cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

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hormonal e dosagem da ti reoglobulina, peptí dio usado na síntese dos hormônios ti reoidianos. Como as células ti reoidianas são as únicas do organismo a produzirem a ti reoglobulina e as células tumorais também a produzem, pois são células bem diferenciadas, a sua dosagem acaba servindo como marcador de recidiva. Também é conveniente a dosagem da anti ti reoglobulina, porque sua ocorrência interfere na dosagem laboratorial da ti reoglobulina, o que signifi ca que altos tí tulos da anti -Tg tornam a dosagem da própria ti reoglobulina de pouca valia. Em casos de ti reoglobulina crescente, o principal síti o a ser investi gado é o próprio pescoço, em busca de recidiva local ou linfonodal, o que pode ser feito com USG cervical (e eventual PAAF de linfonodo). Se isso for inconclusivo, a investi gação seguirá com nova cinti lografi a de corpo inteiro, para pesquisa de metástases distantes. Outros exames localizatórios, como ressonância magnéti ca ou PET-CT scan, são importantes em casos de difi culdade diagnósti ca.

-Pouco diferenciados

O carcinoma medular de ti reoide é outro ti po de tumor, muito mais agressivo, que demanda um tratamento cirúrgico também mais agressivo e seguimento mais próximo. É de diagnósti co difí cil, pois o exame citológico (da PAAF) pode apenas sugeri-lo, não obtendo confi rmação. Esta só pode ser feita com exame anatomopatológico seguido de imuno-histoquímica. O tratamento é a ti reoidectomia total, seguida de esvaziamento cervical (quanto ao esvaziamento, ainda há muitas controvérsias). Embora não haja um consenso, grande parte dos serviços preconiza o esvaziamento cervical, tanto recorrencial como jugulocarotí deo bilateral, a princípio, ou seja, em todos os casos, a menos que já existam metástases distantes conhecidas.

Do ponto de vista de histogênese, cerca de 80% dos casos de carcinoma medular são esporádicos, e 20% familiares, muitas vezes associados a outras neoplasias endócrinas múlti plas, de forma que é necessária a investi gação genéti ca familiar, o que pode levar ao diagnósti co genéti co em crianças membros da família, e tratá-los na fase inicial. Diferente das outras neoplasias, a cinti lografi a de corpo inteiro com I131 não tem papel nessa doença, visto que o tumor primário não é de células foliculares ti reoidianas. O seguimento é feito com a dosagem de calcitonina, que também é marcador tumoral para esse câncer. Exames de imagem são importantes na busca de metástases. Frequentemente, metasti za para o fí gado, além de ossos e pulmões. Além disso, responde muito mal à quimioterapia, a qual é indicada de maneira paliati va. Seu prognósti co é mais reservado.

-Indiferenciados

O carcinoma anaplásico de ti reoide é uma das neoplasias mais agressivas do corpo humano. Diferentemente dos outros ti pos de câncer de ti reoide, não é de tratamento cirúrgico, por ser localmente avançado. É frequentemente irressecável já na apresentação inicial, e o papel da cirurgia, nesses tumores, é a realização de traqueostomia (em geral, transtumoral) e biópsia para confi rmação do diagnósti co. Então, é programado tratamento quimioterápico e radioterápico complementar paliati vo. A imensa maioria dos pacientes vem a falecer dessa doença em 6 meses de diagnósti co.

5. Resumo Quadro-resumo

História e exame físico

USG de tireoide / exame físicoTSH

TSHTSH NL ou?= 1cm não suspeito>1cm ou = 1cm suspeito

Follow up? PAAF Cintilografia

Benigno Maligno Suspeito Lesão folicular

Cirurgia

Doenças das parati reoides

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

As parati reoides têm receptores de superfí cie sensíveis à concentração de cálcio (CaR), que controlam a síntese e a secreção do PTH. Assim, tanto a hipocalcemia quanto a hiperfosfatemia esti mulam a secreção rápida desse hormônio, que atua aumentando o cálcio sanguíneo por meio da mobilização das reservas ósseas e aumentando o turnover ósseo (desmineralização). No rim, o PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio e diminui a de fósforo, e também aumenta a conversão de 25(OH) vitamina D para 1,25(OH)2 vitamina D, que, no intesti no, eleva a absorção de cálcio.

