cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

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Figura 4 - (A) Tumor vegetante de borda lateral de língua e (B) tumor infi ltrati vo e ulcerado da mesma região

Figura 5 - Tumor avançado, vegetante e infi ltrati vo acometendo língua, soalho, trígono retromolar e mandíbula

Figura 6 - Tumor avançado de cavidade oral com extravasamento da pele do rosto e do pescoço

Figura 7 - Metástase tumoral

4. Outros tumores benignos e malignos

Há uma série de possíveis tumores benignos de mucosa da cavidade oral. Habitualmente, caracterizam-se por lesões elevadas regulares, sem ulceração, sem sangramento ou dor e de crescimento lento, e que, apesar de serem benignas, apresentam tratamento cirúrgico como tumores ósseos, dentários, hematogênicos. Dentre o grupo de doenças benignas que devem fazer parte dos diagnósti cos diferenciais, estão as granulomatosas, como a tuberculose e as fúngicas, cujo tratamento é medicamentoso.

Dentre os tumores malignos menos prevalentes, de outra linhagem histológica que não o carcinoma epidermoide, destacam-se os tumores de glândula salivar menor, melanomas de mucosa, tumores ósseos e sarcomas de partes moles.

Figura 8 - Melanoma de mucosa jugal: tumor agressivo e raro

Figura 9 - Peça cirúrgica de fi broma ossifi cante juvenil do mento: lesão benigna

Figura 10 - Tumor de glândula salivar menor, adenoma pleomorfo: lesão benigna

Figura 1 - Lesão de paracoccidioidomicose ou blastomicose sul- -americana: lesão benigna

Figura 12 - Miíase malcuidada na cavidade oral: paciente com paralisia cerebral

As lesões são muito diversas, com quadro clínico rico, e podem apresentar linfonodomegalia que algumas vezes é reacional, portanto um exame fí sico bem feito associado a exames de imagem e biópsia da lesão primária sempre deve ser feito para diagnósti co e tratamento precoces.

5. Estadiamento

O estadiamento do carcinoma epidermoide da cavidade oral é feito com base no sistema TNM da União Internacional de Controle do Câncer (UICC).

a) T - tumor primário, referente ao seu tamanho

-TX: tumor primário não pode ser avaliado; -T0: não há evidência de tumor primário;

-Tis: carcinoma in situ;

-T1: tumor até 2cm em sua maior dimensão;

-T2: tumor entre 2 e 4cm em sua maior dimensão;

-T3: tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão;

-T4a: tumor com invasão de estruturas adjacentes (corti cal óssea – mandíbula ou maxila, pele da face, musculatura extrínseca profunda à língua); -T4b: tumor com invasão de fáscia pré-vertebral, artéria caróti da, ou base do crânio.

b) N - metástase linfonodal

-NX: linfonodos não avaliáveis; -N0: ausência de metástases linfonodais;

-N1: presença de um linfonodo acometi do, menor do que 3cm;

-N2A: presença de um linfonodo acometi do, entre 3 e 6cm;

-N2B: presença de mais de 1 linfonodo acometi do, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm;

-N2C: presença de linfonodos acometi dos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm;

-N3: presença de linfonodo acometi do com mais de 6cm.

c) M - metástase a distância

-MX: metástase a distância não pode ser avaliada; -M0: ausência de metástase a distância;

-M1: metástase a distância.

6. Diagnósti co

Deve-se suspeitar do diagnósti co dos tumores de cavidade oral, conforme descrito, em casos de lesão persistente, especialmente naqueles com antecedentes e risco para a doença. Nesses casos, o 1º exame, fundamental para o diagnósti co, a ser realizado, é a biópsia do tumor. Esta pode ser habitualmente realizada com anestesia local em ambiente ambulatorial. Em casos de difí cil acesso, pacientes com complicações clínicas ou dor signifi cati va e limitante para a biópsia, pode ser realizado exame sob anestesia ou sedação para fi rmar o diagnósti co.

