Uma passagem só de ida no voo do dia 24 de março de 2015

Uma passagem só de ida no voo do dia 24 de março de 2015

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Uma passagem só de ida no voo do dia 24 de março de 2015:

Airbus A320 da companhia Germanwings Prevendo o imprevisível ou teoria da Conspiração?

Antonio Fernando Navarro

RESUMO Na terça-feira na manhã do dia 24 de março de 2015, os noticiários televisivos apresentavam as imagens da queda do Airbus A 320, nos Alpes Franceses, prenunciando que não haver sobreviventes, com a morte de 150 pessoas. Não foi o único acidente na história da aviação com resultado semelhante e pode não ser o último acidente. Como nos dizem que é dos acidentes que conseguimos extrair conhecimentos para evitar tragédias futuras, empregamos exclusivamente o título desse, que foi um dos acidentes mais inesperados, para nos reportar a uma questão sobre a qual vimos trabalhando e produzindo textos com certa frequência, associando o título da tragédia ao tema: Cenários Futuros. Não é o propósito de este artigo realizar análises específicas do acidente, mas sim tratar do tema: Existem cenários futuros previsíveis? Palavras-chave: Cenários Futuros, Previsibilidade de Acidentes, Fatores que conduzem a um acidente, Perdas decorrentes da imprevisibilidade dos acidentes.

SUMMARY On Tuesday morning television newscasts featured the images of the fall of the Airbus A 320, in the French Alps, foreshadowing that there were no survivors, with the death of 150 people. It wasn't the only accident in aviation history with a similar result and may not be the last accident. How to tell us that is what accidents extract knowledge to avoid future tragedies, we employ exclusively the title of this, which was one of the most unexpected accidents, to report to a matter on which we saw working and producing texts with certain frequency, associating the title of tragedy to the theme: future scenarios. Is not the purpose of this article to perform specific analyses of the accident, but rather treat the theme: There are predictable future scenarios?

Keywords: future scenarios, predictability of accidents, factors that lead to an accident, losses due to the unpredictability of accidents.

RESUMEN Resumen de noticieros de televisión mañana martes presentó las imágenes de la caída de los

Airbus A 320, en los Alpes franceses, presagiando que no hubo sobrevivientes, con la muerte de 150 personas. No fue el único accidente en la historia de la aviación con un resultado similar y puede que no sea el último accidente. Que nos diga que es qué accidentes extracción conocimiento para evitar futuras tragedias, empleamos exclusivamente el título de este, que fue uno de los accidentes más inesperados, Informe sobre un asunto en el cual vimos trabajando y produciendo textos con cierta frecuencia, asociando el título de la tragedia con el tema: escenarios de futuro. ¿No es el propósito de este artículo para realizar análisis específicos del accidente, pero prefiero abordar el tema: existen escenarios previsibles futuros? Palabras claves: escenarios de futuro, la previsibilidad de los accidentes, factores que conducen a un accidente, pérdidas debido a la imprevisibilidad de los accidentes.

Inicialmente neste artigo não se discute questões de natureza ética ou política e, tão somente apresenta-se um tema e sobre esse discorre-se sob a visão técnica. Para tal, empregou-se a análise de cenários, pois que se trata de uma ferramenta de trabalho, nas análises de riscos, onde múltiplos cenários são apresentados e se busca, por meio de metodologias algébricas, estatísticas ou de confiabilidade, pontos de ligação que possam apontar para uma direção onde se pressupõe possa existir uma maior probabilidade de acerto, pois que o que se mira é a solução para uma questão bem simples: por que ocorreu um acidente?

O cenário futuro, para quem estuda macro acidentes é algo ainda não de todo conhecido. Em dezembro de 2004 um Tsunami "varreu" as costas de centenas de ilhas no Oceano Pacífico, levando a vida de cerca de duzentas e cinquenta mil pessoas em 14 países, afora um saldo de bilhões de dólares de prejuízos materiais. O que pode haver de comum entre um evento natural e um acidente aeronáutico? Ambos não eram previsíveis naquelas ocasiões. Mas, será que poderíamos ter previsto com antecedência as ocorrências e evitado as mortes? Seriam essas ocorrências imprevisíveis, ou previsíveis mas não era adequada sua divulgação?

A ciência e o conhecimento humano atual não tem ainda como precisar nem uma coisa e nem outra. Contudo, há que se destacar que o grau de imprevisibilidade não é de 100%. Um vulcão, antes de entrar em erupção prenuncia a ocorrência através de várias atividades conhecidas e monitoradas pelos cientistas. Outros eventos naturais também são previsíveis, mas nem sempre evitados ou controlados, como o período em que os furacões atingem os Estados Unidos, ou o período das Monções na Ásia. Fenômenos de chuvas excessivas são previsíveis com razoável grau de acerto. Até mesmo o deslizamento de encostas, com a destruição de moradias também é previsível. Neste último caso, bastaria um olhar mais cuidadoso das características da região e das residências alí edificadas. Na aviação civil e militar, devido aos fatores de riscos serem elevados, foram desenvolvidos sistemas redundantes1 . Assim, tanto o piloto como o copiloto podem dirigir a aeronave bastando para isso simples comandos de dispositivos localizados em um painel frontal. Em um automóvel de auto-escola, o instrutor também tem comandos que funcionam em paralelo. Se o aprendiz não controla o veículo como o deveria o instrutor corrige o erro.

