Tipos de Câncer, uso racional de medicamentos. 2016

Tipos de Câncer, uso racional de medicamentos. 2016

(Parte 4 de 4)

Ele apresenta-se clinicamente nos nódulos linfáticos.

É uma massa rígida que cresce lentamente e durante meses.

A lesão pode envolver uma coleção de nódulos linfáticos locais, como nódulos cervicais, axiliar e inguinal, em que um ou mais nódulos moveis podem ser percebidos.

O tratamento; consiste em radioterapia e quimioterapia dependendo do estagio que se encontra a lesão. Quanto a intervesão de cirúrgica, não possui indicação.

Doença linfoproliferativa associada ao cromossoma x

Conhecida como síndrome de Duncam, doença hereditária do sexo masculino, é uma doença fatal após a infecção pelo EBV, devido á ausência de resposta imunológica ao vírus.

O gene do cromossoma X, que sofre a mutação nessa doença.

Infecções em pacientes imunocomprometidos.Leucoplasia pilosa oral (LPO): Manifestações clínicas da LPO, apresenta como uma placa branca, com uma superfície que pode ser plana, corrugada ou pilosa, não removível por meio de raspagem. Localização as bordas laterais da língua. Pode ocorrer em pacientes infectados pelo HIV e alguns pacientes transplantados.O tratamento não se faz usualmente devido algum pequeno desconforto ou necessidade estética.Pneumonite intersticial: Ocorre primariamente em crianças, mas também pode surgir em adultos infectados pelo HIV. Caracterizado por infiltrado pulmonar interticial difuso. As alterações patológicas nas lesões incluem filtração do septo alveolar por linfócitos células plasmáticas e imunoblastos.

Desordem linfoproliferativas: A associação do EBV com desordens linfoproliferativa em paciente com imunodeficiência congênita ou adquirida inclui pacientes com imunodeficiência intensa. A imunidade mediada por células T encontram-se deficiente, tornando-se incapaz de controlar a proliferação de células B infectadas pelo EBV.

Linfo-histiciose hemafagocitica (LHH): Causada pelo EBV, caracterizada por febre agudalinfadenopatia, hepatoesplenomegalia e hemofagotise generalizada, hepatite, pancetopenia, e coagulopatia frequentemente fatal. Esta associada com a infecção de células T pelo EBV.

Granulomatose linfomatoide: Desordem angiodestrutiva do sistema linfático que pode estar associado à EBV. Apresentam evidências de imunodeficiência, incluindo indicações congênitas ou adquiridas.

Infecções por EBV em pacientes imunocompetentesMononucleose infecciosa (MI): Conhecida como doença do beijo, acontece através do compartilhamento de saliva. Caracterizada a MI, como uma síndrome que possui diversas causa, sendo a infecção pelo EBV a mais freqüente. Grande parte dos sintomas da MI é atribuída À proliferação e ativação das células T em resposta á infecção.

Uma pequena percentagem das Células B periférica é infectada com EBV durante a MI; Infecção Crônica ativa pelo EBV. Caracterizada por episódios de febre, linfodenopatia e hepatoesplenomegalia recorrente ao longo de vários anos após a infecção primaria.

Diagnostico laboratorial.

O diagnostico clinico diferencial da infecção é difícil. A MI induzida por EBV é, geralmente diagnosticada pela presença de linfócitos atípicos, linfocitose, anticorpos heterófilos e anticorpo especifico para antígenos virais.Os testes sorológicos para a detecção de anticorpos contra a EBV são principal ferramenta para confirmação do diagnostico.O diagnóstico das desordens linfoproliferativas requer exame histológicos do tecido de biopsia e hidridização in situ. Para a detecção do vírus podem ser feitas imuno-histoquimicas, imunocitoquímica, e microscopia eletrônica.

HERPESVIRUS HUMANO TIPO 8(HHV-8).

O herpesvirus humano tipo 8 é associado ao sarcoma de Kaposi (SK), que é uma lesão angioproliferativa e inflamatória complexa nos membros inferiores, a lesão é caracterizada por múltiplas manchas, de aparência nodular ou planar, frequentemente envolvendo mucosa e vísceras, principalmente na AIDS-SK.

O estagio final é representado por uma fase tumoral nodular.

A transmissão ocorre, principalmente, através do contato homossexual masculino; nas áreas endêmicas, ocorre principalmente, na infância após a diminuição dos anticorpos maternos; ocorre também através de transplantes de órgãos entre outros.

Pouco se conhece a respeito das manifestações clinicas na infecção primaria pelo HHV-8. Tem sido observada uma síndrome semelhante a mononuclease, com sintomas de febre, artralgia, esplenomegalia e linfadenopatia cervical, com aumento de IgM especifica para HHV-8. Histologicamente, a lesão do SK difere das formas tradicionais de câncer, por exemplo, as lesões de SK são muito complexas. O elemento proliferativo predominante são as chamadas células espinhosas, acredita-se que essas células tenham origem endotelial. Alem das células espinhosas, também são encontrados nas lesões infiltrados celulares leucocitários e marcada angiogenese, em que a formação de novos vasos é anormal e facilita o extravasamento liquido e de hemácias. A formação desses novos vasos, na maioria das vezes, precede o aparecimento de células espinhosas típicas que formam o tumor de SK.O HHV-8 está presente tanto nas células endoteliais microvasculares quanto nas células espinhosas de lesões iniciais de sarcoma, significando que os eventos iniciais do sarcoma são desencadeados pela infecção viral. Inicialmente, as células espinhosas são os elementos mais numerosos, entretanto, as células inflamatórias e elementos neovasculares também são proeminentes nesse estágio. A lesão então progride a um estágio nodular, em que as células espinhosas se tornam progressivamente os elementos dominantes no quadro histológico, formando lesões macroscopicamente visíveis. As células endoteliais e espinhosas ativadas são aquelas que respondem rapidamente a qualquer infecção, montando uma resposta inflamatória eficaz para eliminar os eventos estranhos ao organismo. A liberação dos fatores inflamatórios parece não ser o único desencadeante da doença, pois nem todo hospedeiro do HHV-8 que sofre uma infecção tissular desenvolve o sarcoma de Kaposi. Muitos pacientes com SK localizado não necessitam de tratamento, enquanto outros podem ser tratados por terapias locais, já em pacientes com HIV o SK é bem mais agressivo, podendo se espelhar pelo organismo e envolver estruturas linforreticulares, trato gastrointestinal e pulmões, além da pele. O HIV possui um papel na patologia da infecção, uma vez que a proteína Tat, um fator de ativação da transcrição do genoma do HIV e, indiretamente, do HHV-8, também é responsável por funções que afetam a sobrevida e o crescimento das células T, células endoteliais e células espinhosas.

As doenças associadas ao HHV-8 são: Principalmente o sarcoma de Kaposi (SK); Linfoma de efusão primário ou de cavidade de corpo (PEL OU BCBL); Doença de Castleman multicêntrica; entre outras.

Diagnostico laboratorial:  O DNA do HHV-8 pode ser detectado por PCR; a hibridização in situ é utilizada para localizar células especificas que estão infectadas com o HHV-8; a imuno-histoquimica tem sido empregada para a detecção do HHV-8 em tecidos fixados com formalina e embebidos em parafina, utilizando anticorpos monoclonais para diferentes antígenos virais; entre outros. O SK é encontrado em todo o mundo, porem com diferentes taxas de prevalência.Os inibidores de DNA-polimerase de herpesvirus são eficazes no combate à infecção lítica, porém, são ineficazes em casos de infecção latente. Atualmente, substâncias com propriedades anticancerígenas são as mais indicadas para o uso em pacientes com SK avançado, BCBL ou MCD. Entre elas, podem ser citadas: daunorrubicina, doxorrubicina, paclitaxel e alitretinoina.

Diversidade tumoral.

Os cientistas brasileiros estão desenvolvendo estudos que abordam a diversidade tumoral e desenvolvimento de ferramentas de bioinformática para análise citogenética e molecular de neoplasias sólidas. A progressão das neoplasias sólidas é um processo complexo, não segue uma seqüência universal e é caracterizada pela marcada heterogeneidade tumoral(*) na ocasião do diagnóstico. Anormalidades cromossômicas, mutações somáticas e alterações epigenéticas estão entre as principais alterações celulares decorrentes da instabilidade do genoma destas neoplasias. Essa instabilidade tem importantes implicações clínicas, pois impõe dificuldades ao desenvolvimento de novos biomarcadores tumorais, tais como a baixa recorrência de mutações somáticas causalmente relacionadas ao desenvolvimento do câncer e a grande diversidade amostral. Diversos estudos estão em curso objetivando apontar alterações citogenéticos e moleculares com objetivo de caracterizar padrões de diversidade tumoral. Os resultados demonstraram que a diversidade cariotípica é específica para cada tipo de tumor e que os tumores de menor diversidade apresentam estatísticas populacionais com melhor sobrevida (79 tipos de tumores; n=12787).

Biomédicos e especialistas em informática médica já chegaram a desenvolver novos métodos computacionais baseados na teoria da informação com objetivo de mapear a diversidade de expressão gênica dos mecanismos de estabilização do genoma. Os resultados obtidos sugerem que redes de genes de apoptose e do sistema de reparo por excisão de nucleotídeos estão funcionalmente alteradas em neoplasias sólidas, com aumento da diversidade de expressão gênica e diminuição da abundância de transcritos (14 tipos de tumores; n=492).

A implicação deste achado é que ele fornece evidências em favor da instabilidade genômica ao nível dos nucleotídeos, um tipo de disfunção que causa aumento da taxa de mutação somática e que está caracterizada apenas em modelos teóricos e experimentais ou em raros casos de desordens hereditárias(Escate M, Paredes G, Villanueva M. Sarna Noruega. Libro de resúmenes del XVII Congreso bolivariano de Dermatología, IX Congreso Peruano de Dermatología, I Congreso Latinoamericano de Fotobiología. Dermatol Per 2002. Pag 39; Garzón E, Parra S. Sarna Noruega. Libro de resúmenes del XVII Congreso Bolivariano de Dermatología, IX Congreso Peruano de Dermatología, I Congreso Latinoamericano de Fotobiología. Dermatol Per 2002. Pag 39; Rengifo-Pinedo L, Cortez-Franco F, Quijano-Gomero E, Ontón-Reynaga J, Betanzos-Huatta A. Sarna noruega con linfoma cutáneo en paciente HTLV-1 positivo. Dermatol Peru 2007;17:48-51.; Maloney EM, Wiktor SZ, Palmer P, Cranston B, Pate EJ, Cohn S, et al. A cohort study of health effects of Human T-cell Lymphotropic Virus type I infection in Jamaican children. Pediatrics 2003;112:136-42.; Quijano E, Montano S, Reyes N, Suárez V, Calcin F, Zun TJ, et al. Manifestaciones cutáneas crónicas en pacientes infectados por HTLV-I con y sin mielopatía asociada. Dermatol Per 2000; 10 (Supl 1):39-43.; Gonçalves D, Martins A guedes, Proietti A, Martins M, Proietti F, Lambertucci J, dermatologic lesions in asymptomatic blood donors seropositive for human t cell lymphotropic virus type-1 Am J Trop Med Hyg 2003; 68:562-5.; Maria E. R. Lenzi,1 Tullia Cuzzi-Maya,1 Andre´ L. A. Oliveira,1 Maria J. Andrada-Serpa,1,2 and Abelardo Q.-C. Arau´ jo1 Dermatological Findings of Human T Lymphotropic Virus Type 1 (HTLV-I)–Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis Clinical Infectious Diseases 2003; 36:507-13.; Nobre V, Guedes AC, Proietti FA, Stanciolli C, Martins MJ, Serufo JC, et al. Dermatologic lesions in patients infected with the human T-cell lymphotropic virus type 1 (HTLV-1). Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38:43-52).

Em síntese especulativa, a padronização dos métodos computacionais desenvolvidos aponta para um resultodo em duas patentes de invenção (aplicadas ao diagnóstico/prognóstico de neoplasias sólidas) e em dois produtos tecnológicos na forma de programas de computador distribuídos com licença de código aberto (aplicados ao estudo da diversidade citogenética e molecular).

(*)Heterogeneidade tumoral na ocasião do diagnóstico.

No Subtomo II o autor aborda com muita ênfase o CA de mama. E nesta contextualidade vejamos a heterogeneidade tumoral neste aspecto de CA. A heterogeneidade tumoral do carcinoma mamário continua sendo um grande desafio. Mutações, instabilidades genômicas, dano celular, etc, interferem nos mecanismos reguladores da diferenciação e proliferação celular. Novos biomarcadores preditivos e prognósticos são testados em amostras tumorais, por meio do método imunohistoquímico, com a detecção da expressão proteica. A expressão dos receptores hormonais de estrógeno (RE), receptores de progesterona (PR), e superexpressão do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER 2), além de fatores preditivos do carcinoma mamário, definem o tratamento e o prognóstico da doença. Isso, quando associados a fatores clinicopatológicos, como o comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, tipo histológico, grau do tumor e margens cirúrgicas. O perfil imunohistoquímico baseia-se na avaliação dos RE, PR, superexpressão do HER2, e índice de proliferação celular do anticorpo monoclonal Ki67 (KI67). De acordo com o fenótipo podemos encontrar tumores LUMINAL A responsivos aos receptores de estrógeno (RE+), de progesterona (PR+) e negativos para o HER2, LUMINAL B HER2 negativo (ER+, e/ou PR+, HER2 negativo, LUMINAL B HER2 positivo (RE +, e/ou PR+, HER2 +, TRIPLO NEGATIVO (RE-, PR-, HER2-), e tumores com HER2 superexpresso (HER2 +). Os tumores Luminais tem sido associados a prognósticos mais favoráveis, enquanto os Triplo Negativos e os tumores HER2, são associados a pior prognóstico.

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Capítulo VII

Neoplasias e suas diversidades

Diagnóstico laboratorial

Introdução.

No texto anterior, Capítulo VI, abordou-se os indicativos de circunstancias que podem levar a alguns tipos de câncer, como exemplos:

Câncer peniano.

Câncer cervical.

Câncer do colo uterino.

Câncer anal.

Câncer vulvar.

Câncer de cabeça.

Câncer do pescoço.

Câncer de mama

No Subtomo II o autor aborda com muita ênfase o CA de mama..

No capítulo 6 abordamos aspectos relevantes que merecem uma conceituação e discussão mais ampla, como por exemplos:

  1. Processo de desenvolvimento de câncer.

  2. Leucemia.

  3. Linfoma.

  4. Leucemia das células pilosas.

  5. Leucemia de célula T do adulto (LTA). Paraparesia espática tropical/mielopatia associada ao HTLV-1.

  6. Pesquisa de anticorpos no soro do individuo por ensaio imunoenzimático (ELIZA).

  7. Ensaios de aglutinação de partículas de látex ou de gelatina e confirmado por Westerm blotting.

  8. Métodos moleculares e a reação em cadeia da polimerase (PCR).

  9. Vírus tumorgênico.

  10. Alterações pré-malignas ou malignas, em HPVs de baixo risco.

  11. Processo de formação de um carcinoma.

  12. Vírus que infectam mucosas.

  13. Verruga comum.

  14. Verruga plantar.

  15. Verruga plana.

  16. Carcinoma de células escamosas.

  17. Papilomatose respiratotia recorrente.

  18. Papiloma Conjuntival.

  19. Verrugas anogenitais.

  20. Linfoma de Burkitt.

  21. Mononucleose infecciosa, em humanos. Infecção latente pelo EBV e o desenvolvimento de diversos tumores malignos, como o linfoma de Burkitt, a doença de Hodgkin, o linfoma B e ocarcinoma nasofaríngeo.

  22. Carcinomas gástricos.

  23. Carcinomas mamários.

  24. Leiomiossarcomas, linfomas T.

  25. Carcinomas linfoepitelioma-like de glândulas salivares.

  26. Carcinomas linfoepitelioma-like de pulmão e timo.

  27. Doença de Hodgkin ou linfoma de Hodgkin.

  28. Neoplasia do sistema linforreticular

  29. Linfoma não Hodgkin.

  30. Nódulos cervicais, axiliar e inguinal.

  31. O tratamento; consiste em radioterapia e quimioterapia.

  32. Doença linfoproliferativa associada ao cromossoma x.

  33. Pacientes imunocomprometidos.

  34. Leucoplasia pilosa oral (LPO).

  35. Pneumonite intersticial.

  36. Linfo-histiciose hemafagocitica (LHH).

  37. Granulomatose linfomatoide.

  38. Infecções por EBV em pacientes imunocompetentes.

Considerando o contexto do capítulo seis, o autor entende ser importante discutir neste trabalho o diagnóstico laboratorial pertinente aos procedimentos comentados. Entre vários métodos de diagnóstico laboratorial, daremos ênfase aos: Colposcopia; Citopatologia; Histopatologia; Microscopia Eletrônica; Imunocitoquímica; Testes para a detecção do ácido nucléico viral.

Identificando os riscos do câncer do colo do útero. “Sexo precoce aumenta risco de câncer do colo do útero, segundo estudo”.

A pesquisa aponta que especialmente, os índices de infecção pelo vírus HPV (papiloma vírus humano) - uma infecção transmitida sexualmente que é responsável pela maioria dos casos de câncer do colo do útero – na pesquisa a ser aqui comentada, pareciam ser semelhantes em todos os grupos estudados.

Contato mais cedo com o vírus pode levar à doença, afirma pesquisa que avaliou 20 mil mulheres. Um estudo com mais 20 mil mulheres revelou uma associação entre a iniciação sexual precoce e índices mais elevados de câncer do colo do útero. O objetivo da pesquisa era entender por que mulheres mais pobres correm maior risco de desenvolver esse tipo de câncer.

Os especialistas constataram que essas mulheres tendem a iniciar sua vida sexual em média quatro anos antes do que mulheres de classes sociais mais elevadas. Por causa disso, elas entrariam em contato mais cedo com o vírus que leva ao desenvolvimento do câncer do colo do útero, dando ao vírus mais tempo para produzir a longa cadeia de eventos que, anos mais tarde, levaria ao câncer. Acreditava-se anteriormente que a disparidade era resultado de baixos índices de controle preventivo em regiões mais pobres. O estudo em comentário foi feito pela International Agency for Research on Cancer, parte da Organização Mundial da Saúde (OMS), foi publicado na revista científica "British Journal of Cancer". Anteriormente havia uma indicação da diferença na incidência do câncer do colo do útero entre ricos e pobres – sempre verificadas em todo o mundo, isto foi constatada há muitos anos, os cientistas até então não sabiam explicá-la. O estudo confirmou que os índices mais altos de câncer do colo do útero não estavam associados à maior incidência de infecção pelo HPV.

O que a pesquisa revelou foi que o risco, duas vezes mais alto, é explicado pelo fato de que mulheres mais pobres iniciam sua vida sexual mais cedo. A idade em que uma mulher tem seu primeiro filho também pareceu ser um fator importante. O estudo revelou que exames preventivos, como o “Papanicolau”, exercem um certo efeito sobre o nível de risco. Mas o número de parceiros sexuais que uma mulher tem, e o hábito de fumar, não pareceram interferir nos resultados.

Nota Técnica do Autor. Biografia Científica.

Geórgios Papanicolaou - Γεώργιος Παπανικολάου, cientista nascido em Kymi, Eubeia, em 13 de maio de 1883, vindo a óbito na cidade de Nova Jérsei, em 19 de fevereiro de 1962, um médico grego, pioneiro no estudo da citologia e na detecção precoce de câncer. Considerado o criador do chamado teste de Papanicolau, exame realizado para detectar precocemente tumores cancerosos na vagina e colo do útero. Por suas contribuições para a ciência médica, foi laureado com o Prêmio Lasker-DeBakey de Pesquisa Médico-Clínica, em 1950.

O teste de Papanicolau.

O teste de Papanicolau é um exame ginecológico de citologia cervical realizado como prevenção ao câncer do colo do útero.

Imagem de um Papanicolaou normal.

O exame deve ser realizado em todas as mulheres com vida sexual ativa ou não, pelo menos uma vez ao ano. Após três exames anuais consecutivos normais, o teste de Papanicolau pode ser realizado com menor frequencia, podendo ser, em mulheres de baixo risco, até a cada três anos, de acordo com a análise do médico, porém mulheres com pelo menos um fator de risco para câncer do colo uterino devem continuar se submetendo ao exame anual. O exame consiste basicamente na coleta de material do colo uterino com uma espátula especial, sendo este material colocado em uma lâmina e analisado posteriormente por um citopatologista. Ressalte-se que no Brasil o laudo pode ser assinado por um biomédico, farmacêutico bioquímico ou médico.

KIT PARA O EXAME PAPANICOLAU.

O Kit Papanicolaou tem como finalidade auxiliar nos procedimentos ginecológicos e coleta de material para citologia oncótica, clamydia, bacterioscopias e secreções em geral.

Registro ANVISA - Não Estéril – 1037023001

Componentes:

1 espéculo vaginal descartável.

1 escova cervical.

1 espátula de Ayre em madeira.

1 luva E.V.A.

1 estojo porta-lâminas.

1 lâmina de vidro.

Características Técnicas:

Medidas Espéculo Pequeno:

Eixo longitudinal da valva: 80mm.

Largura perpendicular proximal e distal de 22mm.

Comprimento total: 143mm.

Medidas da Escova Cervical:

Haste: 180mm.

Comprimento da ponta ativa: 20mm.

Formato da ponta ativa: cone.

Comprimento total: 200mm.

Medidas da Espátula de Ayres:

Espessura: 1,9mm.

Largura: 17mm.

Comprimento total: 180mm.

Medidas da Luva:

Espessura: 0,20micras.

Altura: 280mm.

Largura: 120mm.

Medidas do Estojo:

Formato retangular: 85x35x5mm.

Medidas da Lâmina:

Espessura: 1,1mm.

Largura: 25,5mm.

Comprimento: 76mm.

Kit Auxiliar para Papanicolaou Descartável. Pacote. c/ 200 unid.

Kit para realização de coleta de exame Papanicolaou, composto de 1 espátula de Ayres e 1 escova cervical.

Custo econômico, até a data de edição do presente livro: R$ 88,00.

Especificações Técnicas:

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS.

Kit composto por:

1 Escova Cervical, com as cerdas de 2 cm num formato levemente cônico, fabricada em fios de nylon com ponta protegida e haste plástica com 16 cm de comprimento. Comprimento total 18 cm;

1 Espátula de Ayre, fabricada em madeira, com 19 cm de comprimento.

ESTERILIDADE.

Estéril por Óxido de Etileno (ETO).

EMBALAGEM.

Embalado em papel grau cirúrgico e filme em polietileno/polipropileno.

APRESENTAÇÃO.

Pacotes com 200 unidades.

Espéculo Vaginal para Virgens Descartável.

O espéculo vaginal para virgens tem tamanho adequado, que permite o exame de pacientes nesta condição anatômica, com total segurança. Também é fortemente indicado para pacientes menopausadas. Custo econômico, até a data de edição do presente livro: R$ 250,00.

Kit Papanicolau Completo Descartável - pct.50 unid.

Kit completo para a realização do exame de Papanicolaou, contendo 1 espátula de Ayres, 1 escova cervical, 1 lâmina de vidro, 1 caixa porta-lâminas, 1 par de luvas e 1 espéculo tamanho P ou tamanho M. Disponível nas versões estéril e não-estéril.

Especificações Técnicas.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS.

Kit composto por:

1 espéculo descartável modelo collin, tamanho P ou M;

1 escova cervical, com as cerdas num formato levemente cônico, fabricada em fios de nylon com ponta protegida e haste plástica, com 18 cm de comprimento;

1 espátula de ayre, fabricada em madeira de 19 cm de comprimento; 1 caixa porta-lâminas de 2,8 cm x 8,4 cm, com 1 lâmina de vidro de 2,5

cm x 7,5 cm e 1mm de espessura, sendo que apresenta uma pequena parte fosca para identificação do paciente; 1 par de luvas em poliestireno de alta densidade, tamanho único.

ESTERILIDADE.

Estéril por Óxido Etileno (ETO).

Não estéril.

EMBALAGEM.

Estéril: embalado em papel grau cirúrgico e filme de polietileno/polipropileno.

Não estéril: embalado em papel monolúcido e filme de polietileno/polipropileno.

Custo econômico, até a data de edição do presente livro: R$ 123,50.

Procedimentos para a Coleta de conteúdos objetivando a realização do exame papanicolaou - (papanicolau).

O exame se define pela coleta de material cérvico vaginal para realização de exame diagnóstico.

Objetivos: detectar a presença de lesões neoplásicas ou pré-neoplásicas e alguns processos de outra natureza (parasitas processos inflamatórios, etc.)

Profissionais da prática e da responsabilidade profissional: Enfermeiro.

Execução do procedimento: Auxiliar de enfermagem, técnico de enfermagem e enfermeiro.

Materiais e equipamentos:

1. Mesa ginecológica;

2. Mesa auxiliar;

3. Biombo;

4. Escada de dois degraus;

5. Foco de luz com cabo flexível;

6. Cesto de lixo com pedal;

7. Espelho (15cm X 20cm) opcional;

8. Espéculo P, M e G;

9. Fixador citológico;

10. Escova endocervical;

11. Espátula de Ayres;

12. Lâmina com uma extremidade fosca;

13. Luvas de procedimento;

14. Pinça Cheron;

15. Soro fisiológico 0,9%;

16. Gazes esterilizadas;

17. Lençol descartável;

18. KOH a 10% (hidróxido de potássio);

19. Óculos de proteção;

20. Avental descartável;

21. Recipiente para acondicionamento de lâminas usadas;

22. Balde com solução desincrostante em caso de instrumentos não descartáveis;

23. Formulário de requisição e de remessa de exames;

24. Livro de registro;

25. Lápis preto nº 2;

26. Apontador;

27. Borracha;

28. Canetas;

29. Régua.

Descrição do procedimento.

1. Lavar as mãos;

2. Preparar e separar o material;

3. Criar um ambiente acolhedor;

4. Respeitar a privacidade;

5. Saber ouvir e esclarecer para a mulher possíveis dúvidas ou angústias;

6. Descrever para a mulher como será realizada a coleta de exame, possibilitando a sua familiarização com os materiais (kit educativo prático: espéculo, escova, espátula e lâmina), demonstrar a técnica do autoexame das mamas;

7. Realizar a entrevista da usuária com o preenchimento da ficha padronizada para coleta pelo serviço, identificando situações específicas (gestação, virgindade);

8. Anotar no prontuário: idade, data da coleta, DUM, se possível, anotar resultado do papa anterior, descrever a acuidade, avaliação e orientação de enfermagem e retorno;

9. Fazer a identificação da lâmina na extremidade fosca, com lápis pretonº 2, contemplando: Código do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) da Unidade; O número de registro da mulher na Unidade; As iniciais do nome da paciente;

10. Solicite que a usuária esvazie a bexiga;

11. Em seguida solicite que ela retire as partes inferiores da roupa, dando-lhe um lençol para que se cubra;

12. Ajudar a usuária a posicionar-se na mesa;

13. Iniciar o exame através da inspeção da vulva e vagina(Ver imagem 1,2);

14. Introduzir o espéculo sem lubrificá-lo com óleo ou vaselina, recomenda-se em caso de pessoas idosas ou de vagina ressecada o uso de especulo umedecido com soro fisiológico;

15. Introduza-o em posição vertical e ligeiramente inclinado (inclinação de 15º);

16. Iniciada a introdução faça uma rotação de 90 graus deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda de abertura do espéculo fique na posição horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina abra-o lentamente com delicadeza e, se ao visualizar o colo houver grande quantidade de muco ou secreção, seque-o delicadamente com uma gaze montada em uma pinça, sem esfregar para não perder a qualidade do material a ser colhido;

17. Para a coleta no ectocérvice utilize a espátula de madeira tipo Ayres, do lado que apresenta a reentrância;

18. Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento rotativo de 360 graus, em torno de todo orifício, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo(Ver imagem 3), para não prejudicar a qualidade da amostra;

19. Estenda o material ectocervical na lâmina, dispondo-o no sentido horizontal, ocupando 2/3 da parte transparente da lâmina, em movimentos de ida e volta, esfregando a espátula com suave pressão;

20. Realizar a coleta da endocérvice(Ver imagem 4) utilizando a escova de coleta. Recolha o material introduzindo a escova delicadamente no canal cervical, girando a 360º. Em gestante não colher material endocervical.

21. Ocupando o 1/3 restante da lâmina, estenda o material rolando a escova de cima para baixo;

22. Fazer a fixação da lâmina imediatamente após a coleta, armazenando as lâminas separadamente em recipiente adequado;

23. Fechar o espéculo retire-o delicadamente, inspecionando a vulva e períneo(Ver imagem 5);

24. Retirar as luvas, auxiliar o paciente a descer da mesa e solicitar que ela coloque as roupas;

25. Avise a paciente que um pequeno sangramento poderá ocorrer após a coleta;

26. Orientar a paciente para que venha retirar(receber o laudo) o exame conforme a rotina da sua Unidade de Saúde;

27. Preencha a relação de remessa na mesma seqüência das lâminas e das requisições;

28. As lâminas deverão ser acondicionadas em caixas específicas para transportá-las.

Do laudo.

O resultado deve ser interpretado pelo médico que passará as instruções referentes aos resultados apresentados que deve explica-lo à paciente. O Papanicolau também serve para determinar outras condições de saúde do corpo da paciente, como exemplos: nível hormonal, doenças da vagina e do colo do útero.

Colo do Útero Normal

O exame incomoda um pouco. Por isso, é preciso estar relaxada. Quanto mais relaxada, menos incômodo. Este exame também pode ser feito gratuitamente em qualquer Unidade Básica de Saúde do Sistema Único de Saúde e também em todas as Faculdades de Medicina do Brasil. Recomendamos aos profissionais de saúde que recomende as pacientes a Serviço de Saúde da Mulher(Ginecologia, Günther Kern, 2ª edição, Guanabara Koogan, 1978. Programa de Educação a Distância de Medicina Familiar e Ambulatorial – PROFAM – Entrega I, Cap. 5, 2002, Gráfica Centenário, Argentina. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências, 3ª edição, Duncan, Artmed, 2004).

Possíveis resultados do Papanicolau.

Sistema

Sistema

Sistema

Sistema

Clássico

OMS

NIC

Bethesda

I

Normal

Normal

Dentro dos limites normais

II

Inflamação

Inflamação

Alterações celulares benignas

III

Displasia Leve Displasia Moderada Displasia Severa

NIC 1 NIC 2 NIC 3

SIL baixo grau SIL alto grau SIL alto grau

IV

Carcinoma in situ

NIC 3

SIL alto grau

V

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

Legenda: OMS: Organização Mundial da Saúde NIC: neoplasia intraepitelial celular SIL: lesões escamosas intraepiteliais

Vídeo Sobre Coleta do Papanicolau.

https://www.youtube.com/watch?v=95-t3FeiAXk

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Nota Relevante.

O autor como pesquisador e escritor escreve para diversas comunidades distintas, cientistas e leigos. Assim, para ressalvas legais os leitores não profissionais fiquem atentos que não use informações aqui divulgadas para substituir uma consulta médica.

O público que procura o site onde o presente livro encontra-se publicado está em busca de soluções informativas para a sua formação acadêmica, graduação, especialização, mestrado ou e, doutorado.

