cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

(Parte 4 de 11)

Clinicamente, apresentam-se como uma massa cervical indolor sem sintomas neurológicos. Dependendo da localização, os pacientes podem apresentar disfonia, tosse, difi culdade respiratória e, mais raramente, síndrome de Horner.

O tratamento é cirúrgico com ressecção do tumor, e deve-se, quando possível, tentar a preservação do nervo, o que melhora sobremaneira o resultado funcional do tratamento.

B - Neurofi bromas

Os neurofi bromas tendem a aparecer em indivíduos mais jovens, em comparação aos schwannomas. Neurofi bromas solitários são raros na região da cabeça e do pescoço, mas são muito mais comuns na neurofi bromatose. Ocorrem na pele ou nos tecidos moles e podem aparecer em qualquer região anatômica. São tumores benignos, e, quando solitários, a transformação maligna é incomum. Quando presentes na neurofi bromatose, há maior risco de transformação maligna. Os neurofi bromas superfi ciais não são de fácil ressecção e, em geral, não recidivam. Em casos de tumores profundos, o tratamento cirúrgico deve sempre considerar as estruturas adjacentes.

Doenças da glândula ti reoide

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

Baseando-se apenas no exame fí sico, a incidência dos nódulos da ti reoide varia de 1,5% para homens a 6,4% para mulheres, porém a ultrassonografi a (USG) aumenta essa incidência para 19 a 64% da população em geral, com uma tendência crescente devido ao avanço da idade. Em um famoso estudo no nosso meio, foi encontrada uma incidência de 36% de nódulos ti reoidianos em necrópsias de pessoas falecidas por outras razões. Qualquer que seja a metodologia empregada, encontra-se uma alta incidência de ti reoidopati as, em especial, na população feminina.

1. Introdução

A glândula ti reoide é um órgão situado na porção anterior e inferior do pescoço, anterior à traqueia, e sede de doenças extremamente prevalentes nas populações em geral, principalmente no sexo feminino. A função da glândula é produzir os hormônios ti reoidianos, T3 (tri-iodoti - ronina) e T4 (ti roxina), que são fabricados na sua unidade funcional – o folículo ti reoidiano. O conhecimento de suas diversas afecções morfológicas ou funcionais, cirúrgicas ou não, é fundamental para o cirurgião de cabeça e pescoço.

Figura 1 - Relações anatômicas da ti reoide

2. Embriologia

A ti reoide desenvolve-se a parti r da 2ª e da 3ª semanas de vida embrionária, a parti r de uma invaginação do soalho da porção anterior da faringe primiti va, entre 2 estruturas chamadas tubérculo ímpar e cópula, que formarão a língua. Em nível do forame cego, que é o vérti ce do chamado V lingual do adulto (ponto de confl uência das papilas circunvaladas), essa estrutura migra em direção caudal, formando um divertí culo ectodérmico, atrás do futuro saco aórti co (de onde se formam os primórdios do coração e grandes vasos). Após a 5ª semana, gera-se um broto bilobulado, situado anteriormente à traqueia.

O trajeto que liga a ti reoide à base da língua, denominado ducto ti reoglosso, oblitera-se ao redor da 10ª semana. No entanto, pode gerar um remanescente na própria ti reoide, que é o lobo piramidal, de Morgagni ou Laloluett e, que pode permanecer pérvio formando, futuramente, um cisto de ducto ti reoglosso; anomalia congênita de tratamento cirúrgico.

Em seu estágio fi nal, a ti reoide ainda recebe células da parte inferior da 4ª bolsa branquial (chamada corpo últi mo- -branquial), por mecanismos não bem compreendidos, penetrando em sua porção posterior e formando as chamadas células C, que são completamente diferentes dos ti reócitos. Essas células, também denominadas parafoliculares (devido à sua posição ao redor dos folículos ti reoidianos), são produtoras de calcitonina e, como veremos posteriormente, podem gerar um ti po diferente de tumor na ti reoide, o carcinoma medular. As glândulas parati reoides e o ti mo também se originarão das bolsas do aparelho branquial. As parati reoides superiores originam-se do 4º arco branquial, enquanto as inferiores se originam do 3º arco.

