Baixe insuficiencia cardiaca e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! Diretrizes Para Abordagem da ICC A Insuficiência Cardíaca (IC) pode ser considerada hoje um problema de saúde pública. Tem alta prevalência, alto custo , é freqüentemente incapacitante e tem elevada mortalidade. O diagnóstico precoce e o tratamento efetivo diminuem a morbimortalidade e os custos, daí a importância de estabelecerem-se diretrizes para sua abordagem na atenção primária. Existem dois tipos de IC: Sistólica e Diastólica. A IC sistólica é aquela em que o principal problema é a contratilidade miocárdica. Já a diastólica é aquela secundária à redução do enchimento ventricular. Diagnóstico clínico Sinais de IC: Taquicardia, B3, aumento do pulso venoso jugular, refluxo hepatojugular, crepitações bilaterais, edema periférico não atribuído à insuficiência venosa, desvio lateral do ictus cordis, aumento de peso, aumento da freqüência respiratória. Sintomas da IC: Dispnéia aos esforços ou em repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, fadiga , tolerância reduzida aos esforços, tosse sem causa aparente (especialmente noturna), estado confuisional agudo, náuseas, dor abdominal, declínio do estado funcional, hiporexia. São considerados 04 estágios da IC. Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto Estágio de IC Descrição Fatores etiológicos (exemplos) A (Paciente de alto risco) Pacientes com risco de desenvolver insuficiência cardíaca pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento desta enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração estrutural ou funcional do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de ICC. Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabetes mellitus, histórico de cardiotoxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool, histórico de febre reumática, histórico familiar de cardiopatia. B (Disfunção ventricular assintomática) Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas que nunca desenvolveram sinais Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda, hipocontratilidade, valvopatia ou IAM. nunca desenvolveram sinais ou sintomas de IC. ou IAM. C (IC sintomática) Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente. Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica. Pacientes assintomáticos sob tratamento para IC. D (IC refratária) Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas. Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta, pacientes hospitalizados aguardando transplante, pacientes em casa recebendo tratamento de suporte parenteral, pacientes em unidades especiais para tratamento da IC. A suspeita clínica deve ser confirmada com a avaliação da função cardíaca. Avaliação complementar básica: aAnamnese, exame físico, ECG, RxX de tórax e exames laboratoriais (abaixo). Exames Laboratoriais Visam identificar e quantificar condições clínicas associadas. Exames básicos: Hemograma, glicemia, creatinina, sódio, potássio e urina-rotina. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica. RX de Tórax – É exame importante na avaliação da IC. O achado de cardiomegalia (IC>0,5) é comum na IC e sua ausência na vigência do quadro clínico levanta a hipótese de IC diastólica. A relação entre a área cardíaca e a função do VE é pobre. A simples análise do RX de tórax não permite determinar o tipo de disfunção ventricular esquerda. ECG – Ajuda no diagnóstico da cardiopatia subjacente. Sinais de isquemia, sobrecargas atriais e/ou ventriculares e arritmias podem ser detectados, alguns com implicações prognoósticas. Holter – Deve ser sdolicitado quando suspeita-se de arritmias intermitentes. Diminuição acentuada da tolerância ao exercício Na< 130mEeq/l Falta de aderência ao tratamento Níveis elevados de BNP Níveis elevados de interleucina –6 e TNF –alfa Débito cardíaco reduzido Hipertensão pulmonar Gradiente transpulmonar Caquexia Ativação neuro-hormonal Múltiplas internações Tratamento da IC Princípios do tratamento da ICC Trateamento não farmacológico Identificação da etiologia e remoção das causas subjacentes Eliminação ou atenuação dos fatores agravantes Aconselhamento sobre a doença (autocuidado) Exercício físico Vacinação para vírus da gripe e anti-pneumocócica Medidas farmacológicas IECA Diuréticos Betabloqueadores ARAII Antagonistas dos receptores da Aldosterona Digitálicos Vasodilatadores Anticoagulantes Antiarrítmicos Cirurgia e marcapasso CRVM MP Desfibriladores implantáveis Correção da insuficiência mitral Ventriculectomia Cardiomioplastia Transplante cardíaco Tratamento não farmacológico 1) Identificação e remoção da causa (ex: ICço, HAS, valvopatia, endocardite...). 2) Eliminação ou atenuação de agravantes. Condições cardíacas e extracardíacas que precipitam ou agravam a ICC Atividade reumática Endocardite infecciosa Tromboembolismo pulmonar Arritmias cardíacas Anemia Infecções Tireotoxicose Gestação Estresse físico e emocional Excesso de ingestão de sal e líquidos Medicamentos inotrópicos negativos (antidepressivos tricíclicos, lítio, antagonistas de cálcio) Medicamentos vasoconstritores e retentores de sódio (AINEs) Drogas inotrópicas negativas (álcool, cocaína) Não adesão ao tratamento 3) Modificações no estilo de vida. a) Dieta : Deve garantir o alcance do peso ideal, evitar as dislipidemias e a constipação intestinal. A restrição do sal dependerá da gravidade da IC. A dieta normal possui 8 – 12 g de sal/dia. Recomenda-se reduzir tal carga para 3 – 4 g/dia nos casos de IC moderada, o que se consegue simplesmente evitando-se o uso de sal após o cozimento dos alimentos e evitando-se comidas salgadas. Os líquidos só devem ser restringidos quando houver hiponatremia dilucional (Na < 130meq/l). O abuso de álcool deve ser evitado. Nos idosos, exceto por um período breve de uma descompensação cardíaca aguda, o regime sem sal não faz sentido. O envelhecimento acarreta uma redução do paladar para o sal e para o doce, com isso há o risco de agravar a hiporexia e induzir a desnutrição. Além disso é freqüente o uso concomitante de medicamentos que induzem hiponatremia – ex: IECA, diuréticos, antidepressivos IRSS, como a fluoxetina, neurolépticos. Nos idosos não há indicação formal para redução de colesterol abaixo de 200mg%. A relação colesterol/mortalidade cardiovascular atenua-se após os 70 anos e aos 80 anos baixos níveis de colesterol estão associados a menor sobrevida e a maior prejuízo funcional. Principais fontes de sódio Sal de adição (saleiro) Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, bacalhau, charque, carne seca e defumados, sopa em pacote Condimentos em geral (kaetchup, mostarda, shoyou) Picles, azeitona, aspargo, palmito Panificados: o fermento contém bicarbonato de sódio Amendoim, grão de bico, semente de abóbora, salgados e outros Aditivos(glutamato monossódico) Medicamentos: antiácidos b) Atividade Física - O repouso no leito só é indicado na IC descompensada ou na IC aguda. Em idosos, o repouso no leito não deve ser estimulado , pois aumenta o risco tromboembólico e o risco de descondicionamento físico, piora da marcha e risco de quedas. A prescrição de exercícios é importante e deve ser individualizada, objetivando um nível de atividade que não provoque sintomas. A supervisão médica é importante. c) Atividade Sexual – O Sildenafil pode ser usado nas ICC CF I ou II, mas não nas primeiras 24h após a suspensão dos nitratos. d) Vacinação - Indicadas na IC avançada: Gripe (anual) e Pneumocócica (a cada 03 anos) (é discutível esse intervalo após os 65 anos). Tratamento Farmacológico Reduz a morbimortalidade da IC e deve ser contínuo. As drogas devem ser selecionadas de acordo com o estágio da doença e tipo de de IC. Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D • Redução dos fatores de risco • Tratar HAS, Diabetes, dislipidemia • IECA ou Bloqueadores de At2 para alguns pacientes • IECA ou bloqueadores At2 para todos • IECA e beta bloqueadores para todos • Restrição de sódio, diuréticos e digoxina • Ressincronização cardíaca se há bloqueio de ramo • CRVM, cirurgia de valva Mitral sn • Equipe multidisciplinar • Aldosterona • Inotrópicos • transplante Diuréticos de alça Furosemida (iv IV ) Furosemida (voVO) Bumetanida (ivIV) Bumetanida (voVO) 20-160 20-160 0,5-2 0,5-2 5min 30min 5min 0,5-1 30min 1 30-60min 1-2 2-4 6-8 2 4-6 Poupadores de potássio Espironolactona(vo VO) Amilorida (voVO)* Triantereno(voVO) * 25-200 5-20 100-300 24-48 8-16 8-16 48-72 16-24 16-24 48-72 24 24 *Somente disponíveis no mercado em associações com outros diuréticos Reduzem a pré e a pós carga e aliviam os sintomas congestivos. Podem ser usados em todos os estágios sintomáticos da IC, porém sempre associados aos IECA ou ARAII. São três os grupos principais: Tiazídicos, de alça e poupadores de potássio. Tiazídicos: Não são diuréticos potentes e sua ação depende de boa função renal. Complicações do uso: Idiossincrásicas: urticária, rash, púrpuras, fotossensibilidade, pancreatite. Metabólicas: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipercalcemia, dislipidemias. A hipocalemia altera o metabolismo dos carboidratos. A hiponatremia deve ser pensada em idosos tanto nos tiazídicos quanto nos de alça. Diuréticos de alça: São diuréticos potentes e podem ser usados por via venosa em casos de IC grave . São úteis em casos de disfunção renal. Efeitos adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, hiponateremia, ototoxicidade ( com altas doses ou quando associados a outros ototóxicos, sendo geralmente reversível). Poupadores de Potássio: São úteis para poupar potássio, sendo de baixa potência. Efeitos adversos: Hipercalemia (principalmente em diabéticos e portadores de IR). A Espironolactona pode causar ginecomastia. Acidose metabólica e hipersensibilidade são raros. O envelhecimento reduz o reflexo da sede e isso pode dificultar a reposição das perdas hídricas. Astenia, hipotensão ortostática e baixo débito por hipovolemia podem acontecer. Assim, a desidratação é portanto um efeito colateral esperado de TODA medicação diurética. Outra situação a ser considerada é a incontinência urinária que está presente em mulheres idosas (de urgência e/ou de esforço), com prejuízo social e funcional, nos homens idosos (por prostatismo, com retenção e urina por transbordamento) e nos diabéticos (bexiga átona) que podem limitar a indicação de diuréticos nessas situações. 5) Antagonistas da Aldosterona Bloqueiam os receptores da aldosterona mesmo em doses supostamente não diuréticas. Antagonizam o hiperaldosteronismo secundário da ICC, diminuem o risco de hipocalemia e hipomagnesemia e reduzem a fibrose miocárdica. A Espironolactona – 25 – 100mg/dia – está indicada nos casos de ICC CF III ou IV (sintomáticos) associada aos diuréticos, digital, IECa e Beta bloqueadores. Nos idosos, há risco aumentado de hipercalemia por insuficiência renal. 6) Beta Bloqueadores Melhoram os sintomas, a função ventricular e a capacidade funcional. Reduzem o risco de agravamento e a necessidade de internação. Embora haja redução da mortalidade com alguns agentes, o efeito de classe ainda não foi comprovado. Posologia dos Betabloqueadores Fármaco Dose inicial Dose alvo Bisoprolol 1,25mg mid 10mg/d Metoprolol (succinato) 12,5-25mg mid 200mg/d Caverdilol 3,125mg mid 12,5-50mg/d Estão indicados mesmo nas formas mais graves de IC, devendo-se ter maior cautela nos casos de CFIII e IV pelo maior risco de hipotensão e/ou piora da IC. São iniciados após