cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

(Parte 2 de 11)

-N0 - ausência de metástases linfonodais;

-N1A - presença de metástases linfonodais no nível central;

-N1B - presença de metástases linfonodais laterais (jugulocarotí deas e nível V).

A - Condutas em linfonodomegalias

Os linfonodos são estruturas do sistema linfáti co e imunológico, e seu aumento, na grande maioria das vezes, refl ete uma reação do organismo a alguma agressão das vias aerodigesti vas, como infecções virais ou bacterianas, alergias etc. De maneira geral, apresentam história aguda, de até 2 semanas, com rápido crescimento, dolorosas, que tendem a regredir espontaneamente. A conduta inicial reside apenas na observação dos linfonodos, com pesquisa do foco infeccioso/infl amatório inicial.

Se houver linfonodomegalia persistente, deve-se fazer uma investi gação mais minuciosa, para pesquisar doenças linfonodais específi cas infecciosas (como tuberculose) ou neoplasias primárias de linfonodos (os linfomas), como veremos.

A maior preocupação, porém, acontece quando é possível o linfonodo aumentado refl eti r uma metástase de car-

cinoma. Deve-se fi car atento a algumas característi cas da história do paciente, como o tabagismo e o eti lismo, além do fato de serem linfonodos de crescimento progressivo, sem períodos de regressão, muitas vezes dolorosos, endurecidos e arredondados, muitas vezes fi xos aos planos profundos. Outros sintomas associados devem ser considerados, como disfagia, odinofagia, disfonia, otalgia refl exa, ou mesmo a presença de lesões ulceradas na cavidade oral, orofaringe. Ao exame fí sico, deve-se avaliar o número de linfonodos, seu tamanho, sua consistência e sua mobilidade (metástases maiores tendem a ser mais fi xas).

A avaliação complementar inicial pode ser feita com ultrassonografi a cervical, que fornece dados adicionais, como limites irregulares e extensão extracapsular. Em casos de metástases linfonodais, a tomografi a é essencial para o planejamento terapêuti co. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a clínica, mas, para os casos específi cos de neoplasias, devem-se realizar, além da oroscopia e da laringoscopia indiretas, exames de nasofi brolaringoscopias diretas, além de endoscopias ou broncoscopias, para a pesquisa do tumor primário.

Deve-se indicar a biópsia a casos suspeitos, que será inicialmente realizada com Punção Aspirati va por Agulha Fina (PAAF), fornecendo dados citológicos muitas vezes diagnósti cos. A realização de punção é importante por possibilitar o diagnósti co de metástases de carcinoma sem disseminação local da doença maligna. Quando um linfonodo metastáti - co é submeti do a uma biópsia incisional, pode haver disseminação da doença localmente e piora do prognósti co do paciente. A PAAF de linfonodo é diagnósti ca em casos de metástases de carcinoma espinocelular e em casos de carcinoma papilífero de ti reoide, ou em casos de linfonodos reacionais. Para linfomas, ou tuberculose linfonodal, a PAAF não costuma fechar o diagnósti co, porém pode sugeri-lo, sendo, por isso, exame fundamental na avaliação das linfonodomegalias.

A biópsia incisional ou excisional dos linfonodos estará indicada nos casos de suspeita de doenças linfoproliferati - vas (linfomas, em que idealmente se deve ter uma avaliação de toda a arquitetura linfonodal, além do fornecimento de material para exame imuno-histoquímico), ou em casos de doenças infecciosas específi cas, como tuberculose (em que se pode mandar material para cultura de micobactérias). Existem também outras doenças, mais raras e, muitas vezes, de diagnósti co difí cil, como doenças granulomatosas (sarcoidose) ou linfoproliferati vas (doença de Kikushi, ou de Kawasaki), em que a biópsia tem o seu papel diagnósti co. Porém, é importante atentar-se para o fato de que, nesses casos, outros métodos diagnósti cos (PAAF, sorologias) devem ser realizados previamente, ou seja, a biópsia de linfonodos não deve ser a 1ª abordagem diagnósti ca na práti ca clínica.

Supondo que seja feita uma biópsia incisional de uma metástase de carcinoma espinocelular, esse será um procedimento que mudará o estadiamento linfonodal, acarre- tando uma incisão cervical (que difi cultará o planejamento da incisão do próprio esvaziamento cervical), e fará um diagnósti co que poderia ter sido estabelecido por meio de uma PAAF. Assim, tal procedimento estará indicado apenas aos casos em que o diagnósti co é difí cil (às vezes, necessitando de exame de imuno-histoquímica) ou a casos de metástases extremamente volumosas, por vezes irressecáveis, para planejamento terapêuti co paliati vo. Muitas vezes, em metástases muito volumosas, ocorre necrose da porção central com supuração, e alguns profi ssionais menos avisados fazem o diagnósti co errôneo de abscesso cervical.