Para que pudessem ser criados dispositivos de controles foram estudadas inúmeras ocorrências anteriores. Em prensas na indústria automobilística o acionamento do equipamento, capaz de prensar chapas a grandes pressões, inibe a permanência de braços e mãos dos trabalhadores, evitando assim ocorrências de acidentes.

Mas será que todas as ocorrências são previsíveis? Não, nem todas. Se o comandante da aeronave se mantivesse em seu posto na cabina de comando no avião, título deste artigo, o risco da queda do avião seria bem menor ou simplesmente não teria ocorrido.

Nesse caso, verificou-se a posteriori que o copiloto apresentava problemas de saúde2 . Essas informações à sociedade antes da descoberta das duas caixas "pretas", contendo o conteúdo das gravações de voz e o da telemetria do trajeto da aeronave?

1 Sistemas redundantes são aqueles em que há duplicidade de controles, de maneira que na falha de um dos controles o outro possa ser imediatamente empregado.

2 G1 Mundo Queda de avião na França, disponível em

No caso do sismo (terremoto) associado ao tsunami, ocorrido na manhã do dia 26/12/2004, mesmo que uma grande parte da região afetada esteja próxima ao que se denomina de "cinturão de fogo", não havia a menor possibilidade de previsão, não só pela falta de dispositivos de monitoramento, como também pelo fato da associação de dois fenômenos naturais, iniciando com um terremoto de 9º da Escala Richter, ou seja, com poder de destruição gigantesco, associado a uma área de ruptura de 1.200 km (linha de falha), a 30 km de profundidade, causando a movimentação de duas placas submarinas, cujo atrito causou o movimento do mar e o tsunami, em relato simples. Em uma análise de cenários futuros chegarse-ia à conclusão que a região como um todo é complexa quanto à ocorrência de eventos naturais. O que não se podia perceber é que associações de eventos fossem potencializados, atingindo dezenas de países onde há grande densidade populacional nas costas e a baixa altitude em relação ao nível do mar.

Conclui-se nesta Introdução, com a apresentação de exemplos distintos, que há, em algumas ocasiões, a possibilidade de se reduzir a extensão das perdas, ou mesmo eliminar essa possibilidade, pela maior previsibilidade de ocorrências, e em outras, de que ainda somos reféns dos fenômenos, naturais ou não, pois que as previsões de cenários futuros não são conclusivas ou são impossíveis de serem obtidas.

O método empregado na apresentação do tema: Prevendo o Imprevisível? Será basicamente o de pesquisas bibliográficas, pois que outras formas de análise, como as experimentais ou as obtidas pelos históricos de ocorrências não são possíveis nesta ocasião, já que demandariam um tempo considerável nas análises. Deve se destacar que a previsibilidade ou não de cenários futuros não representa pré-requisito para que ações sejam postas em prática e os acidentes não venham a ocorrer.

A empresa europeia Airbus, com uma carteira de pedidos, somente para o modelo de aeronave A320, de 1.537 de aeronaves, estando 6.191 em operação, de um total de

6.452 aviões entregues desde o voo inaugural em 1987, sendo assim o A320 se transforma no modelo de aeronave mais vendido do mundo, só superado pelo modelo da Boeing 7373 .

Desde que começou a ser comercializado os A320 já transportaram um total de cerca de 6 bilhões de pessoas4 . Foram relatados e divulgados a ocorrência de nove acidentes com os A3205 . Segundo a mesma fonte, do total de 9 acidentes, em voos ou em colisões e derrapagens no solo, chega-se a um saldo de 676 pessoas mortas, que comparativamente a um total de cerca de seis bilhões de pessoas transportadas passa a ser um número insignificante. As causas dos acidentes também foram variadas, algumas atípicas como a de um pouso com sucesso em um rio.

Avaliações desse tipo, numéricas, são fáceis de serem obtidas. Mas, certamente, e com o apoio de estatísticas, nove acidentes em um conjunto de 6.191 aeronaves em operação significa menos do que 0,15%. Comparativamente a outros meios de transporte poderia se dizer que se trata de um meio de transporte extremamente seguro.