a prescrição dos diuréticos, IECa e digital. O paciente deve estar estável, sem sinais de retenção hídrica ou necessidade de inotrópicos venosos. Devem ser sempre iniciados em doses muito baixas e reajustadas a cada 2 semanas. Contra-indicações: Asma, DPOC, insuficiência vascular periférica sintomática, BAV II ou III grau. Contra indicações relativas: PA sistólica < 100mmhg, bradicardia. Estão indicados na IC CF II, III e IV. São usados na IC CF I em coronariopatas. Os betabloqueadores são medicamentos depressogênicos, portanto preferir medicamentos de outra classe ao tratar deprimidos. 7)Vasodilatadores diretos: :Hidralazina: Reduz a pós carga e aumenta o DC. É particularmente útil em pacientes com cardiomegalia e aumento da resistência vascular sistêmica. Pode causar melhora da perfusão renal. Dose: 25mg TID ou QID Efeitos colaterais: Cefaléia, rubor, náuseas, vômitos, retenção de fluidos. Em doses altas (300mg/dia) pode causar síndrome Lupus – like. Toda cautela é necessária em idosos. Nitratos: Reduzem a pré carga , aliviam a congestão sistêmica e aumentam a tolerância ao exercício. São uma opção para os pacientes dispnéicos apesar do uso dos IECA. Na intolerância aos IECA e ARAII a associação Nitrato + Hidralazina é uma boa opção. Para evitar o desenvolvimento de tolerância os pacientes devem ficar algumas horas sem o efeito dos nitratos. O que é conseguido através de esquemas posológicos como: Dinitrato de Isossorbida (10mg) – 7-12-17-22h Mononitrato de Isossorbida (20mg) – 8 – 17h O mononitrato é disponibilizado para uso exclusivo por idosos. Também pode ser usado com doses inferiores àquelas propostas para adultos. 8) Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II ( ARAII) Ainda não se sabe se todos têm efeitos semelhantes . Não apresentam o mesmo risco dos IECA em relação à hipotensão de primeira dose em função de sua ação lenta. Também não induzem tosse por não causarem acúmulo de Bradicinina. Podem ser combinados com os IECA, melhorando os sintomas e reduzindo a hospitalização, particularmente naqueles que não toleram os Beta bloqueadores. Não se sabe se seu efeito sobre a mortalidade equipara-se ao dos IECA. ARAII com doses definidas em ensaios clínicos para o tratamento da ICC Medicamentos Dose inicial Dose-alvo Losartan 12,5 mg 50mg/d Valsartan 40mg 320mg/d A dose em idosos é a metade da de adultos, pelo risco de hipotensão ortostática, vertigem e quedas. 9) Antagonistas de Cálcio Verapamil, Diltiazem e Dihidropiridínicos de primeira geraçãoõ devem ser usados com grande cautela na IC estágio B. São contra-indicados na IC estágios C e D. Os Antagonistas de Cálcio de 3ª geração podem ser usados em casos de HAS ou angina. 10) Antiarrítmicos 90% dos portadores de IC apresentam arritmias. Os fatores arritmogênicos devem ser atenuados : Distúrbios hidreletrolíticos, intoxicação difgitálica, drogas arritmogênicas, isquemia miocárdica, hiperatividade simpática. O papel dos antiarrítmicos ainda não está definido. Pacientes taquicárdicos sintomáticos e portadores de arritmias ventriculares complexas beneficiam-se do uso de Amiodarona. o horário de medicações que eram tomadas concomitantemente. Se necessário, Reduza as doses do IECA, Beta bloq. Ou vasodilatador. Hipercalemia Verificar se o paciente não está tomando reposição oral de potássio ou substituto do sal. Evite a hipovolemia. Considere a redução de diuréticos poupadores de K+. Evite doses altas de IECA e Bloqueadores ARA 2 se o paciente usa Espironolactona. Evite a Espironolactona se há Insuficiência Renal e use doses baixas de IECa ou ARA2. Azotemia ao usar IECA Reduza a dose dos diuréticos e considere a existência de obstrução das artérias renais se a azotemia persiste. Tosse com IECA Descarte a congestão pulmonar. Troque por ARA 2 se a tosse é severa e persistente. A dose