Figura 5 - Linfonodo com supuração central

No caso do diagnósti co de carcinoma de via aerodigesti va, estará indicado o esvaziamento cervical. Em cabeça e pescoço, costuma-se dividir o tratamento cirúrgico em 2 frentes simultâneas: o tratamento de tumor primário e o tratamento do pescoço, ou seja, o esvaziamento cervical. Sempre que possível, o tratamento deve ser realizado com a ressecção em monobloco, ou seja, ressecção do tumor primário e do produto do esvaziamento cervical juntos. O tratamento do tumor primário consiste, obviamente, na ressecção deste com margens livres, e cada cirurgia estará indicada a depender da localização do tumor. Em casos de pescoço negati vo, estará indicado o esvaziamento “de princípio” para casos de tumores primários de cavidade oral (em geral, a parti r do estadiamento T2 de língua, soalho, mucosa jugal), em que estará indicado o esvaziamento cervical seleti vo supraomo-hióideo. Aos casos de tumores de supraglote ou de hipofaringe, estará indicado o esvaziamento “de princípio” dos níveis I, II e IV, chamados jugulocarotí deos.

Figura 6 - Esvaziamento seleti vo supraomo-hióideo

Em casos de pescoço positi vo, o esvaziamento deverá ser radical. A presença de metástases linfonodais é o fator isolado de pior prognósti co na sobrevida desses doentes e sempre implicará a indicação de tratamento radioterápico complementar. Para metástases pequenas (N1, N2A), pode- -se indicar um esvaziamento cervical radical modifi cado. Para metástases com extravasamento extracapsular e invasão de estruturas adjacentes, indica-se o esvaziamento radical clássico.

Figura 7 - Esvaziamento cervical radical clássico: laringe, caróti da comum e músculo trapézio

Alguns centros determinam que se realize um esvaziamento radical clássico para estadios acima de N2B (incluindo, obviamente, N3), o que não é uma conduta unânime, visto que se pode reti rar apenas a estrutura comprometi da (por exemplo, reti rar o MECM e a VJI, acometi das, mas preservar o NCX se esti ver longe da metástase, mesmo em casos N3). Em casos de metástases bilaterais, a extensão do esvaziamento deverá ser considerada lado a lado (por exemplo, em um caso de carcinoma de seio piriforme T3N2B, deve-se indicar o esvaziamento radical do lado acometi do, e jugulocarotí deo do lado negati vo). Importante exceção é a ocorrência de metástases volumosas bilaterais, com indicação de esvaziamento radical bilateral. A ligadura de uma veia jugular não causa nenhum ti po de prejuízo neurológico, mas a ligadura bilateral concomitante causa aumento signifi cati vo de pressão intracraniana, com risco de amaurose e edema craniano signifi cati vo, no qual o doente perde a estabilidade ao fi - car em pé. Se esti ver indicada a ligadura bilateral, o ideal será fazer o esvaziamento em 2 tempos diferentes, com intervalo de aproximadamente 2 semanas entre as cirurgias para haver compensação e abertura de shunts.

Um importante aspecto a observar em casos de esvaziamento cervical é o planejamento da incisão. Existem diversos ti pos de incisão descritos, porém há 2 que são os mais uti lizados: uma incisão “em colar”, ou seja, da mastoide ipsilateral até a linha média (ou com extensão contralateral em casos de esvaziamento bilateral), e a incisão com uma trifurcação (uma incisão longitudinal superior em que, em seu ponto médio, se traça uma linha perpendicular até o nível da clavícula). A trifurcação permite um acesso melhor ao nível V, estando indicada a casos em que as metástases, nesse nível, são predominantes; além disso, é a incisão de escolha em alguns centros. Porém, cursa com uma grande incidência de isquemia de pele no ponto exato da trifurcação, sendo frequentes as deiscências nesse ponto. Isso caracteriza quadros muito complicados em esvaziamentos radicais com ressecção do MECM, porque a deiscência total da cicatriz pode acarretar uma exposição total da caróti da,

o que exigiria uma reabordagem cirúrgica para cobertura do defeito (muitas vezes, com rotação de retalhos locais ou regionais). Nos casos de esvaziamento pós-radioterapia, esse ti po de incisão deverá ser evitado. Outra difi culdade adicional do planejamento da incisão ocorre nos casos em que as metástases invadem a pele cervical, porque a incisão deverá compreender a área a ser removida, sendo necessária a rotação de retalhos em muitos casos para cobertura do defeito.

Importante exceção é o caso dos carcinomas da rinofaringe, que tem altas incidências de metástases linfonodais. Esses tumores, mesmo se pouco diferenciados, têm uma excelente resposta ao tratamento radioterápico, combinado ou não com quimioterapia. A resposta costuma ser muito boa também nos linfonodos cervicais, de forma que o esvaziamento cervical estará indicado apenas a casos de persistência (ou recidiva) pós-tratamento.