O objetivo do autor e da editora é divulgar conteúdo relacionado a prevenção em saúde para o público em geral, principalmente profissionais de saúde.

Assim, repete-se “é a mais prudente informação relacionada com prevenção é SEMPRE consulte um médico, quando entender necessário, para o correto diagnóstico e eventual tratamento".

ICONOGRAFIA ESPECIAL.

Iniciar o exame através da inspeção da vulva e vagina (Ver imagem 1,2).

O câncer é geralmente classificado de acordo com o tecido de qual as células cancerígenas se originaram, assim como o tipo normal de célula com que mais se parecem.

Um diagnóstico definitivo geralmente requer examinação histológica da biópsia do tecido por um patologista, embora as indicações iniciais da malignidade podem ser os sintomas ou anormalidades nas imagens radiográficas. A maioria pode ser tratada e alguns curados, dependendo do tipo específico, localização e estadiamento.

Uma vez diagnosticado, o câncer geralmente é tratado com uma combinação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Com o desenvolvimento das pesquisas, os tratamentos estão se tornando cada vez mais específicos para as diferentes variedades do câncer.

Ultimamente tem havido um progresso significativo no desenvolvimento de medicamentos de terapia específica que agem especificamente em anomalias moleculares detectáveis em certos tumores, minimizando o dano às células normais.

O prognóstico para os pacientes com câncer é muito influenciado pelo tipo de câncer, assim como o estadiamento, a extensão da doença. Além disso, a graduação histológica e a presença de marcadores moleculares específicos podem também ser úteis em estabelecer o prognóstico, assim como em determinar tratamentos personalizados. Vulva, também chamada de pudendo é a parte externa do órgão genital feminino. Externamente pode ser revestida por pelos púbicos. É constituída pelos grandes lábios (labia majora), revestidos internamente por tecido muscular. Em seguida há um par de pregas mais finas, os pequenos lábios (labia minora), que podem ou não estar inclusos nos grandes lábios. No interior dos lábios encontram-se o clítoris, o orifício urinário (abertura da uretra) e o orifício genital (abertura da vagina). O câncer de vulva ou câncer vulvar é uma neoplasia maligna que acomete geralmente os grandes lábios e os pequenos lábios vulvares. Menos frequentemente o câncer poderá ocorrer no clitóris e nas glândulas de Bartholin. Ocorre predominantemente em mulheres de 65 a 70 anos. Apresenta-se geralmente como uma úlcera exofítica ou placa hiperqueratósica. Suas causas são desconhecidas mas acredita-se que o HPV é um fator de risco. Para diagnóstico desse câncer é realizado avaliação visual médica e biópsia vulvar(Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin. 1998;48:6–29.; Joura EA, Losch A, Haider-Angeler MG, Breitenecker G, Leodolter S. Trends in vulvar neoplasia. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of the vulva in young women. J Reprod Med. 2000;45:613–5; Crum CP. Carcinoma of the vulva: epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol. 1992;79:448–54.; Creasman WT, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base report on early stage invasive vulvar carcinoma. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer. 1997;80:505–13.; Jones RW, Baranyai J, Stables S. Trends in squamous cell carcinoma of the vulva: the influence of vulvar intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1997;90:448–52; Cramer DW. Epidemiology of the gynecologic cancers. Compr Ther. 1978;4:9–17; Hacker NF. Vulvar cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical gynecologic oncology. 3d ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2000:553–96.; Ngan HY, Cheung AN, Liu SS, Yip PS, Tsao SW. Abnormal expression or mutation of TP53 and HPV in vulvar cancer. Eur J Cancer. 1997;35:481–4.; Basta A, Adamek K, Pitynski K. Intraepithelial neoplasia and early stage vulvar cancer. Epidemiological, clinical and virological observation. Eur J Gynaecol Oncol. 1999;20:111–4.; Madeleine MM, Daling JR, Carter JJ, et al. Cofactors with human papillomavirus in a population-based study of vulvar cancer. J Natl Cancer Inst. 1997;89:1516–23; Scurry J. Does lichen sclerosus play a central role in the pathogenesis of human papillomavirus negative vulvar squamous cell carcinoma? The itch-scratch–lichen sclerosus hypothesis. Int J Gynecol Cancer. 1999;9:89–97; DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St. Louis: Mosby, 1997; American College of Obstetricians and Gynecologists. Vulvar cancer. ACOG technical bulletin no. 186. Washington, D.C.: ACOG, 1993; Johnson TL, Kumar NB, White CD, Morley GW. Prognostic features of vulvar melanoma. Int J Gynecol Pathol. 1986;5:110–18; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. Int J Gynecol Obstet. 1989;28:189–90.; Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node dissection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol. 1986;68:733–40; Stehman FB, Bundy BN, Ball H, Clarke-Pearson DL. Sites of failure and times to failure in carcinoma of the vulva treated conservatively: a gynecologic oncology group study. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1128–33.; Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Yordan E, Berek JS, Jahshan A, et al. Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol. 1991;164:997–1004; Kaern J, Iversen T, Trope C, Pettersen EO, Nesland JM. Flow cytometric DNA measurements in squamous cell carcinoma of the vulva: an important prognostic method. Int J Gynecol Cancer. 1992;2:169–74; SMITH, R.P. NETTER. Obstetricia ginecologia y salud de la mujer. Barcelona: Masson, 2004. ISBN 9788445813119; Anatomia Feminina, no http://www.compuland.com.br ; Acesso em 20 SETEMBRO DE 2014).

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

Descrição da Vagina.

Imagem 1.A. Descrição topográfica genérica.

Anatomia da vulva. 1.B. Lábios maiores.

Lábios menores salientes. 1.C

Anatomia da vulva, mostrando a entrada do canal vaginal. 1 = Corpo do clitóris; 2 = Clítoris; 3 = Pequenos lábios; 4 = Entrada vaginal; 5 = Grandes lábios.

Esquema frontal do aparelho reprodutor feminino.

Lábios - na anatomia feminina são dobras de pele existentes na vulva. Após a puberdade, assim como a vulva, são cobertos por os pêlos pubianos. Existem dois tipos de lábios vaginais: Lábios maiores (labia majora) e os Lábios menores (labia minora), também chamados de ninfas. Existem em uma grande variedade de tamanhos e formas, e sofrem intumescimento quando a mulher está sexualmente excitada. Os lábios menores localizam-se internamente aos lábios maiores (por vezes os lábios menores são mais compridos que os lábios maiores, expandindo-se para fora destes), e se estendem do prepúcio do clitóris até debaixo da vagina, envolvendo o orifício vaginal e a abertura da uretra. Os lábios variam de cor de indivíduo para indivíduo, em geral acompanhando o tom de pele, porém podem mudar de cor ao longo da vida de uma mesma mulher.

A função da vagina é receber o pênis no coito e dar saída ao feto no momento do parto, assim como expulsar o conteúdo menstrual. A vagina possui um grande número de terminações nervosas e paredes elásticas, que no estado natural tem menos cerca de 7 a 8 cm, mas quando estimulada pode ser grandemente aumentada. Essa elasticidade é fundamental na ocasião do parto, para a saída do bebê. Nos bebês, a vagina é protegida somente pelo hímen, uma membrana fina com algumas perfurações que permitem a saída da menstruação. O hímen normalmente é rompido na primeira relação sexual, embora algumas atividades não relacionadas ao sexo possam eventualmente ocasionar esse rompimento. A perfuração do hímen causa um pequeno sangramento. Aos órgãos genitais femininos cabe a tarefa de produzir a célula reprodutora feminina, e de reter o produto da eventual fecundação, permitindo o seu desenvolvimento. São eles compostos dos ovários, onde a célula reprodutora feminina se forma, das tubas uterinas, do útero e da vagina, e ainda da vulva, ou seja, o complexo dos órgãos genitais externos.

Doenças vaginais.

Colpitis - inflamação, incluindo as devidas a infecções, DSTs, infecções por fungos (candidíase vaginal) , a falta de hormônios sexuais após a cessação da menstruação; Vaginose bacteriana (Gardnerella vaginite) - disbiose da vagina; Prolapso das paredes vaginais e, com eles, e junto às paredes do pélvica órgãos; Kondilomatoz (causada pelo HPV); Malformações congênitas, a exemplos: estreitamento da vagina, a duplicação da vagina, as opções de paredes vaginal; Displasia e câncer vaginal (muito doenças raras); e Cistos e miomas(HIB, José. Histologia de Di Fiori. Buenos Aires: El Ateneo, 2001; WALFRIDO, Valéria, Ediouro, Toque sedutor, Rio de Janeiro: 2003. Página visitada em 01 de junho de 2014; Afh. Sistema Reprodutor. Página visitada em 10 de setembro de 2014; Atonus. O Processo da Reprodução. Página visitada em 11 de setembro de 2014).

Capítulo VIII

Neoplasias e suas diversidades

Tipos de tumores identificados pela Medicina: câncer.

Pesquisas.

Frequentemente, são realizadas pesquisas sobre os mais de 800 tipos de tumores identificados pela Medicina.

Os resultados desses trabalhos podem propor novas abordagens e modalidades terapêuticas para o tratamento da doença.

Como já é de domínio público, o autor escreve dentro de um perspectiva de produção acadêmica para graduação, especialização, mestrado e doutorado.

Assim, em uma proposta de atualizar as informações, reunimos um extenso material, que resulta na PRODUÇÃO DO PRESENTE LIVRO EM LINHA DE PESQUISA EM FARMACOLOGIA CLÍNICA, sobre prevenção, diagnóstico e tratamento FARMACOLÓGICO de cada um desses tumores.

No entanto, as informações postadas no presente livro, e-book, servem como base para formação de futuros profissionais de saúde, e não deve nunca, inviabilizar a necessidade da consulta com o médico, que tem condições de orientar o paciente, familiares e cuidadores sobre os procedimentos mais comuns para cada dúvida.

O objetivo do autor é promover uma maior compreensão do tema, até por que, esse material, o livro, estar dentro da proposta de seu título de ESPECIALISTA EM FARMACOLOGIA CLÍNICA, cujo objetivo principal é o magistério universitário.

Iniciamos o presente trabalho apontando alguns tipos de câncer:

Câncer peniano.

Câncer cervical.

Câncer do colo uterino.

Câncer anal.

Câncer vulvar.

Câncer de cabeça.

Câncer do pescoço.

Câncer de mama.

Para fins didáticos descrever-se-á os TIPOS DE CÂNCER, com indicação farmacológica clínica para a sua terapia.

Entre os tipos citaremos:

  1. Câncer Infantil;

  2. Câncer Anal;

  3. Câncer Bexiga;

  4. Câncer Boca;

  5. Câncer Cervical;

  6. Câncer Cabeça;

  7. Câncer Colorretal;

  8. Colo do Útero;

  9. Câncer Esôfago;

  10. Câncer Estômago;

  11. Câncer Fígado;

  12. Câncer Laringe;

  13. Câncer Leucemia;

  14. Câncer Linfoma de Hodgkin;

  15. Câncer Linfoma não-Hodgkin;

  16. Câncer Mama;

  17. Câncer Ovário;

  18. Câncer Pâncreas;

  19. Câncer Pele Melanoma;

  20. Câncer Pele não Melanoma;

  21. Câncer Pescoço;

  22. Câncer Pênis;

  23. Câncer Próstata;

  24. Câncer Pulmão;

  25. Câncer Testículo;

  26. Câncer Tumores de Ewing.

Capítulo IX

Câncer Infantil

Introdução.

Quando uma criança é diagnosticada com câncer, a notícia e todas as consequências do diagnóstico afetarão principalmente a criança, mas também os pais (ou aqueles que cuidam dela), já que são eles os responsáveis por seus filhos.

O câncer infantil, quando confirmado, não é exclusivo da criança mas também de seus pais, já que estes também terão suas vidas transformadas tanto na rotina doméstica quanto nos aspectos financeiro, profissional, assim como na vida conjugal(Cavicchioli, 2005).

A forma como cada família irá reagir a esta situação irá variar e levará em conta diversos fatores que incluem desde o contexto social até a estrutura egóica de cada membro da família.

Segundo Gotflieb (citado por Tomaz, 1997), após confirmada a neoplasia de seus filhos, os pais experimentam choque e desesperança.

Além disso, questionam-se do motivo pelo qual seus filhos são portadores de tal doença apesar de todo cuidado que ofereceram a eles desde o nascimento, o que leva a uma auto- culpabilização em relação à doença de seus filhos, ou uma atribuição aos médicos da culpa pela demora do diagnóstico.

O Câncer é uma doença que até hoje, mesmo com os constantes avanços tecnológicos na sua detecção e tratamento, ainda é extremamente temida e fortemente associada à morte.

Desde o diagnóstico até o fim do tratamento, o paciente sofre danos tanto físicos quanto psicológicos, pois além de submeter-se a procedimentos médicos geralmente agressivos, tem sua vida totalmente transformada pela presença da doença.

Quando o portador de câncer é uma criança, não há como não falar da família, pois os danos causados pela doença também afetam seus familiares de uma forma muito intensa e estes tem papel fundamental no tratamento e recuperação do paciente.

A descoberta do câncer traz o medo da dor, do sofrimento, da mutilação e a insegurança em relação ao futuro devido ao risco de morte.

A criança e seus familiares têm todos estes medos compartilhados e suas vidas e rotinas transformadas com a descoberta da doença.

Cada criança e cada família irão reagir de formas diferentes, tudo dependerá, entre outros fatores, não só do estágio em que a doença se encontra como da personalidade de cada um dos sujeitos envolvidos, mas em todos os casos, recursos internos sempre serão utilizados para o melhor enfrentamento de uma situação tão difícil que é ter um câncer ou ter um filho com este diagnóstico.

Além disso, é de suma importância que todos os profissionais de saúde conheçam todos os aspectos que envolvem esta enfermidade (além dos aspectos biológicos) para que a relação com o paciente e sua família seja mais completa e principalmente humana, já que além de um diagnóstico, um tratamento e um prognóstico, também há uma história de vida e uma variedade de sentimentos envolvidos no mesmo contexto(Ariès, P. (2006); Barroso, F. L. (1992); Bastos, L. R.; Paixão L.; Fernandes L. M. & Deluiz N. (2004); Brasil, Associação Brasileira do Câncer (2007): Brasil, Instituto Nacional de Câncer (2007); Brasil, Núcleo de Apoio à Criança com Câncer (2007); Cavicchioli, A.C. (2005); Chiattone, H. B. C. (2003); Chiattone, H. B. C. (2006); Costa, J. F. (2004); Dávila, L. F. C. (2006); Dubkin, A. & Kiel, P. (2007); Ferreira, A. B. H. (1986); Françoso, L. P. C. & Valle, E. R. M. (2004); Gimenez, M. G.; Carvalho - Magui, M. M. M. J. & Carvalho, V. A. (2006); Holland, J.C. & Almanza-Muñoz, J. (2007); LeShan, L. (1994); Melman, J. (2006); Ortiz, M.C.M. (2003); Pedreira, J.L & Palanca, I. (2007); Petrilli, A.S., Carvalho, W.B. & Lee, J.H. (2004); Rodrigues, L. A. & Gasparini, A. C. L. F. (1992); Romano, B. W. (1999); Silva, G.M., Teles, S.S. & Valle, E.R.M. (2005); Simonetti, A. (2004); Steinmuller, K. L. J. (1999); Tomaz, A. P. K. A. (1997)

Dialética do Câncer.

Muitos cânceres pediátricos são resultado da predisposição genética, mas ao contrário do que ocorre com os adultos, o câncer infantil não está associado a fatores como dieta, falta de exercícios físicos e, muito menos, ao uso de cigarro e álcool.

Os tipos de câncer que atingem as crianças também são muito diferentes dos que acometem os adultos.

As leucemias são os cânceres mais comuns em crianças, atingindo com mais freqüência à faixa etária dos 2 aos 5 anos de idade.

Cânceres do sistema nervoso central vêm em seguida e, em terceiro lugar, os linfomas, que são cânceres do sistema linfático.

Os tumores sólidos abdominais (Tumor de Wilms e neuroblastoma) constituem uma parcela semelhante à dos linfomas.

Os tipos de câncer mais comuns na infância e adolescência.

  1. Leucemia Linfocítica (ou linfóide) Aguda: LLA é o câncer mais comum na infância e representa 30% do total de casos.

  2. Tumor de Wilms: pode afetar um rim ou ambos e é mais comum entre crianças na faixa dos 2 a 3 anos de idade. Representa de 5% a 10% dos tumores infantis.

  3. Neuroblastoma: é o tumor sólido extracraniano (isto é, fora do cérebro) mais comum nas crianças, geralmente diagnosticado durante os dois primeiros anos de vida. Ele pode aparecer em qualquer parte do corpo, mas é mais comum nas supra-renais e mediastino.

  4. Retinoblastoma: é um câncer que tem origem nas células que formam parte da retina, cujo sinal mais comum é o brilho ocular chamado de "reflexo do olho de gato". Existem duas formas da doença, a hereditária e a esporádica. Costuma aparecer em crianças entre 2 e 3 anos de idade.

  5. Rabdomiossarcoma: é o câncer de partes moles mais comum em crianças. O tumor tem origem nas mesmas células embrionárias que dão origem à musculatura estriada esquelética ou voluntária, ou seja, músculos que se prendem aos ossos ou a outros músculos.

  6. Tumores do Sistema Nervoso Central (encéfalo e medula espinhal): são os tumores malignos sólidos mais comuns em crianças, ficando atrás apenas das leucemias e linfomas. Adultos tendem a ter câncer em diferentes partes do cérebro, geralmente nos hemisférios cerebrais. Tumores da medula espinhal são menos comuns que os de encéfalo tanto em adultos como nas crianças.

  7. Tumores Ósseos Primários: são raros. O mais comum é que o câncer dos ossos seja resultado de outro tumor que se espalhou e atingiu o osso. A despeito de raros, são o sexto em incidência em crianças, sendo mais freqüentes na adolescência. Os mais comuns são o osteossarcoma e o Sarcoma de Ewing.

  8. Linfoma de Hodgkin: anteriormente chamado de doença de Hodgkin, é um câncer do sistema linfático (que inclui gânglios, timo e outros órgãos do sistema de defesa do organismo). O linfoma de Hodgkin pode atingir crianças e adultos, mas é mais comum em dois grupos, jovens adultos (dos 15 aos 40 anos, geralmente dos 25 aos 30 anos) e pessoas acima dos 55 anos. É raro antes dos 5 anos de idade, mas entre 10% e 15% dos casos ocorrem em adolescentes e crianças com menos de 16 anos.

  9. Linfomas não-Hodgkin: também têm origem no sistema linfático e são mais comuns que os linfomas de Hodgkin nas crianças, sendo o terceiro câncer mais comum entre crianças.

Completam a lista dos cânceres mais comuns em crianças os ósseos, os sarcomas de partes moles (sendo o rabdomiossarcoma o mais freqüente), de olho, os de células germinativas e os das glândulas supra-renais ou adrenais.

O estágio de crescimento e desenvolvimento dos tumores é outra diferença importante entre adultos e crianças, pois a imaturidade do organismo das crianças tem importantes consequências para o tratamento.

No início dos anos de 1970, baseando em dados do Hospital A.C.Camargo, apenas 20% das crianças com retinoblastoma (um câncer da retina do olho) podiam ser consideradas curadas, um índice que hoje está em 92%.

Nas leucemias linfocíticas agudas essa taxa era de 20%, mas atualmente chega a 86%.

O câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo.

Os tumores mais frequentes na infância e na adolescência são as leucemias (que afeta os glóbulos brancos), os do sistema nervoso central e linfomas (sistema linfático).

O câncer infantil é considerado raro, atinge uma a cada 600 crianças e adolescentes, segundo alguns autores varia até os 15, ou 19 anos.

Nas crianças, as células cancerosas têm origem de células embrionárias primitivas, que muitas vezes crescem e se multiplicam mais depressa que nos adultos.

Nos últimos 30 anos, o tratamento do câncer infantil deu um salto impressionante e, em média, nos centros especializados, entre 70% e 80% delas ficam curadas, ou seja, vivem mais de 5 anos (e muitas vezes bem mais que isso) após o diagnóstico.

Comparativamente nos EUA, onde as crianças têm melhores atendimentos e usufruem de melhores condições de saúde, em relação às brasileiras, o câncer é a principal causa de morte por doença em crianças e adolescentes com menos de 15 anos, em média 1.600 mortes por ano.

Também acometem crianças e adolescentes o neuroblastoma (tumor de células do sistema nervoso periférico, frequentemente de localização abdominal), tumor de Wilms (tipo de tumor renal), retinoblastoma (afeta a retina, fundo do olho), tumor germinativo (das células que vão dar origem aos ovários ou aos testículos), osteossarcoma (tumor ósseo) e sarcomas (tumores de partes moles).

Assim como em países desenvolvidos, no Brasil, o câncer já representa a primeira causa de morte por doença entre crianças e adolescentes de 1 a 19 anos, para todas as regiões.

Nas últimas quatro décadas, o progresso no tratamento do câncer na infância e na adolescência foi extremamente significativo.

Hoje, em torno de 70% das crianças e adolescentes acometidos de câncer podem ser curados, se diagnosticados precocemente e tratados em centros especializados.

A maioria deles terá boa qualidade de vida após o tratamento adequado.

DADOS ESTATÍSTICOS

Estimativa de novos casos: 11.530 (2012)

Número de mortes: 2.740, sendo 1.567 meninos e 1.173 meninas (2010)

Principais Sintomas.

O câncer infantil costuma ser difícil de reconhecer quando em seu estágio inicial, pois sua manifestação clínica confunde-se com grande parte das doenças comuns da infância.

Recomenda-se que além das consultas regulares ao pediatra, os pais devem estar atentos para o aparecimento de sinais e sintomas que não desaparecem, como:

  1. Surgimento de nódulos ou caroços;

  2. Palidez e falta de energia inexplicáveis;

  3. Aparecimento de hematomas sem motivo;

  4. Sangramentos freqüentes (por nariz, anus, vias urinárias);

  5. Dor localizada persistente;

  6. Coxeadura (mancar) sem razão aparente;

  7. Febres sem explicação;

  8. Aumento de volume abdominal;

  9. Dor abdominal prolongada;

  10. Dores de cabeça freqüentes, muitas vezes acompanhada por vômitos;

  11. Mudanças nos olhos ou na visão;

  12. Perda de peso rápida e excessiva;

  13. Virilização em meninas ou puberdade precoce.

O câncer infantil pode ser tratado com cirurgia, radioterapia e quimioterapia ou pela combinação de duas ou mais dessas terapias.

Apesar das exceções, o câncer infantil costuma responder bem à quimioterapia, porque tem crescimento rápido. É importante que o tratamento seja feito em centros especializados, porque tanto a criança com câncer quanto sua família tem necessidades especiais.

Diversos centros especializados no Brasil, contam com oncopediatras, especialistas em cirurgia e radioterapia, e equipes de enfermagem em oncopediatria. Hospitais privados de ponta, incluem ainda psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e pessoal especializado em cuidados paliativos e no acompanhamento da criança após o tratamento.

As taxas de sobrevida após 5 anos pós o diagnóstico variam de acordo com o tipo de câncer da criança, mas no total estão em torno de 80%. Os pacientes com leucemias linfocíticas têm índices próximos de 80%. Portadores de tumor de Wilms e linfoma de Hodgkin têm chance de cura entre 80/90%, e os linfomas não Hodgkin também têm prognóstico favorável, mesmo em doenças avançadas. Os portadores de neuroblastoma avançado e leucemia mielóide têm chances bem mais escassas. Os tumores de sistema nervoso central são múltiplos, e o prognóstico depende muito do tipo e estádio do tumor. Os sarcomas também têm apresentações variadas e diversos subtipos, com prognósticos bastante favoráveis para alguns deles, em função do subtipo e do se grau de extensão.

Tratamento Oncopediátrico.

O tratamento do câncer infantil é determinado com base no tipo e estadiamento da doença.

As opções podem incluir quimioterapia, cirurgia, radioterapia e outros tipos de tratamento. Em muitos casos, mais do que um destes tratamentos ou combinações deles são realizados.

Apesar de existirem exceções, os cânceres infantis geralmente respondem bem à quimioterapia, uma vez que a maioria das formas de quimioterapia afeta as células que estão em desenvolvimento.

O organismo das crianças geralmente se recupera mais rapidamente de doses altas de quimioterapia do que os dos adultos.

O uso de tratamentos mais intensivos permite aos médicos uma melhor oportunidade de tratar a doença de forma eficaz, mas também pode levar a mais efeitos colaterais de curto e longo prazo.

Os médicos devem fazer o possível para equilibrar a necessidade do tratamento intensivo com a redução, tanto quanto possível, dos efeitos colaterais.

O tratamento do câncer infantil vem se sofisticando nas últimas décadas, e muitos casos têm sido curados.

Entretanto, o tratamento pode afetar a saúde das crianças posteriormente, na vida adulta, por isso os efeitos do tratamento a longo prazo tem sido uma preocupação nos últimos anos.

O tratamento do câncer infantil é uma abordagem muito especializada, assim como o cuidado e o acompanhamento pós-tratamento.

Qualquer problema precocemente identificado pode ser tratado de forma eficaz. Os pacientes que tiveram câncer infantil têm um grau aumentado de risco para vários possíveis efeitos tardios do tratamento.

Este risco depende de uma série de fatores, como tipo de tumor, tratamentos recebidos, dose terapêutica recebida, bem como a idade na época do tratamento.

Os efeitos tardios do tratamento podem incluir:

Problemas cardíacos ou pulmonares; Problemas no desenvolvimento dos ossos; Alterações no desenvolvimento sexual e fertilidade; Problemas de aprendizagem; Desenvolvimento de um segundo câncer mais tarde.

É muito importante discutir com os familiares do paciente, as possíveis complicações a longo prazo. Essa conduta de dialogo sincero entre a equipe médica e familiares é importante para se certificar de como identificar os possíveis problemas e, se necessário como tratá-los.

Bibliografia Recomendada.

A pesquisa do autor leva a necessidade de referencias bibliográficas por conta da complexa abordagem temática.

Assim, para colaborar com outros pesquisadores disponibilizamos a seguir referencias bibliográficas sobre temas correlatos ao Câncer Infantil.

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  5. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Manual do Câncer do Aparelho Digestivo Alto

Ano 2014

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Práticas em Oncologia Clínica

Ano 2013

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Manual de Padronização de Condutas e Rotinas Terapêuticas de Uro-Oncologia

Ano 2012

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Cartilha de Prevenção do Câncer em Mulheres

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Manual de Vacinação

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Meio Século de Pesquisa em Câncer

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Classificação Internacional de Doenças para Oncologia

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Manual de Condutas Diagnósticas e Terapêuticas em Oncologia - 3ª Edição

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Manual de Condutas Ginecologia Oncológica

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo Manual de Padronização de Condutas e Rotinas Terapêuticas

Ano 2011

  1. Autor A.C.Camargo Cancer Center

Titulo A Criança com Câncer

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Descrição dos tipos de câncer na infância e adolescência.

O presente capítulo visa abordar aspectos descritivos dos tipos de câncer na infância e adolescência.

Vamos seccioná-lo em nove tipos a saber:

1. Leucemia Linfocítica (ou linfóide) Aguda: LLA .

2. Tumor de Wilms.

3. Neuroblastoma.

4. Retinoblastoma.

5. Rabdomiossarcoma.

6. Tumores do Sistema Nervoso Central (encéfalo e medula espinhal).

7. Tumores Ósseos Primários.

8. Linfoma de Hodgkin.

9. Linfomas não-Hodgkin.

Porém, antes vamos a uma análise de ordem institucional em relação aos direitos da criança e do adolescente em face do Estado brasileiro.

Índice Fundamental do Direito – Legislação. Jurisprudência. Estatuto da Criança e Adolescente - ECA – Lei Federal número-8.069-1990. Parte Geral. Título II. Dos Direitos Fundamentais. Capítulo I. Do Direito à Vida e à Saúde. ANEXO I.

A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência(Art. 23, Parágrafo único, Serviços - Benefícios, Serviços, Programas e Projetos de Assistência Social - Organização da Assistência Social - Lei Orgânica da Assistência Social - LOAS - Lei Federal número 8.742-1993; Art. 2º, Personalidade e Capacidade - Pessoas Naturais - Pessoas - Código Civil - CC - Lei Federal número 10.406-2002; Art. 227, § 1º, II, Família, Criança, Adolescente e Idoso - Ordem Social - Constituição Federal - CF - 1988; Amamentação; Direito (s); Direitos e Garantias Fundamentais; Saúde; Vida; Acesso à Justiça - ECA; Conselho Tutelar - ECA; Crimes e Infrações Administrativas - ECA; Direito à Convivência Familiar e Comunitária - ECA; Direito à Educação, Cultura, Esporte e Lazer - ECA; Direito à Liberdade, Respeito e Dignidade - ECA; Direito à Profissionalização e Proteção no Trabalho - ECA; Disposições Finais e Transitórias - ECA; Disposições Preliminares - ECA; Medidas de Proteção - ECA; Medidas Pertinentes aos Pais ou Responsável - ECA; Parte Geral - ECA; Parte Especial - ECA; Política de Atendimento - ECA; Prática de Ato Infracional - ECA; Prevenção - ECA).

É assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o atendimento pré e perinatal.

A gestante será encaminhada aos diferentes níveis de atendimento, segundo critérios médicos específicos, obedecendo-se aos princípios de regionalização e hierarquização do Sistema.

A parturiente será atendida preferencialmente pelo mesmo médico que a acompanhou na fase pré-natal.

Incumbe ao poder público propiciar apoio alimentar à gestante e à nutriz que dele necessitem.

Incumbe ao poder público proporcionar assistência psicológica à gestante e à mãe, no período pré e pós-natal, inclusive como forma de prevenir ou minorar as consequências do estado puerperal(Acrescentado pela Lei Federal número12.010-2009).

A assistência referida deverá ser também prestada a gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção.

O poder público, as instituições e os empregadores propiciarão condições adequadas ao aleitamento materno, inclusive aos filhos de mães submetidas a medida privativa de liberdade.

Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:

  1. manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos;

  2. identificar o recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe, sem prejuízo de outras formas normatizadas pela autoridade administrativa competente;

  3. proceder a exames visando ao diagnóstico e terapêutica de anormalidades no metabolismo do recém-nascido, bem como prestar orientação aos pais;

  4. fornecer declaração de nascimento onde constem necessariamente as intercorrências do parto e do desenvolvimento do neonato;

  5. manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe(Art. 228 e Art. 229, Crimes em Espécie - ECA).

É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. (Alterado pela Lei Federal número11.185-2005). ANEXO

A criança e o adolescente portadores de deficiência receberão atendimento especializado.

Incumbe ao poder público fornecer gratuitamente àqueles que necessitarem os medicamentos, próteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação.

Os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente.

Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais(Art. 1.728 e seguintes, Tutores e Art. 1.740, Exercício da Tutela - Tutela - Tutela e Curatela - Direito de Família - Código Civil - CC - Lei Federal número10.406-2002).

As gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas à Justiça da Infância e da Juventude. (Acrescentado pela Lei Federal número12.010-2009)

O Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência médica e odontológica para a prevenção das enfermidades que ordinariamente afetam a população infantil, e campanhas de educação sanitária para pais, educadores e alunos(Art. 2º, Personalidade e Capacidade - Pessoas Naturais - Pessoas - Código Civil - CC - Lei Federal número10.406-2002; Art. 227, § 1º, II, Família, Criança, Adolescente e Idoso - Ordem Social - Constituição Federal - CF - 1988)

É obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias.

