cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

(Parte 7 de 11)

7. Hipoparati reoidismo

O hipoparati reoidismo é caracterizado pela defi ciência de secreção ou ação do PTH, acarretando um quadro clínico característi co: hipocalcemia, hiperfosfatemia, redução da

1,25-(OH)2-vitamina D e PTH baixo. Pode ser causado por alteração no desenvolvimento da parati reoide, destruição das glândulas parati reoides, diminuição de função da glândula com produção alterada de PTH e alteração na ação do PTH, caracterizando os quadros de pseudo-hipoparati reoidismo.

A causa mais comum de hipoparati reoidismo é iatrogênica, pós-cirúrgica. As parati reoides, juntamente com seus vasos, são manipuladas durante as ti reoidectomias, acarretando, em alguns pacientes submeti dos à ti reoidectomia total, a hipocalcemia secundária ao hipoparati reoidismo. Os sintomas são causados, fundamentalmente, pela queda do nível sérico de cálcio.

A ti reoidectomia parcial, por não violar a integridade de todas as parati reoides, tem risco mínimo de hipocalcemia.

Com causa multi fatorial, como défi cit de suprimento sanguíneo, lesão direta ou ressecção inadverti da de 1 ou mais parati reoides, a hipocalcemia decorrente do hipoparati reoidismo, mais de 90% das vezes transitório, ocorre em até metade dos submeti dos à ressecção completa da ti reoide.

Os principais sintomas da hipocalcemia são, inicialmente, mal-estar, parestesia perioral e de extremidades, que podem evoluir para cãibras e, eventualmente, tetania, caso não sejam observados os sintomas iniciais e não seja administrada a suplementação de cálcio. Dependendo do nível de cálcio, o paciente pode desenvolver arritmia e parada cardíaca. Clinicamente, podem ser observados os sinais de Chvostek e Trousseau.

-Sinal de Chvostek: à percussão do nervo facial no seu trajeto logo abaixo do arco zigomáti co e anteriormente ao pavilhão auditi vo, provoca contração ipsilateral involuntária dos músculos faciais (“repuxamento” da boca);

-Sinal de Trousseau: a oclusão da circulação para o membro superior usando um manguito insufl ado acima da pressão arterial sistólica durante 3 minutos desencadeia um espasmo do carpo que pode ser muito doloroso: a chamada “mão de parteiro” ou “em garra”.

Nos pacientes com hipoparati reoidismo persistente, os sintomas progridem, e pode aparecer catarata com correspondente difi culdade visual.

Apesar do quadro clínico exuberante, a hipocalcemia, clínica ou laboratorial, geralmente não se desenvolve nas primeiras 24 horas de pós-operatório, e sim após 48 horas. Aparentemente, a presença dos sintomas de hipocalcemia não está relacionada diretamente ao cálcio sérico, e sim à velocidade no decaimento da calcemia. Por isso, não é raro, na práti ca clínica, observar pacientes com sintomas de hipocalcemia e cálcio sérico normal e pacientes com cálcio sérico baixo assintomáti cos.

Com relação à hipocalcemia, há 2 principais condutas no manejo dos submeti dos à ti reoidectomia total.

Na 1ª, mais conservadora, sabendo que apenas 1/3 dos pacientes necessitará de intervenção, são feitas a observação e a coleta seriada de sangue para determinar a calcemia. A introdução da suplementação de cálcio, nesse caso, é feita apenas se há sintomas de hipocalcemia ou queda acentuada na concentração plasmáti ca de cálcio. Essa conduta pode levar ao prolongamento da internação hospitalar e submete o paciente ao desconforto da coleta seriada de sangue e dos sintomas de hipocalcemia.

A 2ª conduta preconiza a suplementação de cálcio a todos os pacientes submeti dos à ti reoidectomia total, porém, sabendo que boa parte deles não desenvolveria a hipocalcemia, tal procedimento parece não ser custo-efeti vo e submete todos aos possíveis efeitos colaterais da suplementação de cálcio, como irritação gástrica, diarreia, náusea, vômitos e obsti pação. Alguns médicos uti lizam a experiência para selecionar aqueles que receberão suplementação de cálcio. Dependendo da extensão da cirurgia, doenças prévias e aspecto das parati reoides no intraoperatório, o indivíduo poderá ou não ter seu aporte de cálcio aumentado. Por ser um método de difí cil reproduti vidade, não pode ser considerado conduta-padrão.

Alguns cuidados durante o ato cirúrgico devem ser tomados, com o objeti vo de diminuir o risco de desenvolvimento de hipocalcemia: conhecimento da anatomia cirúrgica do pescoço; dissecção cuidadosa da loja ti reoidiana, tomando cuidado para manipular o mínimo possível as parati reoides; ligadura dos vasos próximos à ti reoide; inspeção da peça cirúrgica, no caso a própria ti reoide depois da reti rada; reimplante de parati reoides com sofrimento vascular ou reti radas inadverti das.

O tratamento da hipocalcemia é feito com suplementação via oral de cálcio e vitamina D nos casos leves, e com infusão intravenosa de cálcio em caso de sintomas muito severos ou alterações cardíacas.

