cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica (1)

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-Espaço masti gador;

-Espaço mucoso faríngeo;

-Espaço parotí deo;

-Espaço submandibular;

-Espaço visceral anterior;

-Espaço carotí deo;

-Espaço retrofaríngeo;

-Danger space;

-Espaço pré-vertebral.

Entre esses espaços, os mais frequentemente acometi - dos pelo abscesso cervical são o submandibular e o parafaríngeo.

Figura 1 - Cortes sagital e axial das fáscias cervicais

A - Quadro clínico

Durante a anamnese e o exame fí sico, devem-se investi gar as principais eti ologias do abscesso, como tratamento dentário e infecção de vias aéreas superiores.

Geralmente, a história é curta, associada a febre, aumento do volume cervical, dor à movimentação do pescoço, dor à degluti ção e trismo (difi culdade de abertura da boca).

Ao exame fí sico, o paciente pode apresentar-se febril, e a área acometi da pode estar hiperemiada e com aumento da temperatura. Algumas vezes, a drenagem tem conteúdo frustro, ou seja, pequena quanti dade e pouco pus, e apresenta ar (angina de Ludwig, quadro de abscesso submandibular grave), mas deve ser realizada mesmo assim, trazendo grandes benefí cios ao paciente.

Figura 2 - Abscesso submentoniano ou angina de Ludwig Figura 3 - Abscesso parotí deo

Figura 4 - Abscesso de espaço retrofaríngeo

Figura 5 - Abscesso no chamado danger space, risco de mediasti nite

O paciente não tratado corretamente pode evoluir com piora do quadro geral rapidamente, com aparecimento de sinais de má evolução, como dispneia por comprometi mento da traqueia e laringe, disfagia por comprometi mento de esôfago e faringe, disfonia por comprometi mento direto da laringe ou dos nervos recorrentes e sepse.

Tabela 1 - Sinais de má evolução

- Disfagia; - Disfonia;

- Dispneia;

- Sepse.

B - Diagnósti co

O diagnósti co é feito com base na história e no exame fí sico, mas alguns exames complementares são importantes no planejamento terapêuti co e no acompanhamento dos pacientes.

O hemograma geralmente demonstra leucocitose com o aumento das formas jovens, como acontece na maioria das infecções, e o acompanhamento do leucograma ajuda na evolução. As provas infl amatórias, como PCR e VHS, estão aumentadas, mas também são exames inespecífi cos.

Os exames de imagem são de grande importância no diagnósti co e na programação terapêuti ca, e a tomografi a computadorizada é o exame de escolha. Nela, podem-se observar toda a extensão do abscesso e o comprometi mento das lojas do pescoço e das outras estruturas como esôfago, laringe e vasos. O abscesso geralmente apresenta uma maior concentração de contraste na sua periferia.

Figura 6 - Abscesso em musculatura pré-ti reoidiana

Figura 7 - Abscesso parafaríngeo

Figura 8 - Abscesso submandibular

É muito importante notar que a tomografi a defi ne muito bem a área do abscesso e, em alguns casos, o comprometi mento de várias lojas cervicais – essa informação é muito importante no planejamento cirúrgico.

C - Tratamento

O tratamento do abscesso cervical pode ser dividido da seguinte forma:

a) Suporte

O abscesso cervical vem acompanhado de dor com difi culdade de degluti ção e trismo, assim os pacientes podem estar desidratados e com algum distúrbio eletrolíti co. É importante corrigir qualquer distúrbio e tratar a dor. Os cuidados locais, como a higiene da boca e a aplicação de compressas mornas no pescoço, também auxiliam no tratamento.

A manutenção da via aérea pérvia é fundamental em alguns casos. A progressão do quadro infeccioso leva a insufi - ciência respiratória obstruti va. Nestas ocasiões, a realização de traqueostomia de proteção deve ser lembrada.

