cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

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Bruno Peres Paulucci Carlos Eduardo Levischi Júnior Rodney B. Smith cirurgia de cabeça e pescoço otorrinolaringologia cirurgia T orácica

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne, em 6 livros, os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as mais recentes condutas diagnósticas e terapêuticas. Os capítulos são preparados pelos mais renomados doutores, mestres e especialistas do país, de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP.

Cada livro da coleção conta com tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, tanto nos capítulos como nas questões comentadas, as quais permitem uma interpretação mais detalhada dos casos clínicos e uma compreensão mais abrangente dos gabaritos.

As questões apresentadas – ao todo, mais de 3.0, incluindo 2012 – foram extraídas de exames das principais instituições do país e minuciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

R3 CLÍNICA CIRÚRGICA

R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia

R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia

R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia Medicina Intensiva

R3 Clínica Médica – Vol. 4 Hematologia Psiquiatria

R3 Clínica Médica – Vol. 5 Reumatologia Nefrologia

R3 Clínica Médica – Vol. 6 Neurologia Pneumologia

R3 Clínica Médica – Vol. 7 Dermatologia Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia

SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica

SIC Resumão R3 Clínica Médica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1 Gastroenterologia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2 Cirurgia do Trauma Cirurgia Plástica Ortopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3 Cirurgia Geral Urologia

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R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5 Otorrinolaringologia Oftalmologia Clínica Médica

SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica

SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica cirurgia de cabeça e pescoço – otorrinolaringologia – cirurgia torácica volume 4

Esvaziamentos cervicais Alexandre Bezerra dos Santos / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

dais ti nham um caráter “descendente”, e, com isso, criou-se uma classifi cação dos níveis linfonodais cervicais, tornando- -se a classifi cação-padrão uti lizada até hoje, a saber:

-Nível I: submandibular;

-Nível I: jugulocarotí deo alto;

-Nível I: jugulocarotí deo médio;

-Nível IV: jugulocarotí deo baixo;

-Nível V: posterior.

Ressalte-se que o procedimento dito esvaziamento cervical radical clássico, tal como proposto inicialmente por Crille, consiste na ressecção em bloco de todos os 5 níveis linfonodais, em conjunto com o MECM, NCX e VJI.

No entanto, observou-se que os pacientes submeti dos a essas cirurgias apresentavam sequelas, principalmente devido à lesão do nervo espinal acessório (XI par craniano, responsável por inervar o músculo trapézio), que acarretava uma “queda” do ombro ipsilateral, dor crônica pela distensão muscular e difi culdade à elevação do membro superior, tornando os indivíduos incapacitados de realizarem ati vidade profi ssional de carga, por exemplo. Esta observação associada ao raciocínio de que o NCXI, a VJI e o MECM não são estruturas linfáti cas e, portanto, podem ser preservadas se não esti verem acometi das, levou ao desenvolvimento dos esvaziamentos cervicais modimodifi cados. Iniciou-se, então, o estudo de outras formas de esvaziamento cervical que preservassem estruturas não linfonodais (MECM, NCXI e VJI), e estes esvaziamentos (esvaziamento cervical radical modifi cado ou “funcional”), em tese, preservariam a função do membro superior. Vale salientar que o esvaziamento cervical radical modifi cado implica, por defi nição, a remoção de todos os 5 níveis linfonodais (por isso, radical), porém, com preservação de 1 ou mais das estruturas não linfonodais.

Com o avanço das outras modalidades terapêuti cas para esses tumores, no fi nal do século X, foi observado que nem todos os pacientes teriam a necessidade de serem submeti dos à remoção de todos os 5 níveis linfonodais cervicais, em especial para casos mais precoces. Desta forma, criou-se outra modalidade de esvaziamento cervical, dessa vez com a preservação de estruturas linfáti cas, ou seja, re-

1. Introdução e histórico

Denomina-se esvaziamento cervical o procedimento cirúrgico por meio do qual é reti rado todo o tecido fi broconecti vo da região que compreende uma determinada cadeia linfonodal, com fi nalidade terapêuti ca. Passou a ter importância com o conhecimento da história natural dos tumores do segmento cervicofacial, uma vez que se observavam metástases linfonodais para localizações específi cas apresentadas por determinados tumores, e que um tratamento cirúrgico completo se dá pela reti rada do tumor e seus possíveis síti os de metástases. Obviamente, todas essas considerações são válidas para tumores que têm, caracteristi camente, a capacidade de cursar com metástases linfáti cas.

Curiosamente, o 1º autor a descrever os vasos linfáti - cos foi Aselli, em 1622, ao dissecar cães após refeições e observar vasos linfáti cos mesentéricos. Porém, o 1º tratado moderno sobre o sistema linfáti co humano foi feito somente em 1932, por Rouvière, que classifi cou os linfonodos de acordo com a sua topografi a.