ANEXO I~

Presidência da República

Casa Civil

Subchefia para Assuntos Jurídicos

LEI Nº 8.069, DE 13 DE JULHO DE 1990.

Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA: Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

Título I

Das Disposições Preliminares

Art. 1º Esta Lei dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente.

Art. 2º Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.

Parágrafo único. Nos casos expressos em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto às pessoas entre dezoito e vinte e um anos de idade.

Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.

Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Parágrafo único. A garantia de prioridade compreende:

a) primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias;

b) precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública;

c) preferência na formulação e na execução das políticas sociais públicas;

d) destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à juventude.

Art. 5º Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.

Art. 6º Na interpretação desta Lei levar-se-ão em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigências do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos, e a condição peculiar da criança e do adolescente como pessoas em desenvolvimento.

Título II

Dos Direitos Fundamentais

Capítulo I

Do Direito à Vida e à Saúde

Art. 7º A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência.

Art. 8º É assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o atendimento pré e perinatal.

§ 1º A gestante será encaminhada aos diferentes níveis de atendimento, segundo critérios médicos específicos, obedecendo-se aos princípios de regionalização e hierarquização do Sistema.

§ 2º A parturiente será atendida preferencialmente pelo mesmo médico que a acompanhou na fase pré-natal.

§ 3º Incumbe ao poder público propiciar apoio alimentar à gestante e à nutriz que dele necessitem.

§ 4o Incumbe ao poder público proporcionar assistência psicológica à gestante e à mãe, no período pré e pós-natal, inclusive como forma de prevenir ou minorar as consequências do estado puerperal. (Incluído pela Lei nº 12.010, de 2009) Vigência

§ 5o A assistência referida no § 4o deste artigo deverá ser também prestada a gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção. (Incluído pela Lei nº 12.010, de 2009)

Art. 9º O poder público, as instituições e os empregadores propiciarão condições adequadas ao aleitamento materno, inclusive aos filhos de mães submetidas a medida privativa de liberdade.

Art. 10. Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:

I - manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos;

II - identificar o recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe, sem prejuízo de outras formas normatizadas pela autoridade administrativa competente;

III - proceder a exames visando ao diagnóstico e terapêutica de anormalidades no metabolismo do recém-nascido, bem como prestar orientação aos pais;

IV - fornecer declaração de nascimento onde constem necessariamente as intercorrências do parto e do desenvolvimento do neonato;

V - manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe.

Art. 11. É assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

Art. 11. É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. (Redação dada pela Lei nº 11.185, de 2005)

§ 1º A criança e o adolescente portadores de deficiência receberão atendimento especializado.

§ 2º Incumbe ao poder público fornecer gratuitamente àqueles que necessitarem os medicamentos, próteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação.

Art. 12. Os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente.

Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.

Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, de tratamento cruel ou degradante e de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. (Redação dada pela Lei nº 13.010, de 2014)

Parágrafo único. As gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas à Justiça da Infância e da Juventude. (Incluído pela Lei nº 12.010, de 2009) Vigência

Art. 14. O Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência médica e odontológica para a prevenção das enfermidades que ordinariamente afetam a população infantil, e campanhas de educação sanitária para pais, educadores e alunos.

Parágrafo único. É obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias.

Art. 266. Esta Lei entra em vigor noventa dias após sua publicação.

Parágrafo único. Durante o período de vacância deverão ser promovidas atividades e campanhas de divulgação e esclarecimentos acerca do disposto nesta Lei.

Art. 267. Revogam-se as Leis n.º 4.513, de 1964, e 6.697, de 10 de outubro de 1979 (Código de Menores), e as demais disposições em contrário.

Brasília, 13 de julho de 1990; 169º da Independência e 102º da República.

FERNANDO COLLOR. Bernardo Cabral. Carlos Chiarelli. Antônio Magri. Margarida Procópio. Este texto não substitui o publicado no DOU 16.7.1990 e retificado em 27.9.1990.

ANEXO II~

Presidência da República

Casa Civil

Subchefia para Assuntos Jurídicos

LEI Nº 11.185, DE 7 DE OUTUBRO DE 2005.

Altera o caput do art. 11 da Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1o Esta Lei explicita o direito ao atendimento integral à saúde de crianças e adolescentes.

Art. 2o O caput do art. 11 da Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 11. É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

................................................................" (NR)

Art. 3o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 7 de outubro de 2005; 184o da Independência e 117o da República.

LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA

Saraiva Felipe

Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 10.10.2005.

Capítulo IX

Secção I

Leucemia Linfocítica

(ou linfóide) Aguda: LLA.

Leucemia Linfocítica (ou linfóide) Aguda: LLA.

A LLA é o resultado de um dano genético adquirido (não herdado) no DNA de um grupo de células (glóbulos brancos) na medula óssea. As células afetadas substituem a medula óssea normal. 

Os efeitos são o crescimento incontrolável e o acúmulo das células chamadas de “linfoblastos” (linfócitos imaturos) que perdem a capacidade de funcionar como células sanguíneas normais, levando a um bloqueio ou mesmo diminuição na produção de glóbulos vermelhos, plaquetas e glóbulos brancos na medula óssea.

Glóbulos brancos.

Os leucócitos fazem parte do sistema imunitário do organismo. Têm por função o combate e a eliminação de microrganismos e estruturas químicas estranhas ao organismo por meio de sua captura ou da produção de anticorpos, sejam eles patogênicos ou não.

Os leucócitos, também conhecidos por glóbulos brancos, são um grupo de células diferenciadas a partir de células-tronco pluripotenciais oriundas da medula óssea e presentes no sangue, linfa, órgãos linfoides e vários tecidos conjuntivos.

As citadas células-tronco também dão origem aos chamados glóbulos vermelhos (hemácia ou eritrócito) e às plaquetas (trombócitos), que, junto com os leucócitos, integram os chamados elementos figurados do sangue. Um adulto normal possui entre 3.800 e 9.800 mil leucócitos por microlitro (milímetro cúbico) de sangue(Sasson, Sezar; Silva Junior, Cesar da; Biologia 1 Citologia Histologia; 5ª edição revisada e atualizada; Atual Editora; São Paulo, 1989; ISBN: 58-7056-045-1)

Neutrófilo.

Os neutrófilos são uma classe de células sanguíneas leucocitárias, que fazem parte do sistema imunológico e são um dos 5 principais tipos de leucócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos).

São leucócitos polimorfo nucleados, têm um tempo de vida médio de 6h no sangue e 1-2 dias nos tecidos e são os primeiros a chegar às áreas de inflamação, tendo uma grande capacidade de fagocitose. Estão envolvidos na defesa contra bactérias e fungos.

Os neutrófilos possuem receptores na sua superfície como os receptores de proteínas do complemento, receptores do fragmento Fc das imunoglobulinas e moléculas de adesão(JUNQUEIRA, Pedro C., ROSENBLIT, Jacob and HAMERSCHLAK, Nelson. History of Brazilian Hemotherapy. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2005, vol. 27, no. 3 [cited 2007-04-03], pp. 201-207. ISSN 1516-8484. doi: 10.1590/S1516-84842005000300013.; DANTAS, Marcos. O Poder do sangue: o apelo, as experiências e os relatos de um doador. Brasília: Ed. Thesaurus, 2002. 143p; HOUAISS, Instituto Antônio. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro. Ed. Objetiva, 2001).

Os neutrófilos são os glóbulos brancos mais numerosos presentes em nosso sangue, encarregados de eliminar fungos e bactérias que ingressam em nosso corpo, impedindo que os mesmos afetem a saúde.

Assim, quando se realizar um exame de sangue e é revelado que seus níveis estão baixos, é importante determinar a causa desta queda com a finalidade de garantir a eficácia do sistema imunológico.

Ao profissional é importante conhecer quais são os valores normais de neutrófilos para identificar se os mesmos efetivamente estão baixos. Embora nos exames de sangue estes níveis costumem surgir, podendo variar ligeiramente de um laboratório a outro, os neutrófilos devem ser encontrados sempre entre 2000 e 7500 /ml. Se a contagem for menor de 2000 /ml então estes glóbulos brancos são considerados como baixos. São várias as razões que podem fazer com que os neutrófilos baixem, entre as mais comuns encontramos: Gripe, especialmente aquelas fortes e com sintomas persistentes; Infecção viral; Infecção bacteriana muito ampla ou de gravidade moderada a alta; Anemia aplástica, uma vez que esta condição afeta a medula óssea. Outras condições mais sérias podem levar a uma diminuição dos neutrófilos no sangue, entre elas se destacam:

Leucemia; Danos na medula óssea; Pacientes submetidos a tratamentos para combater o câncer, como a quimioterapia e a radioterapia.

Como é evidente, são diversas as causas de descida dos neutrófilos, por isso, é importante que, se depois de um exame de sangue se evidencia que estes glóbulos brancos estão baixos, o paciente seja recomendado à presença de um hematologista para uma revisão que ajude a determinar a origem desta redução.

Os neutrófilos são o grupo de glóbulos brancos mais abundantes no sangue, cumprindo a importante função de capturar os fungos e bactérias que adentram ao corpo humano e coloca em riscos a saúde do paciente.

É importante saber ao certo quais são os níveis de neutrófilos normais no sangue. Sempre reafirmando que esta faixa costuma sair visível na análise, rondando entre 2000 e 7500 /ml. Tudo o que estiver acima de 7500 /ml considera-se elevado, por isso é importante descobrir a causa pela qual o sistema imunológico estar aumentando os neutrófilos para se defender.

Uma das razões mais comuns pelas quais os neutrófilos estão altos é porque o corpo está respondendo a uma infecção. Desta forma, a medula óssea libera estes glóbulos brancos para lutar contra a bactéria invasora.

Neste caso, será importante proceder o exame médico para determinar o tipo de infecção e tratá-la corretamente.

Outras condições que produzem neutrófilos altos são:

Quando o paciente apresenta inflamações crônicas, o que pode elevar nossos níveis de neutrófilos. Altos níveis de estresse e tensão também podem produzir o aumento dos neutrófilos. Os esforços físicos importantes também podem elevar sua presença no sangue. As hemorragias agudas conduzem a uma elevação destes glóbulos brancos. Outras condições mais pontuais como a insolação ou o tabagismo, especialmente entre quem fuma em excesso, produzem seu aumento.

Dentro dos leucócitos ou glóbulos brancos encontram-se os linfócitos, células responsáveis pela produção de anticorpos para combater as infecções e os tumores.

Os níveis normais dos linfócitos estão entre 20 e 40% dos leucócitos totais. Portanto, quando o nível atinge mais de 40% de linfócitos, é indicativo de linfocitose. Há dois tipos, linfocitose monoclonal e policlonal.

Causas da linfocitose monoclonal ou primária.

A linfocitose monoclonal reflete uma doença proliferativa onde o número de linfócitos aumenta por causa de um defeito linfoide. Dá-se por:

Tumores linfoides; Leucemia prolinfocítica; Tricoleucemia; Linfomas com expressão leucêmica; Leucemia de linfócitos grandes granulares; Leucemia linfoblástica aguda (LLA) e leucemia linfocítica crônica (CLL).

A leucemia é um tipo de câncer do sangue em que a medula óssea é substituída pelas formas prematuras de células brancas do sangue.

A LLA é um tipo de leucemia com muitos glóbulos brancos imaturos, não completamente desenvolvidos, chamados blastos, que são produzidos na medula óssea. Um tipo de blasto presente na LLA são os linfoblastos, que são linfócitos imaturos.

O LLC é um tipo de leucemia caracterizado pela presença de um excesso de linfócitos maduros. É o tipo mais frequente de leucemia no adulto, uma doença própria do idoso com verdadeiro predomínio do homem sobre a mulher. Os sinais e sintomas mais frequentes são a presença de inflamação dos gânglios linfáticos em nível geral, cansaço e perda de peso.

Causas de linfocitose policlonal ou reativa.

A linfocitose policlonal sucede devido a um processo inflamatório ou infeccioso. As causas podem ser:

Infecções virais: síndromes mononucleares, pelo Citomegalovirus; hepatite; rubéola; vírus herpes simples, o chamado calor labial e varicela zoster; adenovírus; gripe; papeiras.

Infecções bacterianas: toxoplasmose; tuberculose; brucelose; Intoxicações com certas substâncias como chumbo, benzol, etc., alterações metabólicas como a acidose diabética ou urêmica, e alguns tratamentos com vitamina B12.

Causas agudas: choque séptico; falha cardíaca aguda; cirurgia; dependência química; transfusões.

Causas crônicas: tabaquismo; cirurgia do baço; doenças autoimunes e inflamação crônica como a doença de Crohn, colite ulcerosa e vasculite.

Os valores normais de neutrófilos.

Os neutrófilos são o tipo mais comum de glóbulos brancos, compreendem entre 50% e 70% dos leucócitos do sangue.

Em laboratório distinguem-se do resto por mudarem de cor facilmente com colorantes neutros.

A função que desempenham no sistema imune é a destruição de bactérias, partículas sólidas e restos celulares(VALLADA, E.P. Manual de técnicas hematológicas. São Paulo: Atheneu, 1999.; Frances T Fischbach A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, 2003.; VERRASTRO, Therezinha. Hematologia e hemoterapia. São Paulo: Editora Atheneu, 2005).

Valores normais de neutrófilos.

Quando uma infecção chega ao organismo, os neutrófilos são as primeiras células imunes que detectam o ataque. Eles têm uma vida curta mas são muito rápidos frente aos agentes patogênicos e são o componente principal do pus e os responsáveis pela cor esbranquiçada.

O número de neutrófilos encontra-se no compartimento do hemograma na analítica sanguínea. Seus valores normais ficam entre: 2000 e 7500/ml.

Valores normais de neutrófilos.

Um número alto de neutrófilos no sangue é sinal de que algo no corpo desencadeou a resposta imune. Quando os valores são altos ocorre a neutrofilia, que normalmente é o resultado de uma infecção ou estresse físico.

Algumas vezes a neutrofilia é acompanhada de febre, resultante da liberação de pirogênios dos leucócitos.

Outros aspectos característicos da neutrofilia reacional podem incluir: desvio à esquerda, isto é, aumento do número de bastonetes e presença ocasional de células mais primitivas, como metamielócitos e mielócitos; presença de granulação tóxica e corpúsculos de Döhle no citoplasma e aumento do escore de fosfatase alcalina nos neutrófilos.

Para fins didáticos podemos dizer que as causas que podem dar origem são às infecções bacterianas (especialmente bactérias piogênicas, localizadas ou generalizadas). Inflamação e necrose tecidual, doenças metabólicas, neoplasias de todos os tipos, hemorragia ou hemólise agudas, drogas como corticosteróides, leucemia mielóide crônica, distúrbios mieloproliferativos, tratamento com fatores mielóides de crescimento, raros distúrbios genéticos e asplenia(Fundamentos da Hematologia". A.V. Hoffbrand, P.A.H. Moss & J.E. Pettit).

Aulas Virtuais – Referências.

Como ler desvio à esquerda.

https://www.youtube.com/watch?v=oJFpwwbFudo

<iframe width="420" height="315" src="//www.youtube.com/embed/oJFpwwbFudo" frameborder="0" allowfullscreen></iframe>

Classificação de Leucócitos.

https://www.youtube.com/watch?v=BklUtNrlaW4

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Teoria de Hematologia Aula 1

Tecido conjutivo liquído.

https://www.youtube.com/watch?v=FWyIr8URZR4

<iframe width="420" height="315" src="//www.youtube.com/embed/FWyIr8URZR4" frameborder="0" allowfullscreen></iframe>

O Sangue Humano.

https://www.youtube.com/watch?v=AhNPhm044ww&list=PL364E66B41A5F1D2E&index=2

<iframe width="560" height="315" src="//www.youtube.com/embed/AhNPhm044ww?list=PL364E66B41A5F1D2E" frameborder="0" allowfullscreen></iframe>

COI_Hematologia_Casos Clínicos.

https://www.youtube.com/watch?v=00X4HYpeIZg

<iframe width="560" height="315" src="//www.youtube.com/embed/00X4HYpeIZg" frameborder="0" allowfullscreen></iframe>

Valores baixos de neutrófilos.

Quando a contagem de neutrófilos no sangue é inferior a 2000/ml estamos perante a neutropenia, sua origem pode ser congênita ou adquirida (leucemia, quimioterapia e inclusive alguns tipos de anemias).

Quando a neutropenia é grave, como os neutrófilos são uma parte importante do sistema imune, as bactérias presentes na boca e/ou no trato digestivo podem ocasionar infecções.

Neutropenia: conceito, causas, sintomas, diagnóstico e tratamento.

Neutropenia(neutropênico, do Latin deficiência) é uma diminuição no número de neutrófilos circulantes inferior a 1.500/mm³ (em adultos).

Pelo contrário, a neutrofilia caracteriza o seu aumento.

Resumindo: a neutropenia é um número anormalmente baixo de neutrófilos no sangue.

Contagem do número absoluto de neutrófilos no sangue periférico inferior a dois desvios padrão da média para a idade.

A contagem normal de neutrófilos também varia de acordo com o grupo étnico, estimando-se que pelo menos 3 a 5% das crianças de ascendência africana têm valores que se situam entre 1000 a 1500/ μL.

Os neutrófilos representam o principal sistema de defesa celular do corpo contra as bactérias e os fungos.

Também contribuem para curar as feridas e ingerem corpos estranhos, tais como lascas espetadas.

Observe que no presente livro se aborda a questão do Câncer Infantil.

A documentação de neutropenia numa criança pode ser feita em contextos muito variados, que vão desde o achado ocasional até à infecção de gravidade extrema.

Por outro lado, os diagnósticos etiológicos são muito diversos, podendo ser de natureza congénita ou adquirida, aguda ou crônica e primária ou secundária.

Esta diversidade dificulta a sua abordagem, que deve ser feita de uma forma o mais possível protocolada, mas, ao mesmo tempo versátil(Boxer LA. Leucopenia. In: Kliegman RM, Berhman RF, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p.909-15.; Dallman PR. Blood and blood-forming tissues. In: Rudolph AM, editors. Rudolph’s pediatrics. 16th ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1977. p.1178.; Segel GB, Halterman JS. Neutropenia in pediatric pratice. Pediatr Rev 2008; 29:12-24).

Analisando a Tabela 1 observamos a Contagem normal de leucócitos:

Relativamente ao tempo de evolução a neutropenia classifica-se como aguda (alguns dias) ou crônica (meses a anos). Em função do número de neutrófilos (> 1 ano de idade) considera-se ligeira (1000 1500/μL), moderada (500 1000/μL) e grave (< 500/μL) - (Segel GB, Halterman JS, 2008).

Os neutrófilos amadurecem na medula óssea em aproximadamente duas semanas. Depois de entrarem na corrente sanguínea, circulam pela mesma cerca de 6 horas, procurando organismos infecciosos e outros intrusos. Quando encontram um, emigram para os tecidos, aderem a eles e produzem substâncias tóxicas que matam e digerem esses organismos.

Esta reação pode lesar o tecido são que está à volta da área da infecção.

O processo completo produz uma resposta inflamatória na área infectada, que se manifesta na superfície do organismo como rubor, inchaço e calor.

Dado que os neutrófilos geralmente representam mais de 70 % dos glóbulos brancos, uma diminuição na quantidade de glóbulos brancos significa habitualmente que existe uma diminuição no número total de neutrófilos.

Quando a quantidade de neutrófilos cai abaixo de 1000 por microlitro, aumenta em certa medida o risco de infecção e, quando cai abaixo dos 500 por microlitro, o risco de infecção aumenta consideravelmente.

Sem a defesa fundamental que constituem os neutrófilos, qualquer infecção poderá ser mortal.

Causas.

A principal morbilidade da neutropenia é a susceptibilidade a infecções bacterianas.

O risco de infecção varia de acordo com a etiologia, gravidade e duração da neutropenia, assim como da existência de outros défices imunitários associados.

A presença de monocitose poderá fornecer alguma proteção contra infecções piogénicas em doentes com neutropenia crônica grave.

Contudo parece tratar-se apenas de uma proteção marginal dado que os monócitos, comparativamente com os neutrófilos, demoram mais tempo a ser recrutados para os locais inflamatórios e são menos eficientes na fagocitose de bactérias.

A flora bacteriana endógena é a principal responsável pelas infecções, sendo os agentes mais frequentes o Staphylococcus aureus e as bactérias gram negativas.

Referência Bibliográfica.

Larsen B, Monif GRG. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. Clin Infect Dis. 2001;32: e69-77.; Zhou X, Bent SJ, Schneider MG, Davis CC, Islam MR, Forney LJ. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods. Microbiology. 2004;150: 2565-73.; Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, Verschraegen G, Delanghe J, Van Simaey L, et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atobobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiology. 2004;4:16-26.; Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2005;353:1899-911.; Pavlova SI, Kilic SS, So JS, So JS, Nader-Macias ME, Simoes JA, et al. Genetic diversity of vaginal lactobacilli from women in different countries based on 16S rRNA gene sequences. J Appl Microbiol. 2002;92:451-9.; Rodriguez JM, Collins MD, Sjoden B, Falsen E. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp. nov. Int J Syst Bacteriol. 1999;49:1573-6.; Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, Ladhoff A, Swidsinski S, Hale LP, et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2005;106:1013-23).

As infecções fúngicas, víricas e parasitárias são uma complicação pouco comum da neutropenia isolada, contrariamente ao que se verifica nas pancitopenias graves associadas à aplasia medular, como por exemplo, as observadas após quimioterapia ou transplante de medula óssea, e na anemia aplásica(Dinauer MC. The phagocyte system and disorders of granulopoiesis and granulocyte function. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT, editors. Nathan and Oski’s hematology of infancy and childhood. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p.923-1010; Stevens RF. Disorders of granulopoiese and granulocyte function. In Lilleyman JS, Hann IM, Blanchette VS, editors. Pediatric Hematology. 2nd ed. London: Harcourt Brace and Company; 1999. p.331-53)

A neutropenia deve-se a diversas causas.

A quantidade de neutrófilos pode diminuir devido a uma inadequada produção da medula óssea ou então devido a uma elevada destruição de glóbulos brancos na circulação.

A anemia aplástica, assim como as deficiências de outros tipos de células sanguíneas, causa neutropenia.

Anemia Aplástica ou Aplásica ocorre quando a medula óssea produz em quantidade insuficiente os três diferentes tipos de elementos figurados do sangue existentes: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.

O termo Anemia pode ser reservado apenas para a deficiência de glóbulos vermelhos, enquanto que a diminuição de leucócitos seria chamada de leucopenia e a diminuição de plaquetas de trombocitopenia.

A diminuição das três linhagens celulares pode ser chamada de aplasia de medula(NEVILLE, Brad - Patologia oral e maxilofacial - Ed. Guanabara Koogan; Hsieh MM, Everhart JE, Byrd-Holt DD, Tisdale JF, Rodgers GP (Apr 2007). "Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences". Ann. Intern. Med. 146 (7): 486–92. ISSN 0003-4819. PMID 17404350; http://www.annals.org/cgi/content/abstract/146/7/486.; Levene, Malcolm I.; Lewis, S. M.; Bain, Barbara J.; Imelda Bates (2001). Dacie & Lewis Practical Haematology. London: W B Saunders. pp. 586. ISBN 0-443-06377-X.; Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ (Feb 1966). "Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia". Ann. Intern. Med. 64 (2): 328–40. ISSN 0003-4819. PMID 5216294; Fundamentos da Hematologia". A.V. Hoffbrand, P.A.H. Moss & J.E. Pettit.).

Algumas doenças hereditárias pouco comuns, como a agranulocitose genética infantil e a neutropenia familiar, também reduzem a quantidade de glóbulos brancos. Agranulocitose, também chamada de Granulocitopenia é um termo que designa uma certa alteração do sangue.

Diz-se de uma condição aguda caracterizada pela falta ou acentuada redução de leucócitos granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos), que são subtipos específicos de um tipo de célula sanguínea, os glóbulos brancos.

A quantidade de granulócitos por volume de sangue abaixo da qual se considera como Agranulocitose é de 500 células por milímetro cúbico de sangue(Medicamentos banidos pela ONU e disponíveis no mercado Brasileiro. Disponível em: <http://www.meusite.pro.br/drogasproib-de.htm>. Revisado em setembro de 2009. Acesso em 19/07/2014; Dipirona proibida. Disponível em: <http://historyofmedicine.blogspot.com/2009/08/dipirona-proibida-em-mais-de-30-paises.html>. Revisado em setembro de 2009. Acesso em 19/07/2014.; Revista Consumidor S.A sobre o medicamento Dipirona. Disponível em: <http://www.idec.org.br/consumidorsa/jul0103.htm>. Revisado em setembro de 2009. Acesso em 19/07/2014).

Na neutropenia cíclica, perturbação pouco frequente, a quantidade de neutrófilos flutua entre normal e baixa cada 21 a 28 dias; a quantidade de neutrófilos pode chegar quase a zero e espontaneamente voltar à quantidade normal ao fim de 3 ou 4 dias.

As pessoas que sofrem de neutropenia cíclica tendem a sofrer de infecções quando a quantidade de neutrófilos é baixa.

Algumas pacientes que sofrem de cancro, tuberculose, mielofibrose, deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico desenvolvem neutropenia.

Alguns medicamentos, sobretudo os utilizados no tratamento do cancro (quimioterapia), comprometem a produção dos neutrófilos na medula óssea.

Em algumas infecções bacterianas, perturbações alérgicas, doenças auto-imunes e tratamentos com certos medicamentos, os neutrófilos destroem-se com mais rapidez do que levam a produzir-se.

As pessoas com baço grande (por exemplo, as que sofrem da síndroma de Felty, de paludismo ou de sarcoidose) podem apresentar quantidades baixas de neutrófilos porque o baço grande os apanha e destrói.

Sintomas e diagnóstico.

A neutropenia pode desenvolver-se de forma rápida, no decurso de poucas horas ou dias (neutropenia aguda), ou então prolongar-se durante meses ou anos (neutropenia crónica).

Como a neutropenia carece de um sintoma específico, é provável que passe despercebido até que se produza uma infecção.

Na neutropenia aguda, a pessoa pode ter febre e feridas dolorosas (úlceras) à volta da boca e do ânus.

Segue-se a pneumonia bacteriana e outras infecções graves. Na neutropenia crónica, o curso pode ser menos grave se a quantidade de neutrófilos não for excessivamente baixa.

Quando alguém sofre de infecções frequentes ou raras, o médico pode sugerir uma suspeita que se trata de neutropenia e e se recomenda que prescreva uma contagem completa das células sanguíneas para fazer o diagnóstico.

Uma contagem de neutrófilos baixa revela neutropenia. A seguir, determina-se a causa desta neutropenia. Na suspeita mais grave habitualmente se extrai uma amostra de medula óssea com uma agulha (aspiração e biopsia da medula óssea).

Embora este procedimento cause algum incómodo, não pressupõe qualquer risco. A amostra de medula óssea é analisada ao microscópio para determinar se apresenta uma aparência normal, se o número de células precursoras dos neutrófilos é normal e se se está a produzir um número normal de glóbulos brancos.

Consoante à diminuição da quantidade de células precursoras e se essas células amadurecerem de forma normal pode-se estimar o tempo necessário para que a quantidade de neutrófilos volte à normalidade.

Se a quantidade de células precursoras diminuiu, os novos neutrófilos aparecerão na circulação sanguínea ao fim de duas semanas ou mais; se o número é adequado e as células estão a amadurecer normalmente, os novos neutrófilos podem aparecer no sangue dentro de poucos dias apenas.

Em certas ocasiões, o exame da medula óssea também revela a presença de outras doenças, como a leucemia ou outros cancros de células sanguíneas, que estão a afetar a medula óssea.

Tratamento.

O tratamento da neutropenia depende da causa e da gravidade. Sempre que possível, interrompem- -se os medicamentos que poderiam causar neutropenia.

Por vezes a medula óssea recupera por si mesma sem qualquer tratamento. As pessoas que sofrem de neutropenia ligeira (mais de 500 neutrófilos por microlitro de sangue) geralmente não apresentam sintomas nem requerem tratamento.

As que sofrem de neutropenia intensa (menos de 500 células por microlitro) tendem a contrair rapidamente infecções graves por falta de defesas do organismo.

Quando contraem uma infecção, geralmente exigem hospitalização e antibióticos de largo espectro, inclusive antes de se identificar a causa e a localização exata da infecção.

A febre, o sintoma que habitualmente indica infecção numa pessoa que tem neutropenia, é um sinal significativo da necessidade de atenção médica imediata.

Os fatores de crescimento que estimulam a produção de glóbulos brancos, em especial o fator estimulante das colônias de granulócitos (G-CSF) e o fator estimulante das colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF), podem ter alguma utilidade.

Esta forma de tratamento é capaz de eliminar os episódios de neutropenia no caso da neutropenia cíclica.

Os corticosteróides contribuem para determinar se a causa da neutropenia é uma reação alérgica ou auto-imune.

A globulina antitimocítica ou qualquer outro tipo de terapia imunodepressiva (terapia que impede a atividade do sistema imunitário) pode estar indicada no caso de se temer uma doença auto-imune (como certos casos de anemia aplástica).

A extração do baço hipertrofiado poderá aumentar a quantidade de neutrófilos se o baço estiver a capturar glóbulos brancos.

As pessoas que sofrem de anemia aplástica podem requerer um transplante de medula óssea(V texto mais a frente) quando a terapia imunodepressão não for eficaz.

O transplante de medula óssea pode acarretar efeitos tóxicos importantes, exige hospitalização prolongada e só se pode realizar em certos casos.

Em geral, não se utiliza para tratar exclusivamente a neutropenia.

Alguns fármacos para análises. Medicamentos e neutropenia.

Parexel: Para que serve Parexel. Indicações de Parexel. Terapêutica antineoplásica para o tratamento do câncer de ovário ou de mama metastático após fracasso da terapêutica de primeira linha ou dos quimioterápicos subseqüentes. Contra-Indicações de Parexel: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou ao Cremophor EL e em pacientes com neutropenia ( < 1500 cel/mm3).

Norfloxan: Para que serve Norfloxan. Indicações de Norfloxan. É um agente bactericida de amplo espectro indicado para o Tratamento de Infecções do trato urinário altas ou baixas, complicadas ou não, agudas ou crônicas. Estas infecções incluem: cistite, pielite, cistopielite, pielonefrite, prostatite crônica, epididimite e aquelas associadas com cirurgia urológica, bexiga neurogênica ou nefrolitíase, causadas por bactérias suscetíveis ao medicamento. Gastroenterites agudas bacterianas causadas por germes sensíveis. Uretrite, faringite, proctite ou cervicite gonocócicas causadas por cepas de Neisseria Gonorrhoeae produtoras ou não de penicilinase. Febre tifóide. Infecções causadas por organismos multiresistentes tem sido tratadas com sucesso com doses usuais do medicamento.

Contra-Indicações de Norfloxan. Profilaxia: Sepse em pacientes com neutropenia intensa. Suprime a flora anaeróbia endógena do intestino, que pode causar sepse em pacientes com neutropenia (por exemplo, pacientes com leucemia que recebem quimioterapia). Gastroenterite bacteriana. Neutropenia intensa foi definida, em estudos clínicos, como contagem de neutrófilos < 100/mm3 por uma semana ou mais.

