cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

(Parte 5 de 11)

Casos de intolerabilidade às medicações anti ti reoidianas, crise ti reotóxica, ou no tratamento defi niti vo da doença de Graves, ou de Plummer.

Estéti co Nódulos volumosos, normalmente maiores de 4cm.

Figura 4 - Desvio de traqueia

Figura 5 - Alteração estéti ca

Aos casos para os quais não há indicação cirúrgica, indica-se a observação com USGs periódicas para avaliar se há crescimento dos nódulos ou mudança das característi cas deles, além de acompanhar a função hormonal. Alguns grupos consideram o tratamento de bócio com administração hormonal, causando um hiperti reoidismo com supressão do TSH, o que levaria a uma diminuição do volume dos nódulos. Na práti ca, esse tratamento tem pouca efeti vidade e muitos efeitos colaterais, não sendo o de escolha. A ablação de nódulos com injeção de álcool tem sido usada por alguns centros, porém é de valor discutí vel e não consti tui, até o momento, opção terapêuti ca aceitável.

A cirurgia para o tratamento do bócio é a ti reoidectomia, que pode ser total ou parcial. A casos de doença nodular bilateral, indica-se a ti reoidectomia total; caso contrário, pode-se realizar a lobectomia. A ressecção isolada de nódulos (nodulectomia), muito realizada anti gamente, deve ser desencorajada, devido ao fato de que a recidiva é frequente e a reoperação se torna muito mais complicada, com especial difi culdade na dissecção do nervo laríngeo recorrente e parati reoides.

Especial atenção deve ser dada aos casos de bócios tóxicos. O bócio difuso tóxico, também conhecido como doença de Graves, cursa com um hiperti reoidismo que costuma ser de grande intensidade. O paciente apresenta-se ti picamente com um grande aumento da glândula, associado à exoft almia (por infi ltração da musculatura retro-orbitária) e sinais e sintomas muito exuberantes de hiperti reoidismo (tremores, sudorese intensa, taquicardia e perda ponderal signifi cati va).

O diagnósti co é feito com base em: -Quadro clínico;

-Dosagem hormonal (TSH muito suprimido e T4L bastante aumentado);

-Dosagem de autoanti corpos anti rreceptor de TSH (TRAB);

-USG: ti reoide difusamente aumentada, sem nódulos e com intensa vascularização;

-Cinti lografi a: ti reoide hipercaptante difusamente.

Figura 6 - Exolft almo

O tratamento inicial é feito com a administração de anti ti reoidianos (classe das ti oureias, como o propilti ouracil, ou o tapazol) e beta-bloqueadores, algumas vezes benzodiazepínicos e corti coides em crises ti reotóxicas. Após o controle do hiperti reoidismo, deve-se manter o tratamento até alguns meses subsequentes porque há alguns casos que apresentam regressão espontânea. Porém, de maneira geral, deve-se insti tuir o tratamento defi niti vo, que será feito por iodoterapia ou cirurgia. A radioiodoterapia consiste na administração de I131, que é captado pelas células ti reoidianas, com posterior liberação da irradiação, “queimando-as”. Algumas semanas após a administração, o paciente se torna euti reóideo, mas cronicamente acaba evoluindo para hipoti reoidismo persistente. Trata-se de um excelente método terapêuti co, porém deve ser indicado com cautela àqueles com exoft almo importante, bócios muito volumosos ou impossibilidade de receber irradiação.

O tratamento cirúrgico é outra forma de tratamento defi niti vo. Como se trata de uma doença difusa da glândula, a cirurgia preconizada é a ti reoidectomia total, embora isso não seja um consenso. Uma alternati va muito usada até um passado recente era a ti reoidectomia parcial “funcional”, uma ti reoidectomia subtotal, com preservação de parte do parênquima glandular (4g de cada lado), de forma a tentar preservar a função da ti reoide. No entanto, o alto índice de recidiva da doença, associado à grande difi culdade técnica de reoperação, tem desencorajado a técnica.