O uso de oxigenoterapia hiperbárica, pode auxiliar no tratamento do abscesso cervical.

b) Anti bioti coterapia

O tratamento com anti bióti co deve ser feito lembrando a grande variedade de bactérias que podem estar envolvidas, portanto está indicada uma anti bioti coterapia de amplo espectro. O tratamento inicial pode ser feito conforme o esquema seguinte: -Clindamicina

•2,4g/dia – adulto;

• 40mg/kg/dia.

-Cefalosporina de 3ª geração •Ceft riaxona (2g/dia; 20 a 80mg/kg/dia).

O uso associado de corti costeroides ainda é controverso; pacientes de menor risco e em bom estado geral podem se valer dele, pois “acelera” o processo de cura, diminuindo o edema e a dor.

c) Drenagem

A drenagem conti nua a ser o padrão-ouro no tratamento do abscesso cervical, mas, em alguns casos, ela pode ser desnecessária.

Pacientes em excelente estado geral, estáveis, com abscessos menores de 3cm, podem ser observados internados durante as primeiras 48 horas de anti bioti coterapia. Após esse tempo, deve ser realizada nova tomografi a. Se, durante a observação, houver piora do estado clínico e não houver melhora na nova tomografi a, a drenagem estará indicada.

Em se tratando de todos os outros doentes, a drenagem deve ser feita o mais rapidamente possível. As incisões devem ser amplas, e é necessária a comunicação de todas as lojas e espaços acometi dos, lavagem exausti va do pescoço com soro fi siológico e colocação de drenos no espaço para possibilitar a saída da secreção restante no pescoço, e além da observação. Caso não haja melhora, novas abordagens devem ser feitas com o objeti vo de resolver o quadro.

Dependendo da extensão do abscesso, podem ser necessárias a drenagem do mediasti no e tórax e a traqueostomia.

Em crianças com abscesso parafaríngeo, a drenagem do abscesso pela cavidade oral pode ser resoluti va, pois a cavidade oral é muito mais próxima do espaço parafaríngeo que o pescoço.

E não se deve esquecer que o abscesso cervical geralmente é secundário a outra infecção. É muito importante procurar o foco primário e tratá-lo adequadamente.

d) Complicações

Na grande maioria dos casos, o tratamento cirúrgico, associado ao anti bióti co, cuida adequadamente dos pacientes com abscesso cervical. Alguns podem evoluir de forma desfavorável. As principais complicações são: -Obstrução de via aérea;

-Mediasti nite;

-Pneumonia;

-Trombose de jugular;

-Sepse.

Alguns apresentam maior risco de complicações com maior risco de mortalidade: -Idosos;

-Diabéti cos;

-Imunossuprimidos;

-Pacientes com mais de 1 espaço comprometi do.

e) Orientações práti cas e importantes

-Sempre prestar atenção às queixas; -Procurar e tratar o síti o primário da infecção;

-A tomografi a com contraste é muito úti l e deve ser realizada no início do quadro;

-Na maioria dos casos, o tratamento de escolha compreende a anti bioti coterapia de amplo espectro e drenagem cirúrgica;

-Idade avançada, DM, doenças sistêmicas e acometi - mento de múlti plos espaços estão associados a maior índice de complicações;

-Em casos selecionados, pode-se fazer teste terapêuti co com anti bióti co intravenoso antes da drenagem cirúrgica. A reavaliação clínica e nova TC após 48 horas determinarão a necessidade de abordagem cirúrgica;

-Edema e gás são identi fi cados em pacientes com fasceíte necrosante, e há necessidade de debridamento cirúrgico precoce e anti bioti coterapia de amplo espectro;

-Dispneia, disfagia e disfonia são sinais de mau prognósti co, e uma abordagem mais agressiva é necessária;

-Grandes incisões são necessárias, portanto há indicação de anestesia geral. A programação da anestesia deve ser cuidadosa, e muitas vezes os pacientes apresentam intubação difí cil pelo trismo e o broncoscopista deve estar presente, assim como a equipe prepara- da para traqueostomia emergencial;

-Não retardar uma nova abordagem cirúrgica, se não houver melhora clínica ou se ainda houver sinais de necrose ou pus na CT;

-Drenagem intraoral está indicada quando possível, principalmente na população pediátrica;

-Ter atenção especial com o mediasti no e a pleura; alguns espaços cervicais são contí guos a essas estruturas;

-Não se esquecer de coletar material para cultura e anti biograma;

-Avaliar a necessidade de enviar o paciente a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de oxigenoterapia hiperbárica.