Filgrastima: Para que serve Filgrastima. Indicações de Filgrastima: Redução na duração da neutropenia e na incidência de neutropenia febril nos pacientes com neoplasias não mielóides tratados com quimioterapia citotóxica. Tratamento de neutropenia crônica grave. Tratamento de neutropenia induzida por fármacos. Tratamento de pacientes aidéticos com neutropenia causada pela própria doença ou infecção de organismos oportunistas (como os citomegalovírus) ou por agentes anti-retrovirais (didanosina, zalcitabina, zidovudina). Prolongamento da sobrevida de pacientes que sofreram transplante(V texto mais a frente) de medula óssea autóloga alogênica em que o enxerto é demorado ou foi rejeitado, na presença ou ausência de infecção. Aceleração da recuperação de enxerto mielóide em pacientes com linfoma não-Hodgkin, leucemia linfoblástica aguda e doença de Hodgkin que sofreram transplante autólogo da medula óssea. Tratamento de síndromes mielodisplásicas. Contra-Indicações de Filgrastima. Pacientes com hipersensibilidade à filgrastima ou aos componentes da fórmula (ácido acético, acetato de sódio, polisorbato 80, manitol). Gravidez.

Floxacin: Para que serve Floxacin. Indicações de Floxacin. Tratamento de: infecções do trato urinário altas ou baixas, complicadas ou não, agudas ou crônicas. Estas infecções incluem: cistite, pielite, cistopielite, pielonefrite, prostatite crônica, epididimite e aquelas associadas com cirurgia urológica, bexiga neurogênica ou nefrolitíase, causadas por bactérias suscetíveis a Floxacin. Gastrenterites agudas bacterianas causadas por germes sensíveis. Uretrite, faringite, proctite ou cervicite gonocócicas causadas por cepas de Neisseria gonorrhoeae produtoras ou não de penicilinase. Febre tifóide. Infecções causadas por organismos multirresistentes têm sido tratadas com sucesso com doses usuais de Floxacin. Profilaxia de: sepse em pacientes com neutropenia intensa. Floxacin suprime a flora aeróbia endógena do intestino, que pode causar sepse em pacientes com neutropenia (por exemplo, pacientes com leucemia que recebem quimioterapia). Gastrenterite bacteriana. Neutropenia intensa foi definida, em estudos clínicos, como contagem de neutrófilos.

Contra-Indicações de Floxacin.

Hipersensibilidade a qualquer componente deste produto ou antibacterianos quinolônicos quimicamente relacionados.

Quinoform: Para que serve Quinoform. Indicações de Quinoform. Tratamento de infecções do trato urinário que sejam causados por microorganismos sensíveis à norfloxacina. Tratamento de: infecções do trato urinário altas ou baixas, complicadas ou não, agudas ou crônicas. Estas infecções incluem cistite, pielite, cistopielite, pielonefrite, prostatite crônica, epididimite e aquelas associadas com cirurgia urológica, bexiga neurogênica ou nefrolitíase, causadas por bactérias suscetíveis ao Quinoform (norfloxacina). Gastrenterites agudas bacterianas causadas por germes sensíveis; uretrite, faringite, proctite e cervicite gonocócicas causadas por cepas de Neisseria gonorrhoeae produtoras ou não de penicilinase; febre tifóide. Profilaxia de: sepse em pacientes com neutropenia intensa: Quinoform suprime a flora aeróbia endógena do intestino, que pode causar sepse em pacientes com neutropenia (por exemplo, em paciente com leucemia que recebem quimioterapia). Gastrenterite bacteriana: neutropenia intensa foi definida em estudos clínicos, com contagem de neutrófilos < 100/mm3 por uma semana ou mais.

Contra-Indicações de Quinoform: Pacientes que apresentam hipersensibilidade conhecida ao medicamento ou a qualquer antibacteriano quinolínico quimicamente relacionado.

Granulokine: Para que serve Granulokine. Indicações de Granulokine. Granulokine® está indicado para redução na duração da neutropenia e incidência da neutropenia febril nos pacientes com neoplasias não mielóides tratados com quimioterapia citotóxica estabelecida.

Contra-Indicações de Granulokine: O Granulokine® não deve ser administrado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao produto ou aos seus componentes.

Eosinófilo.

Granulócitos eosinófilos, geralmente chamados de eosinófilos (ou, menos comumente, acidófilos), são células do sistema imune responsáveis pela ação contra parasitas multicelulares e certas infecções nos vertebrados.

Junto com os mastócitos, também controlam mecanismos associados com a alergia e asma. Desenvolvem-se na medula óssea (hematopoiese) antes de migrar para o sangue periférico.

Os eosinófilos, relembrando, são células sanguíneas responsáveis pela defesa ou imunidade do organismo, juntamente com outros tipos de células que constituem a parte sólida do sangue.

Eosinófilos baixo.

Quando os valores de eosinófilos estão baixos significa que o indivíduo está com a sua imunidade comprometida.

Algumas situações em que isso pode ocorrer são: após uma cirurgia, em estado de choque sistêmico, eclâmpsia ou AIDS. Valores iguais ou inferiores a 50/microl indicam uma situação chamada eosinopenia.

Eosinófilos alto.

Quando os valores dos eosinófilos estão altos ou levemente aumentados significa que o indivíduo pode ter alguma alergia; asma; ou infecção parasitária.

Valores iguais ou superiores a 400/microl indicam uma situação chamada eosinofilia, comum em doenças como artrite reumatoide; doença de Hodking; dermatite ou doença de Adson. Eosinófilos entre 500 e 1000 ml geralmente representam crise alérgica ou vermes intestinais(Lunardi, P.. Farah, J.O., Qhaso, R., et al.: Primary eosinophilic granuloma invading the skull base: case report and critical review of the literature. Tumori 1996; 82: 397-400.; Favara, B.E., Jaffe, R.: The histopathology of Langerhans cell histiocytosis. Br J Cancer 1994; 70 ( Suppl.): 17-23.; Feldman, R.B., Moore, D.m., Hood, C.I.: Solitary eosinophilic granuloma of the lateral wall. Am J Ophthalmn. 1985 Aug 15;100: 318-323.; Jouve, L., Bollini, G., Jacquemier, M., Bouyala, J.M.: 15 cases of vertebral involvement of histiocytosis X in children. Review of the literature. Ann Pediatr Paris 1991; 38: 167-174.; Nauert, C., Zornoza, J., Ayala, A., Harle, T.S.: Eosinophilic granuloma of the jaw: diagnosis and management. Skeletal Radiol 1983; 10: 227-235.; Subramanian, N., Krishnakumar, S., Babu, K., Mohan, R., Lakshmi, K.S., Biswas, J.: Adult onset Langerhans cell histiocytosis of the orbit--a case report. Orbit. 2004; 23: 99-103; Woo, K.I., Harris, J.G.: Eosinophilic granuloma of the orbit: understanding the paradox of aggressive destruction responsive to minimal intervention. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003; 19: 453-455)

Valores normais dos eosinófilos.

Os valores normais dos eosinófilos variam entre 0 a 5% ou 50 a 400/microl.

Basófilo.

Célula envolvida nas reações de hipersensibilidade imediata, acredita-se que também participam de processos alérgicos; produzem histamina e heparina.

Não são considerados os precursores dos mastócitos pois eles têm origens diferentes. Os basófilos são ativados pela presença de estímulos como as anafilotoxinas (complementos C3a, C4a e C5a) e os complexos IgE-antigeno.

A resposta dos basófilos traduz-se em dois processos complementares: desgranulação e libertação de histamina; e sintese e libertação dos produtos da cascata do ácido araquidónico: leucotrienos, tromboxanos e prostaglandinas.

A sua participação no choque anafilático (sistêmico) é maior que o mastócitos, pois os basófilos são células que realmente estão presentes no sangue, e liberam os mediadores para a circulação.

Basofílico (basófilo) é um termo técnico usado por histologistas. Descreve a aparência ao microscópio de células e tecidos, após uma seção histológica ter sido colorida por corantes básicos. O mais comum deles é a hematoxilina.

A característica de uma estrutura biológica ser basófila é chamada basofilia. É conceito de grande importância no diagnóstico por microscopia de câncer, como o de útero(Citopatologia do colo uterino - atlas digital - Frappart L., Fontanière B., Lucas E., Sankaranarayanan R. - screening.iarc.fr).

A hematoxilina, preto natural 1 (Natural Black 1), classificada pelo C.I. 75290, é um composto que se obtém da planta leguminosa Haematoxylum campechianum, conhecida também pelo nome de Pau Campeche. É um produto natural que ao ser oxidado resulta numa substância de cor azul-púrpura escura denominada hemateína.

É utilizada em histologia, em procedimentos de coloração biológica, para colorir os componentes aniônicos (ácidos) dos tecidos, aos quais dá uma coloração violeta. Colore intensamente os núcleos das células, dado que estes contém ácidos nuclêicos ricos em radicais ácidos. As estruturas que a hematoxilina colore são chamadas basofílicas.

Sua carga é negativa porque o nucleo contem dna que tem carga negativa. Nesta aplicação, usa-se igualmente os sais de Fe(III) ou Al(III) como mordentes em diversas formulações para estudos e diagnósticos histológicos, com a finalidade de destacar estruturas nucleares e citoplásmicas, formando lacas ou complexos coloridos(complexos corante-mortente-tecido).

A cor destes compostos depende do sal usado. Lacas de sais de alumínio são normalmente coloridas de azul claro, enquanto lacas de sais férricos são azul escuro(Levinson, Samuel A.; MacFate, Robert P. - Clinical Laboratory Diagnosis. 7th edition, Philadelphia, Lea & Febiger, 1969, 1323 pp; Lendrum AC, Mc17arlane D. A controllable modification of Mallory's trichromic staining method. J Pathol Bact 1940;50:381-4; Carl M. Johnson; A Rapid Technique for Iron-Hematoxylin Staining Requiring No Microscopic Control of Decolorization; Am J Trop Med Hyg September 1935 s1-15:551-553.; Cláudio S. Ferreira; TECHNICAL REPORT - STAINING OF INTESTINAL PROTOZOA WITH HEIDENHAIN’S IRON HEMATOXYLIN; Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 45(1):43-44, January-February, 2003.)

Linfócito.

Uma imagem de um linfócito feita a partir de um microscópio eletrônico.

O linfócito grande tem entre 12-16 micrômetros, núcleo redondo, cromatina nuclear menos condensada, citoplasma mais abundantes e com contorno celular irregular. Os grandes e granulares apresentam grânulos azurófilos que contém enzimas lisossômicas. É impossível distinguir as células T e B no esfregaço de sangue periférico.

Uma imagem do sangue em um Microscópio Eletrônico de Varredura. Além dos leucócitos, de forma irregular, são visíveis os glóbulos vermelhos e as plaquetas, no formato de pequenos discos.

Linfócito é um tipo de leucócito (glóbulo branco) presente no sangue. São produzidos pela medula óssea vermelha, através das células-tronco linfóides que se diferenciam em células pre-búrsicas e pre-timocitos.

Os pre-timocitos dão origem aos Linfócitos T que por sua vez vão amadurecer nos tecidos linfóides; já as células pre-búrsicas dão origem aos Linfócitos B. Há ainda uma terceira classe. Por sua aparência ao microscópio, há duas categorias de linfócitos: os grandes e pequenos. A maioria mas não todos os linfócitos granulares com tamanhos maiores, são os chamados linfócitos Natural Killer (células NK ou exterminadoras naturais). Os linfócitos pequenos podem ser linfócitos T ou linfócitos B.

Os linfócitos têm um papel importante na defesa do corpo. Os linfócitos T são o principal responsável pela chamada imunidade celular, agindo ora de forma a estimular ou atenuar a produção de anticorpos pelos linfócitos B, ora diretamente sobre os antígenos ou células corporais infectados por esses, destruindo-os.

Os linfócitos B dão origem aos plasmócitos e celulas B de memória que geram os anticorpos. São os principais responsáveis pela chamada imunidade humoral, que dá-se via produção e diluição de anticorpos nos fluidos teciduais ou corporais.

Uma bursa(bursae ou bursas; latim: Bursa synovialis) ou bolsa sinovial(Iconografia A1) é uma bolsa anatômica onde contém líquido fisiológico (sinóvia) localizada no ponto em que um músculo ou tendão(Iconografia A2). se interliga a um osso.

Do ponto de vista da anatomia, a unidade estar atrelada as células e aos tecidos, linfócitos "B" a exemplo, a Bursa de Fabricius, um divertículo(O divertículo, em medicina caracteriza uma evaginação, semelhante a uma bolsa, produzida em órgão tubular. É MAIS POPULAR NA CLÍNICA, sua localização, o intestino grosso. A presença de divertículos é denominada diverticulose, uma condição que tende a se manifestar após a meia-idade. Quando os divertículos se inflamam, a condição é denominada diverticulite) da cavidade cloacal das aves. Esse divertículo não é observado em mamíferos, mas os tecidos linfóides associados podem nesses ser encontrados nas paredes intestinais, amígdalas e apêndice, fator o qual justifica a nomenclatura dos citados leucócitos, a exemplo.

A infecção ou irritação de uma bursa dá origem à bursite (inflamação da bursa). O termo genérico para doenças das bursas é "bursopatia". Uma das importância fisiológica das bursas é que reduze o atrito entre as duas superfícies em movimento. Existem centenas delas em todo o corpo. As bursas assemelham-se a bolsas, de onde vem o seu nome em latim(Agarwall DK, Choudhuri G, Dihman RK, Kapoor VK. Giant colonic diverticulae presenting as a painless abdominal mass. Indian J Gastroenterol 1992;11:90; Choong CK, Frizelle FA: Giant colonic diverticulum: Report of four cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 1998;41:1178-1185.; Cangemi V, Borghese M, Fiori E, et al. Giant diverticulum of the sigmoid colon with perforation. Report of a case. Minerva Chir. 2002;57:213-216. Medline; Mayer P. Ueber das Färben mit Hämatoxylin. Mitt Zool Stat Neapel 1891;10:170-86; JANEWAY, Charles; Paul Travers, Mark Walport, and Mark Shlomchik. Immunobiology; Fifth Edition. New York and London: Garland Science, 2001. ISBN 0-8153-4101-6; Sasson, Sezar; Silva Junior, Cesar da - Biologia 1 Citologia Histologia - 5ª Edição - Atual Editora, São Paulo, 1989 - ISBN 85-7056-045-1; R. W. Sabnis; Handbook of Biological Dyes and Stains: Synthesis and Industrial Applications; John Wiley & Sons, 2010. 544 páginas; W. C. Barrett; Heidenhain's Hematoxylin Used with the Smear Technic; Biology Institute, Harvard University, Cambridge, Mass 1932, Vol. 7, No. 2, Pages 63-64).

Produção elevada e redução fisiológica de LINFÓCITOS T.

Em termos fisiológicos, o timo (Iconografia A3.1) elabora uma substância, a timosina, que mantém e promove a maturação de linfócitos e órgãos linfóides como o baço e linfonodos.

Existe ainda uma outra substância, a timina, que exerce função na placa mioneural (junção de nervos com músculos) e, portanto, nos estímulos neurais e periféricos, sendo grande responsável por uma doença muscular chamada miastenia grave.

Externamente, o timo(Iconografia A3.2) é envolto por uma cápsula de tecido conjuntivo, de onde partem septos que dividem o órgão em numerosos lóbulos. Cada lóbulo apresenta uma capa, o córtex, que é mais escura e uma polpa interior, a medula, que é mais clara.

Tanto a zona cortical quanto a medular apresentam células de estrutura epitelial misturadas com um grande número de linfócitos T, possuidores dos marcadores OKT-6 de timócitos e, ocasionalmente, células B e macrófagos. Já na medula, a densidade é menor, fato explicado que células produtoras de anticorpos nascem na porção medular, migrando depois para a região cortical, onde podem evoluir para macrófagos.

Na anatomia humana, o timo(Iconografia A3.3) é um órgão linfático que está localizado na porção antero-superior da cavidade torácica. Limita-se superiormente pela traquéia, a veia jugular interna e a artéria carótida comum, lateralmente pelos pulmões e inferior e posteriormente pelo coração. É vital contra a autoimunidade. Ao longo da vida, o timo involui (diminui de tamanho) e é substituído por tecido adiposo nos idosos, o que acarreta na diminuição da produção de linfócitos T(Shastry BS. (2006). "Pharmacogenetics and the concept of individualized medicine". Pharmacogenomics J. 6 (1): 16–21. DOI:10.1038/sj.tpj.6500338. PMID 16302022.

Galas, D. J., & Hood, L.. (2009). "Systems Biology and Emerging Technologies Will Catalyze the Transition from Reactive Medicine to Predictive, Personalized, Preventive and Participatory (P4) Medicine". Interdisciplinary Bio Central 1: 1–4. DOI:10.4051/ibc.2009.2.0006; Shastry BS. (2006). "Pharmacogenetics and the concept of individualized medicine". Pharmacogenomics J. 6 (1): 16–21. DOI:10.1038/sj.tpj.6500338. PMID 16302022; The Lymphatic System (MedicalEngineer.co.uk; Lymphatic System Overview (innerbody.com).

Tem aparência similar aos outros linfócitos com as quais atua em conjunto e possui origem comum.

Comentado na preliminar temos as células exterminadoras naturais ou células NK (do inglês Natural Killer Cell) são um tipo de linfócitos (glóbulos brancos responsáveis pela defesa específica do organismo). Têm um papel importante no combate a infecções virais e células tumorais. Identificadas pela primeira vez em 1975, foram rotuladas de Exterminadoras Naturais (Natural Killer), pela sua atividade citotóxica contra células tumorais de diferentes linhagens, sem a necessidade de reconhecimento prévio de um antigénio específico, contrariamente ao funcionamento dos linfócitos T(Vivier E, Tomasello E, Baratin M, Walzer T, Ugolini S. Functions of natural killer cells. Nat Immunol. 2008 May 9(5):503-10. doi: 10.1038/ni1582; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425107; Natural killer cells in the mouse. I. Cytotoxic cells with specificity for mouse Moloney leukemia cells. Specificity and distribution according to genotype. Kiessling R, Klein E, Wigzell H. Eur J Immunol. 1975; Natural cytotoxic reactivity of mouse lymphoid cells against syngeneic acid allogeneic tumors. I. Distribution of reactivity and specificity.Herberman RB, Nunn ME, Lavrin DH.Int J Cancer. 1975 Aug 15;16(2):216-29.PMID: 50294; Pyzik, M. & Vidal, S.,M. (2009). "'NK cells stroll down the memory lane'". Immunology and Cell Biology 87 (4): 261–263. doi:10.1038/icb.2009.10)

Por fim, podemos comentar em relação a Imunidade humoral, que esta se constitui em uma subdivisão da imunidade adquirida onde a resposta imunológica é realizada por moléculas existentes no sangue, denominadas de anticorpos, produzidos pelos linfócitos B, diferente da imunidade mediada por células, que são realizadas pelos linfócitos T. É importante no combate a organismos extracelulares e pode ainda haver participação de mastócitos/basófilos, com eliminação de grânulos contendo substâncias com atividade microbicida.

Tipos de Imunidade humoral:

  1. Ativa natural: adquirida através de doença clínica ou sub-clínica;

  2. Ativa artificial: adquirida por meio de vacinas;

  3. Passiva natural: passagem de IgG por meio da placenta (congenita);

  4. Passiva artificial: passagem de anticorpos prontos (Ex. soro antitetanico).

A imunidade humoral possui 5 classes, especificada nos termos:

A IgM que tem a resposta imune primária, alto peso molecular, restrita ao espaço intra-vascular e faz a defesa no sangue.

A IgD que é o BCR no Linfócito B.

A IgG que possui 4 subclasses, IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. estão presentes no sangue, linfa, líquido periotonial, LCR.

A IgG é a única IgG que atravessa a placenta, opsonização, ativa sistema do complemento, neutraliza toxinas e vírus.

A IgA que é encontrada nas secreções externas, como muco, suor, lágrima, saliva, líquido gástrico, colostro.

Tem como função impedir a patógenos de penetrar nas superficies espiteliais, defesa TGI e trato respiratorio.

A IgE tem alto atopicos e infecções parasitarias, baixo nível no soro, alta afinidade para receptoras de mastócitos e basófilos, estes liberam a heparina, leucotrienos e histamina, que tem alto fluxo e permeabilidade capilar(SILVA, Professor CÉsar Augusto VenÂncio da. IMUNOLOGIA E BIOQUÍMICA APLICADA: EDUCAÇÃO CONTINUADA – TOMO II – CURSO AUXILIAR DE LABORATÓRIO SUBTOMO I DISCIPLINA. Florianópolis: Bookess, 2013. 558 p. (CURSO DE TÉCNICO EM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS). Disponível em:http://www.bookess.com/read/21452-imunologia-e-bioquimica-aplicada-/ Acesso em: 31 dez. 2013 - Citação com autor incluído no texto: Silva (2013) - Citação com autor não incluído no texto: (SILVA, 2013)

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

Bursas visíveis em cima e em baixo à direita.(Iconografia A1)

Um tendão é uma fita ou cordão fibroso, formado por tecido conjuntivo, graças ao qual os músculos se inserem nos ossos ou nos outros órgãos. Os tendões são estruturas fibrosas, com a função de manter o equilíbrio estático e dinâmico do corpo, através da transmissão do exercício muscular aos ossos e articulações. (Iconografia A2)

(Iconografia A3.1)

(Iconografia A3.2)

(Iconografia A3.3)

Macrófago.

Tanto no campo da hematologia médica, como em particular no estudo da célula, citologia, chamam-se macrófagos as células de grandes dimensões do tecido conjuntivo(1), ricos em lisossomas(2), que fagocitam elementos estranhos ao corpo.

Os macrófagos derivam dos monócitos do sangue e de células conjuntivas ou endoteliais. Intervêm na defesa do organismo contra infecções.

Também são ativos no processo de (3)involução fisiológica de alguns órgãos.

É o caso do útero, que, após o parto, sofre uma redução de volume, havendo uma notável participação dos macrófagos nesse processo.

(1)Tecido conjuntivo ou tecido conectivo caracteriza-se por apresentar células distanciadas entre si, em maior ou menor grau.

Também se refere ao grupo de tecidos orgânicos responsáveis por unir, ligar, nutrir, proteger e sustentar os outros tecidos. Vista ao microscópio, suas células são diversificadas e estão espalhadas por uma matriz extracelular composta por substância fundamental e uma fibra.

Definimos como matriz extracelular à massa que une as células dos animais e que é composta de colágeno, proteoglicanos, glicoproteínas e integrinas, segregadas pelas próprias células.

Para além de permitir a migração das células durante o desenvolvimento embrionário, esta matriz é também um fator de coesão e de flexibilidade do corpo dos animais(ROBERTS, Eduardo de et al. Bases da Biologia celular e molecular: matriz extracelular. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004; JUNQUEIRA, Luis C. e CARNEIRO, José. Histologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004; http://blogelseviersaude.elsevier.com.br/medicina/tecido-conjutivo-funes-gerais-e-matriz-extracelular/ http://biologia.ifsc.usp.br/bio1/apostila/bio1_parte_04.pdf)

Tecidos conjuntivos propriamente ditos tingidos com hematoxilina e eosina, visto ao microscópio.

O tecido conjuntivo é rico em fibras colágenas e substância amorfa, ao contrário dos outros tipos de tecidos que são predominantemente compostos por células.

Tecidos conjuntivo frouxo é aquele que possui muita substância fundamental e poucas fibras.

Considerando a nossa temática descrita acima, citaremos as várias células em cada tecido conjuntivo:

Fibroblastos: Produzem fibras e a substância fundamental e estão envolvidos na produção de fatores de crescimento; Linfócitos: Um tipo de leucócito responsável por detectar a natureza do invasor e a reação necessária para eliminá-lo; Adipócitos: Armazenam gordura, formam grandes capas capazes de proteger órgãos de impacto e do frio que também servem como fonte de energia, vitaminas lipossolúveis e água.

Em parâmetros direto ao tema temos:

Macrófagos: Envolvem e digerem substâncias estranhas (fagocitose);

Mastócitos: Células responsáveis pelo processo inflamatório, reações alérgicas e na expulsão de parasitas.

Plasmócitos: Produzem imunoglobulinas como resposta a partículas estranhas (antígeno).

(2)Lisossomos ou e, lisossomas citoplasmáticas são organelas celulares que têm como função a degradação de partículas vindas do meio extra-celular, assim como a reciclagem de outras organelas e componentes celulares envelhecidos. Seu objetivo é cumprido através da digestão intracelular controlada de macromoléculas (como, por exemplo, proteínas, ácidos nucléicos, polissacarídeos, e lipídios), catalisada por cerca de 50 enzimas hidrolíticas, entre as quais se encontram proteases, nucleases, glicosidases, lipases, fosfolipases, fosfatases, e sulfatases. Todas essas enzimas possuem atividade ótima em pH ácido (aproximadamente 5,0) o qual é mantido com eficiência no interior do lisossomo. Em função disto, o conteúdo do citosol é duplamente protegido contra ataques do próprio sistema digestivo da célula, uma vez que a membrana do lisossomo mantém as enzimas digestivas isoladas do citosol (essa função é exercida, aparentemente, pelos carboidratos que ficam associados à face interna da membrana), mas mesmo em caso de vazamento, essas enzimas terão sua ação inibida pelo pH citoplasmático (aproximadamente 7,2) causando dano reduzido à célula(,SILVA, Professor César Augusto Venâncio da. BIOLOGIA CELULAR MEMBRANA PLASMÁTIC: Fortaleza: Inespec Caee Ead, 2014. 57 slides, color, 22 X 15. Disponível em: . Acesso em: 19 set. 2014. SILVA, Professor César Augusto Venâncio da. CURSO DE EXTENSÃO EM BIOLOGIA CITOLOGIA – SETEMBRO DE 2014: Fortaleza: Inespec Caee Ead, 2014. 30 slides, P&B, 23 X 10. 1. MATERIAL PARA USO LIVRE NA OWC ÁFRICA. Disponível em: . Acesso em: 19 set. 2014. SILVA, Professor César Augusto Venâncio da. CURSO FARMACOLOGIA CLÍNICA VOLUME VI TOMO II: História, Normas Legais Básicas, Dispensação de Medicamentos, Farmacocinética e Farmacodinâmica. 2. ed. Florianópolis: Bookkess, 2014. 777 p. (SÉRIE FARMACOLOGIA APLICADA)

(3)Involução é o processo de regressão orgânica por meio de autólise. É comum em órgãos que regridem com a idade.

A autólise é o processo pelo qual uma célula se autodestrói espontaneamente. É incomum em organismos adultos e normalmente ocorre em células danificadas ou em tecido que foi lesionado. Na autólise, uma instabilidade da membrana lisossômica causada por fatores físicos e/ou químicos promove a ruptura da mesma, levando ao "derrame" enzimático que irá promover a digestão da parte orgânica da célula e, consequentemente, destruição dessa.

AUTÓLISE POSITIVA(apoptose): é o fenômeno ligado à manutenção evolutiva de uma determinada espécie. Exemplo: a autólise da cauda dos girinos. Iniciada a metamorfose dos girinos, sinais químicos são emitidos para as células da cauda levando os vários lisossomos a realizarem autólises sucessivas que irão destruir as células e, consequentemente, a cauda do girino. Chegando a fase adulta, as autólises são interrompidas, pois ocorre o término da metamorfose. Ao destruir a cauda durante a metamorfose, aquilo que não foi digerido será reaproveitado na reconstrução de um "novo" animal.

AUTÓLISE NEGATIVA: Exemplo: silicose. Trabalhadores de minas de carvão, jazidas minerais, entre outros, podem aspirar o pó de sílica que, através das vias respiratórias, chega aos pulmões. Rapidamente, macrófagos (células fagocitárias do organismo) migram em direção aos pulmões e fagocitam o pó de sílica que, acumulado no interior do lisossomo, promove sua ruptura, iniciando o fenômeno da autólise que destruirá o macrófago. As enzimas, após atacarem os macrófagos, atacam aos alvéolos pulmonares, provocando a silicose.

Nos organismos pluricelulares, esse fato pode ter algum valor no processo de remoção de células mortas. A autólise reveste-se de grande interesse como processo patológico. O excesso de vitamina A, por exemplo, pode induzir a autólise em células ósseas e cartilaginosas, o que explica as fraturas espontâneas nesses órgãos quando o organismo apresenta um quadro de intoxicação por vitamina A.

Conclusivamente podemos dizer que a autólise ou citólise corresponde à destruição da célula por liberação de enzimas no citoplasma. Ela resulta da ruptura dos lisossomos no interior da célula, liberando suas enzimas digestivas, o que leva à destruição da célula por dissolução.

Nos organismos pluricelulares, a provável função desse processo, quando não patológico, é a de remoção de células mortas. Sempre que ocorre morte de alguma célula, instala-se a autólise, pela liberação de enzimas líticas do interior da célula, que realizam a digestão dos tecidos. Se uma célula é lesada ou agredida, ela pode se regenerar, mas existe um ponto de dano para o qual não há mais retorno, e então se instala a morte celular.

A partir daí inicia-se a autólise. As enzimas são ativadas pelos íons Ca++ presentes no citoplasma das células (ao sair das lisossomas). A autólise cessa em determinado momento, com a entrada de uma quantidade excessiva de Ca++ na célula. Ocorre então a coagulação do citoplasma. Em situações patológicas, podemos observar esse processo, por exemplo, no caso da silicose. Trata-se de uma doença em que a inspiração de sílica leva à formação de um tecido fibroso nos pulmões, com a conseqüente redução da superfície respiratória. O acúmulo de sílica nos lisossomos afeta a estabilidade da membrana lisossômica. Isso pode levar os lisossomos a agirem como "bolsas suicidas", derramando suas enzimas no interior da célula, e, conseqüentemente, promovendo a autólise.

Os macrófagos têm característica afinidade de cooperação com os linfócitos T e B. Possuem duas grandes funções na resposta imunitárias: fagocitose e destruição do microrganismo; e apresentação de antigénios. Expressam numerosos receptores: para citocinas pró-inflamatórias; para moléculas da parede bacteriana; para proteínas do complemento;

para imunoglobulinas; para moléculas de adesão.

Terminologia. Termos utilizados.

  1. Leucocitose: aumento no número total de leucócitos.

  2. Leucopenia: diminuição do número total de leucócitos.

  3. Plaquetopenia: diminuição do número total de plaquetas

  4. Eritrocitose ou policitemia: aumento do número de hemácias no sangue.

  5. Eritroblastemia: diminuição do número dos precursores das hemácias.

  6. Trombocitopenia: diminuição do número normal de plaquetas.

  7. Bicitopenia: diminuição em número de duas populações celulares.

  8. Pancitopenia: diminuição em número das três populações celulares.

  9. Desvio à esquerda: aumento do número de bastões acima de 5/mm³, ou presença de formas mais imaturas como mielócitos e metamielócitos.

  10. Linfocitose: aumento do número de linfócitos.

  11. Linfopenia: diminuição do número de linfócitos.

  12. Neutrofilia: aumento do número de neutrófilos.

  13. Neutropenia: diminuição do número de neutrófilos.

  14. Eosinofilia: aumento do número de eosinófilos.

  15. Monocitose: aumento do número de monócitos.

  16. Basofilia: aumento do número de basófilos.

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Técnicas modernas em banco de sangue e transfusão.