Convém lembrar que, nos casos da ti reoidectomia total por Graves, o índice de complicações pós-operatórias é extremamente signifi cati vo, principalmente o hipoparati reoidismo (por lesão das parati reoides, hipovascularização ou reti rada junto à ti reoide), sendo alto o número de pacientes que necessitam de reposição defi niti va de cálcio e em altas doses.

Para casos de bócio multi nodular tóxico, o tratamento deve ser o mesmo, ou seja, compensação clínica inicial, para tratamento cirúrgico defi niti vo com ti reoidectomia total. Os sintomas são formigamento e parestesia, principalmente de membros superiores e lábio; clinicamente, apresentando os sinais de Chvostek e Trousseau.

Outra doença parti cular é o bócio uninodular tóxico autônomo, também conhecido por doença de Plummer. Tratase de um hiperti reoidismo associado à presença de nódulo único, que é o produtor aberrante de hormônio. Suspeitase do diagnósti co com o achado ultrassonográfi co de bócio uninodular, com TSH suprimido. À cinti lografi a, nota-se um aspecto característi co: o nódulo é “quente”, ou seja, capta iodo excessivamente, e o parênquima restante da glândula é suprimido, com captação muito baixa. O tratamento é cirúrgico e é o único caso em que se aceita a nodulectomia, embora geralmente se opte por uma lobectomia, pois esses nódulos, para terem a capacidade de causar hiperti reoidismo, apresentam um tamanho sufi ciente para ocupar grande parte do lobo ti reoidiano.

B - Tireoidites a) Defi nição

São um grupo de doenças infl amatórias da glândula ti reoide. Algumas são muito comuns, como o Hashimoto, enquanto outras são raríssimas, como a ti reoidite aguda.

b) Classifi cação

-Tireoidites autoimunes: são doenças em que o processo infl amatório tem origem autoimune, sendo caracterizado histologicamente por um infi ltrado infl amatório linfocitário, crônico e difuso. Como outras doenças autoimunes, são muito mais comuns em mulheres. A ti reoidite de Hashimoto é a mais comum, sendo a principal causa de hipoti reoidismo no mundo inteiro. Tem origem autoimune, caracterizando-se pelo elevado tí tulo de autoanti corpos circulantes (anti ti reoglobulina e anti microssomal). Cursa com um processo lento e destruti vo da glândula, em que os folículos são gradualmente substi tuídos por um infi ltrado infl amatório linfocitário, de forma que toda a glândula se atrofi a e fi ca com consistência mais endurecida. A ti reoidite por si só não causa sintomatologia cervical, mas a evolução da doença defl agra um quadro de hipoti reoidismo, de instalação lenta, sendo necessária a reposição hormonal. Além disso, a ti reoidite não é doença de tratamento cirúrgico, mas, por ser muito prevalente, é frequentemente encontrada durante ti reoidectomias e se associa a um signifi cati vo aumento das complicações no pós- -operatório. Há uma relação maior com esta doença e o carcinoma papilífero, quando há presença de nódulo;

-Tireoidite subaguda, ou granulomatosa, de DeQuervain (rara): tem um quadro clínico bem característi co e costuma acontecer algumas semanas após infecções virais, o que levanta a hipótese de uma reação cruzada antí geno- -anti corpo. Causa um quadro de forte dor na loja ti reoidiana, rebelde a analgésicos comuns (só responde a corti coides) com quadro de hiperti reoidismo associado. O hiperti reoidismo é causado não por um aumento de produção hormonal, mas por um excesso de liberação de hormônio dos folículos ti reoidianos devido ao processo infl amatório. Esse excesso costuma ser discreto, e o tratamento deve ser de suporte, uma vez que a administração de anti ti reoidianos não tem efeito. Esse hiperti - reoidismo é transitório, durando poucos meses, quando então o paciente entra num quadro de hipoti reoidismo defi niti vo. Tipicamente, uma cinti lografi a mostrará uma glândula que prati camente não capta iodo;

-Tireoidite aguda ou bacteriana: é extremamente incomum, pelo fato de a glândula ser muito rica em iodo e extremamente vascularizada. Causa dor intensa, abaulamento local, sintomas sistêmicos importantes, sepse e pode evoluir para um abscesso local, necessitando de drenagem cirúrgica;

-Tireoidite de Riedel ou fi brosa: caracteriza-se por um processo infl amatório crônico que leva a uma intensa fi brose da ti reoide e dos tecidos adjacentes, que se tornam extremamente endurecidos (consistência pétrea);

-Outras causas mais incomuns: a ti reoidite pós-parto, que costuma ser transitória, ti reoidites provocadas por agentes químicos (iodo – amiodarona) ou fí sicos (pós- -radioterapia).

