insuficiencia cardiaca

insuficiencia cardiaca

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Diretrizes Para Abordagem da ICC

A Insuficiência Cardíaca (IC) pode ser considerada hoje um problema de saúde pública. Tem alta prevalência, alto custo , é freqüentemente incapacitante e tem elevada mortalidade. O diagnóstico precoce e o tratamento efetivo diminuem a morbimortalidade e os custos, daí a importância de estabelecerem-se diretrizes para sua abordagem na atenção primária. Existem dois tipos de IC: Sistólica e Diastólica. A IC sistólica é aquela em que o principal problema é a contratilidade miocárdica. Já a diastólica é aquela secundária à redução do enchimento ventricular. Diagnóstico clínico

Sinais de IC: Taquicardia, B3, aumento do pulso venoso jugular, refluxo hepatojugular, crepitações bilaterais, edema periférico não atribuído à insuficiência venosa, desvio lateral do ictus cordis, aumento de peso, aumento da freqüência respiratória.

Sintomas da IC: Dispnéia aos esforços ou em repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, fadiga , tolerância reduzida aos esforços, tosse sem causa aparente (especialmente noturna), estado confuisional agudo, náuseas, dor abdominal, declínio do estado funcional, hiporexia.

São considerados 04 estágios da IC

Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto Estágio de IC Descrição Fatores etiológicos

(exemplos) A

(Paciente de alto risco) Pacientes com risco de desenvolver insuficiência cardíaca pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento desta enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração estrutural ou funcional do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de ICC.

Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabetes mellitus, histórico de cardiotoxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool, histórico de febre reumática, histórico familiar de cardiopatia.

(Disfunção ventricular assintomática)

Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas que nunca desenvolveram sinais

Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda, hipocontratilidade, valvopatia ou IAM.

nunca desenvolveram sinais ou sintomas de IC. ou IAM.

(IC sintomática) Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente.

Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica. Pacientes assintomáticos sob tratamento para IC. D

(IC refratária) Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas.

Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta, pacientes hospitalizados aguardando transplante, pacientes em casa recebendo tratamento de suporte parenteral, pacientes em unidades especiais para tratamento da IC.

A suspeita clínica deve ser confirmada com a avaliação da função cardíaca.

Avaliação complementar básica: aAnamnese, exame físico, ECG, RxX de tórax e exames laboratoriais (abaixo).

Exames Laboratoriais Visam identificar e quantificar condições clínicas associadas.

Exames básicos: Hemograma, glicemia, creatinina, sódio, potássio e urina-rotina. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica.

RX de Tórax – É exame importante na avaliação da IC. O achado de cardiomegalia (IC>0,5) é comum na IC e sua ausência na vigência do quadro clínico levanta a hipótese de IC diastólica. A relação entre a área cardíaca e a função do VE é pobre. A simples análise do RX de tórax não permite determinar o tipo de disfunção ventricular esquerda.

ECG – Ajuda no diagnóstico da cardiopatia subjacente. Sinais de isquemia, sobrecargas atriais e/ou ventriculares e arritmias podem ser detectados, alguns com implicações prognoósticas.

Holter – Deve ser sdolicitado quando suspeita-se de arritmias intermitentes.

Estudo Eletrofisiológico – É indicado apenas nos casos de pacientes que sofreram pParada cCardiorrespiratória (PCR), síncopes e pacientes com disfunção grave do VE, visando a implantação de cardioversordesfibrilador automático implantável.

Avaliação funcional e da qualidade de vida – Mesmo não havendo correlação entre os parâmetros hemodinâmicos em repouso e a capacidade funcional, a piora desta indica piora do prognóstico. As utilidades da avaliação funcional são: Avaliação prognoóstica, diagnóstico diferencial da dispnéia, avaliação da resposta terapêutica e direcionamento da prescrição de exercícios. A avaliação objetiva só é conseguida através da ergoespirometria. A qualidade de vida é avaliada através de questionários específicos.

Ecocardiograma – Método seguro, rápido e disponível , constitui-se no exame de escolha para a avaliação dos pacientes com IC. A Fração de

Ejeção (FE) é o índice mais usado para avaliar a função sistólica global, embora não detecte alterações segmentares . Além disso, a FE e outros índices de avaliação do VE estão ligados à pré e à pós carga e seus valores nem sempre refletem a real contratilidade miocárdica. A interpretação dos dados do Eco em relação à função diastólioca exige ainda maior cautela.

Diversas variáveis fisiológicas interferem nos padrões de enchimento do VE e eles podem ser variáveis conforme a evolução da doença ou o tratamento prescrito.

Medicina Nuclear – Possui métodos úteis na abordagem da IC, notadamente naquelas de origem isquêmica, permitindo a identificação do miocárdio viável. A ventriculografia radioisotópica é um método auxiliar ao ecocardiograma nos pacientes com janela desfavorável.

Cateterismo cardíaco

Indicações de estudo hemodinâmico

Classe I/B

· Pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, com disfunção ventricular importante, no momento da avaliação clínica e prognóstica, ou por ocasião da definição do tratamento clínico ou cirúrgico.

• Pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca.

Classe IIa/ C • Pacientes sem definição etiológica da cardiomiopatia.

Classe I/D Pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, não candidatos à cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia valvar.

Peptídeo Cerebral Natriurético (BNP) – Trata-se de peptídeo produzido nos ventrículos cerebrais em resposta ao aumento da pressão ou volume dos mesmos. Os níveis elevam-se na IC, estando diretamente ligados ao priognóstico. Seus níveis elevam-se já na IC assintomática (B). Aumenta na IC sistólica ou diastólica e serve para monitorizar o tratamento. Suas indicações são as seguintes:

Indicações para dosagem do BNP Recomendação Classe

Auxílio no diagnóstico de IC na sala de emergência I/B

Determinação da gravidade da IC IIa/B

Diagnóstico da IC diastólica isolada IIa/B

Avaliação da resposta terapêutica IIa/B

Rastreamento de disfunção ventricular na população em geral IIb/B

Avaliação da gravidade da IC

Baseia-se na classificação da NYHA:

CFI – Pacientes assintomáticos (exibem sintomas apenas em níveis de esforços equivalentes à população saudável).

CF I – Sintomáticos aos esforços habituais CF I – Sintomáticos aos mínimos esforços CFIV – Sintomáticos em repouso

Indicadores Prognósticos na IC

Preditores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca

Idade > 65 anos

Classe I/IV (NYHA) Cardiomegalia acentuada (índice cardiotorácico >0,5)

Fração de ejeção <30% Dilatação progressiva do VE

Diabetes Mellitus

Doençaã pulmonar associada Hemogloblina <11g%

Creatinina > 2,5mg% Fibrilação Atrial

Taquicardias ventriculares

Diminuição acentuada da tolerância ao exercício Na< 130mEeq/l

Falta de aderência ao tratamento

Níveis elevados de BNP Níveis elevados de interleucina –6 e TNF –alfa

Débito cardíaco reduzido Hipertensão pulmonar

Gradiente transpulmonar

Caquexia Ativação neuro-hormonal

Múltiplas internações

Tratamento da IC

Princípios do tratamento da ICC

Trateamento não farmacológico

Identificação da etiologia e remoção das causas subjacentes

Eliminação ou atenuação dos fatores agravantes Aconselhamento sobre a doença (autocuidado)

Exercício físico Vacinação para vírus da gripe e anti-pneumocócica

Medidas farmacológicas IECA

Diuréticos Betabloqueadores

Antagonistas dos receptores da Aldosterona Digitálicos

Vasodilatadores Anticoagulantes

Antiarrítmicos

Cirurgia e marcapasso CRVM

MP Desfibriladores implantáveis

Correção da insuficiência mitral

Ventriculectomia Cardiomioplastia Transplante cardíaco

Tratamento não farmacológico

1) Identificação e remoção da causa (ex: ICço, HAS, valvopatia, endocardite...).

2) Eliminação ou atenuação de agravantes.

Condições cardíacas e extracardíacas que precipitam ou agravam a ICC Atividade reumática

Endocardite infecciosa

Tromboembolismo pulmonar Arritmias cardíacas

Anemia Infecções Tireotoxicose

Gestação Estresse físico e emocional

Excesso de ingestão de sal e líquidos Medicamentos inotrópicos negativos (antidepressivos tricíclicos, lítio, antagonistas de cálcio)

Medicamentos vasoconstritores e retentores de sódio (AINEs)

Drogas inotrópicas negativas (álcool, cocaína) Não adesão ao tratamento

3) Modificações no estilo de vida.

a) Dieta : Deve garantir o alcance do peso ideal, evitar as dislipidemias e a constipação intestinal. A restrição do sal dependerá da gravidade da IC. A dieta normal possui 8 – 12 g de sal/dia. Recomenda-se reduzir tal carga para 3 – 4 g/dia nos casos de IC moderada, o que se consegue simplesmente evitando-se o uso de sal após o cozimento dos alimentos e evitando-se comidas salgadas. Os líquidos só devem ser restringidos quando houver hiponatremia dilucional (Na < 130meq/l). O abuso de álcool deve ser evitado. Nos idosos, exceto por um período breve de uma descompensação cardíaca aguda, o regime sem sal não faz sentido. O envelhecimento acarreta uma redução do paladar para o sal e para o doce, com isso há o risco de agravar a hiporexia e induzir a desnutrição. Além disso é freqüente o uso concomitante de medicamentos que induzem hiponatremia – ex: IECA, diuréticos, antidepressivos IRSS, como a fluoxetina, neurolépticos. Nos idosos não há indicação formal para redução de colesterol abaixo de 200mg%. A relação colesterol/mortalidade cardiovascular atenua-se após os 70 anos e aos 80 anos baixos níveis de colesterol estão associados a menor sobrevida e a maior prejuízo funcional.