Devido à possibilidade sempre presente de mais de 1 tumor primário, a panendoscopia (oroscopia, nasofi broscopia/laringoscopia, esofagoscopia) deve ser realizada em todos com tumores de cavidade oral ou suspeita de lesão.

Apesar de o estadiamento ser eminentemente clínico, exames subsidiários podem ser realizados para a complementação do estadiamento e a programação de tratamento. Dentre estes, destacam-se a tomografi a computadorizada, com especial valor para avaliação de invasão de estruturas ósseas, além do acometi mento de estruturas profundas, presença de metástases cervicais, e deve ser feita com contraste. Em centros mais modernos e, principalmente, ricos, usam-se a ressonância magnéti ca e o PET-scan, mas a ausência deles não prejudica em nada o nosso estadiamento e adequado tratamento.

A ultrassonografi a cervical com punção-biópsia (punção aspirati va com agulha fi na guiada por USG, deve ser realizada com agulha fi na para evitar a implantação de células tumorais no trajeto) pode ter papel fundamental na elucidação de suspeita de metástase linfonodal cervical. O principal síti o de metástase a distância, quando presente, é pulmonar. Alguma forma de avaliação radiológica pulmonar deve ser realizada, especialmente em pacientes com metástases linfonodais, seja ela raio x ou tomografi a computadorizada de tórax; na dúvida, a broncoscopia com lavado ajuda no diagnósti co.

Principalmente na especialidade cabeça e pescoço, existe uma enti dade nomeada de tumor primário oculto. Normalmente, trata-se de tumores muito iniciais, pequenos, que não são vistos ao exame clínico e não são identi fi cados nos exames subdisiários, mas apresentam metástases cervicais. Os síti os em que isso acontece preferencialmente são rinofaringe, pilar amigdaliano, seio piriforme e supraglote.

Deve-se lembrar que o diagnósti co é clínico, principalmente, confi rmado pela biópsia. A tomografi a ajuda a fazer o diagnósti co, mas quando é solicitada na maioria das vezes é para completar o estadiamento e programar o tratamento.

Figura 13 - TC de pescoço com captação de contraste na porção anterior da língua: área tumoral

7. Tratamento cirúrgico

Salvo em pacientes com condições clínicas extremamente precárias, que impeçam a sua realização, a cirurgia é o principal recurso no tratamento de carcinoma epidermoide da cavidade oral e é realizada na quase totalidade dos casos, seguida ou não de tratamento adjuvante (radioterapia e/ou quimioterapia), quando indicada. As bases do tratamento cirúrgico são a ressecção oncológica completa da lesão primária, com margens livres (ideal acima de 1cm), além da ressecção linfonodal adequada, em monobloco (peça cirúrgica única) sempre que possível.

Indica-se um esvaziamento cervical a todos aqueles com evidência de metástase cervical (esvaziamento de necessidade ou terapêuti co). Nesses casos, o tratamento-padrão é habitualmente o esvaziamento cervical radical ou radical modifi cado, incluindo os 5 níveis linfonodais do pescoço. Aos pacientes sem evidência de metástase linfonodal, indica-se um esvaziamento cervical quando o tamanho e a localização do tumor primário levam a um risco superior a 20% de metástase clinicamente não identi fi cável, tumores T3 e T4 sempre (esvaziamento cervical de princípio ou profi láti co). Nesses casos, o esvaziamento cervical de escolha é o supraomo-hioide (de níveis I, I e II, pois estes são os níveis mais comumente acometi dos por metástase de tumores de cavidade oral). A indicação de esvaziamento cervical para pescoço clinicamente negati vo se dá para tumores de cavidade oral a parti r do estadiamento T2 (para língua e assoalho de boca, há serviços e protocolos de atendimento que incluem os tumores T1 nesta indicação, devido ao perfi l de risco mais elevado).