Em um trabalho adaptado pelos próprios autores, apresentado no congresso

CCPS da American Institute of Chemical Engineers, com o título Self evaluation tool: Key lessons from the Columbia Shuttle disaster (adapted to the process industries) | CCPS, David Jones (Chevron), Walt Frank (ABS Consulting), Karen Tancredi e (DuPont), and Mike Broadribb (BP) discorrem sobre a importância das análises após as ocorrências de acidentes, enfocando do desastre da nave Colúmbia (On February 1, 2003, the Space Shuttle Columbia disintegrated during re-entry into the Earth’s atmosphere, killing all seven crewmembers aboard), lançada pela Agência Espacial Americana – NASA, traçando uma linha de raciocínio e comparação sobre as ações que foram implementadas logo após acidente ocorrido 17 anos antes, com outra nave espacial, Challenger. Para os especialistas, baseando-se nos resultados das análises do Columbia Accident Investigation Board (CAIB), algumas das críticas extraídas foram:

"Cultura organizacional refere-se a valores básicos, normas, crenças e práticas que caracterizam o funcionamento de uma instituição particular. Nível mais básico

4 Dados obtidos do site http://g1.globo.com/jornal nacional/noticia/2015/03/aviao a320 e um dos modelos mais comuns entre companhias aereas.html, acessado em 30/03/2015.

5 Dados obtidos do site http://pt.wikipedia.org/wiki/Categoria:Acidentes_envolvendo_o_Airbus_A320, da cultura organizacional define os pressupostos que os empregados adotam quando realizam seu trabalho; - define "a maneira como são realizadas as coisas aqui". Cultura de uma organização é uma força poderosa que persiste através de reorganizações e a partida é dada pelopessoal-chave". CAIB relatório, Vol. 1, p. 101 Foi estabelecida uma cultura organizacional de não incentivar a "má notícia". Isto foi adotado como cultura da NASA, que enfatizava o fluxo de comunicações seguindo uma cadeia de comando" definida pela alta gestão da empresa. O efeito global foi o de sufocar completamente o processo de comunicação dos trabalhadores para com os gerentes ou diretores, com medo de represálias, ou, quando questões importantes eram comunicadas, e logo após "suavizado o conteúdo e a mensagem", obrigando, dessa maneira a que todos os comunicados passassem pelo filtro da cadeia de gestão, tanto para o envio de relatórios quanto apresentações. A análise da engenharia era instada continuamente a apresentar provas que "o sistema não era seguro", ao invés de "provar que o sistema era seguro" – sem quaisquer dados concretos disponíveis para dar suporte às informações que eram levadas ao conhecimento da alta direção. A cultura organizacional instituída passou a incentivar a obtenção de 100% de consenso. Os paralelos entre as deficiências de cultura organizacional, contribuindo para o incidente da Challenger e aqueles que contribuiram para o incidente de Columbia eram frequentes e convincentes.

Deve se destacar que o nível de confiabilidade do projeto do equipamento, aliado ao histórico de ocorrências não nos leva a supor que deva estar ocorrendo problemas que envolvam a fabricação da aeronave da Airbus, empresa que coleciou sucessos desde 27 anos atrás, não só com a venda deste modelo de aeronave, como também de outros modelos. A empresa é fruto de consórcio de países europeus. O que apresenta é que empresas com elevada tecnologia e apoiada nos sucessivos sucessos deixa, algumas vezes, de reavaliar processos, sistemas e mesmo comentários dos funcionários, inclusive dos "colarinhos azuis", título atribuído aos funcionários que atuam no "chão de fábrica", conhecido como a área operacional ou de fabricação.

O caso presente nos trás a uma nova informação que é a da operação da aeronave. Usualmente os especialistas em análise de acidentes aeronáuticos seguem uma rotina de busca nas "caixas" contendo a gravação das comunicações e da telemetria do voo. Neste acidente foram apresentadas informações com características conclusivas, somente com o achado de apenas a caixa contendo a gravação das comunicações. Isso nos conduz quase ao final do artigo citado, no ambiente da NASA, considerando as ações tomadas entre dois acidentes ocorridos em um intervalo de 17 anos:

Políticas organizacionais e hierárquicas rígidas ainda estavam impedindo a comunicação eficaz e livre com relação a preocupações a respeito dos níveis de segurança requeridos e necessários. A NASA não tinha efetivamente desenhado o aprendizado do incidente de Challenger, e sua cultura de segurança não tinha avançado suficientemente em 17 anos. A implementação de mudança de culturas e valores organizacionais pode ser lento e representa um trabalho duro. Começa com os líderes modelando e remodelando sistematicamente as ações sistêmicas e reforçando as atitudes e comportamentos esperados da nova cultura. Resultados sugerem que isso não tenha ocorrido na NASA.

Em artigo publicado pela Editora Roncarati sob o título O emprego de métodos de prospecção de cenários e sua importância nas Organizações: Aplicação dos conceitos de Inteligência Competitiva (Navarro - mar/2015), citamos:

Os Tomadores de Decisão usualmente se baseiam em fatos e em dados, nas experiências bem ou mal sucedidas, mas dificilmente contemplam o horizonte a largo prazo, prospectando os riscos futuros.

Rudibert Killian, Jr., em março de 2015, através da Revista Eletrônica Tempo

Presente - Rede de Estudos Tempo Presente apresenta o artigo: Cenarização: a ferramenta essencial para uma estratégia efetiva, o qual contempla algumas observações como a seguir:

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