C - Doenças malignas da glândula ti reoide

A incidência do câncer de ti reoide tem apresentado aumento signifi cati vo nas últi mas décadas em diversas partes do mundo. A solicitação roti neira da USG tem contribuído para um aumento dos casos, sendo cada vez mais comuns os diagnósti cos em assintomáti cos.

Normalmente, a sintomatologia é a presença de nódulo, em geral endurecido, na loja ti reoidiana, doloroso ou não, de crescimento lento. Ainda como sintoma inicial, pode haver linfonodomegalia metastáti ca. Como o nódulo neoplásico não afeta a função da glândula, não há sintomas sistêmicos, a menos que, por exemplo, o câncer esteja acompanhado de ti reoidite prévia, com hipoti reoidismo. Em casos mais avançados, pode-se ter massa cervical anterior endurecida, dolorosa, com sintomas respiratórios como disfonia ou estridor respiratório. No entanto, em muitos casos, os pacientes são assintomáti cos, e o diagnósti co é feito por meio de exames de roti na.

a) Diagnósti co

Em 1º lugar, destacamos novamente o fato de que o tumor de ti reoide não altera o funcionamento da glândula, ou seja, a dosagem hormonal é normal (a menos que seja previamente alterada). A USG é sempre o exame de imagem inicial e pode lançar suspeita sobre o nódulo maligno, especialmente se demonstra bordas irregulares, microcalcifi cações, aumento de vascularização no interior do nódulo, invasão de estruturas adjacentes, como a musculatura pré-ti reoidiana ou a presença de linfonodomegalia atí pica. Também é importante para dirigir uma PAAF, que geralmente faz o diagnósti co, ou lança a suspeita de malignidade.

Exames de imagem mais complexos, como tomografi a computadorizada ou ressonância magnéti ca, são, em geral, desnecessários, exceto nos casos em que há suspeita de invasão de órgãos adjacentes, como traqueia, laringe, esôfago, ou grandes vasos. Neles, exames de endoscopia (em especial, laringoscopia e broncoscopia) são importantes para o planejamento cirúrgico.

b) Patologia

Os tumores malignos de ti reoide são divididos em 3 grupos: bem diferenciados, pouco diferenciados e indiferenciados.

-Bem diferenciados

Os tumores bem diferenciados correspondem a cerca de 90% dos casos, sendo o mais comum o carcinoma papilífero (~80%), seguido do carcinoma folicular (~10%). Há ainda algumas outras variantes, como o carcinoma de células oxifí licas (ou de Hürthle), de células altas, insular, entre outros.

Do ponto de vista histológico, as células apresentam característi cas marcantes: alterações nucleares, aspecto “em vidro fosco”, corpos psamomatosos, além de se agruparem em papilas. Por essa razão, o diagnósti co citológico (por meio de uma PAAF) é bastante confi ável. Já o carcinoma folicular corresponde a um tumor hipercelular com células agrupadas em microfolículos, cuja característi ca histológica principal é a invasão da cápsula do nódulo, ou invasão vascular. Em outras palavras, o critério para diferenciar um carcinoma folicular de um adenoma folicular é histológico, e não citológico (PAAF – padrão folicular), ou seja, seu diagnósti co preciso é dado apenas com a remoção cirúrgica e a verifi cação da cápsula do nódulo.