Autor: Figueiredo, José Eduardo Ferreira de

Editora: Revinter

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Você e seu Sangue

Autor: Bernardes, Heloisa Leoni

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Autor: Harmening, Denise M.

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A Resposta Está no Sangue

Autor: Stevens, Neil Editora: Isis

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Abc da Química Ácido - Básica do Sangue.

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Leucemias & Linfomas - Atlas do Sangue Periférico.

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Manual de Transfusão de Sangue.

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Farmacologia Clínica Especializada.

Um dos objetivos do professor especialista, mestre ou doutor na área da FARMACOLOGIA CLÍNICA é através de cursos regulares, capacitar profissionais da Área da Saúde (Medicina, Enfermagem, Odontologia, Psicologia, Farmácia, Biomedicina, Fisioterapia e Educação Física) e das Ciências da Vida (Biologia) em Farmacologia Clínica, bem como promover e estimular a prática da Farmacologia Clínica nas instituições públicas e privadas, no intuito de promover, proteger e recuperar a saúde dos usuários dos serviços de atenção à saúde durante o tratamento de diferentes processos patológicos.

SILVA, 2014, SUBTOMO I páginas 137/38 explica que a “Farmacologia Clínica é uma ciência que estuda as interações dos elementos fármacos com os diversos sistemas biológicos do corpo humano. Essas interações podem ser benéficas, caso dos efeitos terapêuticos dos medicamentos, como podem ser maléficas, nos casos dos efeitos adversos ou reações adversas dos fármacos. A assistência profissional em Oncologia/Cancerologia deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, onde devem ser envolvidos o médico, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos, biomédicos e outros profissionais quando for o caso. Deve-se ter em mente que o tratamento oncológico é sempre muito individualizado, sendo que cada paciente tem uma característica própria. A utilização de fármacos também deve seguir esse princípio da individualização, por esta razão o tratamento é multidisciplinar”.

http://www.bookess.com/read/20948-farmacologia-clinica-uso-racional-de-medicamentos-oncologia-drogas-quimioterapicas-subtomo-i-volume-i/

Tratamento Quimioterápico da Leucemia Linfóide Aguda (LLA).

Nos Volume denominados SUBTOMOS I e II, desta série traz-se uma abordagem pontual do tema quimioterapia. A quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais. Por ser um tratamento sistêmico, a quimioterapia atinge não somente as células cancerígenas senão também as células em condições fisiológicas (normais). De forma geral, a quimioterapia é administrada por via venosa, embora alguns quimioterápicos possam ser administrados por via oral. (1)É muito importante conhecer o estadiamento do câncer da leucemia, o conhecimento em questão pode fazer com que a quimioterapia seja definida, podendo ser utilizada sozinha ou combinada com a radioterapia.

A maioria dos tratamentos quimioterápicos não atinge as áreas do cérebro e medula, por isso pode ser necessário injetá-la diretamente no líquido cefalorraquidiano para interferir no processo patológico, matar as células cancerosas nessa área.

A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de reestabelecimento funcional, o que podemos na prática considerar um descanso do organismo, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura em geral algumas semanas.

A quimioterapia para a leucemia linfocítica aguda utiliza uma combinação de drogas antineoplásicas, administradas em três fases, geralmente ao longo de 48 meses.

As drogas mais comumente usadas no tratamento da leucemia linfocítica aguda incluem:

Vincristina.

Daunorubicina.

Doxorrubicina.

Citarabina.

L-asparaginase ou PEG-L-asparaginase.

Etoposido.

Teniposido.

6-mercaptopurina.

Metotrexato.

Ciclofosfamida(Aspectos difusos podem ser avaliados nas páginas: 165, 243, 248, 249, 250, 251, 267 E 1252 do Livro I Subtomo I - http://www.bookess.com/read/20948-farmacologia-clinica-uso-racional-de-medicamentos-oncologia-drogas-quimioterapicas-subtomo-i-volume-i/)

Prednisona.

Dexametasona.

Possíveis Efeitos Colaterais.

Os quimioterápicos tem efeitos deletérios e não atacam somente as células cancerosas, mas também células normais (tratamento sistêmico), o que pode levar a efeitos colaterais. Os efeitos colaterais dependem do tipo de fármaco - medicamento, da dosimetria administrada e da duração do tratamento. Os efeitos colaterais comuns à maioria das drogas quimioterápicas podem incluir:

Perda de cabelo.

Inflamações na boca.

Perda de apetite.

Náuseas e vômitos.

Diarreia.

Infecções.

Hematomas ou hemorragias.

Fadiga.

As infecções podem ser muito graves em pacientes em quimioterapia, muitas vezes precisam ser administrados medicamentos conhecidos como fatores de crescimento para ajudar na recuperação dos glóbulos brancos e reduzir a possibilidade de infecção.

Se os glóbulos brancos estão muito baixos durante o tratamento, recomendamos aos AGENTES DE SAÚDE que orientem os pacientes em domicílio a reduzir sua exposição aos riscos de infecção limitando sua exposição a germes:

Lave as mãos com frequência.

Evite ingerir frutas frescas, cruas e vegetais e outros alimentos sem a devida esterilização que possam reduzir os riscos em potencial de germes.

Evite contato com flores e plantas.

Orientar os pacientes que sem segregação, certifique-se de que outras pessoas lavem suas mãos antes de tocar diretamente de forma íntima.

Evite multidões e contato com pessoas doentes.

No caso em que a contagem de plaquetas se mostre muito baixas pode ser necessária a realização de transfusões de plaquetas para ajudar a proteger contra sangramento. A fadiga causada pela anemia pode ser tratada com medicamentos ou com transfusões de sangue.

Se ocorrerem efeitos colaterais graves, a quimioterapia pode ter que ser reduzida ou suspensa por um curto período de tempo.

Como citado anteriormente “É importante conhecer o estadiamento do câncer, em particular o da da leucemia”

O estadiamento do câncer (ou e, estágios do câncer) é a descrição (geralmente em números de I a IV) da amplitude deletéria em relação ao quanto o câncer já se espalhou pelo organismo. O estágio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, o quão profundo ele está penetrado, se já invadiu órgãos adjacentes, se e quantos linfonodos entraram em metástase e se ele está espalhado em órgãos distantes. O estadiamento do câncer é importante porque o estágio no diagnóstico é um importante indicativo do prognóstico, planejamento dos tratamentos mais adequados, previsão das possíveis complicações e, após o tratamento, avaliação dos resultados das terapias. Podemos inda ampliar e produzir a “prolixia”(a prolixidade aqui é necessária, pois trata-se como já comentado de um livro com fins didáticos....” o livro tem uma prolixidade latente: Característica de quem é demasiadamente longo e demorado para explicar algo. Nossas edições se opõe-se ao discurso simplista, que vai direto ao ponto para responder a uma questão). dizendo que o estadiamento do câncer consiste na avaliação da extensão da doença. Esta avaliação tanto pode ser feita antes da cirurgia, constituindo o chamado estadiamento clínico, quanto após a cirurgia oncológica, constituindo o chamado estadiamento patológico. Estadiar um tumor implica em conhecermos o quanto ele já avançou por ocasião do seu diagnóstico. Especialmente no caso de tumores sólidos, quanto mais avançados for o estadio, pior será o prognóstico do paciente. O estadiamento clínico dos tumores de diversos órgãos baseia-se na classificação dos tumores malignos (TNM), proposta pela União Internacional contra o Câncer (UICC). Essa classificação segue as características de: tamanho do tumor, comprometimento ou não dos gânglios (chamados de linfonodos), drenagem do órgão em que o tumor se localiza, e, ainda, presença ou ausência de metástase à distância. No caso do estadiamento clínico, todas estas características são avaliadas antes da cirurgia (o que inclui exame físico e exames radiológicos). No caso do estadiamento patológico, esta avaliação é feita com base na análise que o patologista faz do tecido retirado cirurgicamente.

Introdução ao discurso básico do Estadiamento do câncer.

Iconografia D-30 - Exemplo iconográfico de um Estadiamento do câncer no colo do útero.

Podemos considerar o estadiamento como os níveis de desenvolvimento – expansão e comprometimento do câncer, níveis esses presentes antes e depois do tratamento.

É ainda considerado os estágios do câncer, é uma designação geralmente em números de I a IV. Representando doutrionariamente o quanto o câncer já se espalhou pelo corpo.

Organização Pan-Americana da Saúde (OPS).

O alto número de mortes por câncer... de colo de útero na América Latina e no Caribe é muito preocupante, sobretudo, porque o câncer cérvico-uterino é amplamente passível de prevenção...”

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia preconiza o estadiamento durante o ato operatório, porém nos casos mais avançados a abordagem terapêutica não é cirúrgica.

Em janeiro de 2014 a Organização Pan-Americana da Saúde (OPS) informou que a “A mortalidade por todos os tipos de câncer está caindo em nove países das Américas, incluindo Brasil, Estados Unidos e Venezuela. As mortes pela doença se reduziram no Brasil, Argentina, Canadá, Chile, Estados Unidos, México, Nicarágua, Paraguai e Venezuela(destacou a OPS, em um comunicado sobre o relatório “Câncer nas Américas: perfis de país 2013″). Ainda assim, o câncer se mantém como a segunda causa de morte no continente – atrás das doenças cardiovasculares – com 1,3 milhão de óbitos ao ano, acrescentou a OPS, escritório regional da Organização Mundial de Saúde (OMS), com sede em Washington. O relatório foi apresentado V Congresso Internacional de Controle de Câncer em Lima, com base em dados fornecidos à OPS por seus países-membros, o relatório descreve um panorama heterogêneo. Metade das mortes por câncer na região acontece em países da América Latina e do Caribe. Entre esses países, estão as taxas mais altas (Trinidad y Tobago, Cuba e Argentina), mas também as mais baixas (México, Nicarágua e El Salvador). Em geral, o câncer de próstata é a modalidade que mais mata homens, e o câncer de mama, o que mais atinge as mulheres. Na América Central e na região andina, porém, o câncer de estômago é o que mais afeta ambos os sexos. Já nos EUA e no Canadá, a principal causa de morte por câncer é o de pulmão. Devido às taxas elevadas de câncer de próstata e de pulmão, a doença costuma matar mais os homens, à exceção de El Salvador e Nicarágua, onde são numerosos os casos de câncer de colo uterino e de estômago nas mulheres.

Câncer de mama e Colo de útero.

O câncer de colo uterino é a maior causa de morte entre mulheres em todo o mundo, notadamente nos países em desenvolvimento. O o estadiamento, em geral, é feito com o exame clínico ginecológico e exames básicos de imagem. Entretanto, essa forma de abordagem não expressa a real extensão da doença e não inclui importantes fatores prognósticos como volume tumoral, invasão estromal e acometimento linfonodal. A ressonância magnética está sendo cada vez mais utilizada para este fim, pois nos estádios iniciais seu desempenho pode ser comparado aos achados intra-operatórios e nos estádios avançados se mostra superior em relação à avaliação clínica. A ressonância magnética apresenta excelente resolução para diversas densidades das estruturas pélvicas, não utiliza radiação ionizante, é confortável, melhora o estadiamento, permite a detecção precoce de recidiva e a identificação de fatores prognósticos fidedignos que contribuem na decisão e predição dos resultados terapêuticos, com excelente custo-efetividade.

Ferlay F, Bray F, Pisanni P, Parkin DM; Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT; Narayan K, Mckenzie AF, Hicks RJ, Fisher R, Bernshaw D, Bau S; Soutter WP, Hanoch J, D'Arcy T, Dina R, McIndoe G.A, deSouza N.M; Benedet JL, Bender H, Jones H, Ngan HY, Pecorelli, contextualizam que o carcinoma de colo uterino representa, atualmente, um importante problema de saúde pública. Apesar de as pacientes terem sobrevida mais longa devido ao diagnóstico mais precoce e ao tratamento mais eficaz, esta doença ainda é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres na maioria dos países em desenvolvimento. O carcinoma do colo apresenta evolução lenta e em geral invade a vagina e espaço paracervical, ao longo dos paramétrios e dos ligamentos útero-sacros. Pode invadir ainda a bexiga, o reto e os linfonodos pélvicos e paraaórticos. O padrão de disseminação pélvica do carcinoma do colo uterino restringe o uso do tratamento cirúrgico para formas iniciais, uma vez que pode faltar margem de segurança na ressecção para os tumores que já comprometem o espaço paracervical. O estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é amplamente utilizado, tanto para o planejamento terapêutico quanto para o acompanhamento das mulheres após o tratamento, no entanto, tem-se mostrado falho para prever a verdadeira extensão da doença. Também não considera fatores prognósticos relevantes como o volume tumoral, a vascularização, o crescimento endofítico ou exofítico, a invasão estromal e o acometimento linfonodal. Ciente dessa falha, o Comitê de Oncologia da FIGO passa a recomendar que o estadiamento definitivo seja baseado nos achados do intra-operatório(Iconografia D-30), pelo cirurgião e pelo patologista.

Neste seguimento especializado é importante avaliar e conhecer os aspectos da ressonância magnética mais importantes no estadiamento desta doença. Essa matéria será discutida em outra oportunidade.

Ainda em relação a OPS, esta através da assessora em Prevenção e Controle de Câncer da OPS/OMS, Silvana Luciani, citada no documento, alerta: “O alto número de mortes por câncer de mama e colo de útero na América Latina e no Caribe é muito preocupante, sobretudo, porque o câncer cérvico-uterino é amplamente passível de prevenção, e o câncer de mama pode ser detectado no estágio inicial e ser tratado de maneira bem-sucedida”. O informe da OPS revela ainda deficiências na atenção pública da doença, à exceção de Canadá e EUA. Menos de um terço dos países cumpre os padrões internacionais mínimos de equipamentos de radioterapia e, na grande maioria, o acesso aos medicamentos, revelou o estudo.

Assim, para os profissionais de saúde, em particular o médico, no Brasil, por força da legalidade do exercício da medicina deve está atento, em particular os não Oncologistas, para os aspectos do estadiamento.

Estadiamento oncológico.

O principal propósito a ser conseguido pela concordância internacional na classificação dos casos de câncer pela extensão da doença é fornecer um método que permita comparações entre experiências clínicas sem ambigüidade. Assim, o pesquisador da especialização, mestrado ou e doutorado deve ter em mente que a pesquisa desenvolvida nas universidades e a trocas de informações com criações de PROTOCOLOS CIENTÍFICOS deve objetivar:

  1. Ajudar o médico no planejamento do tratamento;

  2. Dar alguma indicação do prognóstico;

  3. Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento;

  4. Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento;

  5. Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

O conhecimento do estadiamento oncológico é importante porque o estágio no diagnóstico é um importante indicativo do prognóstico, planejamento do tratamentos mais adequados, previsão das possíveis complicações e, após o tratamento, avaliação dos resultados das terapias. A primeira tarefa do clínico é fazer uma avaliação do prognóstico e decidir qual o tratamento mais efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta decisão requerem, entre outras coisas, uma avaliação objetiva da extensão anatômica da doença. Isto feito, a tendência é divergir do estadiamento, quanto a uma descrição significativa, com ou sem alguma forma de sumarização.

Sistema de Estadiamento TNM

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem. Esses grupos eram freqüentemente referidos como casos iniciais e casos avançados, inferindo alguma progressão regular com o passar do tempo. Na verdade, o estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas, também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

Para o especialista, em particular nessa abordagem, é importante conhecer o TNM.

O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix (França), entre os anos de 1943 e 1952. Em 1950, a UICC nomeou um Comitê de Nomenclatura e Estatística de Tumores e adotou, como base para seu trabalho na classificação do estádio clínico, as definições gerais de extensão local dos tumores malignos sugeridas pelo Sub-Comitê de Registros de Casos de Câncer e Apresentação Estatística, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Em 1953, o Comitê da UICC realizou um encontro conjunto com a Comissão Internacional de Estadiamento e de Apresentação de Resultados do Tratamento do Câncer, indicada pelo Congresso Internacional de Radiologia. Foi conseguido um acordo no que diz respeito à técnica geral de classificação pela extensão anatômica da doença, usando o Sistema TNM. Em 1954, a Comissão de Pesquisa da UICC criou um Comitê Especial, o Comitê de Estadiamento Clínico e Estatística Aplicada, para 'prosseguir os estudos nesse campo e estender a técnica geral de classificação do câncer para todas as localizações anatômicas. Em 1958, o Comitê publicou suas primeiras recomendações para a classificação em estádios clínicos dos cânceres da mama e laringe e para a apresentação dos resultados. Uma segunda publicação, em 1959, apresentou propostas revisadas para o câncer de mama, para o uso clínico e avaliação em um período de 5 anos (1960-1964). Entre 1960 e 1967, o Comitê publicou nove brochuras descrevendo propostas de classificação para vinte e três localizações primárias. Foi recomendado que as propostas de classificação para cada localização anatômica fossem submetidas a ensaios clínicos prospectivos ou retrospectivos por um período de 5 anos. Em 1968, essas brochuras foram reunidas em um livrete, o Livre de Poche (livro de bolso), e, um ano mais tarde, um livrete complementar foi publicado, pormenorizando recomendações para o estabelecimento de áreas de estudo, para a apresentação de resultados finais e para a determinação e expressão de taxas de sobrevida. O Livre de Poche foi, em seguida, traduzido para onze idiomas. Em 1974 e 1978, foram publicadas a segunda e a terceira edições contendo classificações de novas localizações anatômicas e aperfeiçoamentos das classificações anteriormente publicadas. A terceira edição foi aumentada e revisada em 1982. Ela continha novas classificações para alguns tumores da infância. Isso foi realizado em colaboração com La Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica - SIOP). Em 1985, uma classificação dos tumores oculares foi publicada separadamente. Com o passar dos anos, alguns usuários introduziram variações nas regras de classificação de certas localizações anatômicas. A fim de corrigir tal desenvolvimento, a antítese da padronização, os comitês nacionais do TNM, em 1982, concordaram em formular um único TNM. Vários encontros foram realizados para unificar e atualizar as classificações existentes, bem como desenvolver outras. O resultado foi a quarta edição do TNM. Em 1993, o Projeto publicou o Suplemento da Classificação TNM.10 O propósito deste trabalho foi promover o uso uniforme desta classificação através de explanações detalhadas das regras do sistema TNM com exemplos práticos.

Ele também incluiu propostas de novas classificações e expansões opcionais de categorias selecionadas. Uma segunda edição urgiu em 2001. Em 1995, o Projeto publicou Fatores Prognósticos do Câncer, uma compilação e discussão sobre os fatores prognósticos do câncer, anatômicos e não anatômicos, para cada localização anatômica. Uma segunda edição surgiu em 2001.

A (edição, 6ª) contém as regras de classificação e estadiamento que correspondem exatamente àquelas que aparecem na sexta edição do Manual para Estadiamento do Câncer, da AJCC (2002)14, e tem a aprovação de todos os comitês nacionais do TNM (ver lista), junto com os nomes dos membros dos comitês da UICC associados ao Sistema TNM. A UICC reconhece que, para a estabilidade da Classificação TNM, há a necessidade de que sejam acumulados dados de uma maneira ordenada por um período razoável de tempo.

Da mesma forma, é intenção que as classificações publicadas neste livrete devam permanecer inalteradas até que grandes avanços no diagnóstico ou tratamento, relevantes para uma determinada localização anatômica, requeiram uma reconsideração da atual classificação.

Para desenvolver e sustentar um sistema de classificação aceitável para todos os usuários há a necessidade de uma ligação próxima de todos os comitês nacionais e internacionais. Somente dessa forma todos os oncologistas estarão aptos a usar uma 'linguagem comum' na comparação de seu material clínico e na avaliação dos resultados do tratamento.

O objetivo contínuo da UICC é alcançar o consenso numa classificação da extensão anatômica da doença.

Referência para o texto subscrito:Denoix, P.F.: Bull. Inst. Nat. Hyg (Paris) 1944;1:69. 1944;2:82. 1950;5:81. 1952; 7:743; World Health Organization Technical Report Series, nº 53, July 1952, pp. 47-48.; International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast and larynx. Paris, 1958; International Union Against Cancer (UICC), Committee on Stage Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and presentation of results, malignant tumours of the breast. Paris, 1959; International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. Geneva, 1968; International Union Against Cancer (UICC): TNM General Rules. Geneva, 1969; International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 2nd ed. Geneva, 1974; International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 3rd ed M.H. Harmer (editor). Geneva, 1978, ampliada e revisada em 1982; International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 4th ed. P. Hermanek, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Toronto Tokyo, 1992; International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993. A commentary on uniform use. P. Hermanek, D.E. Henson, R.V.P. Hutter, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1993; International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed. Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001; International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. P. Hermanek, M.K. Gospodarowicz, D.E. Henson, R.V.P. Hutter L.H., Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1995; International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, O´Sullivan B, Sobin LH, Wittekind Ch, eds. New York: Wiley; 2001; Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002; Ferlay F, Bray F, Pisanni P, Parkin DM. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press, 2004; Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of cervix, vagina and vulva. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. Philadelphia, PA: Lippincott, 1997;1433–1475; Narayan K, Mckenzie AF, Hicks RJ, Fisher R, Bernshaw D, Bau S. Relation between FIGO stage, primary tumor volume, and presence of lymph node metastases in cervical cancer patients referred for radiotherapy. Int J Gynecol Cancer 2003;13:657–663; Soutter WP, Hanoch J, D'Arcy T, Dina R, McIndoe G.A, deSouza N.M. Pretreatment tumor volume measurement on high-resolution magnetic resonance imaging as a predictor of survival in cervical cancer. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:741–747; Benedet JL, Bender H, Jones H, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000;20: 209–262.).

TNM - Classification of Malignant Tumours. Sistema de estadiamento TNM.

Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificação necessita que: os princípios básicos sejam aplicáveis a todas as localizações anatômicas, independentemente do tratamento. Possa ser complementado, mais tarde, por informações que se tornem disponíveis pela histopatologia e/ou cirurgia. Ao longo do tempo os cientistas sugerem e acreditam que o Sistema TNM preenche estes requisitos.

Regras Gerais do Sistema TNM.

O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença está baseado na avaliação de três componentes: T - a extensão do tumor primário; N - a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais; M - a ausência ou presença de metástase à distância.

A classificação TNM de Tumores Malignos (TNM) é uma descrição do estadiamento do câncer, é um sistema de notação que dá códigos para descrever a fase do desenvolvimento orgânico do câncer, quando este se origina de um sólido tumor.

O estadiamento do câncer é consagrado por tradição, e para o propósito de análise de grupos de pacientes é freqüentemente necessário usar tal método. É é importante alcançar a concordância no registro da informação precisa da extensão da doença para cada localização anatômica, porque a descrição clínica precisa e a classificação histopatológica (quando possível) das neoplasias malignas pode representar a garantia de tratamento com perspectiva de manutenção da vida(Ver analises sobre iatrogenia x iatrogênica).

Existem muitas bases ou eixos de classificação dos tumores, por exemplo: a localização anatômica e a extensão clínica e patológica da doença, a duração dos sinais ou sintomas, o gênero e idade do paciente, o tipo e grau histológico. Todas essas bases ou eixos representam variáveis que, sabidamente, têm uma influência na evolução da doença.

O sistema TNM trabalha prioritariamente com a classificação por extensão anatômica da doença, determinada clínica e histopatologicamente (quando possível).

Vejamos uma exemplificação didática:

T descreve o tamanho do (primária) do tumor original e se invadiu tecidos vizinhos,

N descreve próxima (regionais) gânglios linfáticos que estão envolvidos,

M descreve distante metástase (disseminação do câncer a partir de uma parte do corpo para outro).

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna.

Assim temos:

T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1

Na verdade, o sistema é uma anotação taquigráfica criada para descrever a extensão clínica de um determinado tumor maligno. As regras gerais aplicáveis a todos as localizações anatômicas são:

1) Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim não forem comprovados devem ser relatados separadamente.

2) Duas classificações são descritas para cada localização anatômica, a saber:

a) A classificação clínica (classificação clínica pré-tratamento), designada TNM (ou cTNM), tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento. Tais evidências surgem do exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames relevantes;

b) A classificação patológica (classificação histopatológica pós-cirúrgica), designada pTNM, tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico. A avaliação histopatológica do tumor primário (pT) exige a ressecção do tumor primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliação histopatológica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoção representativa de nódulos para comprovar a ausência de metástase em linfonodos regionais (pN0) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigação histopatológica de metástase à distância (pM) exige o exame microscópico.

3) Após definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estádios. A classificação TNM e o grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no prontuário médico. O estádio clínico é essencial para selecionar e avaliar o tratamento, enquanto que o estádio histopatológico fornece dados mais precisos para avaliar o prognóstico e calcular os resultados finais.

4) Se houver dúvida no que concerne à correta categoria T, N ou M em que um determinado caso deva ser classificado, dever-se-á escolher a categoria inferior (menos avançada). Isso também será válido para o grupamento por estádios.

5)No caso de tumores múltiplos simultâneos em um órgão, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o número de tumores deve ser indicado entre parênteses, p. ex., T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais simultâneos de órgãos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente. Em tumores de fígado, ovário e trompa de Falópio, a multiplicidade é um critério da classificação T.

6) As definições das categorias TNM e do grupamento por estádios podem ser adaptadas ou expandidas para fins clínicos ou de pesquisa, desde que as definições básicas recomendadas não sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos.

As Regiões e Localizações Anatômicas.

As localizações anatômicas na classificação TNM estão listadas pelo código da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O, 3ª edição, Organização Mundial da Saúde, Genebra, 2000-15; Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000).

Cada localização anatômica é descrita sob os seguintes títulos:

Regras para classificação, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M.

Localizações e sub-localizações anatômicas, quando apropriado.

Regiões anatômicas e sub-regiões, quando apropriado.

Definição dos linfonodos regionais.

TNM - Classificação clínica.

pTNM - Classificação patológica.

Graduação histopatológica (G).

Grupamento por estádios.

Resumo esquemático para a região ou localização anatômica.

TNM - Classificação Clínica.

As seguintes definições gerais são utilizadas:

T - Tumor Primário.

TX O tumor primário não pode ser avaliado.

T0 Não há evidência de tumor primário.

Tis Carcinoma in situ.

T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário.

N - Linfonodos Regionais.

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.

N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais.

N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais.

Nota: A extensão direta do tumor primário para o linfonodo é classificada como metástase linfonodal. Metástase em qualquer linfonodo que não seja regional é classificada como metástase à distância.

M - Metástase à Distância.

MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada.

M0 Ausência de metástase à distância.

M1 Metástase à distância.

A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notações:

Pulmonar PUL (C34) Medula óssea MO (C42.1).

Óssea OSS (C40,41) Pleural PLE (C38.4).

Hepática HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2).

Cerebral CER (C71) Supra-renal ADR (C74).

Linfonodal LIN (C77) Pele CUT (C44)

Outras OTH.

N.T.: * Para gua rdar fidelidade com o código internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em Inglês, correspondente a cada localização anatômica de metástase, o que se repetirá doravante.

Subdivisões do TNM.

As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.: Tla, 1b, ou N2a, 2b).

pTNM - Classificação Patológica.

As seguintes definições gerais são utilizadas:

pT - Tumor Primário.

pTX O tumor primário não pode ser avaliado histologicamente.

pT0 Não há evidência histológica de tumor primário.

pTis Carcinoma in situ.

pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extensão local do tumor primário, comprovado histologicamente.

pN - Linfonodos Regionais.

pNX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados histologicamente.

pN0 Não há, histologicamente, metástase em linfonodos regionais.

pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, comprovado histologicamente.

Observações em Notas a partir da Edição do TNM:

1. A extensão direta do tumor primário para os linfonodos é classificada como metástase linfonodal.

2. Um nódulo tumoral no tecido conjuntivo de uma área de drenagem linfática, sem evidência histológica de linfonodo residual, é classificado na categoria pN como uma metástase em linfonodo regional se o nódulo tem forma e contorno liso de um linfonodo. Um nódulo tumoral com contornos irregulares é classificado na categoria pT, isto é, extensão descontínua. Ele pode também ser classificado como invasão venosa (classificação V).

3. Quando o tamanho for um critério para classificação pN, medir-se-á a metástase e não todo o linfonodo.

4. Casos com micrometástases apenas, isto é, nenhuma metástase maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adição de (mi), p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).

Linfonodo sentinela.

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor primário. Se ele contém tumor metastático indica que outros linfonodos também podem conter tumor. Se ele contém metástase tumoral indica que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele não contém tumor metastático, é improvável que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe mais de um linfonodo sentinela. As designações que se seguem são aplicáveis quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela:

pNX (sn) O linfonodo sentinela não pode ser avaliado

pN0 (sn) Ausência de metástase em linfonodo sentinela

pN1 (sn) Metástase em linfonodo sentinela

Conceitualmente é o 1º linfonodo (também conhecido por gânglio linfático) a receber células provenientes do tumor primário através da circulação dos vasos linfáticos. O exame do linfonodo sentinela é capaz de informar com alto grau de certeza o estado dos outros linfonodos da região linfática estudada (axilar, inguinal etc.).

Questionamento.

Assim, surge um questionamento. Em que tipos de câncer a pesquisa do linfonodo sentinela está indicada?

Nos casos de câncer de mama invasivo sem linfonodos supeitos na avaliação da axila, ou ainda nos carcinomas intra ductais (in situ) em que esteja indicada cirurgia que retira o complexo aréolo-mamilar ou a mastectomia (retirada da mama). Para pacientes com melanoma cutâneo com espessura de Breslow maior ou igual a 0,76 mm (exame microscópico patológico de peça cirúrgica) ou com espessura menor porém com nível de Clark IV ou V ou ulceração ou regressão espontânea, sem linfonodos clinicamente suspeitos. Além destes, para os rarísssimos casos de carcinoma de células de Merkel da pele. Em outros tipos de câncer sua utilização ainda é experimental.

Identificando o linfonodo sentinela.

Através de um exame de medicina nuclear chamado linfocintigrafia pré-operatória. Uma substância radioativa (tecnécio 99 associado ao fitato) é injetada na derme horas antes da operação. Para os casos de câncer de mama, a injeção é periareolar e para os casos de melanoma, a injeção é feita ao redor do tumor ou da cicatriz resultante da retirada do mesmo. Este procedimento costuma ser indolor. O exame de imagem obtido é enviado com o paciente para o hospital onde será realizada a internação, permitindo a avaliação do exame pelo cirurgião.

Linfocintigrafia: técnica de determinação do gânglio sentinela. O gânglio sentinela é o primeiro gânglio linfático que drena uma neoplasia, e é o primeiro a receber células metastáticas. É essencial após descoberta de tumor maligno verificar se o gânglio sentinela está invadido, pois o inicio de matastização determina estratégias terapêuticas mais agressivas. São usados derivados da albumina com Tecnécio radioactivo em solução, que são injectados no tumor. Este radiofármaco é então drenado pelos vasos linfáticos até ao gânglio mais próximo. Indicações frequentes são o carcinoma da mama e o melanoma.

Orientações aos profissionais da saúde.

Linfocintilografia: A presença de inchaço (edema) nas pernas e nos braços pode ter como causa algum problema de drenagem linfática. A Linfocintilografia é um exame da medicina nuclear que tem a finalidade de diagnosticar áreas de obstrução da drenagem linfática nos membros superiores e inferiores.