Figura 2 - Mecanismo do cálcio orgânico

A molécula intacta de PTH tem meia-vida muito curta, por volta de 2 minutos, e seu metabolismo é feito principalmente no fí gado (70%) e no rim (20%). Já o fragmento carboxiterminal é metabolizado somente pelo rim, o que eleva bastante a sua meia-vida. Dessa forma, a concentração sanguínea desse fragmento é muitas vezes maior que a da molécula intacta, e, se houver prejuízo do ritmo de fi ltração glomerular, essa duração poderá ser ainda maior.

As doenças das parati reoides são basicamente relacionadas ao aumento ou à redução da produção do PTH, levando ao hiperparati reoidismo ou ao hipoparati reoidismo.

1. Introdução

Em número de 4, na maior parte dos indivíduos, as parati reoides são glândulas diminutas, com cerca de 5mm, anatomicamente relacionadas à glândula ti reoide, geralmente juntas à face posterior de cada lobo ti reoidiano e, por consequência, também relacionadas ao nervo laríngeo inferior. As parati reoides têm irrigação sanguínea bastante frágil, derivada dos mesmos vasos que irrigam a ti reoide.

Sinteti zam em suas células principais o paratormônio

(PTH), um hormônio peptí dico com 84 aminoácidos, a parti r de formas precursoras. A função do PTH é controlar a concentração de cálcio ionizado no sangue e fl uidos extracelulares minuto a minuto, mantendo sua concentração sérica dentro de limites estreitos devido à sua grande importância fi siológica. Além das parati reoides, órgãos e tecidos como ossos, rins e intesti no também parti cipam da homeostase do cálcio.

As afecções das glândulas parati reoides decorrem do excesso de função do PTH (hiperparati reoidismo) ou da falta ou baixa deste hormônio (hipoparati reoidismo).

Figura 1 - Relação das parati reoides com o nervo laríngeo inferior e a traqueia

2. Hiperparati reoidismo

O hiperparati reoidismo é o aumento da secreção do

PTH por 1 ou mais glândulas parati reoides. Quando causado por doença primária da glândula parati reoide, é denominado hiperparati reoidismo primário, cuja principal causa é o adenoma de uma única glândula parati reoide, porém, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glândula (adenoma duplo), hiperplasia das glândulas ou carcinoma da parati reoide. Na grande maioria dos casos é assintomáti co, e a doença é detectada através da medição da calcemia e do PTH elevado. É importante a avaliação dos órgãos-alvo (ossos, rins, aparelho digesti vo e sistema nervoso) para a confi rmação da ausência de sintomas.

O hiperparati reoidismo primário pode ser doença única não associada a outras alterações como no adenoma ou na hiperplasia isolada, mas também pode estar presente em síndromes, como nas Neoplasias Endócrinas Múlti plas (NEM). -NEM ti po I

•Síndrome de Wermer:

* Tumor de hipófi se; * Parati reoide (90%);

* Tumores endócrinos. -NEM ti po IIa

•Síndrome de Sipple:

* Câncer medular de ti reoide; * Parati reoide (20 a 40%);

* Feocromocitoma.

O hiperparati reoidismo secundário é consequência de um desequilíbrio metabólico preexistente, e, embora existam outras causas para ele, a mais frequente é a insufi ciência renal crônica. A origem dessa disfunção é multi fatorial, mas os principais fatores parecem ser a hipocalcemia persistente associada à hiperfosfatemia e à defi ciência de vitamina D.