Até meados do século XIV, a presença de metástase cervical consti tuía sinônimo de incurabilidade, e algumas tentati vas de ressecção cirúrgica foram feitas sem sucesso. Em 1888, foi realizada a 1ª publicação de um esvaziamento cervical, na Polônia. No entanto, o verdadeiro difusor do procedimento cirúrgico foi G. W. Crille, em 1905, que uti lizou os conceitos de ressecção “em bloco”, propostos por Halsted para cirurgias de mama, e realizou uma grande série de esvaziamentos cervicais. A cirurgia consisti a na remoção de toda a cadeia linfonodal cervical, em conjunto com o músculo esternocleidomastóideo (MECM), o nervo espinal acessório (NCXI) e a Veia Jugular Interna (VJI), num procedimento até hoje denominado “esvaziamento cervical radical à Crille”. Esses conceitos foram amplamente sedimentados por Hayes Marti n, em 1951, com a publicação de 1.450 casos operados, consolidando, defi niti vamente, as indicações e a técnica.

Na década de 1930, um importante estudo foi realizado no Memorial Hospital, em Nova Iorque, a parti r de tumores malignos de boca, onde se notou que as metástases linfono- ti rada apenas dos níveis linfonodais que são, em geral, os 3 primeiros níveis de drenagem, a depender da localização do tumor primário. São os chamados esvaziamentos cervicais seleti vos, ou parciais. Em outras palavras, são cirurgias mais econômicas, realizadas em pacientes que não têm evidência de metástases linfonodais macroscópicas. Por exemplo: em casos de carcinomas de cavidade oral, sem apresentarem sinais de metástases linfonodais, o esvaziamento compreenderá apenas os níveis I, I e II, que são a 1ª estação de drenagem linfáti ca. Não são, portanto, esvaziamentos radicais, porque não implicam a remoção dos 5 níveis. É importante salientar que isso é válido para casos em que o pescoço é negati vo, ou seja, quando não há evidências de metástase, e que, se durante o ato operatório for detectada a presença de metástases, passa-se a ampliar o esvaziamento, tornando-o radical.

Por meio dos conhecimentos de linfonodo senti nela e com o avanço dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), isso evoluiu para uma nova modalidade, os chamados esvaziamentos “superseleti vos”, em que é removida apenas a 1ª estação de drenagem. Essa modalidade não obteve, até o momento, aceitação universal e não faz parte da maioria dos protocolos de conduta dos serviços nacionais. Mesmo porque, em cabeça e pescoço, a técnica de linfonodo senti nela não se aplica, uma vez que sempre o tecido inicialmente corado são os linfonodos intraparotí deos, quase nunca doentes.

Figura 1 - Drenagem linfáti ca cervical

O esvaziamento cervical é um procedimento que exige, por parte do cirurgião, grande conhecimento anatômico do pescoço, pois os limites entre os diversos níveis, e mesmo os limites da própria cirurgia, estão baseados em referências anatômicas. Na literatura de língua inglesa, o procedimento é denominado neck dissecti on, ou seja, dissecção cervical. Porém, também exige do cirurgião um conhecimento específi co das neoplasias das vias aerodigesti vas altas, com o propósito de saber quais são as indicações específi cas para cada tumor. Assim, trataremos do assunto de 2 maneiras: com base na anatomia e nos princípios oncológicos.

2. Anatomia do pescoço – níveis

Como dito, a parti r dos anos 1930, classifi caram-se os linfonodos cervicais em níveis de 1 a 5, de cada lado. Grosso modo, o nível I é o submandibular, os níveis I, II e IV são os jugulocarotí deos, e o nível V é o posterior.

Obviamente, cada nível tem seus limites anatômicos próprios, a saber:

-Nível I - submandibular:

•Superior: borda inferior da mandíbula;

•Inferior: ventre anterior do músculo digástrico;

•Medial: linha média;

•Lateral: ventre posterior do músculo digástrico.

-Nível I - jugulocarotí deo alto: •Superior: base do crânio, forame jugular;

•Inferior: bulbo da caróti da;

•Posterior: borda posterior do MECM;

•Anterior: linha média.

-Nível I - jugulocarotí deo médio: •Superior: bulbo da caróti da;

•Posterior: borda posterior do MECM;

•Inferior: músculo omo-hióideo;

•Anterior: linha média.

-Nível IV - jugulocarotí deo baixo: • Superior: músculo omo-hióideo;

• Inferior: borda superior da clavícula;

• Posterior: borda posterior do MECM;

• Anterior: linha média.

-Nível V - trígono posterior: •Anterior: toda a borda anterior do MECM;

•Posterior: borda anterior do músculo trapézio;

•Superior: inserção do MECM no processo mastóideo;

•Inferior: borda superior da clavícula (fossa supraclavicular).

Figura 2 - Anatomia cervical

Em 2006, o Committ e for Head and Neck Surgery and

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery fez uma revisão dos níveis linfonodais, com subdivisões em 3 desses níveis:

-Nível I – passou a ser dividido pelo ventre anterior do digástrico:

•IA: submentoniano;

•IB: submandibular.

-Nível I – passou a ser dividido pelo NCXI: • IIA: subdigástrico;

• IIB: suprarretroespinal.

-Nível I – passou a ser dividido, também, pelo NCXI: •VA: cervical transverso;

• VB: supraclavicular.