-Pouco diferenciados

O grupo de tumores pouco diferenciados inclui o carcinoma medular da ti reoide, uma neoplasia originária das células C, ou parafoliculares, ou placa de Pearse, que não são propriamente células foliculares ti reoidianas, e sim células do sistema neuroendócrino. Sua função é a produção de calcitonina, um hormônio que tem o mecanismo de ação oposto ao do paratormônio, na regulação da excreção de cálcio, e que tem pouco valor no metabolismo humano. São tumores muito mais agressivos, com grande ocorrência de metástases linfonodais ou hematogênicas. Seu marcador tumoral é a calcitonina, enquanto nos outros tumores ti - reoidianos o marcador é a ti reoglobulina.

-Indiferenciados

Os tumores indiferenciados da ti reoide, também chamados de carcinomas anaplásicos, são de comportamento extremamente agressivo, invasão local extensiva, crescimento rápido, de apresentação clínica inicial em geral dramáti ca.

Podem originar-se de um carcinoma papilífero prévio, com muitos anos de evolução, por isso ti picamente um tumor de pessoas mais idosas, com história prévia de tumor endurado de ti reoide não tratado. Outro tumor indiferenciado de ti reoide, geralmente de pequenas células, é o linfoma, que tem prognósti co e tratamento bem diferentes. Por isso, nesses casos, é sempre recomendável biópsia com anatomopatológico seguida de exame imuno-histoquímico.

Figura 7 - Evolução aguda do carcinoma indiferenciado c) Tratamento

-Bem diferenciados

•Tireoidectomia total, seguida de avaliação intraoperatória de linfonodos cervicais. O esvaziamento cervical estará indicado apenas se houver evidências de metástase linfonodal. A 1ª estação de drenagem é o nível VI, ou recorrencial, que se encontra no leito ti reoidiano, no espaço compreendido entre as caróti das e a traqueia, englobando o nervo recorrente. A 2ª estação de drenagem é o nível jugulocarotí deo (níveis I, II, IV e V), cujo esvaziamento exige uma incisão ampliada, até o processo mastoide. No tumor de ti reoide, o fato de haver metástases linfonodais não muda o prognósti co. Após a cirurgia, deve-se realizar uma cinti lografi a/pesquisa de corpo inteiro, com I131, para avaliar se há metástases a distância, e quanti fi car a presença de tecido iodocaptante residual no leito ti reoidiano. Esse exame deve ser realizado com o paciente com altos níveis de TSH, o que é obti do com a suspensão hormonal por 25 a 30 dias, ou com a administração exógena de análogo do TRH. Em alguns casos, é necessária a complementação do tratamento com radioiodoterapia, para os casos de tumores em estadios mais avançados, com infi ltração da cápsula, metástases linfonodais ou sistêmicas, ou altos valores de captação de I131 no leito ti reoidiano;

•O carcinoma folicular é igualmente tratado com a ti reoidectomia total, porém sem a necessidade de esvaziamento cervical, uma vez que, diferente do carcinoma papilífero, causa preferencialmente metástases hematogênicas. As considerações sobre o seguimento e o tratamento complementar com iodo131 são as mesmas do carcinoma papilífero. Para ambos os casos, deve-se realizar a reposição hormonal em dose supressiva, isto é, causar um leve hiperti reoidismo, de forma a manter latentes eventuais células neoplásicas que ainda podem estar presentes. O prognósti co dos carcinomas bem diferenciados da ti reoide costuma ser muito bom, pois são tumores de crescimento lento e apresentam altas taxas de cura. Diferentemente de outras neoplasias do corpo humano, o principal fator determinante de prognósti co é a idade, e aqueles com menos de 45 anos apresentam prognósti co mais favorável. Mesmo em casos de metástases distantes (pulmão, óssea, cerebral) conhecidas no pré-operatório, opta-se pela realização da cirurgia, já que a diminuição do tecido tumoral primário aumenta a efeti vidade do tratamento sistêmico com radioiodo, que será mais absorvido pela metástase. Além disso, pacientes com metástases distantes costumam ser assintomáti cos por um período muito longo. O seguimento é feito com exames fí sico e ultrassonográfi co periódicos, além de dosagem

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