Quanto aos pacientes com hiperparati reoidismo secundário que têm seu desequilíbrio metabólico corrigido, como acontece após o transplante renal, mas que mantêm o hiperparati reoidismo, há uma aparente autonomia persistente da parati reoide. Esses indivíduos são classifi cados, por alguns estudiosos, como portadores de hiperparati reoidismo terciário (como se houvesse uma autonomização da glândula, perdendo resposta ao feedback).

Os diferentes ti pos de hiperparati reoidismo têm em comum o aumento da secreção de PTH, mas, clínica e laboratorialmente, são doenças bastante disti ntas.

3. Hiperparati reoidismo primário

O hiperparati reoidismo primário é cerca de 2 a 3 vezes mais comum no sexo feminino e ati nge seu pico de incidência por volta da 6ª década de vida, raramente encontrado antes dos 15 anos.

Os pacientes podem apresentar sintomas muito pouco específi cos, como letargia, fraqueza muscular, anorexia, náu- seas, vômitos, confusão mental, consti pação, poliúria e polidipsia. A sintomatologia relacionada ao aumento do cálcio sérico inclui tontura, cefaleia e ansiedade. Em muitos casos, os pacientes são assintomáti cos e existe alteração apenas no exame laboratorial. As queixas mais frequentes dos sintomáti cos estão relacionadas a alterações renais (cálculos de repeti ção) e ósseas (dor, deformidades esqueléti cas, fraturas patológicas, diminuição da densidade mineral óssea e a presença de “tumor marrom”, graus disti ntos de osteoporose).

Os exames laboratoriais geralmente mostram aumento do nível de cálcio e PTH, associados à hipofosfatemia, com aumento da fosfatúria e da calciúria de 24 horas. Anemia e aumento de VHS são vistos em 50% dos casos.

Em pacientes com doença mais avançada, a radiografi a simples pode mostrar rarefação óssea difusa, crânio com aspecto denominado “sal e pimenta”, fraturas, absorção subperiosteal das falanges médias e os chamados “tumores marrons”.

Outros exames são necessários para a programação do tratamento. É fundamental a realização de exames de localização das parati reoides. A ultrassonografi a do pescoço consegue visualizar a glândula ou glândulas doentes e tem a vantagem de permiti r a avaliação concomitante da glândula ti reoide. A medicina nuclear (cinti lografi a de parati reoides com MIBI) também é de grande auxílio na identi fi cação da parati reoide doente, tendo como vantagem permiti r a avaliação de tecido parati reoidiano na região cervical e na região mediasti nal. Podemos uti lizar exames de localização invasivos como venografi a e arteriografi a seleti va com dosagem de PTH, mas estes consti tuem exceções na avaliação de tecido parati reoidiano.

Figura 3 - Raio x de crânio com aspecto “em sal e pimenta”

Figura 4 - Tumor marrom

Figura 5 - Cintilografia de paratireoide hipercaptante inferior direita

O tratamento do hiperparati reoidismo primário é cirúrgico, com ressecção do tecido glandular doente. Nos casos de adenoma, a ressecção tem alto índice de sucesso no tratamento do hiperparati reoidismo primário. Nos casos provocados por hiperplasia, a ressecção de 1 ou 2 parati reoides não soluciona o problema, por tratar-se de doença de todas as glândulas, e o tratamento cirúrgico necessário é mais agressivo. Nesses casos, há indicação de parati reoidectomia subtotal ou total com autoimplante (ou seja, reti rar todas as parati reoides e reimplantar fragmentos de parati - reoides com aspecto mais saudável na região do antebraço ou pré-mediasti nal, que serão irrigadas por inosculação e poderão ser mais bem monitoradas e ressecadas em caso de nova hiperplasia).

Figura 6 - Fragmentos de parati reoide que serão reimplantados

Figura 7 - Adenoma de parati reoide

4. Hiperparati reoidismo secundário

Os indivíduos com hiperparati reoidismo secundário são clinicamente muito diferentes dos pacientes com doença primária. Por serem, na grande maioria das vezes, portadores de insufi ciência renal crônica, já possuem outras alterações clínicas decorrentes da doença de base. Há dores ósseas, prurido, mialgia, “tumor marrom”, deformidade facial (leontí ase ou face leonina), fraturas, calcifi cações distrófi cas e até calcifi laxia (necrose de extremidades).