Preparo para realizar o exame.

Não é necessário preparo especial para a linfocintilografia, ressalvando as orientações para evitar pânico em relação a perspectiva de um exame doloroso, etc.

Recomendar que o usuário vista roupas confortáveis, e evite excessos de botões e peças metálicas (fivelas, jóias, brincos e pulseiras). É ainda de bom parecer que o usuário traga exames relacionados ao seu caso.

Tempo de realização do exame.

O tempo do exame é bastante variável e depende da análise do médico nuclear. Na maioria dos casos são realizadas 3 imagens com intervalos de 1-2 horas entre elas e será necessário caminhar nos intervalos. Cada imagem dura em média 20 minutos.

Biosegurança: O exame normalmente tem riscos MÍNIMOS, relacionados apenas a probabilidade de reação adversa (alérgica) ao radiofármaco injetado na pele. Estudos médicos incluindo mais de 850.000 pacientes verificaram índices MÍNIMOS de reação, variando de 2 para cada 100.000 a 1,1 para cada 10.000 aplicações, ou seja, entre 0,002% a 0,01%. O tipo de reação mais verificado foi rubor cutâneo temporário (pele avermelhada), podendo ocorrer coceira e dor nos membros inferiores. Não se observou nenhuma reação grave que necessitou de hospitalização ou que tenha causado sequela para saúde. Mesmo aqueles pacientes que apresentam antecedentes alérgicos podem realizar cintilografias sem riscos consideráveis. Apenas para comparação, o risco de reação adversa relacionada aos exames de medicina nuclear chega a ser até 1.000 vezes menor que o risco de reação aos contrastes iodados utilizados nas radiografias e tomografias contrastadas.

Porém o exame é contra-indicado para gestantes e para aquelas que estão amamentando. Por medidas de proteção a equipe de enfermagem deve alertar e recomendar que o usuário não compareça acompanhado por mulheres grávidas ou crianças.

A cirurgia do linfonodo sentinela.

A operação é realizada geralmente sob anestesia geral até 18h após o exame de linfocintigrafia pré-operatória. Uma pequena incisão é realizada na pele exatamente sobre a área identificada como de maior sinal detectado por um equipamento (Probe) que capta a radiação emitida pela substância injetada previamente. O linfonodo sentinela é cuidadosamente dissecado para evitar lesões ao mesmo e retirado para exame por patologista experiente durante a operação.

Caso o linfonodo seja considerado livre de metástases (células tumorais provenientes do tumor primário) o procedimento pode ser encerrado, no entanto, caso seja considerado metastático os outros linfonodos da região devem ser removidos como parte do tratamento correto.

Linfocintilografia pré e intra-operatória (Linfonodo Sentinela): A pesquisa de linfonodo sentinela avalia a drenagem linfática de alguns tumores como de mama e o melanoma. O estudo identifica o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática proveniente do tumor (linfonodo sentinela). A localização é realizada através de imagens (linfocintilografia) e durante o procedimento cirúrgico através de um equipamento chamado gama-probe. Durante a cirurgia o linfonodo é retirado e encaminhado para o patologista que informa o cirurgião se o linfonodo esta normal ou se existe a presença de células provenientes do tumor. Essa informação é útil para uma conduta terapêutica mais eficaz.

Preparo para realizar o exame: Especificamente para a linfocintilografia não é necessário jejum entretanto, dependendo do horário da cirurgia, o paciente já deverá estar em jejum. Procurar vestir roupas confortáveis, sem excessos de botões ou peças metálicas. Evitar excessos de jóias, brincos, pulseiras. Trazer exames recentes relacionados com o caso (mamografia, ultra-som, biópsias, relatórios médicos).

Duração do exame: Linfocintilografia: Cerca de 2-3 horas. Durante a cirurgia: Cerca de 20 minutos. A linfocintilografia deve ser realizada poucas horas antes da cirurgia. LEMBRANDO QUE o exame é contra-indicado para gestantes e para aquelas que estão amamentando.

Equipamento (Probe). Gama Probe modelo DGC-II

Gama Probe NuclearLab modelo DGC-II. Gama Probe é uma Sonda Gama para Cirurgia Rádio-Guiada, modelo DGC-II. O DGC-II é um sistema desenvolvido especificamente para identificar, intracirurgicamente, focos de alta captação de material radiativo, mais especificamente o TC-99m. O DGC-II consiste de uma sonda detectora, uma unidade de visualização e controle e um cabo que interconecta ambas. O DGC-II é capaz de detectar radiação gama proveniente de distintos isótopos e vem pré-ajustado de fábrica para a detecção de TC-99m, o isótopo mais utilizado para a aplicação de localização do Linfonodo de Sentinela. Entretanto, o equipamento também consegue captar I131 no modo janela aberta. DGC-II, 300% mais eficiente que a anterior, que foi descontinuada. A nova sonda consegue captar até mesmo uma atividade de 1µC sem comprometer a excelente resolução espacial que é um marco do DGC-II.

Uma sensibilidade significativamente superior, que coloca o equipamento no mais alto padrão de excelência. O D GC-II está devidamente registrado na ANVISA pelo número 80550190001 e destina-se a Médicos Nucleares, Mastologistas, Oncologistas, Hospitais e Clínicas.

Aula virtual. Sonda Gamma de uso Quirúrgico

Marca Nuclearlab modelo DGC-II.

https://www.youtube.com/watch?v=9di3oav8_zM#!

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Iatrogenia.

Deve-se ressaltar que pode haver falha em relação ao diagnóstico intra-operatório negativo para metástases do linfonodo sentinela. Isto se deve à possível existência de micrometástases. Atualmente tais falhas são pouco frequentes, sendo considerado um procedimento seguro.

Depois da cirurgia o linfonodo sentinela é submetido a exame muito mais detalhado, inclusive com uso de imuno-histoquímica para detecção de células metastáticas. Este fato pode implicar na necessidade de uma reoperação para tratamento definitivo, o que ocorre em uma porcentagem pequena de casos.

Farmacologia: Rádiofarmaco e Cancro: Cintilografias Oncológicas.

A cintilografia é um método diagnóstico que permite o estudo da fisiologia dos diversos órgãos.

Os exames são indolores, não invasivos e extremamente seguros.

A radiação que o paciente recebe para o exame é muito pequena e os radiofármacos, ao contrário dos contrastes, não causam reações adversas.

Pacientes idosos, recém nascidos e pacientes com problemas renais também podem realizar cintilografias sem riscos.

Vejamos a listagem de cintilografias:

Oncologia

Cintilografia Óssea

Pesquisa de corpo inteiro com Iodeto-131I

Pesquisa de corpo inteiro com gálio–67

Pesquisa de corpo inteiro com MIBG–131I

Pesquisa de corpo inteiro com tálio-201 ou sestamibi-99mTc)

Linfocintilografia pré e intra-operatória (Linfonodo Sentinela)

Cirurgia Radioguiada (ROLL)

Mamária com sestamibi–99mTc

Cardiologia/Cirurgia Vascular

Miocárdio repouso e estresse

Pesquisa de viabilidade miocárdica

Pesquisa de necrose miocárdica

Venografia

Linfocintilografia

Ortopedia / Reumatologia

Óssea

Neurologia

Perfusão Cerebral (SPECT Cerebral)

Cisternocintilografia

Pneumologia

Pulmonar de inalação e perfusão

Endocrinologia

Tireóide

Paratireóide

Nefro-urologia

Renal dinâmica com ou sem diurético (DTPA-99mTc)

Renal dinâmica para pesquisa de hipertensão renovascular

Renal Estática (DMSA-99mTc)

Pesquisa do Refluxo Vésico Ureteral

Testicular

Gastroenterologia

Glândulas Salivares

Pesquisa de Refluxo Gastro-Esofágico

Fígado e Vias Biliares

Hepato-Esplênica

Pesquisa de hemangiomas hepáticos

Esvaziamentos esofágico e gástrico

Pesquisa de sangramento digestivo ativo

Pesquisa de sangramento digestivo intermitente

Pesquisa de Divertículo de Meckel

Oftalmologia

Dacriocintilografia

Cintigrafia com Gálio-67: o Gálio-67 comporta-se como o ião Ferro3+ e, portanto liga-se à transferrina plasmática. A maior vascularização das neoplasias e a sua maior necessidade de ferro leva à acumulação do radiofármaco nas células neoplásicas, associado à ferritina. É possível colher informações de muitos tipos de tumores com esta técnica mas ela é principalmente indicada para estadiamento de linfomas. Uma vez que o Gálio não se concentra em lesões necrosadas ou fibróticas ele permite detectar tumores ativos de forma superior À Tomografia computadorizada ou Ressonância Magnética.

Cintilografia com 123I-MIBG.

Pesquisa de corpo inteiro com gálio–67 - A cintilografia com gálio-67 é um estudo de corpo inteiro útil na avaliação de alguns tipos de câncer (por exemplo os linfomas) e de doenças inflamatórias e infecciosas (pacientes com febre de origem incerta, miocardites, pacientes com próteses ortopédicas etc).

O preparo para realizar o exame: Após a injeção venosa do radiofármaco será necessário o uso de laxantes e de hidratação frequente. Procurar vestir roupas confortáveis, e evite excessos de botões e peças metálicas (fivelas, jóias, brincos e pulseiras). Trazer exames relacionados ao caso. A duração do exame: No dia da dose: Cerca de 15 minutos. No dia das imagens: Cerca de 40 minutos. As imagens são realizadas 2 dias após a dose. ATENÇÃO: o exame é contra-indicado para gestantes e para aquelas que estão amamentando. Por medidas de proteção radiológica, não estar acompanhado por mulheres grávidas ou crianças.

Cintilografia com 131I-Iodocolesterol ou NP-59.

Cintilografia dos Receptores da Somatostatina com 111In-Pentatreótido: o 111-Índio-Pentatreótido é um análogo radioativo da hormona somatostatina. Usado no estadiamento de tumores neuroendócrinos, como os do ilhéu do pâncreas hipófise e carcinóides.

Cintilografia com 99mTc-sestaMIBI: este radiofármaco concentra-se nas mitocôndrias, logo marca a viabilidade celular (a falta de integridade das membranasmitocondriais é indicativa de stress celular). É no entanto usado como indicador da susceptibilidade à quimioterapia de uma neoplasia, porque ele é excretado da célula pelo mesmo transportador membranar que excreta os químicos citostáticos (quanto mais transportador menos radioatividade e menos susceptibilidade à quimio).

Cintilografia Mamária: a primeira técnica de detecção de tumores mamários é a mamografia, uma forma de radiografia. A cintigrafia só é usada se houver dúvidas após mamografia. São usados o 99mTc-MIBI ou o 99mTc-Tetrofosmina.

Links Relacionados para pesquisas direcionadas.

Entidades Nacionais e Orgãos Públicos e Periódicos.

Sociedade Brasileira de Biologia e Medicina Nuclear

Associação Brasileira de Física Médica

Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN

Colégio Brasileiro de Radiologia

Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - IPEN

Sociedade Paulista de Radiologia

Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica

Sociedades Internacionais de Medicina Nuclear.

American College of Nuclear Medicine

American College of Nuclear Physicians

American Society of Nuclear Cardiology

Argentinian Association of Biology and Nuclear Medicine

Australian and New Zeland Society of Nuclear Medicine

British Nuclear Medicine Society

Chilean Society of Nuclear Medicine

Colombian Association of Nuclear Medicine

Czech Society of Nuclear Medicine

European Association of Nuclear Medicine

French Society of Biophysica and Nuclear Medicine

Hong Kong Society of Nuclear Medicine

International Atomic Energy Agency

International College of Nuclear Medicine Physicians

Italian Association of Nuclear Medicine

Japanese Society of Nuclear Medicine

Korean Society of Nuclear Medicine

Spanish Society of Nuclear Medicine

Portuguese Society of Nuclear Medicine

Society of Nuclear Medicine

Society of Nuclear Medicine, Taiwan

Uruguayan Society of Biology and Nuclear Medicine

World Federation of Nuclear Medicine and Biology.

Períodicos.

ALASBIMN Journal

Clinical Nuclear Medicine

European of Nuclear Medicine

Journal of Nuclear Medicine

Oncologia. Cancer Links

Instituto Nacional de Câncer - INCA

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

National Cancer Institute

OncoLink: System Cancers

Atlas

Interative Atlases- Digital Anatomist Project http://www9.biostr.washington.edu/da.html Interactive Atlases. Digital Anatomist Project. Structural Informatics Group. Department of Biological Structure. University of Washington. Seattle, Washington, USA.

Scintigraphy of the Paediatric Skeleton http://www.medical-atlas.org/

Residências em Medicina Nuclear

UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas

Hospital da Fac. de Medicina/Unesp/Botucatu

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ICONOGRAFIA TEMÁTICA

C22.

Anatomia do peito da mulher. O peito da mulher apresenta várias estruturas que o tornam proeminente e belo aos olhos de qualquer pessoa. Começando pela parte mais profunda, interna ao corpo temos: a parede do corpo formada por músculos peitorais e os ossos das costelas, os lóbulos (que são as glândulas, com formato de cachos de uva, que produzem o leite), os tubos ou ductos lactíferos que transportam o leite para o mamilo. Toda esta estrutura é envolvida por tecido adiposo ou gorduroso que dá a maciez do peito e protege a glândula mamária, o bico do peito que é envolvido pela aréola (a parte escuro em volta do bico), e na superfície temos a pele

C23 - CÂNCER DE MAMA – LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA. A pele do mamilo ou da mama pode ter iniciado a formar uma casca, ou parece formar flocos.

C24 - Sinais do câncer de mama. Faça o teste apalpando e olhando-se no espelho. Caso encontre algum destes sinais, avise seu médico. Na Figura 24, abaixo, são mostradas algumas fotos de pacientes com alguns sintomas.

C25 - Braquiterapia da mama – Braquiterapia vem da palavra grega brachys, que significa “curta distância”), também conhecida por radioterapia interna, radioterapia de fonte selada, curieterapia ouendocurieterapia, é uma forma de radioterapia em que se coloca uma fonte de radiação dentro de, ou junto à área que necessita de tratamento. Os cientistas da UC San Diego Moores Cancer Center na Universidade da Califórnia, nos EUA, revelaram que as pacientes com câncer de mama nos ductos de leite que não se espalhou, em seu estágio inicial, parecem se beneficiar com a braquiterapia de mama baseada em suporte (Figura C25). Este tratamento de 5 dias é dado aos pacientes após terem sido submetidos à cirurgia de mastectomia. Os pesquisadores descobriram que as mulheres que receberam braquiterapia de mama baseada em suporte tiveram menores taxas de recorrência, bem como menos efeitos colaterais e, quando os tiveram, foram menos graves. Figura C25 - Exemplo de braquiterapia onde são usadas sementes (em forma de agulha dentro do círculo vermelho) que emitem radiação diretamente sobre o tumor na mama. Os efeitos colaterais da radioterapia podem incluir fadiga, linfedema ou edema dos nódulos linfáticos (comumente chamado de íngua), escurecimento e irritação da pele da mama.

C25

C26

C27

C28. Sintomas de Câncer de estômago: Repletação ou dor abdominal; Fezes escuras; Dificuldade para deglutir, especialmente dificuldade que aumenta com o tempo; Eructação excessiva; Declínio geral na saúde; Perda de apetite; Náusea e vômito; Repletação abdominal prematura após as refeições; Vômito de sangue; Fraqueza ou cansaço; Perda de peso (involuntária).

C29 –

Câncer: a pesquisa do linfonodo sentinela está indicada

TNM – Sistema.

O sistema de estadiamento TNM para todos os tumores sólidos foi concebido por Pierre Denoix entre 1943 e 1952, usando o tamanho e a extensão do tumor primário, o seu envolvimento linfático, e a presença de metástases para classificar a progressão do câncer(Denoix PF. Enquête dans les centros permanentes anticancereaux. Touro Inst Nat Hyg 1946; 1: 70-5)

O TNM tem grande aceitação internacional para muitos cancros de tumores sólidos, mas não é aplicável para cancros difundido como leucemia e é de utilização limitada para outros cancros, tais como linfoma difuso e cancro do ovário(Tobias Jeffrey S., Hochhauser, Daniel, Câncer e sua Administração, p. 43, 2013 (6 ed), ISBN 1118713257 , 9781118713259)

O SISTEMA é utilizado objetivando no geral, alcançar um consenso sobre um padrão globalmente reconhecido para a classificação do grau de disseminação do câncer.

A classificação TNM também é usado pelo Comitê Americano Joint on Cancer (AJCC).

Estadiamento do câncer de Referências:

O AJCC desenvolveu e compilou referências estadiamento do câncer para encontrar rapidamente informações importantes sobre os diferentes tipos de cânceres. Essas referências e ferramentas são excelentes recursos para os profissionais médicos que tratam pacientes com câncer.

http://www.cancerstaging.org/

Estadiamento.

Ressalte-se sempre que nos dias atuais o sistema de avaliação TNM para estadiamento de qualquer tumor é visto como necessário para determinar a extensão da doença. As informações de estadiamento são importantes por duas razões:

1) determinar o prognóstico; e 2) selecionar pacientes para intervenção cirúrgica.

O sistema TNM é amplamente usado, além de classificar outros tipos de câncer, serve também para classificar tumores de pulmão, etc.

Em 1986, o sistema de estadiamento foi revisto com base na evidência epidemiológica da melhora da sobrevida após a ressecção cirúrgica em pacientes que tinham sido anteriormente classificados como tendo uma doença não ressecável(Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111:1710-1717).

A maioria dos tumores comuns têm a sua própria classificação TNM. Nem todos os tumores têm classificações TNM, por exemplo, não existe uma classificação TNM para tumores cerebrais(1NrAPTC).

O esboço geral para a classificação TNM está explicitado no DIAGRAMA1 abaixo.

Os valores entre parêntesis dão uma variedade de que pode ser usada para todos os tipos de cancro, mas não todos os cancros usar esta gama.

Como não se tem notícias de outros Parâmetros avaliativos além do TNM, podemos dizer para fins de aprendizado e didáticos, que os parâmetros obrigatórios que se deve estabelecer podem seguir algumas diretrizes.

DIAGRAMA I.

O Diagrama que segue vai mostrando os estágios T de câncer de bexiga.

T

T: o tamanho ou extensão direta do tumor primário.

Tx: tumor não pode ser avaliado.

Tis: carcinoma in situ.

T0: sem sinais de tumor.

T1, T2, T3, T4: tamanho e / ou extensão do tumor primário.

N

N: grau de disseminação de regionais linfonodos.

Nx: linfonodos não podem ser avaliados.

Células tumorais ausentes regionais: N0 linfáticos nós.

N1: metástases linfonodais regionais presentes; (Em alguns locais: tumor se espalhou para mais próximo ou um pequeno número de linfonodos regionais).

N2: tumor se espalhou para um ponto entre N1 e N3 (N2 não é usado em todos os sites).

N3: disseminação do tumor para os linfonodos regionais mais distantes ou numerosos (N3 não é usado em todos os sites).

M

M: presença de distante metástase

M0: sem metástases à distância

M1: metástases para órgãos distantes (além de nodos linfáticos regionais) [3]

A designação Mx foi removida da sétima edição do sistema AJCC / UICC.

Outros parâmetros analítico.

DIAGRAMA2.

G (1-4): o grau das células cancerosas (ou seja, eles são "de baixa qualidade", se eles parecem semelhantes às células normais, e "alto grau" se eles aparecem pouco diferenciado ).

S (0-3): elevação do soro marcadores tumorais.

R (0-2): a integralidade da operação ( ressecção -boundaries livre de células cancerígenas ou não).

L (0-1): invasão em vasos linfáticos.

V (0-2): invasão na veia (não, microscópico, macroscópico).

C (1-5): um modificador da certeza (qualidade) do último parâmetro mencionado.

Diagrama mostrando os estágios T de câncer de bexiga

Modificadores de prefixo.

DIAGRAMA3.

c: estágio dado pelo exame clínico de um paciente. O prefixo c está implícita na ausência do p-prefixo.

p: fase dada pelo patológico exame de uma peça cirúrgica.

y: estágio avaliados após a quimioterapia e / ou radioterapia therap y; em outras palavras, o indivíduo teve terapia neoadjuvante .

r: palco para um tumor recorrente em um indivíduo que tinha algum tempo livre da doença.

uma: fase determinada a autópsia .

u: fase determinada por ultra-sonografia ou endosonography . Os médicos costumam usar esse modificador, embora não seja uma oficialmente definida.

Para o T, parâmetros N e M existem subclassificações para alguns tipos de câncer (por exemplo, T1a, Tis , N1i)

Na classificação TNM, “T” indica as características do tumor primário, “N” indica metástase para os linfonodos regionais e “M” refere-se à presença ou ausência de metástases distantes

É importante frisar que existem diversos estudos que classificam em abordagem teórica-prática as classificações de CA, com a evolução do tempo, exemplo emblemático é que na antiga classificação de câncer de pulmão (antes de 1985), os tumores nos estágios I e II eram considerados sujeitos a um controle cirúrgico e os tumores no estágio III eram considerados não ressecáveis. O sistema revisto em 1985 e a atual classificação de Mountain consistem em quatro estágios: o estágio IV inclui apenas aqueles pacientes com evidência de metástases distantes (M1). O estágio III foi redefinido e dividido em estágios IIIA e IIIB. Destas duas categorias, o estágio IIIB é também considerado uma doença inoperável. Na classificação anterior, os tumores com invasão limitada das paredes do tórax e do mediastino estavam incluídos na categoria inoperável, mas, sob a nova classificação, tais tumores são considerados potencialmente operáveis, desde que estruturas vitais no mediastino, tais como grandes vasos, coração e tratos aéreo e digestivo, não estejam envolvidos. A designação T4 agora é usada para descrever lesões com invasão extensa do mediastino ou diafragma. Além do sistema atual, os pacientes com metástase linfonodal ipsilateral também são considerados como tendo um câncer operável. Entretanto, para a maior parte, apenas pacientes com doença linfonodal mediastinal ipsilateral limitada caem na categoria operável. Estes, geralmente, são casos em que o tumor está contido dentro da cápsula dos linfonodos e está limitado ao envolvimento dos linfonodos mediastinais inferiores. A categoria N3 foi adicionada ao estadiamento TNM para se referir à metástase no linfonodo contralateral mediastinal ou hilar ou supraclavicular. A doença N3 é considerada na categoria de não cirúrgica ou não ressecável(Bragg DG. The diagnosis in staging of primary lung cancer. Radiol Clin North Am 1994; 32(1):1-14; Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, et al. CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcino- ma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology 1991; 178(3):705-713; Glazer HS, Duncan-Meyer J, Aronberg DJ, Moran JF, Levitt RG, Sagel SS. Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology 1985; 157(1):191-194; Herman SJ, Winton TL, Weisbrod GL, Towers MJ, Mentzer SJ. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Radiology 1994; 190(3):841-846; Watanabe A, Shimokata K, Saka H, Namura F, Sakai S. Chest CT combined with artificial pneumothorax: value in determining origin and extent of tumor. 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Como sugerido em texto anterior, é importante ter em análise e estar ciente de que os critérios utilizados no sistema TNM têm variado ao longo do tempo, às vezes substancialmente, de acordo com as diferentes edições que AJCC e UICC lançaram. As datas de publicação e aprovação para uso de edições AJCC é aqui resumido; edições passadas estão disponíveis a partir AJCC para download na web(Tobias Jeffrey S., Hochhauser, Daniel, Câncer e sua Administração, p. 43, 2013 (6 ed), ISBN 1118713257 , 9781118713259)

Edição 1 publicado 1977 e entrou em vigor 1978;

2 ª edição publicada 1983 e entrou em vigor 1984;

Edição 3 publicado 1988 e entrou em vigor 1989;

Edição 4 publicado 1992 e entrou em vigor 1993;

Edição 5 publicado 1997 e entrou em vigor 1998;

Edition 6 publicado 2002 e entrou em vigor 2003;

Edição 7 publicados de 2009 e entrou em vigor 2010;

Edição 1 publicado 1977 e entrou em vigor 1978;

2 ª edição publicada 1983 e entrou em vigor 1984;

Edição 3 publicado 1988 e entrou em vigor 1989;

Edição 4 publicado 1992 e entrou em vigor 1993;

Edição 5 publicado 1997 e entrou em vigor 1998;

Edition 6 publicado 2002 e entrou em vigor 2003;

Edição 7 publicados de 2009 e entrou em vigor 2010.

http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm/tnm2.pdf

Nota Final em Relação ao TNM.

Em 2004 houve a publicação da sexta edição, e a Classificação TNM da maioria das localizações primárias dos tumores permaneceu inalterada, em relação à quinta edição, segundo informe do editor, ou sofreu somente mínimas alterações, seguindo o preceito básico de manter-se a estabilidade da classificação ao longo do tempo.As modificações e adições refletem tanto os novos dados sobre o prognóstico como os novos métodos para avaliá-lo. Algumas das modificações apareceram como propostas no Suplemento da Classificação TNM de 2001. Evidências posteriores justificaram a sua incorporação na classificação. As maiores modificações foram em carcinomas do fígado, trato biliar e pâncreas, mesotelioma pleural, tumores ósseos, melanoma maligno da pele, tumores oftálmicos e classificação dos linfonodos regionais no carcinoma da mama. São incluídos os tumores da cavidade nasal. Existem algumas alterações na classificação dos tumores da cabeça e pescoço. Os fatores de risco para tumores trofoblásticos gestacionais foram modificados de acordo com as recomendações da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Aparecem novas subcategorias nas classificações dos tumores gástricos e da próstata e no grupo de estadiamento do carcinoma colo-retal. Também são incluídos esquemas para o registro da avaliação de linfonodos sentinelas e células tumorais isoladas nos linfonodos regionais e em localizações à distância. A definição do símbolo y para casos classificados durante ou após o tratamento inicial multimodal, foi mais bem esclarecido. Como ocorreu com a quinta edição do TNM, toda a classificação da UICC - critérios, notações e agrupamento por estádios - é idêntica àquela publicada pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC). Segundo o editor isto foi o resultado da intenção (dos autores e editores) de se ter somente uma padronização e reflete os esforços cooperativos feitos pelos comitês nacionais da classificação TNM para se alcançar uniformidade neste campo. Para evitar ambiguidades os autores e editores, recomenda que os usuários citem, na sua lista de referências, o ano da publicação da classificação TNM que estão utilizando. Encontra-se à disposição, em inglês, no site da União Internacional contra o Câncer, uma página com as perguntas e respostas (TNM FAQ´s) - http://www.uicc.org/index.php?id=569 - mais freqüentes, bem como um formulário eletrônico (TNM Helpdesk) - para enviar questões ou comentários sobre a edição aqui comentada, referente a Classificação TNM. O Projeto Fatores Prognósticos para a Classificação TNM da UICC foi instituído como novo processo para avaliar propostas no sentido de melhorar a Classificação TNM.

Esses objetivos de procedimento com uma abordagem sistemática e contínua são compostos de dois braços:

  1. Procedimentos endereçados pelos investigadores com propostas formais;

  2. Pesquisa periódica na literatura de artigos relacionados à melhoria do TNM.

As propostas e resultados da pesquisa da literatura vão ser avaliados por membros experientes da UICC assim como por membros do comitê de Fatores Prognósticos do TNM. O American Joint Committee on Cancer (AJCC) e outros comitês nacionais do TNM vão participar desse processo. Mais detalhes e um ckecklist que vai facilitar a formulação de propostas podem ser obtidos de education@uicc.org.(International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic Factors in Cancer. 2nd Ed. Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, et al., eds. New York: Wiley; 2001. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd ed Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001; Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002).

Células tumorais isoladas.

Células tumorais isoladas - CTI [ITC] são células tumorais isoladas ou formando pequenos grupamentos celulares medindo menos de 0,2 mm em sua maior dimensão e que geralmente são detectados por imuno-histoquímica ou métodos moleculares, mas que poderiam ser identificadas com a coloração de rotina pela hematoxilina e eosina (HE).

As CTI [ITC] tipicamente não mostram evidência de atividade metastática (p. ex., proliferação ou reação estromal) ou penetração em paredes de seios linfáticos ou vasculares.

Os casos com CTI [ITC] em linfonodos ou em localizações à distância devem ser classificados como N0 ou M0, respectivamente.

O mesmo se aplica para os casos com achados sugestivos de células tumorais ou seus componentes por técnicas não morfológicas tais como citometria de fluxo ou análise de DNA. Estes casos devem ser analisados separadamente. Sua classificação é como se segue(Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86:2688-2673):

pN0 Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, nenhum exame para identificação de célula tumoral isolada - CTI [ITC]

pN0(i-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]

pN0(i+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]

pN0(mol-) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados não-morfológicos negativos para CTI [ITC]

pN0(mol+) Ausência de metástase histológica em linfonodo regional, achados não morfológicos positivos para CTI [ITC]

Os casos com células tumorais isoladas - CTI [ITC] ou examinados para tal, em linfonodos sentinelas, podem ser classificadas como se segue:

pN0 (i-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados morfológicos negativos para CTI [ITC]

pN0 (i+) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados morfológicos positivos para CTI [ITC]

pN0 (mol-) (sn) Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados nãomorfológicos negativos para CTI [ITC]

pN0 (mol+) (sn)Ausência de metástase histológica em linfonodo sentinela, achados nãomorfológicos positivos para CTI [ITC]

pM - Metástase à Distância.

pMX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada microscopicamente.

pM0 Ausência de metástase à distância, microscopicamente.

pM1 Metástase à distância, microscopicamente.

A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a M1.

As células tumorais isoladas encontradas na medula óssea com técnicas morfológicas são classificadas de acordo com o esquema para N, p. ex., M0(i+). Para os achados não morfológicos, "mol" é usado em adição a M0, p. ex., M0(mol+).

Subdivisões do Ptnm.

As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para aquelas que necessitam de maior especificidade(p. ex.: pTla, 1b, ou pN2a, 2b

Graduação Histopatológica.

Na maioria das localizações anatômicas, informações posteriores, relativas ao tumor primário podem ser registradas sob os seguintes títulos:

G - Graduação Histopatológica.

GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado.

G1 Bem diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pouco diferenciado

G4 Indiferenciado

Nota: Os graus 3 e 4 podem ser combinados, em algumas circunstâncias, como "G3-4, pouco diferenciado ou indiferenciado". A classificação dos sarcomas de partes moles e de osso também utiliza 'alto grau' e 'baixo grau'. Sistemas especiais de graduação são recomendados para tumores da mama, corpo uterino e fígado.

Símbolos Adicionais.

Para a identificação de casos especiais na classificação TNM ou pTNM, os símbolos m, y, r e a são utilizados. Embora não alterem o grupamento por estádios, eles indicam os casos que precisam ser analisados separadamente.

Símbolo m - O sufixo m, entre parênteses, é usado para indicar a presença de tumores primários múltiplos em uma única localização primária. Ver regra número 5 do TNM

Símbolo y - Nos casos onde a classificação é realizada durante ou após uma terapêutica multimodal inicial, as categorias cTNM ou pTNM, são identificadas por um prefixo y. As categorias ycTNM ou ypTNM, representam a extensão real do tumor no momento do exame. A categoria y não é uma estimativa da extensão do tumor antes da terapia multimodal.

Símbolo r - Os tumores recidivados quando estadiados após um intervalo livre de doença são identificados pelo prefixo r.