Quando indicado, o procedimento cirúrgico deve ser iniciado pelo esvaziamento cervical por razões oncológicas (inicia-se pelos síti os de drenagem linfáti ca antes da manipulação do tumor primário, da região menos doente para a mais doente, de maneira centrípeta, sempre pensando em não disseminar o tumor) e infecciosas (o esvaziamento cervical é considerado tempo limpo da cirurgia, em contraste com a manipulação da mucosa da cavidade oral, que é contaminada pelas diversas bactérias na saliva).

O acesso cirúrgico ideal para cada tumor de cavidade oral deve ser determinado individualmente, proporcionando acesso amplo e seguro para a ressecção com margens oncologicamente livres, com a menor morbidade possível. Nos casos de tumores pequenos, em áreas de fácil acesso e visibilidade completa do tumor e suas margens, pode ser realizada a ressecção transoral.

Figura 14 - Aspecto pré-operatório (A) e pós-operatório (B) de glossectomia parcial transoral

Em casos de pacientes com tumores de difí cil acesso transoral, outros acessos, como o retalho de bochecha (cheek-fl ap, fender o mento e o lábio e descolar a bochecha para expor a lesão) ou a mandibulotomia (secção da mandíbula para acesso, com síntese da mesma após a ressecção), podem ser usados. Nesses casos, é fundamental certi fi car- -se da ausência de invasão óssea. Esta é mais bem avaliada por meio de exame, sob anestesia geral, imediatamente após a ressecção.

Figura 15 - Cheek-fl ap

Figura 16 - (A) Lesão pré-operatória; (B) aspecto pós-operatório, esvaziamento cervical, cheek-fl ap e mandibulomia e (C) síntese/ fi xação da mandíbula com placas

Nos casos em que há suspeita de invasão da mandíbula, deve-se considerar a mandibulectomia (reti rada de um segmento). Esta deve ser marginal (só uma lâmina, diminuindo em espessura) nos casos em que há proximidade do tumor com a mandíbula, porém sem invasão inequívoca, pela necessidade de margem adequada. Nos casos em que há clara invasão da mandíbula pelo tumor, deve-se realizar uma mandibulectomia segmentar. A Figura 17 ilustra uma peça de ressecção de tumor de cavidade oral (trígono retromolar e rebordo alveolar inferior) com invasão da mandíbula e a necessidade de mandibulectomia segmentar.

Figura 17 - Produto de mandibulectomia segmentar por invasão de tumor de cavidade oral

É importante programar, nos casos de grande ressecção, manipulação posterior signifi cati va ou risco maior para aspiração, a realização de traqueostomia de proteção durante o tratamento cirúrgico, prevenindo insufi ciência respiratória, difi culdade técnica de intubação pós-manipulação e distorção anatômica pós-operatória, assim como possibilitando desmame precoce do venti lador. Da mesma forma, para pacientes em que se prevê a difi culdade para nutrição oral precoce, deve-se considerar a passagem de sonda nasoenteral de nutrição no momento do tratamento ou gastrostomia.

Depois de reti rada a peça cirúrgica, as margens da lesão devem ser sempre analisadas pelo patologista no centro cirúrgico no ato operatório, pela técnica de congelação, e posteriormente ser enviada para análise anatomopatológica. Dessa maneira, o cirurgião se certi fi cará de ter ressecado toda a lesão, ou, se as margens forem comprometi das, haverá a chance de aumentá-las, até não haver mais lesão residual.

Os tumores benignos são tratados simplesmente com ressecção. Caso sejam muito volumosos, podem demandar a ressecção via transmandibular, quando pequenos a abordagem transoral é sufi ciente.

8. Tratamento adjuvante

Aos casos de pior prognósti co, como tumores com invasão perineural, perivascular ou trombose, avançados com invasão de estruturas adjacentes (T4), ou casos em que há metástase linfonodal (linfonodos positi vos, doentes, metastáti cos) com extravasamento capsular ou para múlti plos linfonodos, há indicação de tratamento adjuvante.

Classicamente, o tratamento adjuvante de tumores de cavidade oral é feito com radioterapia, incluindo o síti o primário e as cadeias linfonodais cervicais. O tratamento com radioterapia conformacional, IMRT tem ganhado espaço ulti mamente.