Traqueostomias Alexandre Bezerra dos Santos / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para correção de estenose traqueal)

2. Indicações

A traqueostomia é um procedimento que tem por base a intenção de manter, aguda ou cronicamente, a perviedade da via aérea. Assim, a indicação depende de como a doença de base a afeta, sempre que é necessária via aérea defi niti va.

A - Neoplasias obstruti vas das vias aéreas

Compreendem as neoplasias malignas da laringe, orofaringe (base de língua), hipofaringe (seio piriforme) ou da própria traqueia. Eventualmente, tumores benignos também podem obstruir, mas esse fenômeno é raro, como bócios ti reoidianos volumosos.

O tumor que mais acarreta esse ti po de situação é o carcinoma epidermoide, relacionado ao tabagismo e ao eti lismo, e que apresenta outros sintomas, como disfonia, disfagia, odinofagia, antes de ser volumoso o sufi ciente a ponto de causar obstrução. Em geral, essa obstrução é progressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muito característi co, que é a cornagem, ou estridor alto, um ruído intenso e grave, sincronizado com a incursão respiratória, com caráter progressivo, além da incapacidade de dormir na posição horizontal.

1. Introdução

Denomina-se traqueostomia a abertura da traqueia (cervical) para o meio externo, por intermédio de uma incisão cirúrgica. Tal abertura é mantida através de uma cânula curvilínea especificamente desenhada para essa função. Trata-se de procedimento já descrito no século I, mas em 1546 foi descrito em literatura médica especializada por Antonio Musa Bressavola. O grande pioneiro Chevalier Jackson publicou, em 1896, uma descrição da técnica de traqueostomia com menção a complicações e indicações.

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, o que signifi ca que deve ser feita em um centro cirúrgico, preferencialmente sob anestesia geral. Em algumas situações, pode ser realizada em um leito de UTI, desde que todas as normas cirúrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as condições de assepsia e anti ssepsia estejam de acordo, e que toda a estrutura de materiais e iluminação seja adequada para o procedimento. Nesses casos, pode-se aplicar anestesia local, com o paciente sob sedação profunda e acompanhado pelo anestesista, ou mesmo pelo intensivista. Atualmente, também vem ganhando espaço a realização de traqueostomia percutânea, que será descrita em mais detalhes. Na práti ca clínica, essas normas algumas vezes não acontecem, principalmente em situações de emergência, nas quais o objeti vo principal é manter o doente com via aérea pérvia.

Trata-se de um procedimento cada vez mais realizado nos hospitais, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em unidades de terapia intensiva e diminui o risco de estenose subglóti ca decorrente de intubações prolongadas.

Apesar de ser um procedimento relati vamente simples, sempre é de risco, e devemos nos atentar para situações de maior difi culdade ou complexidade.

Nesses casos, a traqueostomia é mais difí cil, porque, em geral, não se consegue realizar a intubação orotraqueal, uma vez que o próprio tumor impede a visualização da glote durante a laringoscopia, e o paciente é incapaz de colaborar, devido à agitação causada pela hipóxia. Muitas vezes, aqueles que apresentam tumores que não são considerados obstruti vos quando iniciam a radioterapia evoluem para insufi ciência respiratória decorrente do edema.

Como esse ti po de situação é, em geral, progressiva, o paciente tolera algum tempo de desconforto respiratório, não sendo comumente necessária a cricoti reoidostomia. Muitas vezes, o procedimento acaba sendo realizado sob anestesia local.

Figura 2 - Tumor avançado com inúmeros implantes e orifí cio de traqueostomia

B - Obstruções não neoplásicas das vias aéreas

As obstruções agudas são de tratamento imediato e na maior parte dos casos não necessitam de traqueostomia. Traumas com rebaixamento do nível de consciência e queda da língua, ou sangramento na orofaringe, são tratados com manobras clínicas posicionais, colocação de cânula de

Guedel e, eventualmente, intubação orotraqueal. Se nenhuma dessas técnicas funcionarem, deverá ser realizada a cricoti reoidostomia.

Por obstrução crônica não neoplásica, entendem-se as estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de doenças de difí cil tratamento e alta taxa de recorrência. Na imensa maioria das vezes, são causadas por intubação prolongada, e muitos têm algum ti po de sequela neurológica. São também progressivas e lentas e cursam com estridor respiratório, às vezes, crônico. Idealmente, se os pacientes chegam a ter necessidade de traqueostomia, esta deve ser realizada pelo especialista, que deverá fazer uma avaliação da árvore traqueobrônquica para conhecer o nível e a extensão da estenose, e já realizar uma programação de terapêuti ca cirúrgica defi niti va. Ao ser realizada pelo cirurgião ou médico capacitado, deve-se tomar o cuidado de não ressecar anéis traqueais durante a traqueostomia, pois isso difi cultará a correção cirúrgica posterior.