Figura 3 - Níveis cervicais

Deve-se notar que o nervo cervical XI, devido à sua importância funcional, passou a ser divisor de 2 níveis, uma vez que ele sai do crânio no forame jugular, junto com a VJI e a artéria caróti da interna, e cruza o pescoço nos senti dos lateral e inferior, até a sua inserção no trapézio. Ele cruza o nível I (em sua porção medial ao MECM), passa pelo interior do MECM, para então cruzar o nível V, posterior ao MECM, dividindo esses níveis.

Conforme o conceito de metástases linfonodais foi sendo aplicado também para neoplasias malignas da glândula ti reoide, houve a inclusão de outros 2 níveis, a saber:

-Nível IV – recorrencial, devido à presença do nervo laríngeo recorrente, posterior à glândula ti reoide – limites:

•Medial: traqueia;

•Lateral: caróti da;

•Superior: inserção da musculatura pré-ti reoidiana;

•Inferior: borda superior do esterno.

-Nível V – mediasti nal superior – limites: •Superior: borda superior do esterno;

•Inferior: vasos da base.

Esses 2 níveis também são chamados, em conjunto, de comparti mento central, já que estão na porção central inferior do pescoço.

Figura 4 - Comparti mento central

3. Classifi cação

Podem-se classifi car os esvaziamentos cervicais de acordo com 2 critérios: quanto à extensão e quanto à indicação.

A - Quanto à extensão a) Esvaziamentos radicais

Compreendem a reti rada de todos os 5 níveis linfonodais e podem ser subdivididos em 3 ti pos:

-Radical clássico: reti rada dos 5 níveis linfonodais, em conjunto com a VJI, o NCX e o MECM;

-Radical modifi cado: reti rada dos 5 níveis linfonodais, porém com preservação de 4 ou mais estruturas ditas não linfonodais;

-Radical ampliado (ou estendido): implica a ressecção, além dos 5 níveis, de 1 ou mais estruturas que não são parte dos esvaziamentos convencionais, como pele cervical, musculatura do soalho da boca, nervo hipoglosso ou vago etc.

b) Esvaziamentos parciais ou seleti vos

Compreendem a reti rada de alguns níveis linfonodais específi cos, para pacientes com pescoço negati vo, por exemplo:

-Esvaziamento supraomo-hióideo: consiste na remoção dos níveis I, I e II, ou seja, acima do músculo omo- -hióideo, indicado para tumores de cavidade oral N0;

-Esvaziamento jugulocarotí deo: consiste na remoção dos níveis I, II e IV, ou seja, nas cadeias linfonodais da bainha jugulocarotí dea, indicada para tumores da laringe ou hipofaringe;

-Esvaziamento posterolateral: consiste na remoção do nível V, indicado para tumores de pele da face posterolateral do escalpo;

-Esvaziamento do comparti mento central: consiste na remoção dos níveis VI e VII, para casos de tumores de ti reoide.

B - Quanto à indicação a) Esvaziamentos cervicais de necessidade ou terapêuti cos

Indicados a casos de pescoços positi vos, ou seja, quando o paciente apresenta metástases diagnosti cadas no pré-operatório. Eles, então, têm a necessidade de serem esvaziados, daí o nome. Serão, obviamente, sempre esvaziamentos radicais.

b) Esvaziamentos cervicais de princípio ou profi láti cos

Indicados a casos em que o pescoço é clinicamente negati vo, mas, a depender da neoplasia inicial, sabe-se que a probabilidade de metástases ocultas gira em torno de até 30%. Isso porque alguns desses tumores são muito metasti - zantes, como na língua, orofaringe, supraglote ou hipofaringe, em que estará indicado o esvaziamento “de princípio”. De maneira geral, será um esvaziamento seleti vo.

c) Esvaziamentos cervicais de oportunidade

Indicados a casos em que a fi nalidade inicial não é a remoção dos linfonodos em si, mas um melhor acesso a de- terminadas localizações do pescoço. Por exemplo, para tumores na musculatura do soalho da boca, pode-se fazer um esvaziamento do nível I para melhor abordagem da região. Outro caso comum é o esvaziamento dito infraomo-hióideo (ou seja, nível IV) para a realização do tempo cervical de esofagectomias.

4. Estadiamento de metástases linfonodais – N

As chamadas neoplasias de vias aerodigesti vas altas, que compreendem todas as regiões da cabeça e do pescoço (cavidades oral e nasal, faringe – naso, oro e hipo – e laringe – supraglóti ca, glote e infraglóti ca), apresentam um estadiamento linfonodal em comum: -NX - linfonodos não avaliáveis;

-N0 - ausência de metástases linfonodais;

-N1 - presença de um linfonodo acometi do, menor do que 3cm;

-N2A - presença de um linfonodo acometi do, entre 3 e 6cm;

-N2B - presença de mais de 1 linfonodo acometi do, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm;

-N2C - presença de linfonodos acometi dos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm;

-N3 - presença de linfonodo acometi do com mais de 6cm.

As neoplasias da glândula ti reoide apresentam uma classifi cação linfonodal à parte: -NX - linfonodos não avaliáveis;

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