A “migração” que a ti reoide faz no período embrionário é responsável por explicar a ocorrência de ectopias ti reoidianas na linha média, desde a língua (ti reoide lingual) até o mediasti no, ou seja, por todo o seu trajeto.

Figura 2 - Possíveis localizações de tecido ti reoidiano devidas a descida ti reoidiana

3. Anatomia

Do ponto de vista histológico, como se trata de uma glândula endócrina, consiste em um epitélio secretor ricamente embebido em vasos sanguíneos, porém com a característi ca de formar folículos, que são sáculos onde se armazena a secreção, facilmente perceptí veis à microscopia.

Do ponto de vista macroscópico, trata-se de uma glândula bilobada, com lobos laterais predominantes, unidos medialmente por um istmo de tecido ti reoidiano, formando um “H”. Porém, em aproximadamente 70% dos casos, há um 3º lobo, chamado piramidal, que sai do próprio istmo, e dirige-se superiormente até o osso hioide (remanescente do trajeto embrionário) já mencionado.

A glândula ti reoide situa-se na porção anterior da região cervical, à frente da traqueia, do nível da carti lagem ti reoide até o 5º ou o 6º anéis traqueais. Sua face anterior relaciona-se aos músculos pré-ti reoidianos (esternoti reóideo e esterno-hióideo), sua face lateral relaciona-se à veia jugular interna, e a face posterior tem ínti ma relação com o nervo laríngeo inferior, parati reoides e esôfago cervical. É chamado tubérculo de Zuckercandle um prolongamento posterior, de pequenas dimensões, porém com profunda relação com o nervo laríngeo recorrente, junto à sua penetração na laringe. A ti reoide tem uma cápsula própria, anatômica, que a separa das outras estruturas cervicais. Em 2 pontos, apresenta um espessamento que forma 2 ligamentos específi cos: o ligamento de Gruber, ou suspensor, que liga a porção superior da ti reoide à carti lagem ti reoide, e o ligamento de Berry, ou lateral, que liga as porções laterais da glândula à traqueia.

Figura 3 - Relações anatômicas da glândula

A ti reoide é extremamente irrigada do ponto de vista de fl uxo sanguíneo, sendo, junto com as glândulas adrenais, os tecidos do corpo humano que mais recebem sangue por massa de parênquima glandular. Apresenta 2 pedículos arteriais e 3 venosos. A artéria ti reoidiana superior é o 1º ramo anterior da artéria caróti da externa, com algumas variações anatômicas. Ao se aproximar da glândula, ela se trifurca, penetrando na porção superior. Pode emiti r um ramo que se anastomosa com a artéria contralateral, formando a chamada arcada supraístmica, que irriga a pirâmide. É a principal fonte arterial da ti reoide, e sua ligadura deve ser feita com bastante cautela durante o ato cirúrgico. Já a artéria ti reoidiana inferior é ramo do tronco ti reocervical, por sua vez, ramo da artéria subclávia. Apresenta ínti ma relação com o nervo laríngeo recorrente, uma vez que sempre o cruza. Cada pedículo arterial é acompanhado de um pedículo venoso, de mesmo nome. Porém, há um ramo venoso principal, que se localiza na face medial de cada lobo, que é a veia ti reoidiana média. Ela desemboca diretamente na veia jugular interna e geralmente deve ser ligada, no ato cirúrgico, logo no início da dissecção da ti reoide, para permiti r que se luxe a glândula.

Do ponto de vista linfáti co, a glândula é extremamente rica, sendo drenada para linfonodos regionais pericapsulares, pré ou paratraqueais, pré-laríngeos, do chamado nível recorrencial (nível VI), retrofaríngeos ou mediasti nais superiores.