de IECA deve ser aumentada ou inicio Beta bloq em pacientes sintomáticos? Inicie Beta bloqueador se não há contra indicações Associar Beta bloq ou ARA2 em pacientes tomando IECa e persistindo com sintomas Inicie o Beta bloqueador se não há contra indicações Inicio Beta bloq e o paciente piora os sintomas congestivos Aumente a dose dos diuréticos e aumente lentamente a dose do Beta bloqueador Broncoespasmo com Beta bloqueador Reduza a dose do beta bloq. Considere um agente Beta seletivo. Descontinue a droga se o problema persiste Persistente ortopnéia e DPN ou fadiga diurna na ausência de retenção hídrica ao exame físico Avalie apnéia do sono Hoispitalizações frequentes Equipe multidisciplinar, com visitas domiciliares. Considere apoio do especialista. Referência e contra- referência na ICC Deve-se considerar para referência ao nível secundário e/ou terciário os pacientes que se encontrarem nas seguintes situações: 1) Pacientes que necessitem de procedimentos diagnósticos complementares e não disponíveis nas UBS. 2) Pacientes que necessitem de procedimentos invasivos (como as revascularizações). 3) ICC progressiva ou refratária a despeito do tratamento. 4) Arritmias 5) Doenças valvares. 6) Candidatos a transplantes. Atribuições e competências da equipe de saúde A equipe de saúde deve atuar de forme integrada e com níveis de competência bem estabelecidos na insuficiência cardíaca ACS 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-as sobre as medidas de prevenção. 2) Identificar as pessoas com fatores de risco para doenças cardiovasculares: hipertensos, obesos, sedentários, dislipidêmicos, diabéticos, tabagistas. 3) Encaminhar à consulta os suspeitos de serem portadores de tais fatores de risco 4) Verificar o comparecimento dos portadores de cardiopatias às consultas na unidade de saúde. 5) Verificar a aderência dos pacientes ao tratamento com medidas não farmacológicas e farmacológicas (dieta, atividade física, abandono do tabagismo, controle do peso, medicamentos, abuso de álcool). Auxiliar de Enfermagem 1) Orientar a comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular e a importância das mudanças nos hábitos de vida, notadamente a alimentação e a prática de atividade física regular. 2) Agendar as consultas e retornos necessários. 3) Encaminhar à consulta os suspeitos de serem portadores fatores de risco para doenças cardiovasculares. 4) Identificar sintomas sugestivos de Insuficiência cardíaca e encaminhar os pacientes para consulta. 5) Verificar a aderência dos pacientes ao tratamento com medidas não farmacológicas e farmacológicas (dieta, atividade física, abandono do tabagismo, controle do peso, medicamentos, abuso de álcool). Enfermeiro 1) Capacitar os ACS e os auxiliares de enfermagem, além de supervisionar suas atividades. 2) Realizar consultas de enfermagem, abordando os fatores de risco, tratamento , adesão e intercorrências, encaminhando o paciente ao médico quando necessário. Pesar periodicamente os pacientes. Comunicar em caso de ganho ou perda de peso (+- 1,5kg) 3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com a comunidade. 4) Estabelecer junto com a equipe estratégias que favoreçam a adesão (grupos). 5) Encaminhar para consultas os não aderentes e de difícil controle, além dos portadores de co-morbidades. 6) Orientar os pacientes a consultarem os médicos em periodicidade adequada à situação clínica. M édico 1) Realizar consultas para avaliação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco e co-morbidades. 2) Solicitar exames complementares se necessário. 3) Tomar decisões terapêuticas. 4) Prescrever o tratamento. 5) Programar junto da equipe as estratégias para educação do paciente. 6) Realizar os encaminhamentos necessários à atenção secundária ou terciária os casos que se fizerem necessários.