o reverendo inglês Stephen Hales (1677-1761), fez a primeira medição da pressão arterial (PA) de um animal.(13) improvisando um longo tubo de vidro como manômetro. Assim descreveu, em 1733, seu primeiro experimento: “Em dezembro, eu imobilizei uma égua, com 1,4m de altura e cerca de 14 anos, que tinha uma fístula na sua virilha. Não era nem forte, nem fraca. Tendo aberto sua artéria crural esquerda em cerca de 7,6 cm a partir de seu ventre, eu inseri um tubo de cobre com 0,4cm de calibre e, através de um outro tubo de cobre que estava firmemente adaptado ao primeiro, eu fixei um tubo de vidro de, aproximadamente, o mesmo diâmetro, com 2,7m de comprimento. Então, soltando a ligadura da artéria, o sangue subiu a 2,5m no tubo de vidro, acima do ventrículo esquerdo do “coração”. Este experimento está muito bem representado em um dos afrescos de Diego Rivera, de 1945, que se encontra no Instituto de Cardiologia do México, feito por encomenda do Dr Ignacio Chávez, quando procurou ilustrar a história da cardiologia.(14,15)

Jean Léonard Marie Poiseuille (1799-1869), melhorou o manômetro de Hales, substituindo o longo e frágil tubo de vidro por um tubo em U, com 20cm, parcialmente cheio de mercúrio (Hg) e apresentou na sua tese de doutoramento, em 1828, o aparelho que chamou de “hemodinamômetro” ganhando a medalha de ouro da Real Academia de Medicina da França.

J. Hérrison (médico) e P. Gernier (engenheiro), em 1834, construiram um aparelho semelhante a um termômetro, com reservatório de Hg na sua parte inferior, e coluna graduada em m. Colocado sobre o pulso, o peso do Hg comprimia a artéria, cuja pulsação movimentava a coluna de Hg. Foi o primeiro aparelho a receber o nome de “esfigmomanômetro” (do grego, sphygmos = pulso). O cirurgião J. Faivre fez a primeira medição acurada da PA em um homem, em 1856. Durante um ato cirúrgico, cateterizou a artéria femoral, ligando-a a um manômetro de Hg e detectou 120mmHg; na artéria braquial, encontrou 115 a 120mmHg.(16-18) Em dezembro de 1896, Scipione Riva-Rocci (1863-1937) construiu “um novo esfigmomanômetro”, modelo precursor dos aparelhos modernos.(19)

Nicolai Segeivich Korotkoff (1874-1920), cirurgião geral, foi quem sistematizou a técnica de aferição da pressão diastólica. Apresentou, na Academia Imperial Médica Militar de São Petersburgo, em dezembro de 1904, sua descoberta do método auscultatório do pulso, descrevendo: “Baseado nas observações de que, sob completa constrição, a artéria não emite sons, o aparelho de Riva-Rocci é colocado no braço e sua pressão é rapidamente aumentada até bloquear completamente a circulação abaixo do manguito, quando não se ouve nenhum som no estetoscópio de criança (manoauricular). Então, deixando a pressão do manômetro de Hg cair até certa altura, um som curto e fraco é ouvido, o que indica a passagem de parte da onda de pulso sob o manguito, caracterizando a pressão máxima. Deixando a pressão do manômetro cair, progressivamente, ouve-se o sopro da compressão sistólica, e que se torna novamente, som. Finalmente, todos os sons desaparecem, o que indica livre passagem do fluxo sangüíneo ou, em outras palavras, a PA mínima ultrapassou a pressão exercida pelo manguito. Este momento corresponde a PA mínima. As experiências mostraram também, que o primeiro som aparece 10 a 12mmHg do pulso radial”.(20,21)

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