Figura 3 - Técnica da cricoti reoidostomia

C - Intubação prolongada

Trata-se da indicação mais comum de traqueostomia, devido à grande quanti dade de doentes em ambientes de terapia intensiva que fi cam intubados por muito tempo. A razão da indicação é justamente a prevenção das estenoses, que são de tratamento difí cil.

A presença de uma cânula venti latória, com cuff , na laringe e na traqueia, é lesiva à mucosa respiratória. A área de contato com a cânula causa uma compressão local, com isquemia da mucosa, ulcerações e processo infl amatório intenso. Se essa situação se perpetua por alguns dias, isso gera uma fi brose local que evolui para uma estenose, às vezes total, do segmento laringotraqueal. As cânulas anti gas, com balonetes (cuff s) de baixo volume e alta pressão, causavam muitas estenoses de traqueia. Já as cânulas modernas, com alto volume e baixa pressão, têm evitado parcialmente essa complicação. No entanto, tem-se observado um aumento na incidência de estenoses laríngeas (por pressão não do balonete, mas da parte da curva no próprio corpo da cânula).

Não existe um consenso sobre o momento mais oportuno para realizar a traqueostomia; a maioria dos serviços admite que, após 10 ou 14 dias, já se deve indicá-la. A tendência é que esse período diminua, mas que se considerem outros fatores do paciente. O principal e, às vezes, o mais difí cil de mensurar é o prognósti co do caso. Neuropatas, por exemplo, que fi carão por tempo prolongado sob o auxílio de venti lação mecânica, podem ser traqueostomizados mais precocemente, enquanto aqueles em recuperação de alguma condição cardiopulmonar podem benefi ciar-se do aguardo pela melhora e ser extubados, não havendo, assim, a necessidade do procedimento. Os neuropatas, ou sem prognósti co de extubação, devem ser traqueostomizados o mais precocemente possível, mas há consensos que preconizam nas primeiras 48 horas.

A higienização com traqueostomia, os custos, a possibilidade de alta hospitalar e o desmame ambulatorial são fatores que aumentam a divulgação da técnica, apesar de ser invasiva.

D - Higiene traqueobrônquica e aspiração

Do ponto de vista da medicina intensiva, é mais fácil manipular um traqueostomizado do que um indivíduo com intubação orotraqueal, pois é mais fácil realizar a fi sioterapia respiratória (em especial, a aspiração de secreções) e o próprio desmame venti latório. Isso porque se pode ter mais liberdade em manter o paciente respirando só com suporte, sem sedação, visto que, em caso de fadiga respiratória, não há a necessidade de reintubação, basta o aparelho de venti lação à cânula de traqueostomia, sendo esta plásti ca, e com cuff para possibilitar a venti lação compressão positi va e evitar escapes. Assim, muitos pacientes que, no passado, necessitariam permanecer em UTI apenas por uma questão de suporte venti latório, podem permanecer com suas cânu- las e respiradores até em ambiente domiciliar.

Outra situação específi ca é a das aspirações, ou seja, aqueles que, por algum moti vo, anatômico ou funcional, têm difi culdade de degluti r líquidos (inclusive a própria saliva) e apresentam riscos de aspiração e maior chance de pneumonias aspirati vas. Os moti vos anatômicos que geram essa situação são basicamente tumores cervicais, que causam compressão local, ou pós-operatórios de grandes cirurgias no segmento cervicofacial (por exemplo, glossectomias na base da língua), em ressecções parciais da laringe que acometem o mecanismo de fechamento da glote, ou doenças neurovegetati vas.

Os moti vos funcionais da aspiração são alterações neurológicas que cursam com uma incoordenação do complexo laringotraqueal, de forma que esses pacientes apresentam pneumonias aspirati vas de repeti ção. Isso pode ocorrer em 2 faixas etárias: crianças que nasceram com alguma neuropati a grave ou idosos que sofrem de doenças degenerati - vas do sistema nervoso central, sendo o mal de Alzheimer a mais comum. Esses pacientes, nos casos mais avançados, necessitam de traqueostomia para proteção da via aérea, de forma a prevenir as pneumonias aspirati vas.

3. Cuidados pré e pós-operatórios

Pessoas saudáveis nunca devem ser traqueostomizadas, salvo em casos de traumas com lesão de face. Os candidatos, na maioria das vezes, serão portadores de 1 ou de uma série de doenças que precisam ser adequadamente avaliadas. Como a maioria dos casos é de pacientes em ambiente de terapia intensiva, cujas doenças de base nem sempre estarão devidamente compensadas, é preciso avaliar, juntamente com o médico intensivista, o risco inerente de um ato cirúrgico. É importante lembrar que se trata de um procedimento em geral programado e que deve haver um contato prévio com a família a fi m de esclarecer a indicação e os benefí cios do procedimento. São fatores que determinam a avaliação:

-Instabilidade hemodinâmica: torna arriscado todo o ato cirúrgico, inclusive o transporte ao centro cirúrgico;

-Coagulopati as: contraindicações absolutas que devem ser necessariamente controladas;

-Prognósti co da doença de base.

Do ponto de vista cirúrgico, existem alguns fatores anatômicos aos quais devemos estar atentos antes de iniciar o processo:

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