Em relação à inervação, a ti reoide recebe fi bras do simpáti co que acompanham os vasos, e parassimpáti cas, que acompanham os nervos laríngeos. Porém, os nervos mais importantes que têm relação com a ti reoide são os laríngeos, superior e inferior, por sua proximidade com a glândula. Ambos são ramos do nervo vago.

O nervo laríngeo superior apresenta trajeto descendente, curvando-se inferior e anteriormente em direção ao pedículo superior da glândula (por essa razão, a ligadura do pedículo superior deve ser feita muito próxima à cápsula da ti reoide, a fi m de evitar lesões). Quando está próximo à glândula, divide-se em ramos externos, que têm função motora (inervam o músculo cricoti reóideo, que promove tensão nas pregas vocais), e interno, sensiti vo, que penetra na membrana cricoti reóidea e dá sensibilidade da porção superior da laringe até a base da língua. Sua lesão (ramo superior), durante uma ti reoidectomia, causa sensação de “voz cansada”, ou seja, desconforto ao esforço vocal, além de difi culdade de manter a tensão da glote (com consequente difi culdade para emissão de sons agudos) e episódios de aspiração, uma vez que, pelo défi cit de sensibilidade, nota-se a presença de alimentos ou líquidos na laringe depois que se ultrapassa a glote.

Porém, o nervo mais importante é o nervo laríngeo inferior, ou recorrente, pois é o principal nervo motor da laringe. Chama-se recorrente porque, uma vez que sai do vago e se dirige para baixo, faz uma alça (“recorre”) sobre alguma estrutura vascular (do lado direito, a artéria subclávia e, do lado esquerdo, o arco da aorta), passando a adquirir trajeto ascendente, no sulco traqueoesofágico, sempre cruzando a artéria ti reóidea inferior (com trajeto lateral), até sua penetração na laringe, junto à membrana cricoti reóidea.

Frequentemente, o nervo se divide em 2 ou mais ramos, antes de penetrar na laringe. Sua lesão, se unilateral, causa disfonia em diversos graus (devido à paralisia da prega vocal ipsilateral) e, se bilateral, causa insufi ciência respiratória e necessidade de traqueostomia.

4. Doenças benignas da glândula ti reoide

Trataremos de 2 ocorrências muito prevalentes: os bócios e as ti reoidites. Ambas são doenças benignas, com repercussões locais baseadas no tamanho do bócio, ou sistêmicas, dependentes da infl uência que pode haver na produção hormonal.

A - Bócio a) Defi nição

O bócio é o aumento da glândula ti reoide, de origem não neoplásica e não infl amatória.

b) Classifi cação

É classifi cado sob 2 característi cas: -Anatômica

•Bócio difuso: é o aumento difuso da glândula ti - reoide, ou seja, sem haver nódulos. Pode ser fi siológico em alguns estados, como durante a adolescência, ou na gravidez. Anti gamente, o bócio difuso mais comum era o chamado bócio endêmico, ou seja, prevalente em grande parcela da população de determinada localidade que fosse pobre em iodo, principalmente lugares longe da costa, como o sertão brasileiro. Do ponto de vista histórico, era muito comum em países da Europa Central, como a Suíça, onde grandes cirurgiões, como Theodor Kocher, desenvolveram a técnica da ti reoidectomia. É causada pela falta crônica de iodo, importante no mecanismo de produção hormonal, levando a aumento do TSH e, consequentemente, hiperplasia do parênquima ti reoidiano. Com a regulamentação de muitos países, inclusive do Brasil, de adicionar iodo ao sal de cozinha, a incidência dessa doença teve queda expressiva. Outra causa frequente, porém de eti opatogenia completamente diferente, é o chamado bócio difuso tóxico, ou doença de Basedow-Graves, que se caracteriza por aumento difuso da glândula, acompanhado de sinais e sintomas de hiperti reoidismo (taquicardia, exoft almo, mixedema, tríade clássica da doença de Graves);

•Bócio nodular: é o aumento da glândula causado pela presença de nódulos ti reoidianos. É subdividido em 2 categorias, de acordo com o número de nódulos: uninodular (com a presença de nódulo único) e multi nodular (com a presença de mais de 1 nódulo).