Tumores de cavidade oral Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

lio e da musculatura associada, além de lesões benignas e malignas de glândulas salivares menores, lesões e displasias ósseas e sarcomas. Devido à sua prevalência elevada, quando nos referimos a câncer de cavidade oral, trata-se do carcinoma epidermoide, salvo quando há menção a outro ti po específi co.

Figura 1 - Cavidade oral e as estruturas que a compõem

2. Epidemiologia

O câncer de cavidade oral tem sua incidência crescente com a idade, com predomínio a partir da 5ª década de vida. É mais comum em homens do que em mulheres, porém a relação de incidência entre os 2 sexos tem regredido. As queixas mais frequentes do paciente com doenças da cavidade oral são a presença de lesões e dor.

Segundo dados do Insti tuto Nacional do Câncer (INCA), ligado ao Ministério da Saúde, o câncer de cavidade oral é o 7º mais incidente no Brasil, com pouco mais de 15.900 casos novos esti mados para 2010 no país. É o câncer de maior incidência na região da cabeça e pescoço. Em certas partes do mundo, como em regiões do subconti nente asiáti co, trata-se do tumor maligno mais comum.

O principal fator de risco associado à incidência de carcinoma de cavidade oral é, sem dúvida, o tabagismo, ante-

1. Introdução

Apesar do fácil acesso à cavidade oral, infelizmente, ainda hoje não é comum o exame da boca como parte do exame fí sico geral. O hábito de examinar a cavidade oral, no exame fí sico realizado por profi ssionais de saúde ou pelo próprio paciente, aumenta a detecção precoce de lesões da cavidade oral, visto que o diagnósti co é iminentemente clínico. Anatomicamente, a cavidade oral é defi nida como o espaço compreendido desde a mucosa labial até o istmo orofaríngeo, formado pela junção do palato, pilares amigdalianos e a transição entre o terço posterior e os 2/3 anteriores da língua.

O arcabouço ósseo da cavidade oral é formado pelo rebordo alveolar superior e o palato duro superiormente, o contorno mandibular inferiormente, com o rebordo alveolar inferior se estendendo ao longo dos ramos horizontais da mandíbula e o trígono retromolar ao longo do ramo ascendente da mesma. As porções móveis e de partes moles da cavidade oral incluem a língua, o soalho da boca, as mucosas jugais, a mucosa dos rebordos alveolares e sulcos gengivolabiais e a mucosa do lábio, além da musculatura profunda a essas áreas de mucosa.

Desembocam na cavidade oral os ductos das glândulas salivares maiores, paróti das (ductos de Stensen, junto aos segundos molares superiores na mucosa jugal), submandibulares (ductos de Wharton, no aspecto medial do assoalho da boca) e uma série de ductos das sublinguais junto ao assoalho da boca.

A cavidade oral é revesti da totalmente por epitélio não querati nizado, com glândulas salivares menores distribuídas por toda a sua extensão. O suprimento arterial da cavidade oral se dá por ramos da artéria caróti da externa (artérias facial, lingual e maxilar), e a drenagem venosa a acompanha, levando ao sistema jugular. A drenagem linfáti ca da cavidade oral é rica, sendo os primeiros síti os de drenagem os linfonodos dos níveis I a I do pescoço. A imensa maioria dos tumores da cavidade oral é oriunda do epitélio escamoso, sendo o carcinoma epidermoide ou de células escamosas (CEC) o tumor maligno mais frequente. Outros ti pos histológicos de tumores de cavidade oral incluem lesões benignas do epité-

cedente encontrado em mais de 90% dos pacientes com a doença. Além do tabagismo convencional, o fumo reverso (hábito raro no Brasil, que consiste no uso de cigarro com a brasa voltada para a porção interna da cavidade oral) aumenta muito signifi cati vamente a incidência de tumores, especialmente de palato.