Símbolo a - O prefixo a indica que a classificação é determinada, pela primeira vez, por autópsia.

Símbolos Opcionais.

L - Invasão Linfática

LX - A invasão linfática não pode ser avaliada.

L0 - Ausência de invasão linfática.

L1 - Invasão linfática

V - Invasão Venosa.

VX - A invasão venosa não pode ser avaliada.

V0 - Ausência de invasão venosa.

V1 - Invasão venosa microscópica.

V2 - Invasão venosa macroscópica.

Nota: O comprometimento macroscópico da parede das veias (sem tumor intraluminar) é classificado como V2.

Fator C.

O fator C, ou fator de certeza, reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticos empregados. Seu uso é opcional.

As definições do fator C são:

C1 Evidência obtida por métodos diagnósticos padrões (p. ex.: inspeção, palpação e radiografias convencionais; endoscopia intraluminar para tumores de certos órgãos).

C2 Evidência obtida por métodos diagnósticos especiais (p. ex. radiografias em projeções especiais, tomografias, tomografia computadorizada [TC], ultra-sonografia, linfografia, angiografia, cintilografia, ressonância magnética nuclear [RMN], endoscopia, biópsia e citologia).

C3 Evidência obtida por exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.

C4 Evidência da extensão da doença, obtida após cirurgia definitiva e exame histopatológico da peça operatória.

C5 Evidência obtida por necrópsia

Exemplo: Graus de C podem ser aplicados às categorias T, N e M. Um caso pode ser descrito como T3C2, N2C1, M0C2.

A classificação clínica TNM é, portanto, equivalente a C1, C2 e C3 em variáveis graus de certeza, enquanto a classificação patológica pTNM é, geralmente, equivalente a C4.

Classificação do Tumor Residual (R).

A ausência ou presença de tumor residual após o tratamento é descrita pelo símbolo R. Seu uso é opcional.

Mais detalhes podem ser encontrados no Suplemento do TNM (ver nota 11 do rodapé da página 3 da edição primitiva, aqui comentada).

Geralmente, o TNM e o pTNM descrevem a extensão anatômica do câncer sem considerar o tratamento. Eles podem ser suplementados pela classificação R, que especifica a situação tumoral após o tratamento. Esta categoria de classificação reflete o resultado do tratamento realizado, influencia os procedimentos terapêuticos posteriores e é um forte preditor de prognóstico.

As definições das categorias R são:

RX A presença de tumor residual não pode ser avaliada.

R0 Ausência de tumor residual.

R1 Tumor residual microscópico.

R2 Tumor residual macroscópico.

Grupamento por Estádios.

A classificação pelo Sistema TNM consegue uma descrição e armazenamento razoavelmente precisos da extensão anatômica aparente da doença. Um tumor com quatro graus de T, três graus de N e dois graus de M terá 24 categorias TNM. Com a finalidade de tabulação e análise, exceto em grandes séries, é necessário condensar essas categorias em um número conveniente de estádios TNM.

O carcinoma in situ é categorizado como estádio 0; casos com metástase à distância, estádio IV (exceto em determinadas localizações, como por exemplo o carcinoma papilífero e folicular da tireóide).

O grupamento adotado deve assegurar, tanto quanto possível, que cada grupo seja mais ou menos homogêneo, em termos de sobrevida, e que as taxas de sobrevida destes grupos para cada localização anatômica sejam distintas.

Para o agrupamento por estádios patológicos estabelece-se que: quando o espécime cirúrgico for suficiente para que o exame patológico avalie as mais altas categorias T e N, a categoria M1 tanto pode ser clínica (cM1) como patológica (pM1). Porém, se houver a confirmação microscópica de pelo menos uma metástase à distância, a classificação é patológica (pM1) e o estádio, também.

Resumo Esquemático.

No final da classificação por cada localização anatômica, como uma ajuda à memorização ou como um meio de referência, é acrescentado um resumo esquemático dos principais pontos que distinguem as categorias mais importantes. Essas definições abreviadas não são completamente adequadas, e as definições completas devem ser sempre consultadas.

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Nota do Autor.

Referenciado no texto.

Os linfonodos ou gânglios linfáticos são pequenos órgãos perfurados por canais que existem em diversos pontos da rede linfática, uma rede de ductos que faz parte do sistema linfático. Atuam na defesa do organismo humano e produzem anticorpos.

Linfonodo. Estrutura de um linfonodo. 1. Vaso linfático eferente 2. Sinus 3. Nodule4. Cápsula 5. Medula 6. Válvula para prevenir o fluxo inverso 7. Vaso linfático aferente. Iconografia B5

Quando um linfonodo recebe células perigosas, como bactérias, ele inicia um mecanismo de defesa bloqueando a passagem adiante. Para melhorar a defesa ocorre uma liberação de substâncias que atraem linfócitos e macrófagos, tornando o gânglio bastante aumentado de tamanho e doloroso, a que se dá o nome de linfonodomegalia, adenomegalia ou íngua. O sistema linfático é responsável pela captação de moléculas grandes, que não conseguem passar diretamente para as veias e artérias, e levá-las para se misturarem com o sangue próximo ao coração(Glossário da Abrale, Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia; Underdown B, Schiff J. (1986). "Immunoglobulin A: strategic defense initiative at the mucosal surface". Annu Rev Immunol 4: 389-417. PMID 3518747.; Geisberger R, Lamers M, Achatz G. (2006). "The riddle of the dual expression of IgM and IgD". Immunology 118 (4): 429-37. PMID 16895553.; Pier GB, Lyczak JB, Wetzler LM. Immunology, Infection, and Immunity. [S.l.]: ASM Press, 2004. ISBN 1-55581-246-5; Woof J, Burton D. (2004). "Human antibody-Fc receptor interactions illuminated by crystal structures". Nat Rev Immunol 4 (2): 89-99. PMID 15040582; http://www.innerbody.com/image/lympov.html; O linfoma de Hodgkin. Fundação Mayo para Educação Médica e Pesquisa de 2011.-http://www.mayoclinic.org/diseases conditions/hodgkins-lymphoma/basics/definition/con-20030667; . Acessado em 04 agosto de 2014; Non-Hodgkin Lymphoma." American Cancer Society, 2014 http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003126-pdf.pdf. Acessado em 31 de julho de 2014; Non-Hodgkin Lymphoma. A Leukemia & Lymphoma Society, 2013. Acessado em 30 de julho de 2014; O tratamento para o Linfoma não-Hodgkin. Sloan Kettering Medical Center, 2014. http://www.mskcc.org/cancer-care/adult/treatment-não-hodgkin, linfoma. Acessado em 30 de julho de 2014; Quais são as principais estatísticas sobre a doença de Hodgkin?" American Cancer Society, 2014 http://www.cancer.org/cancer/hodgkindisease/detailedguide/hodgkin-doença--chave estatísticas. Acessado em 04 agosto de 2014; O Que Você Precisa Saber Sobre Linfoma não-Hodgkin. Instituto Nacional do Câncer, 2008. http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/non-hodgkin-lymphoma/page1. Acessado em 30 de julho de 2013).

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

Iconografia B4

Os estágios medem o nível de expansão e comprometimento do câncer e são feitos antes e depois do tratamento.

Iconografia B5 - Linfonodo. Estrutura de um linfonodo. 1. Vaso linfático eferente 2. Sinus 3. Nodule4. Cápsula 5. Medula 6. Válvula para prevenir o fluxo inverso 7. Vaso linfático aferente.

Iconogria B6

Iconografia B7

Iconografia B8, 9 e 10

Iconografia B11

Iconografia B12

Iconografia B13

Iconografia B14

Iconografia B15

Iconografia B16

Iconografia B17

Iconografia B18

Iconografia B19

Iconografia B20

Iconografia B21

Capítulo IX

Secção II

Tumor de Wilms.

Tumor de Wilms.

O tumor de Wilms, também denominado nefroblastoma, é uma neoplasia embrionária maligna oriunda do blastema metanéfrico, sendo este, o tumor renal mais comum durante a infância.

O Metanefro (F32 - Iconografia) se localiza na região sacral; surge no início da 4ª semana; torna-se funcionante quatro semanas depois; primórdio dos rins permanentes; se desenvolve a partir:

Divertículo Metanéfrico (Broto Ureteral) (F33 e F34 - Iconografia): evaginação do ducto mesonéfrico (de Wolff), próximo à cloaca; primórdio dos ureteres, pelves renais, cálices e túbulos coletores (F35 - Iconografia);

Massa Metanéfrica de Mesoderma Intermediário (Blastema Metanefrogênico) (F36 - Iconografia) (Figura 4): derivado da parte caudal do cordão nefrogênico; origina os glomérulos, cápsula de Bowman, túbulo contorcido distal e proximal e alça de Henle (F35 - Iconografia);

A extremidade do divertículo metanéfrico se dilata, formando a pelve renal primitiva e se divide aproximadamente 15 vezes, formando os futuros cálices maiores e menores.

A extremidade dilatada das últimas gerações se denominam ampola. Esta induz o mesênquima adjacente (massa metanéfrica de mesoderma intermediário) a formar uma vesícula (futuros túbulos secretores), que se liga à ampola (futuros túbulos coletores), por volta da 10ª semana. A vesícula assume a forma de “S” e se diferencia em um túbulo coletor e uma cápsula glomerular.

O alongamento do túbulo coletor forma o túbulo contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal. A cápsula e o glomérulo formam o corpúsculo renal.

O túbulo coletor e o glomérulo constituem um néfron. Cada glomérulo recebe uma arteríola aferente, que se ramifica e forma um emaranhado capilar dentro da cápsula glomerular. A arteríola eferente, que deixa o glomérulo, se ramifica em torno do túbulo, dando origem as veias coletoras que desembocam no sistema cardinal(F35- Iconografia - Esquema ilustrativo do desenvolvimento dos néfrons).

A filtração glomerular começa em torno da 9ª semana fetal, mas a maturação funcional e o aumento da taxa de filtração ocorrem somente após o nascimento.

No início, os rins estão na pelve, porém com o crescimento da pelve e do abdome do embrião, os rins se localizam no abdome, chegando à posição adulta na 9ª semana, quando se encontram com as glândulas supra-renais.

Assim, as artérias renais que eram ramos das artérias ilíacas comuns, passam progressivamente a ser ramo da extremidade distal da aorta e em seguida da extremidade proximal da aorta. Normalmente, os ramos caudais sofrem involução e desaparecem(F37 – Iconografia - Esquema ilustrativo da ascensão dos rins e modificação das artérias renais)

Os rins do feto são lobulados (Figura 8), sendo que esta lobulação tende a desaparecer na infância por causa do aumento e crescimento dos néfrons(F38 - Iconografia) Esquema ilustrativo dos lobos renais)

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ICONOGRAFIA TEMÁTICA

(F32 - Iconografia) Esquema ilustrativo do pronefro, mesonefro e metanefro durante a 5ª semana

Fonte: Moore & Persaud (2003)

(F33 Iconografia) Esquema ilustrativo do broto ureteral e do blastema metanéfrico 

Fonte: Sadler (2005)

F34 - Iconografia) Esquema ilustrativo do desenvolvimento do rim permanente

Fonte: Moore & Persaud (2003)

(F35 - Iconografia) Esquema ilustrativo do desenvolvimento dos néfrons

Fonte: Moore & Persaud (2003)

(F36 - Iconografia) Esquema ilustrativo do túbulo e ducto mesonéfrico, glomérulo e cápsula de Bowman

Fonte: Schoenwolf (2009)

(F37 - Iconografia) Esquema ilustrativo da ascensão dos rins e modificação das artérias renais

Fonte: Moore & Persaud (2003)

(F38 - Iconografia) Esquema ilustrativo dos lobos renais

Fonte: Moore & Persaud (2003)

O Tumor de Wilms(nome) é um epônimo(Um epônimo é uma palavra derivada do nome de uma pessoa, real ou fictícia.A epônimo médico é, portanto, qualquer palavra relacionada à medicina, cujo nome é derivado de uma pessoa)em homenagem ao Dr. Max Wilms, um cirurgião alemão (1867-1918), que foi a primeira pessoa a descrever este tipo de tumor. Aproximadamente 500 casos são diagnosticados por ano nos Estados Unidos. A maior parte (75%) ocorre em crianças normais, a menor parte (25%) ocorre associado a outras anomalias no desenvolvimento. O tumor responde bastante ao tratamento, com acima de 90% dos pacientes sobrevivendo no mínimo cinco anos.

http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/2109.html

O tumor de Wilms (nefroblastoma) é um cancro nos rins que pode aparecer no feto e ser assintomático durante anos após o nascimento.

O tumor de Wilms, normalmente, manifesta-se em menores de 5 anos, embora de vez em quando apareça em crianças mais velhas e raramente em adultos.

A causa do tumor de Wilms é desconhecida, embora em alguns casos possa ter a sua origem numa anomalia genética.

As crianças com determinadas deficiências de nascimento, como ausência de íris ou crescimento excessivo de um lado do corpo, cuja causa pode ser uma anomalia genética, correm mais riscos de desenvolver um tumor de Wilms.

Sintomas e diagnóstico.

Os sintomas incluem dilatação abdominal (por exemplo, a rápida necessidade de alterar o tamanho da fralda), dor abdominal, febre, falta de apetite, náuseas e vómitos. Há sangue na urina entre 15 % e 20 % dos casos. O tumor de Wilms pode elevar a tensão arterial. Este cancro pode estender-se a outras partes do corpo, sobretudo aos pulmões, provocando tosse e sufoco.

Normalmente, pode-se palpar um volume (massa) no abdómen da criança. Se se suspeitar de um tumor de Wilms, pode fazer-se uma ecografia, uma tomografia axialcomputadorizada (TAC) ou uma imagem de ressonância magnética (RM) para determinar a natureza e o tamanho da protuberância.

Prognóstico e tratamento.

O prognóstico depende da aparência microscópica do tumor, da sua extensão no momento do diagnóstico e da idade da criança.

As crianças mais pequenas, com tumores mais reduzidos, e as crianças cujo tumor não se tenha propagado apresentam melhor prognóstico.

O tumor de Wilms pode curar-se. Tem um prognóstico muito bom até em crianças mais velhas e em crianças com tumores propagados.

Se as avaliações médicas concluirem pela extração do tumor, intervém-se cirurgicamente pouco depois do diagnóstico.

Durante a operação, examina-se o outro rim, como medida de precaução, para confirmar se também nele existe um tumor.

Em aproximadamente 4 % dos casos, o nefroblastoma manifesta-se simultaneamente em ambos os rins.

Farmacologia Clínica.

Podem ser utilizados os fármacos anticancerosos actinomicina D, vincristina e doxorubicina, bem como terapia de radiação, dependendo da extensão do cancro.

Descrevendo a Radioterapia.

A radiação destrói sobretudo as células que se dividem rapidamente. Em geral, isto significa que se trata de um cancro, mas a radiação também pode lesar os tecidos normais, especialmente aqueles em que as células se reproduzem normalmente de forma rápida, como a pele, os folículos capilares, a parede interna dos intestinos, os ovários, os testículos e a medula óssea. Definir com a máxima precisão o foco de irradiação é o que mais protege as células normais.

As células que têm uma oxigenação adequada são mais susceptíveis aos efeitos da radiação. Às células próximas do centro de um tumor muito grande, por vezes, chega pouco sangue e, portanto, pouca quantidade de oxigénio.

À medida que o tumor se torna mais pequeno, as células sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue, o que as torna mais vulneráveis à dose seguinte de radiação.

Assim, distribuindo a radiação em doses repetidas durante um período prolongado, aumenta o efeito letal sobre as células do tumor e diminui o efeito tóxico sobre as células normais.

O plano de tratamento aponta para a máxima reparação das células e tecidos normais, já que as células têm a capacidade de recuperar por si mesmas depois de terem sido expostas à radiação.

A radioterapia é levada a cabo habitualmente com um equipamento chamado acelerador linear.

Os raios aplicam-se muito próximo do tumor e o grau em que os raios afectarão adversamente os tecidos normais depende do tamanho da área irradiada e da sua proximidade desses tecidos. Por exemplo, a irradiação nos tumores da cabeça ou do pescoço origina muitas vezes inflamação das membranas mucosas no nariz e na boca, causando dor e ulcerações, enquanto no estômago ou no abdómen costuma produzir inflamação do estômago (gastrite) e do intestino grosso (enterite), provocando diarreia.

A radioterapia desempenha um papel central na cura de muitos cancros, como a doença de Hodgkin, o linfoma não hodgkiniano em estádios iniciais, o cancro de células escamosas da cabeça e do pescoço, o seminoma (um cancro testicular), o cancro da próstata, o cancro da mama num estádio inicial, o cancro do pulmão de células não pequenas no estádio inicial e o meduloblastoma (um tumor do cérebro ou da espinal medula).

Para os cancros primitivos da laringe e próstata, a percentagem de cura é praticamente a mesma com radioterapia e com cirurgia.

A radioterapia pode reduzir os sintomas quando um cancro não tem possibilidade de cura, como no mieloma múltiplo e nos cancros avançados da cabeça e do pescoço, do pulmão, do esófago e do estômago. Também pode aliviar os sintomas causados pelas metástases nos ossos ou no cérebro.

Cancros em cujo estádio inicial é suficiente a radioterapia

Cancro

Percentagem de pessoas livres da doença ao fim de 5 anos

Mama (em mulheres)

29

Colo uterino

60

Doença de Hodgkin

71 a 88

Pulmão

9

Seios nasais

35

Nasofaringe

35

Linfoma não hodgkiniano

60 a 90

Próstata

67 a 80

Testículo (seminoma)

84

Garganta

10

Iatrogenia (x) Iatrogênica: Lesões causadas pela radiação.

As lesões causadas pela radiação são o dano provocado nos tecidos em virtude de uma exposição às radiações.

Geralmente, a radiação refere-se a ondas ou partículas de alta energia emitidas por fontes naturais ou artificiais (geradas pelo homem).

As lesões dos tecidos podem ser provocadas por uma breve exposição a altos valores de radiação ou então por uma exposição prolongada a baixos níveis.

Alguns efeitos adversos da radiação duram pouco tempo. Outros provocam doenças crônicas. Os primeiros efeitos de doses elevadas tornam-se óbvios em questão de minutos ou nos dias posteriores à exposição.

Outros efeitos só são evidentes semanas, meses e até anos depois. As mutações do material genético celular dos órgãos sexuais só se podem tornar evidentes se a pessoa exposta à radiação tiver filhos. Essas crianças podem nascer com defeitos genéticos.

Causas.

No passado, as fontes prejudiciais de radiação incluíam só os raios X e os materiais radioativos naturais, como o urânio e o rádio.

Os raios X, que atualmente se utilizam para os testes de diagnóstico, provocam muito menos efeitos radioativos do que os utilizados no passado. As fontes mais comuns de exposição a altos valores de radiação são os materiais radioativos elaborados pelo homem, que se utilizam em diversos tratamentos médicos, laboratórios científicos, indústrias e reatores de energia nuclear.

Escaparam, acidentalmente, grandes quantidades de radiação das centrais de energia nuclear, como a de Three Mile Island, na Pensilvânia (EUA), em 1979, e a de Chernobyl (Ucrânia), em 1986. O acidente de Three Mile Island não provocou uma grande exposição radioativa.

De fato, as pessoas que viviam a uma distância aproximadamente de 1,5 km da central receberam menos radiação do que a quantidade de raios X que qualquer pessoa, em média, recebe num ano. No entanto, as pessoas que viviam perto da central de Chernobyl foram expostas a muito mais radioatividade.

Mais de 30 afetados morreram e muitos outros sofreram ferimentos. A radiação desse acidente chegou à Europa, à Ásia e aos Estados Unidos.

No total, a exposição à radiação gerada por reatores nos primeiros 40 anos de uso de energia nuclear, excluindo Chernobyl, provocou 35 exposições graves com 10 mortos, embora nenhum caso tenha sido associado às centrais nucleares.

Nos países industrializados, os reatores de energia nuclear devem cumprir estritas medidas governamentais que limitam a quantidade de material radioativo libertado a valores extremamente baixos.

A radiação mede-se em unidades diferentes. O roentgen (R) mede a quantidade desta no ar. O gray (Gy) é a quantidade de energia realmente absorvida por qualquer tecido ou substância após uma exposição à radiação.

Como alguns tipos de radiação podem afetar uns organismos biológicos mais do que outros, para descrever a intensidade dos efeitos que a radiação produz sobre o corpo, em quantidades equivalentes de energia absorvida, utiliza-se o sievert (SV).

Os efeitos prejudiciais da radiação dependem da quantidade (dose), da duração e do grau de exposição. Uma única dose rápida de radiação pode ser mortal, mas a mesma dose total aplicada num lapso de semanas ou meses pode provocar efeitos mínimos. A dose total e o grau de exposição determinam os efeitos imediatos sobre o material genético das células.

Chama-se dose à quantidade de radiação a que uma pessoa está exposta durante um determinado período de tempo.

A dose de radiação ambiental que se torna inevitável é baixa, cerca de 1 a 2 miligrays (1 miligray equivale a gray) por ano, e não provoca efeitos detectáveis sobre o organismo.

Por outro lado, os efeitos da radiação são cumulativos, ou seja, cada exposição é somada às anteriores até determinar a dose total e o seu provável efeito sobre o organismo. Da mesma forma, à medida que aumenta a proporção da dose ou a dose total, aumenta também a probabilidade de se produzirem efeitos detectáveis.

Os efeitos da radiação também dependem da percentagem do organismo que é exposto. Por exemplo, mais de 6 grays costumam provocar a morte quando a radiação se distribui sobre toda a superfície corporal. No entanto, quando se limita a uma área pequena, como acontece na terapia contra o cancro, é possível aplicar 3 ou 4 vezes esta quantidade sem que se produzam danos graves no organismo.

A distribuição da radiação no corpo também é importante. As partes do mesmo em que as células se multiplicam rapidamente, como o intestino e a medula óssea, são mais danificadas pela radiação do que os tecidos cujas células se multiplicam mais lentamente, como os músculos e os tendões. Durante a radioterapia contra o cancro, faz-se todo o possível para proteger as partes mais vulneráveis do organismo, com o fim de poder utilizar doses mais elevadas.

Sintomas.

A exposição à radiação provoca dois tipos de lesões: agudas (imediatas) e crônicas (retardadas). As síndromas agudas de radiação podem afetar diversos órgãos.

A síndroma cerebral é provocada quando a dose total de radiação é extremamente alta (mais de 30 grays). Revela-se sempre mortal. Os primeiros sintomas, náuseas e vómitos, são seguidos de apatia, sonolência e, em alguns casos, coma. Estes sintomas são provocados, muito provavelmente, pela inflamação do tecido cerebral. Em poucas horas dão-se estremecimentos (tremores), convulsões, incapacidade para andar e, finalmente, a morte.

A síndroma gastrointestinal produz-se a partir de doses menores de radiação, mas também igualmente altas (4 grays ou mais). Os sintomas consistem em náuseas, vómitos e diarreias graves, que provocam grande desidratação. Inicialmente, a síndroma é provocada pela morte das células que revestem o trato gastrointestinal (mucosa). Os sintomas persistem devido ao desprendimento progressivo do revestimento mucoso e ao desenvolvimento de infecções bacterianas.

Finalmente, as células que absorvem nutrientes ficam completamente destruídas e produz-se perda de sangue na zona lesionada, para o interior do intestino, normalmente em grandes quantidades. Entre 4 e 6 dias depois da exposição à radiação podem crescer novas células. Mas, mesmo que assim seja, as vítimas que sofrem desta síndroma provavelmente morrerão em virtude de uma insuficiência da medula óssea, entre 2 e 3 semanas mais tarde.

A síndroma hematopoiética afeta a medula óssea, o baço e os gânglios linfáticos, que são os principais centros de produção de células sanguíneas (hematopoiese). Manifesta-se depois de uma exposição de 2 a 10 grays de radiação e começa com perda de apetite (anorexia), apatia, náuseas e vómitos. Estes sintomas são mais graves ao fim de 6 a 12 horas depois da exposição e podem regredir completamente entre 24 e 36 horas mais tarde.

Durante este período em que não há sintomas, as células produtoras de sangue localizadas nos gânglios linfáticos, no baço e na medula óssea começam a desgastar-se, a diminuir e não se formam de novo, o que implica uma grave carência de glóbulos brancos e vermelhos. A falta de glóbulos brancos (que combatem as infecções) costuma provocar infecções graves.

Se a dose total de radiação for de mais de 6 grays, as insuficiências hematopoiéticas e gastrointestinais costumam ser mortais.

A síndroma radioativa de tipo agudo verifica-se numa pequena proporção de doentes depois de um tratamento com radiação (radioterapia), especialmente se tiver sido aplicada sobre o abdômen. Os sintomas compreendem náuseas, vómitos, diarreia, perda de apetite, dor de cabeça, sensação de mal-estar geral e um ritmo cardíaco acelerado (taquicardia). Costumam regredir num lapso de horas ou de poucos dias. Não se conhece com rigor a causa desta síndroma.

Uma exposição prolongada ou repetida a baixas doses de radiação proveniente de implantes radioativos ou de fontes externas pode provocar a interrupção dos períodos menstruais (amenorreia), bem como uma menor fertilidade tanto nos homens como nas mulheres.

Também pode aparecer um menor impulso sexual (líbido), cataratas e uma diminuição na quantidade de glóbulos vermelhos (anemia), glóbulos brancos (leucopenia) e plaquetas (trombocitopenia).

As doses muito elevadas aplicadas sobre zonas limitadas do corpo provocam a queda do cabelo, enfraquecimento da pele e formação de feridas abertas (úlceras), calos e veias aracniformes (pequenas áreas avermelhadas que contêm vasos sanguíneos dilatados que se encontram sob a pele, ou aranhas vasculares).

Com o tempo, este tipo de exposições pode provocar cancro de células escamosas (uma variedade de cancro). Anos depois da ingestão de certos compostos radioativos, como os sais de rádio, podem formar-se tumores ósseos.

Em alguns casos, certo tempo depois de concluída a radioterapia contra o cancro, produzem-se graves lesões nos órgãos que estiveram expostos à mesma.

A função renal pode ser alterada após um período (período latente) de 6 meses a 1 ano depois de uma exposição a doses de radiação extremamente altas. Também pode surgir anemia e um aumento da tensão arterial.

Nos músculos, a acumulação de grandes doses pode provocar uma doença dolorosa que inclui debilitamento muscular (atrofia) e a formação de depósitos de cálcio. Poucas vezes estas alterações provocam tumores musculares malignos.

A radiação aplicada sobre os tumores pulmonares pode provocar inflamação dos mesmos (pneumonite radioativa) e uma grande dose provocará graves cicatrizações (fibrose) no tecido pulmonar, o que pode ser mortal.

O coração e o seu revestimento (pericárdio) podem inflamar-se depois de uma radiação extensa sobre o esterno e o tórax.

Grandes doses acumuladas sobre a coluna dorsal podem provocar uma lesão gravíssima, que pode acabar em paralisia.

A radiação sobre o abdômen (contra o cancro dos gânglios linfáticos, dos testículos ou dos ovários) pode provocar úlceras crônicas, cicatrização e perfuração intestinal.

A radiação altera o material genético das células que se multiplicam. Nas células que não pertencem ao sistema reprodutor, estas alterações podem provocar anomalias no crescimento celular, como cancro ou cataratas.

Quando os ovários e os testículos são expostos à radiação, a possibilidade de a descendência ter anomalias genéticas (mutações) aumenta, pesquisas em animais de laboratório comprovam, mas este efeito ainda não foi devidamente comprovado nos seres humanos.

Alguns investigadores afirmam que a radiação é inofensiva abaixo de determinada dose (limiar), enquanto outros opinam o contrário e pensam que qualquer índice de radiação sobre os ovários ou os testículos pode ser prejudicial.

Como todavia não há dados definitivos a este respeito, a maioria das autoridades sanitárias recomendam que a exposição à radiação médica e laboral não ultrapasse um determinado nível. Em qualquer caso, a possibilidade de contrair doenças ou mutações genéticas relacionadas com a radiação é estimada em 1 entre 100 por cada gray de exposição e cada pessoa recebe só uma média de 0,001 grays de radiação por ano(Referências básicas: Gunderman, R. (2006). Essential Radiology: clinical presentation, pathophysioly, imaging. 2ªEdição Nova Iorque: Thieme; Comissão Europeia. (2010). Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu ao Conselho relativa às aplicações médicas das radiações ionizantes e à segurança do aprovisionamento de radioisótopos para a medicina nuclear. Bruxelas; Dalley, A.R., Moore, K.L. (2001). Anatomia orientada para a clínica. 4ªEdição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Merçon F. (2005). Radiação: Riscos e Benefícios. Rio de Janeiro; Amaral, M., Lodeiro, C., Vasconcelos, F. (2006) Protocolos em TC – Estudo Comparativo. Tese de Licenciatura em Radiologia. Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Coimbra, Coimbra; Chen, M., Ott, D., Pope, T. (2006). Basic Radiology (Lange Clinical Science). 2ªEdição. McGraw Hill Companies; Mettler, F. (2005). Essentials of Radiology. 2ªEdição. Filadélfia: Elsevier; Bontrager, K.L. (2001). Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatómica. 5ªEdição. Rio de Janeiro: Guanabara.; American Society of Radiologic Technologists. (n.d.). A History of Radiologic Technology. Acedido em 20 de setembro de 2014, em: www.asrt.org ; Alonso, A., Franco, A., Tomás, M. (2010). La urografia intravenosa há muerto, iviva la tomografia computarizada. Actas Urologicas Espanolas. 34(9).; International Commission on Radiological Protection. (2000). Pregnancy and Medical Radiation. Annals of the ICRP Publication 84; Acedido em 10 de setembro de 2014, em: www.imagiologia.com.br ; Direcção Geral do Ambiente. (2000). Directrizes para a prescrição de exames imagiológicos.; Protecção Contra as Radiações 118. Comissão Europeia.; United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. (2010). Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR 2008 Report. Nova Iorque.; International Commission on Radiological Protection. (2000). Pregnancy and Medical Radiation. Annals of the ICRP Publication 84.; Gomes, L.R. (2005). Biofísica para Ciências da Saúde. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa. 335-376; Biossegurança Hospitalar. (2005). Efeitos Biológicos das Radiações Ionizantes. Acedido em 15 de Setembro de 2014 em: www.biossegurançahospitalar.com.br ; United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. (1993). Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR 1993 Report. Nova Iorque.; Holmes, E.B. (2010). Ionizing Radiation Exposure, Medical Imaging. Acedido em 6 de Maio de 2014 em www.medline.com. ; Blakely, W., Mackvittie, T., Waselenko, J. (2004). Medical Management of the Acute Radiation Syndrome: Recomendations of the Strategie National Stockpile Radiation Working Group. Annals of International Medicine, 140(12):1037-1051.; International Atomic Energy Agency. (2002). Acute radiation syndrome – clinical picture, diagnosis and treatment. Acedido em 10 de Abril de 2014 em: www.iaea.org).

Diagnóstico e prognóstico.

Deve temer-se uma lesão por radiação quando uma pessoa começa a sentir-se mal depois de ter sido submetida à radioterapia ou depois de ter sido exposta a uma radiação acidental.