-Funcional

Denomina-se função da ti reoide a sua capacidade de produção de hormônios. O euti reoidismo é a produção hormonal na quanti dade adequada, o hipoti reoidismo é a produção insufi ciente (e não corrigida) de hormônios, assim como o hiperti reoidismo é a produção excessiva de hormônio. Então, de acordo com a produção hormonal, os bócios são classifi cados em:

•Tóxico: é o aumento da glândula associado ao hiperti reoidismo;

•Atóxico (ou bócio simples): é o aumento da glândula sem a ocorrência do hiperti reoidismo. Devese notar, pois, que essa classifi cação coloca em um mesmo grupo os euti reoidianos e os hipoti reoidianos.

-Conjunta

Ao unir as característi cas morfológicas e funcionais, agrupamos os bócios em diversos grupos, a saber:

•Bócio uninodular simples ou atóxico;

•Bócio multi nodular simples;

•Bócio difuso tóxico (doença de Graves);

•Bócio multi nodular tóxico etc.

c) Diagnósti co

O exame-padrão para a avaliação da ti reoide é a USG em conjunto com a dosagem hormonal sérica. A dosagem hormonal permite, com grande confi abilidade, avaliar a função ti reoidiana. Dosam-se o TSH (hormônio esti mulante da ti reoide), o T4L (fração livre do T4, ati va), o T3 e o T4 totais. O TSH é o teste mais sensível para a avaliação da função, por ser o 1º a alterar-se em casos de hipo ou hiperfunção.

Por meio da USG, avalia-se a ti reoide como um todo, notam-se a presença, o número e o tamanho de nódulos, além de outras característi cas ultrassonográfi cas, como ecogenicidade, contornos, presença ou não de macro ou microcalcifi cações, e padrão de vascularização (ao Doppler).

Outro exame fundamental para a avaliação dos nódulos ti reoidianos é o citológico, realizado por meio de uma Punção Aspirati va por Agulha Fina (PAAF), preferencialmente realizada sob orientação da USG. Por meio da PAAF, tem-se o diagnósti co citológico do nódulo, permiti ndo o diagnósti co eti ológico com grande acurácia. Basicamente, a PAAF apresenta 3 possibilidades de diagnósti co: nódulos benignos (bócio ou ti reoidite), nódulos malignos (carcinoma papilífero etc.) ou nódulos inconclusivos em relação à malignidade (padrão folicular).

Outra forma de avaliação da ti reoide é o exame de cinti lografi a com iodo, que tem baixa resolução para avaliação dos nódulos em si, porém é importante na verifi cação da função ti reoidiana, hoje com indicação restrita, mais usado para pesquisa de nódulos únicos e tóxicos (doença de Plummer).

d) Tratamento

O bócio é uma doença benigna que, geralmente, não requer tratamento cirúrgico. É muito comum na população, e, uma vez diagnosti cado, a conduta é observá-lo. De maneira geral, indica-se cirurgia aos seguintes casos:

Tabela 1 - Tipos de bócio para os quais há indicação de cirurgia

Bócio compressivo

Grandes dimensões, causando sintomas compressivos ou desvio de estruturas cervicais, notadamente, a traqueia (o que é facilmente perceptí vel ao raio x simples).

Bócio mergulhante

Insinua-se no estreito torácico, podendo ati ngir grandes dimensões. Chama-se intratorácico quando mais de 50% do volume esti mado do bócio estão no tórax. Para esses casos, deve-se realizar um exame tomográfi co para programação cirúrgica, porque pode haver a necessidade de esternotomia para a remoção do bócio, e normalmente a vascularização se dá através de vasos mediasti nais.

Suspeita ou confi rmação de malignidade

Há casos de nódulos cuja benignidade não se pode afi rmar por meio do exame citológico, então se indica o tratamento cirúrgico.

Hiperti reoidismo de intratabilidade clínica

(Parte 4 de 11)

Comentários