Figura 8 - Paciente renal crônico com deformidades ósseas

O PTH fi ca aumentado, e, na maioria das vezes, os níveis são muito maiores se comparados aos de indivíduos com hiperparati reoidismo primário. O cálcio geralmente é normal ou baixo, mas, em raros casos, pode ser moderadamente elevado. O fósforo, por sua vez, costuma estar aumentado.

Exames de imagem também são importantes, pois podem localizar as glândulas doentes. Novamente, a cinti lografi a é de grande ajuda nesses casos porque auxilia na localização das glândulas doentes.

Figura 9 - Cinti lografi a mostrando captação tardia de parati reoides hiperfuncionantes

O tratamento do hiperparati reoidismo secundário consiste na parati reoidectomia subtotal ou total com autoimplantes de maior preferência para a 2ª modalidade de tratamento. Na cirurgia, é reti rado todo o tecido parati reoidiano do pescoço, e é feito o implante de parte do tecido reti rado no membro superior ou no tórax.

Inicialmente, o paciente apresenta hipoparati reoidismo e hipocalcemia, mas esse quadro clínico tende a resolver-se à medida que o tecido implantado começa a funcionar.

Além de implantar parte das parati reoides, o restante no tecido glandular deve ser criopreservado, pois, em alguns pacientes, a quanti dade de tecido implantado não é sufi ciente para deixá-los com nível adequado de PTH, sendo necessário o implante de mais tecido das glândulas reti radas e preservadas.

Figura 10 - Produto de parati reoidectomia total

5. Medida do paratormônio

Os primeiros métodos para medir a concentração do PTH apresentavam 2 problemas principais: necessidade de grande período de tempo para obter o resultado e incapacidade de medir apenas o nível da molécula intacta. Dessa forma, o resultado era sempre falseado pela grande concentração do fragmento carboxiterminal, resultando em dados incorretos sobre a concentração do PTH “biologicamente ati vo”.

No fi nal dos anos 1980, com o desenvolvimento de métodos que quanti fi cavam só a molécula intacta, um grande problema foi resolvido, porém ainda era necessário um longo período para obter o resultado. Mais recentemente, alterando os reagentes, seus volumes e a temperatura de incubação, foi desenvolvido o método de medida do PTH que fornece o resultado em menos de 15 minutos, sanando o problema de tempo, o que determinou o emprego intraoperatório da medida do PTH.

O advento dos testes rápidos para essa medida revolucionou o tratamento do hiperparati reoidismo. O hormônio da parati reoide tem meia-vida menor que 5 minutos, assim o sucesso do tratamento cirúrgico do hiperparati reoidismo poderia ser determinado logo após a reti rada da glândula ou das glândulas doentes, ou seja, antes do término do procedimento. Isso signifi ca que, após a reti rada da parati reoide hiperfuncionante, o valor de PTH deve cair em torno de 30% do valor inicial e, caso isso não ocorra, deduz-se que ainda há tecido hiperfuncionante. Com melhores exames localizatórios da parati reoide e dosagem rápida do PTH, atualmente, pode-se tratar o hiperparati reoidismo primário em ambiente ambulatorial, uti lizando anestesia local e pequenas incisões com segurança de sucesso do procedimento. A uti lização dos métodos rápidos de medida de PTH também é bastante difundida no tratamento do hiperparati reoidismo secundário.

6. Câncer de parati reoide

O câncer das parati reoides é uma doença pouco frequente, com incidência entre 0,5 e 5% das lesões de parati reoide. Pode ser confundido com adenomas de parati - reoide, especialmente no início do seu desenvolvimento, pois também apresenta-se como alterações no tamanho da glândula associadas a aumento na produção do PTH. Pode cursar com metástases linfonodais e invasão de estruturas locais. O tratamento é cirúrgico, com ressecção da lesão com margem de segurança.

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