Todas essas considerações são válidas para os carcinomas epidermoides da área de cabeça e pescoço. Porém, tais conceitos também são aplicados a outras neoplasias metastáticas cervicais, como tumores das glândulas salivares e da glândula tireoide. No caso das glândulas salivares, por exemplo, a maioria das neoplasias malignas é de baixo grau de malignidade, não cursando com metástases cervicais. Em casos de pescoço positivo, indica-se o esvaziamento radical e, no caso de pescoço negativo, apenas o esvaziamento seletivo de princípio em tumores com alto potencial de malignidade (como os carcinomas mucoepidermoides de alto grau). No caso específico da glândula tireoide, algumas diferenças básicas são observadas. Não há indicação do esvaziamento seletivo na ausência de linfonodos metastáticos confirmados, pois, especificamente para o carcinoma papilífero, a presença de metástase microscópica não altera o prognóstico. Na presença de linfonodos acometidos no compartimento central, indica-se só o esvaziamento central. Apenas a ocorrência de metástases laterais (ou seja, jugulocarotídeas) justifica o esvaziamento “radical” na teoria esvaziamento posterolateral (níveis I ao V). Esse procedimento, a rigor, não é radical em relação aos níveis e sim oncologicamente, porque o carcinoma papilífero de tireoide não causa metástases no nível I, que, então, não é esvaziado. Importante exceção é o carcinoma medular de tireoide, que pode causar metástases linfonodais (e hematogênicas), única situação em que está indicado o esvaziamento cervical radical bilateral de princípio. A exceção é o tratamento do carcinoma medular da tireoide, que cursa frequentemente com metástases linfonodais, tendo como indicação de princípio o esvaziamento do compartimen to central.

B - Primário oculto

Há uma enti dade muito peculiar na área da cabeça e pescoço que se chama primário oculto. Como o próprio nome indica, é o caso de metástase linfonodal de carcinoma espinocelular, porém sem que se diagnosti que o síti o primário após uma minuciosa investi gação de toda a via aerodigesti va alta (o que inclui exame fí sico, tomografi a computadorizada contrastada, nasofi brolaringoscopia, endoscopia e broncoscopia). Isso ocorre pelo fato de que, em algumas regiões, o potencial de metástase do tumor é muito grande, e esta cresce muito rapidamente, antes que o tumor primário se manifeste.

Há 4 localizações onde essa ocorrência é muito comum: rinofaringe, loja tonsilar, supraglote e seio piriforme. Obviamente, esses síti os devem ser avaliados muito atenciosamente, em busca do tumor primário. Recentemente, o uso do PET-CT scan tem sido indicado nesses casos.

O tratamento do tumor primário consiste no esvaziamento cervical radical, seguido de radioterapia que deve ser feita não só no território cervical, mas em toda a via aerodigesti va alta, incluindo toda a rinofaringe. No seguimento, deve-se conti nuar a avaliação de toda a região, uma vez que o primário pode “surgir” depois do tratamento, o que é fator de prognósti co desfavorável.

Isso, obviamente, é válido para os casos em que a histologia confi rma tratar-se de carcinoma epidermoide, porque, em geral, o síti o primário ocorre no território cervicofacial. Exceção à regra é a presença do linfonodo supraclavicular- -metastáti co, porque geralmente implica outros tumores primários (em especial pulmões, mama, ou trato digesti vo como estômago ou cólon – linfonodo de Virchow quando à esquerda). Em casos de tumores metastáti cos distantes, com outros ti pos histológicos como adenocarcinoma, ou melanomas, deve-se procurar o primário de acordo com cada ti po. Nesses casos, consideram-se as metástases como metástases distantes, o que signifi ca que não estará indicado o esvaziamento cervical, e sim o tratamento do tumor primário.

5. Conclusões

O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico complexo, com indicações muito claras no tratamento das neoplasias do território cervicofacial. A metástase linfonodal diminui muito as taxas de sobrevida, sendo importante fator de mau prognósti co.

O planejamento terapêuti co deve sempre considerar o tratamento do tumor primário e o tratamento do pescoço; infelizmente, muitos pacientes apresentam desfecho mórbido devido às condições do pescoço. O tratamento combinado de quimioterapia com radioterapia, cada vez mais indicado, não tem resposta no pescoço de maneira tão efi caz como no tratamento do tumor primário, e é cada vez mais comum o esvaziamento cervical “de resgate” (pós-radioterapia), o que aumentou consideravelmente a difi culdade do procedimento e o índice de complicações pós-operatórias.

Tabela 1 - Caracterização dos linfonodos metastáti cos ou infl amatórios

Característi caMetástaseLesão infl amatória Idade >40 anosCrianças e jovens Duração >15 dias<15 dias Lateralidade Unila teral Bilateral Consistência EndurecidaElásti ca Conformação EsféricaElípti ca Dimensão >1,5cm <1,5cm

Localização FSC, jugular, espinal

Jugular, occipital, submandibular

Dor Rara Frequente Mobilidade Reduzida, fi xaNormal Ulceração P ossível Rara Flutuação P ossível Frequente Supuração Rar a Possível Confl uência Frequente Rara

Tumores cervicais

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith auditi vo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha.

Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade ti mpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – parati reoides inferiores e ti mo, 4ª bolsa – parati - reoides superiores e ti reoide.

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