O 2º fator de risco mais importante é o eti lismo que, associado ao tabagismo, aumenta expressivamente o risco relati vo, pois ambos são potencializadores um do outro.

Outros fatores de risco associados à doença são a má higiene oral, o uso de próteses mal adaptadas com trauma frequente à mucosa, o hábito de mascar tabaco, a infecção por HPV (principalmente, o subti po 16) e fatores ocupacionais (como nos trabalhadores das indústrias têxti l e gráfi ca; exposição a níquel, ácido sulfúrico, metais pesados). Há trabalhos epidemiológicos que demonstram como fator protetor a ingestão de dieta rica em frutas, legumes e em óleos vegetais (dieta mediterrânea), em oposição ao consumo mais acentuado de gorduras animal e saturada.

3. Quadro clínico

A - Lesões pré-malignas

As principais lesões consideradas pré-malignas de cavidade oral são as leucoplasias e eritroplasias.

As leucoplasias são placas brancas na mucosa da cavidade oral. Tipicamente, são regulares e não se modifi cam quando manipuladas, não destacáveis. São as lesões pré- -malignas mais comuns, habitualmente associadas histologicamente a graus variados de displasia epitelial, porém com risco mais baixo de progressão para neoplasia maligna invasiva (cerca de 10%).

Figura 2 - Lesão leucoplásica de língua

As eritroplasias são lesões ti picamente mais irregulares, de aspecto avermelhado mais escuro que a mucosa normal, e tendem a ser aveludadas. São menos comuns que as leucoplasias, associadas normalmente à displasia mais avan- çada e à transformação para neoplasia invasiva com mais frequência (cerca de 90% dos casos).

As lesões pré-malignas devem levantar maior grau de suspeita de transformação quando apresentam crescimento ou mudança de seu aspecto, bem como irregularidades nas bordas e elevação, ulceração ou sangramento. O diagnósti co deve ser feito através de biópsia excisional sempre que possível.

Figura 3 - Lesão eritroplásica em sulco gengivolingual

B - Lesões malignas

Toda lesão de cavidade oral, com evolução além de 2 a 3 semanas, por princípio, deve levar o médico à suspeita de um carcinoma epidermoide, especialmente em se tratando de pacientes com os principais fatores de risco descritos. É fundamental para diagnósti co e tratamento precoces, em casos de tumores, habitualmente, de fácil detecção ao exame fí sico simples, sempre fazer biópsia e orientação para o fi m do tabagismo e do eti lismo, se for o caso.

O síti o mais comum dos tumores de cavidade oral é a borda lateral da língua, seguida pelo assoalho da boca. As lesões tumorais habitualmente têm bordas irregulares, aspecto infi ltrati vo e ulcerado ou vegetante, e são friáveis e endurecidas à palpação, além de dolorosas e algumas vezes féti das.

Sangramentos episódicos e dor também são sintomas frequentes. Em casos de lesões mais avançadas, podem ocorrer fi xação a estruturas ósseas (como a causada por invasão da mandíbula e da musculatura profunda), diminuição da mobilidade da língua, invasão de pele, disfagia e odinofagia.

Apesar de o diagnósti co precoce ser relati vamente fácil em decorrência da facilidade do exame e da percepção das lesões, boa parte dos pacientes se apresenta com tumores avançados e volumosos, estadios I e IV. Além disso, devido à rica drenagem linfáti ca (em especial, dos síti os mais comuns de acometi mento tumoral), parte signifi cati va tem metástase linfonodal clinicamente evidente já à apresentação inicial. Nesse caso, palpa-se a linfonodomegalia (mais comumente, em níveis I, I ou II ipsilateral à lesão) endurecida, que pode ser dolorosa e fi xa a planos profundos.

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