Estudos recentes têm demonstrado melhores resultados de controle locorregional e sobrevida livre de doença com a associação de quimioterapia e radioterapia concomitantes. Esse tratamento, apesar dos melhores resultados oncológicos, associa-se a maior morbidade e toxicidade.

9. Reabilitação e seguimento

Especialmente nos casos de tumores avançados, a reconstrução dos defeitos cirúrgicos deve tentar refazer o diafragma orocervical, mantendo um volume adequado e a mobilidade das estruturas da cavidade oral. A parti cipação de equipe multi profi ssional (fonoaudióloga, nutricionista, fi sioterapeuta, denti sta, protéti co, psicóloga, cirurgião plásti co) é absolutamente fundamental para a reabilitação de degluti ção e fonação adequadas. Assim como a programação prévia, a cirurgia não só fornece ressecção tumoral oncológica como a reconstrução (fechamento primário, retalhos locais ou a distância, retalhos microcirúrgicos) do defeito, de maneira que o paciente não perde suas funções (degluti ção, fonação) e estéti ca para que possa ser reintroduzido à sociedade.

O seguimento pós-operatório deve ser feito de perto e incluir especial atenção às potenciais recidivas locais e regionais (linfonodais no pescoço), metástases a distância, além do risco de incidência de 2º tumor primário no trato aerodigesti vo alto.

Tumores de faringe

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

2. Nasofaringe

A - Epidemiologia

O carcinoma de nasofaringe é uma neoplasia rara na maior parte do mundo, mas, em alguns locais, como China e Alasca, sua incidência é maior. O consumo de peixe salgado (conservado em sal e nitrosaminas) parece estar relacionado ao aparecimento dessa neoplasia.

O vírus Epstein-Barr (EBV) também está fortemente associado a ela; aparentemente, esse vírus tem papel oncogênico, pois o genoma do EBV e seus antí genos são frequentemente encontrados nas biópsias desses tumores.

B - Anatomia

A nasofaringe é uma área de transição entre a cavidade nasal e a orofaringe. É um tubo trapezoidal e corresponde à parte mais cranial da faringe. Anteriormente, é limitada pelas coanas. O teto é formado pelo osso esfenoide, a parede posterior é limitada pelo atlas e áxis, e o assoalho está aberto para a orofaringe ou é formado pelo palato mole quando este se contrai.

Na parede posterior da nasofaringe, medialmente aos ósti os das tubas auditi vas, estão as fossas de Rosenmüller, onde mais comumente é encontrado o carcinoma de nasofaringe, posição onde se concentra a maior parte do tecido linfonodal.

C - Histopatologia

Trata-se de uma molésti a rara em grande parte dos países do mundo, sendo mais frequente nas regiões já citadas.

A classifi cação histopatológica mais aceita do carcinoma da nasofaringe é a da Organização Mundial de Saúde (OMS - WHO), que divide o carcinoma da nasofaringe em 3 ti pos:

-Tipo 1: carcinoma epidermoide querati nizado; WHO 1;

-Tipo 2: carcinoma epidermoide não querati nizado; WHO 2;

-Tipo 3: carcinoma indiferenciado ou pouco diferenciado; WHO 3.

1. Introdução

A faringe é um tubo fi bromuscular para a passagem de ar e de alimentos. Ela se localiza atrás das cavidades nasal, oral e laringe, portanto pode ser dividida em 3 porções: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.

As neoplasias malignas dessas 3 regiões apresentam característi cas disti ntas, por isso serão estudadas separadamente.

Figura 1 - Vista lateral da faringe

Alguns autores unem os carcinomas ti pos 2 e 3 no mesmo grupo.

D - Quadro clínico

O carcinoma de nasofaringe ati nge pacientes mais jovens, se comparado aos outros tumores da cabeça e do pescoço. O tumor é mais comum no sexo masculino (3:1), e os pacientes têm idade média de 50 anos.

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