Principais fontes de sódio Sal de adição (saleiro)

Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, bacalhau, charque, carne seca e defumados, sopa em pacote Condimentos em geral (kaetchup, mostarda, shoyou)

Picles, azeitona, aspargo, palmito

Panificados: o fermento contém bicarbonato de sódio Amendoim, grão de bico, semente de abóbora, salgados e outros

Aditivos(glutamato monossódico) Medicamentos: antiácidos b) Atividade Física - O repouso no leito só é indicado na IC descompensada ou na IC aguda. Em idosos, o repouso no leito não deve ser estimulado , pois aumenta o risco tromboembólico e o risco de descondicionamento físico, piora da marcha e risco de quedas. A prescrição de exercícios é importante e deve ser individualizada, objetivando um nível de atividade que não provoque sintomas. A supervisão médica é importante. c) Atividade Sexual – O Sildenafil pode ser usado nas ICC CF I ou

I, mas não nas primeiras 24h após a suspensão dos nitratos. d) Vacinação - Indicadas na IC avançada: Gripe (anual) e

Pneumocócica (a cada 03 anos) (é discutível esse intervalo após os 65 anos).

Tratamento Farmacológico

Reduz a morbimortalidade da IC e deve ser contínuo. As drogas devem ser selecionadas de acordo com o estágio da doença e tipo de de IC.

Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D fatores de risco • Tratar HAS,

Diabetes, dislipidemia

• IECA ou Bloqueadores de

At2 para alguns pacientes bloqueadores At2 para todos bloqueadores para todos

• Restrição de sódio, diuréticos e digoxina

• Ressincronização cardíaca se há bloqueio de ramo • CRVM, cirurgia de valva Mitral sn

• Equipe multidisciplinar

• Aldosterona

• Inotrópicos • transplante

Obs: As ações são cumulativas. Assim no estágio B considera-se que as medidas voltadas para o estágio A também devem ser tomadas.

1)Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina - IECA Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com

IC em todos os estágios (inclusive os portadores de disfunção ventricular assintomática).

Ação dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina na ICC

Ação hemodinâmica § Redução da pré - carga

Ação neuro-hormonal § Redução da angiotensina I

§ Aumento da bradicinina

§ Redução da atividade simpática

§ Redução da vasopressina

§ Redução da Aldosterona § Redução da endotelina

Ação trófica

§ Redução da remodelagem ventricular e vascular

Controle da sede

Efeito antitrombótico § Redução dos eventos cardiovasculares (AVE e IAM)

Reações Adversas: Na primeira dose pode haver hipotensão, embora não seja comum. Esta reação pode ser prevenida pelo uso de dose inicial pequena e titulação progressiva. São identificados os seguintes fatores de risco para hipotensão: idosos, IC grave, PAS< 90mmhg, Sódio < 135meq/l. Nesses grupos de risco a cautela deve ser maior, devendo suspender-se os diuréticos 02 dias antes da introdução dos IECA.

Nos idosos, a dose inicial deve ser sempre a metade da dose proposta para adultos. Há grande risco de hipotensão ortostática sintomática e aumento da chance de quedas com repercussões funcionais graves (que pode ir desde fobia de quedas até fratura femural). O início do tratamento com doses de 2,5mg de enalapril BID ou 6,25 mg de captopril BID costuma ser melhor tolerado. A progressão do tratamento deve ser gradual até se atingir a resposta satisfatória. Intervalos de 3 a 5 dias para o aumento da dose são recomendados.

Em 10 – 20% dos casos a medicação tem que ser suspensa em função de tosse seca. Esse efeito é classe específico e ocorre pelo acúmulo de bradicinina, independente do tempo de uso e/ou dose administrada.

Outros efeitos adversos: Hipercalemia (notadamente em portadores de insuficiência renal, idosos , diabéticos e pacientes em uso de outros medicamentos que levem à retenção de potássio – Beta bloqueadores, ARAII, diuréticos poupadores de potássio).

Nos portadores de IR pode haver elevação inicial da creatinina, com posterior normalização.

São contra – indicados na gestação.

2) Digitálicos Recomendados na IC sintomática e predominantemente sistólica. São usados em pacientes assintomáticos portadores de FA com RV alta.

A dose habitual de digoxina é 0,25mg/dia , variando (0,125- 0,5mg/dia) de acordo com a idade, massa corpórea e função renal. O fracionamento (bid) da dose pode estar indicado quando as doses são maiores que 0,25mg/dia e há necessidade de ação terapêutica mais uniforme. Na IR deve ser substituída pela Digitoxina (0,1- 0,2 mg/dia). A digitoxina tem uma meia-vida maior em idosos (4 a 6 dias). Nos idosos, a intoxicação digitálica é freqüente (20% dos casos) e deve ser suspeitada em caso de náuseas, hiporexia, vômitos, diarréia, alucinações visuais (enxerga em faixas verde e amarelas ou vê um halo), confusão mental, vertigens, insônia. Toda atenção deve ser dada aos distúrbios do potássio: a hipo e a hipercalemaia modificam os efeitos do digital no músculo cardíaco. Por isso a dose de digital deve ser a metade da usual e a posologia pode ser o seu uso em dias alternados. Os digitálicos devem ser usados com cautela em presença de: Arritmias ventriculares complexas, BAV, bradiarritmias, idosos, IAM, hipoxêmicos.

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