Não existem provas específicas para diagnosticar esta doença, apesar de se poderem utilizar diversas análises para detectar inflamações ou o mau funcionamento de algum órgão. O prognóstico depende da dose, da quantidade de radiação e da sua distribuição no corpo. As análises ao sangue e à medula óssea podem fornecer informação adicional acerca da gravidade da lesão.

Quando se manifesta a síndroma cerebral ou gastrointestinal, o diagnóstico é claro e o prognóstico pouco animador.

A síndroma cerebral é mortal num período de tempo que varia entre horas e poucos dias e a síndroma gastrointestinal, geralmente, é mortal num lapso de 3 a 10 dias, apesar de algumas pessoas sobreviverem algumas semanas.

A síndroma hematopoiética costuma causar a morte em períodos de 8 a 50 dias. A morte pode ser provocada por uma infecção grave num lapso de 2 a 4 semanas ou por uma abundante perda de sangue (hemorragia) de 3 a 6 semanas após a exposição.

O diagnóstico de lesões crônicas por radiação é difícil ou impossível se se desconhecer ou se passar por alto a origem da exposição.

Se suspeitar que existe uma lesão por radiação, o médico investiga possíveis exposições laborais, consultando porventura os arquivos das instituições estatais ou governamentais que mantenham registos das exposições radioativas.

O médico também pode examinar periodicamente os cromossomas, que contêm o material genético celular, em busca de determinadas anomalias que costumam ocorrer depois de uma significativa exposição radioativa.

No entanto, os resultados destes exames não costumam ser concludentes. Se os olhos tiverem estado expostos à radiação, devem ser examinados periodicamente em busca de cataratas.

Tratamento.

A pele contaminada por materiais radioativos deverá lavar-se de imediato com água abundante e, se for possível, com uma solução especificamente fabricada para tal fim.

Qualquer ferida, por pequena que seja, deverá ser energicamente limpa para eliminar todas as partículas radioativas, embora o fato de as esfregar provoque dor.

Se a pessoa tiver ingerido material radioativo momentos antes, deverá provocar-se o vómito.

As pessoas expostas a uma radiação excessiva podem ser controladas com análises ao ar expirado e à urina, em busca de sinais de radioatividade.

Como a síndroma cerebral aguda é sempre mortal, o tratamento tem a finalidade de evitar o sofrimento, aliviando a dor, a ansiedade e as dificuldades respiratórias. Também são aplicados sedativos para controlar convulsões.

Os sintomas de tipo agudo da doença por radiação, provocada por radioterapia abdominal, podem ser amenizados tomando fármacos contra as náuseas e os vómitos (antieméticos) antes de iniciar a radioterapia.

A síndroma gastrointestinal pode ser aliviada administrando antieméticos, sedativos e uma dieta mole. Devem ser substituídos todos os líquidos necessários. Durante os primeiros 4 ou 6 dias depois da exposição também se fazem transfusões de sangue e administram-se antibióticos para manter a pessoa viva, até que comecem a crescer novas células no trato gastrointestinal.

Nos casos de síndroma hematopoiética, as células sanguíneas são repostas por meio de transfusões. Os esforços para evitar as infecções incluem o tratamento com antibióticos e o isolamento, para que o doente se mantenha afastado de outros possíveis portadores de microrganismos que provoquem doenças.

Em certos casos faz-se um transplante da medula óssea mas o índice de êxito é baixo, a menos que o doador seja um gêmeo idêntico.

Para tratar os efeitos mais tardios da exposição crónica, o primeiro passo é eliminar a fonte de radiação. Certas substâncias radioativas, como o rádio, o tório e o estrôncio, podem ser eliminadas do corpo com medicamentos que aderem a estas substâncias e depois são excretadas pela urina. No entanto, estes medicamentos conseguem melhores resultados se forem administrados pouco depois da exposição.

As feridas e os cancros são extirpados ou tratados cirurgicamente. O tratamento da leucemia provocada por radiação é o mesmo que para qualquer caso de leucemia (quimioterapia). Dentro da contextualização Ver texto: TMO - Transplante de medula óssea.

As células sanguíneas são repostas por meio de transfusões, mas esta medida é só temporária, porque é muito pouco provável que a medula óssea danificada pela radiação se regenere. Nenhum tratamento pode reverter a esterilidade, mas o funcionamento ovárico e testicular anormal que produza baixas concentrações de hormonas sexuais pode ser tratado com a administração das referidas hormonas.

Exposição anual à radiação nos Estados Unidos

Fonte

Dose média milisievert (mSv)

Fontes naturais

0,82

Procedimentos médicos (como radiografias)

0,77

Radioactividade devida a testes de armamento

0,04 – 0,05

Indústria nuclear

menos de 0,01

Investigação

0,01 ou menos

Produtos de consumo

0,03 – 0,04

Viagens aéreas

0,005

Transporte de materiais de radioterapia

0,0001

Outras

0,15

Total

1,84

Referências Bibliográficas.

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Transplante de medula óssea.

O transplante de medula óssea foi utilizado, de início, como parte do tratamento da leucemia, de certos tipos de linfoma e da anemia aplástica.

À medida que melhoram as técnicas e os índices de sucesso, o transplante de medula óssea é cada vez mais usado.

Por exemplo, algumas mulheres com cancro da mama e as crianças afetadas por certas doenças genéticas recebem agora transplantes de medula óssea.

Quando os doentes com cancro recebem quimioterapia ou radiações, as células da medula óssea que produzem células normais podem ser destruídas juntamente com as cancerosas.

Porém, em alguns casos, a medula óssea do paciente pode ser extraída e depois reinjetada sempre que o doente tenha recebido doses elevadas de quimioterapia.

Deste modo, um doente de cancro pode receber doses muito altas de radiação e quimioterapia, suficientes para destruir todas as células cancerosas.

Quando se transplanta medula óssea de um dador, o tipo de HLA do receptor deve ser compatível com o do dador e, por esse motivo, os melhores dadores são os familiares próximos do paciente.

O procedimento do transplante, em si mesmo, é simples. Em regra, enquanto o doente se encontra sob anestesia geral, um médico extrai medula óssea do osso ilíaco com uma seringa e prepara-a para ser transplantada. Em seguida injeta a medula na veia do receptor. A medula óssea do dador migra até criar raízes nos ossos do receptor e as células começam a dividir-se.

Finalmente, se tudo correr bem, a medula óssea do receptor é completamente substituída.

De qualquer modo, trata-se de um procedimento arriscado porque os glóbulos brancos do receptor foram destruídos pela radiação ou pela quimioterapia.

A medula óssea transplantada tarda duas a três semanas até fabricar glóbulos brancos suficientes para oferecer protecção contra as infecções. Como consequência, o risco de se sofrer uma infecção grave é mais elevado durante esse período. Outro problema é que a nova medula óssea pode produzir células imunologicamente ativas que ataquem as células do hospedeiro(doença do enxerto versus hospedeiro). Apesar de tudo, mesmo que se efetue um transplante de medula óssea, o cancro pode vir a recidiva.

Capítulo IX

Secção III

Neuroblastoma.

O neuroblastoma foi considerada a neoplasia maligna pediátrica mais frequente depois das leucemias, tumores do sistema nervoso central e linfomas.

A grande maioria dos diagnósticos ocorre até aos 5 anos de idade, sendo neste grupo etário a neoplasia maligna mais frequente.

O neuroblastoma tem um comportamento sui generis pois pode regredir espontaneamente, diferenciar-se tornando-se benigno, ou, em cerca de metade dos casos, metastizar com má resposta aos tratamentos disponíveis.

Esta disparidade do comportamento clínico e do prognóstico relaciona-se com a idade e estadio aquando do diagnóstico, com determinadas características histológicas e com alterações genéticas do tumor, das quais a amplificação do oncogene N-myc é a mais estudada.

Oncogene N-myc.

Proteína do proto-oncogene N-myc, também conhecida como N-Myc ou proteína básica de hélice-laço-hélice 37 (bHLHe37), é uma proteína que, em seres humanos é codificada pelo MYCN gene. O gene MYCN é um membro da família de MYC fatores de transcrição e codifica uma proteína com uma básico helix-loop-helix (bHLH domínio). Esta proteína está localizada no núcleo da célula e deve dimerizar com outra proteína, a fim de bHLH ligar o ADN. N-Myc é altamente expressa no cérebro fetal e é crítico para o desenvolvimento normal do cérebro(Entrez Gene: MYCN v-myc mielocitomatose oncogene relacionado viral, neuroblastoma derivada (aviária); Knoepfler PS, Cheng PF, Eisenman RN (2002). "N-myc é essencial durante a neurogênese para a rápida expansão de populações de células progenitoras e a inibição da diferenciação neuronal." Genes Dev 16 (20):.. 2699-712. doi : 10.1101 / gad.1021202 . PMID 12381668).

A amplificação e a sobre-expressão de N-myc pode levar a tumorigênese. O excesso de N-Myc está associada com uma variedade de tumores, mais notavelmente os neuroblastomas que pacientes com a amplificação do gene N-myc tendem a ter resultados pobres(Cheng JM, Hiemstra JL, Schneider SS, Naumova A, Cheung NK, Cohn SL, Diller L, C Sapienza, Brodeur GM (Junho de 1993). "Amplificação preferencial do alelo paterno do gene N-myc em neuroblastomas humanos". Nat. Genet 4 (2):. 191-4. doi : 10.1038 / ng0693-191 . PMID 8102299 ; BS Emanuel, Balaban G, Boyd JP, Grossman A, Negishi M, Parmiter A, Glick MC (1985). "amplificação de N-myc em várias regiões coradas homogeneamente em dois neuroblastomas humanos." . Proc. Natl. Acad. Sei. EUA 82 (11):. 3736-40 doi : 10.1073 / pnas.82.11.3736 . PMC 397.862 . PMID 2582423; Brodeur GM, Seeger RC, Schwab M, Varmus HE, Bispo JM (1984). "A amplificação de N-myc em neuroblastomas humanos não tratados se correlaciona com estágio avançado da doença." Ciência 224 (4653):. 1121-4. doi : 10.1126/science.6719137 . PMID 6719137)..

Aula Virtual.

Mecanismos da tumorigênese e genética do câncer.

https://www.youtube.com/watch?v=lO4gf6V-wrg

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Replicação, Transcrição e Tradução

https://www.youtube.com/watch?v=NTXzOo1rYRM

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Apresentação Clínica.

A apresentação clínica, extremamente variável, reflete as possíveis localizações do tumor primário dentro do sistema nervoso simpático (o principal órgão afctado é a glândula supra-renal), a existência de metástases e a possibilidade de síndromes paraneoplásicos.

Qualquer criança com suspeita de neuroblastoma deve ser referenciada precocemente a um centro oncológico pediátrico.

Após o diagnóstico preconiza-se uma avaliação do risco em cada caso, para atribuição do tratamento mais eficaz.

Este é baseado nos resultados da investigação de grupos cooperativos internacionais: nos doentes considerados de baixo risco, geralmente lactentes com doença local ou loco-regional, a cirurgia apenas pode ser suficiente.

Ao contrário, nos casos considerados de elevado risco, sobretudo crianças mais velhas com doença metastática, o tratamento agressivo com esquemas de quimioterapia e radioterapia, auto-transplante de células estaminais e imunoterapia ainda não é eficaz numa grande parte dos casos

Prólogo à Revisão de Embriologia.

Embrião humano.

Iconografia – G40. Embrião humano de 10mm na quinta semana de gestação.

É o conceito de quando se está em sua fase de diferenciação orgânica, da segunda à sétima semana depois da fecundação, etapa conhecida como período embrionário.

Origina-se do embrioblasto(1), estrutura multicelular que, em conjunto com o trofoblasto(2) e a blastocele(3), constitui o blastocisto recém-implantado no endométrio.

É o produto das primeiras modificações do óvulo fecundado, que vai dar origem a um novo indivíduo adulto.

O período embrionário termina na 8ª semana depois da fecundação, quando o concepto passa a ser denominado de feto.

(1)Embrioblasto é a massa interna de células do blastocisto, que formará o embrião propriamente dito; enquanto o trofoblasto (camada externa de células) formará a placenta. O embrioblasto é dividido em epiblasto e hipoblasto, esse último está em contato com a blastocele (cavidade do blastocisto). Seis dias após a fertilização, o blastocisto se prende à parede endometrial, e o trofoblasto começa a se proliferar, diferenciando-se em duas camadas: uma mais interna, o citotrofoblasto, e uma mais externa, o sinciciotrofoblasto.

Ao fim da primeira semana, a partir da proliferação do sinciciotrofoblasto, o blastocisto já está implantado superficialmente no endométrio. Surge então, entre o embrioblasto e o trofoblasto, uma nova cavidade, a cavidade amniótica, e simultaneamente, surge nesta região um disco bilaminar, conhecido como disco embrionário. Este disco é formado por duas camadas: o epiblasto, camada de células voltadas para a cavidade amniótica, e o hipoblasto (endoderma primitivo), voltado para a cavidade blastocística. A partir deste momento, a cavidade blastocística passa a ser chamada de saco vitelino primitivo. Por volta do décimo dia, estágio em que o embrião já está totalmente implantado no endométrio surge uma grande cavidade que envolve o âmnio e o saco vitelino primitivo, chamada celoma extra-embrionário. O saco vitelino primitivo diminui de tamanho, e surge o saco vitelino secundário, ou simplesmente saco vitelino, que desempenha importante papel na transferência seletiva do líquido nutritivo para o disco embrionário. Por volta do 14° dia, o embrião ainda apresenta a forma de um disco bilaminar, e células hipoblásticas (células do hipoblasto) formam uma área espessa circular, denominada placa pré-cordal, que indica o futuro local da boca, a região cranial do embrião(Iconografia – G39).

Iconografia G41 - Tr.: trofoblasto.

(2)Trofoblasto(alimentar) é uma estrutura do embrião humano. É considerado o primeiro dos anexos embrionários. Libera um hormônio, a gonadotrofina coriônica humana que mantém os níveis de progesterona, sustentando assim a gravidez.

É o conjunto de células externas da blástula que dará origem ao sinciciotrofoblasto que, por sua vez, irá fazer parte da placenta. Essa camada envolve a cavidade interna, a blastocele, dentro da qual se observa um pequeno acúmulo de células, o botão embrionário ou embrioblasto.

(3)Blastocele

Iconografia G42 – Blastocélio.

A compreensão didática do tema proposto na Secção não pode ser compreendido sem uma revisão da embriologia, assim, o blastocélio ou blastocele, é também reconhecida e denominado cavidade de segmentação, é a região central da blástula, resultado de várias divisões mitóticas denominadas segmentação ou clivagem. É o segundo estado de desenvolvimento do embrião dos animais.

A blástula segue-se à mórula e precede a gástrula na sequência do desenvolvimento.

Assim podemos conceituar a blástula como sendo o segundo estado de desenvolvimento do embrião dos animais, com mais de 64 células, e é uma cavidade central chamada blastocélio. É nesta fase que ocorre a nidação.

Os blastômeros saem da porção central e imigram para a porção mais externa,deixando o centro vazio(oco). A blástula advém da mórula e precede a gástrula na sequência do desenvolvimento. Iconografia G43 –

Por fim, vejamos uma textualização em torno do endométrio.

Endométrio é um tecido ricamente vascularizado que reveste a parede interna do útero.

Esse tecido, rico em vasos sanguíneos e glândulas especializadas, são formados e destruídos periodicamente no período menstrual, em resposta às alterações hormonais.

A função do endométrio é acolher e nutrir o embrião  nos estágios iniciais da gravidez, oferecendo condições necessárias para a implantação e nutrição do óvulo fecundado, até a formação da placenta para permitir o transporte de nutrientes e oxigênio, entre mãe e feto.

Quando não há fecundação, toda a camada funcional do endométrio é expelida, dando inicio ao processo de menstruação, um fenômeno de grande importância para a natureza feminina.

Três estágios do endométrio: folicular, luteal e menstrual. Iconografia G44.

Este tecido esta sob constante influência dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) e ao longo do mês sua espessura e vascularização são alteradas. Isto acontece somente quando o útero já está bem desenvolvido, ou seja, na puberdade quando ocorre a primeira menstruação. Á partir de então, em todos os meses do ano, o endométrio fica mais espesso e rico em vasos sanguíneos, como preparação para uma possível gestação.

O endométrio é, pois a membrana mucosa estimulada por hormônios ovarianos produzido pelos folículos, e pelo corpo lúteo ou amarelo, respectivamente estrogênio e progesterona.

O Endométrio é o que suporta o feto, que permite o alojamento do embrião na parede do útero (nidação). É ele também que, durante os primeiros meses de gravidez, permite a formação da placenta, que vai proporcionar, ao longo de toda a gestação, nutrientes, oxigênio, anticorpos, e outros elementos, bem como eliminar todos os produtos tóxicos resultantes do metabolismo, essencial à sobrevivência, saúde e desenvolvimento do novo ser. Ela é parte do organismo genital da mulher.

Retornando à temática primitiva.

Um neuroblastoma é uma forma de tumor maligno formado por neuroblastos.

Um neuroblasto é uma célula embrional precursora do neurônio.

Os neuroblastos se originam do epitélio estratificado do canal medular - a medula espinhal primitiva que deriva do fechamento do tubo neural.

A camada ventricular contém precursores com alta capacidade de proliferação que se dividem de modo assimétrico e se diferenciam em neuroblastos, caracterizados pela presença de neurofibrilas no citoplasma e de um ou dois prolongamentos.

Uma vez formados, os neuroblastos iniciam um processo de migração que os levará a ocupar seu lugar definitivo, onde assumirão as características dos diversos tipos de neurônios.

O tubo neural é a estrutura embrionária que dará origem ao cérebro e à medula espinal.

Durante a gestação humana, o tubo neural dá origem a três vesículas:

  1. Romboencéfalo

  2. Mesencéfalo

  3. Prosencéfalo.

A formação do tubo neural é o resultado da invaginação da ectoderme que se segue à gastrulação.

Este processo é induzido por moléculas sinalizadoras produzidas na notocorda e na placa basal.

Tumor Sólido.

O neuroblastoma é um tumor sólido que pode se desenvolver no tecido nervoso do pescoço, tórax, abdômen ou pélvis, mas usualmente origina-se nos tecidos da glândula suprarrenal.

Tumores dessa natureza correspondem a 7,8% de todos os tipos de câncer entre crianças com menos de 15 anos de idade.

O Tumor se caracteriza.

Histologicamente, o neuroblastoma assemelha-se aos gânglios simpáticos embrionários.

As células malignas têm, pois, características imaturas, e possuem um crescimento muito rápido. Ao microscópio de luz, o tumor é semelhante aos ganglioneuromas e feocromocitomas, tumores equivalentes que surgem, também, em adultos.

O microscópio eletrônico tipicamente mostra prolongamentos dendríticos nas células malignas, que possuem grânulos eletronicamente densos, constituídos por catecolaminas (epinefrina, nor-epinefrina, dopamina), que exercem importantes funções fisiológicas na transmissão dos impulsos nervosos a nível das sinapses interneuronais do sistema simpático.

Tumor de crescimento explosivo, o neuroblastoma frequentemente é diagnosticado em estádios muito avançados, com metástases disseminadas. Os sítios mais comuns de metástases incluem os ossos, medula óssea, fígado, pele e gânglios linfáticos.

Procedimento: o diagnóstico.

Os sintomas mais frequentes incluem dor e distensão abdominais, dores ósseas localizadas, sintomas sistêmicos (anorexia, mal-estar geral, febre), diarreia. O exame físico pode revelar, de acordo com a localização anatômica do tumor, hipertensão (secundária à secreção pelo tumor de catecolaminas que são poderosos agentes vasoconstrictores), hepatomegalia (fígado dilatado), massas e/ou equimoses da órbita, nódulos subcutâneos, massas intra-abdominais, e um síndrome curioso de infiltração do gânglio cervical superior da cadeia cervical do simpático (gânglio estrelado), caracterizado por ptose palpebral unilateral, miose (constrição da pupila) unilateral e anidrose da hemiface (ausência de sudação) - síndrome de Horner. Os exames auxiliares de diagnóstico são imprescindíveis para definir o estádio de evolução do tumor e conseqüente terapêutica.

Requer uma investigação analítica mais aprofundada além das análises de rotina, como exemplos: hemograma, screening bioquímico, testes da função hepática, etc., é importante o doseamento urinário das catecolaminas e seus metabolitos, incluindo o ácido vanilmandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA), que estão elevados nos neuroblastomas.

Os estudos de imagem são importantes para a avaliação do estádio de evolução do tumor. Os exames mais informativos são o Rx do tórax e abdômen (identificação de massas calcificadas), tomografia axial computadorizada – TAC do abdômen ou tórax, scan ósseo radioisotópico, aspiração e biópsia da medula óssea para pesquisa de células malignas e, mais recentemente, um scan radioisotópico (I 131 - MIBG) em que um produto (metaiodobenzylguanidine - MIBG) marcado com iodo radioativo se concentra preferencialmente nos tecidos adrenérgicos, incluindo os neuroblastomas.

Finalmente, técnicas de análise molecular das células malignas permitem pesquisar a presença de um oncogene (N-myc),cuja amplificação tem sido identificada em vários tumores malignos, e que parece exercer um papel preponderante na patogênese desses tumores, incluindo os neuroblastomas.

O diagnóstico definitivo, obviamente, requer o exame histopatológico de um fragmento de biópsia ou da peça cirúrgica.

Classificação do Tumor.

Staging(Estadiamento do câncer , uma descrição (geralmente números I a V) de quanto o câncer se espalhou).

O estádio de evolução do tumor é importante para definir a terapêutica e é um poderoso fator prognóstico. A classificação mais usada é a adotada pelo INSS (International Neuroblastoma Staging System):

Estádio I - Doença localizada, com completa ressecção cirúrgica.

Estádio II - Doença regional, unilateral, com ressecção incompleta ou gânglios linfáticos positivos.

Estádio III - Tumor que atravessa a linha média do corpo.

Estádio IV - Metástases à distância.

Estádio IV S - Tumor primário nos estádios I ou II, com metástases para o fígado, pele e/ou medula óssea, sem evidência radiográfica de envolvimento ósseo.

O IVS, é ume estádio especial apenas usado em crianças muito jovens - idade inferior a 1 ano(Estadiamento do neuroblastoma - Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F; Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Cotran; Lonergan Gael J., Cornelia M. Schwab, Eric S. Suarez e Christian L. Carlson).

O tratamento do neuroblastoma.

O tratamento do neuroblastoma é, em regra, complexo. Em muitos casos, é necessário o recurso a múltiplas modalidades terapêuticas, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia, em variadas combinações. Sempre que possível, estes doentes devem ser tratados no contexto de uma investigação clínica, em que novos protocolos são testados e comparados com tratamentos "standard". Devido à idade destes doentes, todos os esforços devem ser realizados no sentido de uma cura definitiva da doença. O conceito de "intensificação de dose", que consiste no uso de doses terapêuticas intensivas de quimioterapia com ou sem transplante de medula óssea, pode ter aqui um largo campo de aplicação.

Cirurgia. A cirurgia tem um papel importante no tratamento do neuroblastoma em estádios iniciais.

De fato, a cirurgia sózinha é curativa em muitos casos de doença inicial.

No estádio III, uma melhoria na sobrevivência tem sido demonstrada com o uso de quimioterapia neo-adjuvante seguida de cirurgia.

A quimioterapia inicial diminui a vascularidade e friabilidade do tumor, facilitando uma ressecção cirúrgica completa, que é um fator crítico na taxa de sobrevivência.

Tumores metastáticos (estádio IV) são tratados com quimioterapia intensiva, com ou sem transplante autólogo de medula óssea(ABMT).

Nestes casos, a remoção cirúrgica do tumor primário diminui a taxa de recorrência local, embora não melhore a sobrevivência, já que a maior parte dos doentes sucumbe a relapso do tumor em sítios distantes.

Crianças com doença no estádio IV S não requerem, em regra, ressecção cirúrgica do tumor, já que a regra é a resolução espontânea do tumor.

Radioterapia. A radioterapia tem sido usada no tratamento destes doentes com o intuito de diminuir a frequência de recorrências locais e erradicar metástases distantes microscópicas ou macroscópicas.

É usada como complemento da cirurgia ou quimioterapia. Estudos sugerem que, em doentes com doença residual ou gânglios linfáticos positivos, a adição de radioterapia parece melhorar o prognóstico.

Quimioterapia. Crianças com doença nos estádios I ou II com uma única cópia de N - myc têm um prognóstico excelente com a ressecção cirúrgica do tumor primário.

Não hà indicação para o uso de radioterapia ou quimioterapia, a não ser em doença recorrente.

Crianças com doença no estádio III e com uma única cópia de N - myc têm um risco moderado de recorrência do tumor.

O seu tratamento pode incluir radioterapia local e quimioterapia combinada.

Crianças muito pequenas com neuroblastomas no estádio IV S requerem, apenas, tratamento de suporte.

Crianças com amplificação do oncogene N - myc, independentemente do estádio da doença, ou crianças com idade superior a 1 ano com tumores no estádio IV têm um risco substancial de progressão da doença.

Estas crianças devem ser tratadas usando protocolos de investigação clínica em uso em grandes centros de Oncologia Pediátrica.

Nos doentes com tumores quimiosensitivos, o uso de ABMT está em avaliação.

Estudos randomizados comparando doentes tratados com quimioterapia convencional versus quimioterapia intensiva com ABMT estão em curso.

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

Iconografia G39.

No quadro esquemático(G39) pode-se acompanhar as principais alterações ocorridas antes do nascimento.

Vários estudos realizados sobre a cronologia pré-natal mostram que muitos dos avanços perceptíveis ocorrem entre a terceira e a oitava semana de gestação, ainda que se saiba que o embrião inicia todo seu desenvolvimento a partir da fertilização do ovócito.

Para entender melhor este quadro esquemático, faz-se necessário conhecer as terminologias embriológicas, e nesse sentido o autor oferta um glossário que segue:

Ovócito (do latin ovum, ovo): esta célula é do tipo germinativa feminina, ou seja, se fertilizada originará novos gametas reprodutivos. O ovário é o órgão encarregado da fabricação destas células que quando estão completamente maturadas recebem a denominação de ovócito secundário ou maduro.

Espermatozóide (do grego sperma, semente): esta célula também é do tipo germinativa masculina, tem sua produção nos testículos e é expelida durante a ejaculação.

Zigoto: é o produto do processo de fertilização. É também um marco do início de uma nova vida, que começa neste instante.

Idade da fertilização: popularmente conhecida como “idade gestacional”, que tem cerca de duas semanas a mais que a idade da fertilização de fato. É difícil precisar com exatidão quando a concepção (fertilização) ocorreu porque o processo não pode ser observado in vivo. Porém os médicos especialistas fazem cálculos aproximados a partir do primeiro dia do último período menstrual normal (UPMN), normalmente com informações fornecidas pela gestante, da idade do embrião ou feto, haja vista que o ovócito só é fertilizado duas semanas depois da menstruação precedente.

Clivagem: este evento é uma sequência de divisões celulares mitóticas que o zigoto sofre, e os produtos deste processo são os blastômeros. Durante a clivagem o zigoto não sofre variação de tamanho.

Mórula (do latin morus, amora): é o conjunto de 12 a 32 blastômeros, formado através do processo de clivagem do zigoto. Os blastômeros vão mudando sua forma e se interconectando, formando um aglomerado firme de células, assemelhando-se a uma amora, fato esse que justifica seu nome. Este estágio ocorre de 3 a 4 dias após a fertilização concomitantemente à chegada do embrião no útero.

Blastocistos (do grego blastos, germe + kystis, vesícula): nesse estágio a mórula sofre mudanças que a converte em blastocisto. Isto ocorre imediatamente após a chegada da mórula no útero, quando a cavidade blastocística é preenchida por um líquido. Neste momento suas células se dispõem centralmente e formam o primórdio do embrião.

Gástrula (do grego gaster, estômago): neste estágio, onde o embrião já está na terceira semana, o blastocisto se transforma em gástrula, a este processo de transformação chamamos “gastrulação”. Durante toda esta fase forma-se um disco embrionário trilaminar. Esse disco é responsável pelas 3 camadas germinativas da gástrula que se diferenciarão nos tecidos e órgãos do embrião: ectoderma, mesoderma e endoderma.

Nêurula (do grego neuron, nervo): neste estágio o embrião se desenvolve a partir da placa neural, isto ocorre durante a terceira e a quarta semana. É o primeiro vestígio do sistema nervoso.

Anomalias congênitas ou defeitos do nascimento: são anormalidades que acontecem durante todo o estágio de desenvolvimento do embrião, perceptíveis ao nascimento, como por exemplo uma fenda labial. Mas existe a possibilidade de não serem detectadas até a infância, e ainda mais raramente até a fase adulta, como, por exemplo, a presença de três rins.

Iconografia – G40. Embrião humano de 10mm na quinta semana de gestação.

Iconografia G41 - Tr.: trofoblasto.

Iconografia G42 – Blastocélio.

Esquema de uma blástula. A: aspecto externo; B: corte transversal, evidenciando o blastocélio e a blastoderme. Iconografia G43 –

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Capítulo IX

Secção IV

Retinoblastoma.

O retinoblastoma é causado por uma mutação na proteína Rb. Ocorre na maior parte dos casos em crianças e representa 3% dos tumores que afetam menores de quinze anos.

A incidência anual estimada é de aproximadamente quatro crianças afetadas a cada um paciente, no contexto de hum milhão de crianças.

O tumor pode ter início em um ou em ambos os olhos. Geralmente, o retinoblastoma limita-se aos olhos, embora possa estender-se a outras zonas do crânio.

Para contextualizar a cognição do presente seguimento, é importante conceituar que mutações são mudanças na sequência dos nucleotídeos do material genético de um organismo.

Mutações podem ser causadas por erros de copia do material durante a divisão celular, por exposição à radiação ultravioleta ou ionizante, mutagênicos químicos, ou vírus.

A célula pode também causar mutações deliberadamente durante processos conhecidos como hipermutação.

Em organismos multicelulares, as mutações podem ser divididas entre mutação de linhagem germinativa, que pode ser passada aos descendentes, e mutações somáticas, que não são transmitidas aos descendentes em animais.

Proteínas são macromoléculas biológicas constituídas por uma ou mais cadeias de aminoácidos.

As proteínas estão presentes em todos os seres vivos e participam em praticamente todos os processos celulares, desempenhando um vasto conjunto de funções no organismo, como a replicação de ADN, a resposta a estímulos e o transporte de moléculas. Muitas proteínas são enzimas que catalisam reações bioquímicas vitais para o metabolismo

As interações complexas entre carcinôgenos e o genoma hospedeiro podem explicar porque somente alguns desenvolvem câncer após a exposição a um carcinôgeno conhecido(1).

Com a expansão acadêmica em novos aspectos da genética e da patogênese do câncer, como a metilação do DNA e os microRNAs estão cada vez mais sendo reconhecidos como importantes para o processo(2).

As anomalias genéticas encontradas no câncer afetam tipicamente duas classes gerais de genes.

Os genes promotores de câncer, oncogenes, estão geralmente ativados nas células cancerígenas, fornecendo a estas células novas propriedades, como o crescimento e divisão hiperativa, proteção contra morte celular programada, perda do respeito aos limites teciduais normais e a habilidade de se tornarem estáveis em diversos ambientes teciduais.

Os genes supressores de tumor estão geralmente inativados nas células cancerígenas, resultando na perda das funções normais destas células, como uma replicação de DNA acurada, controle sobre o ciclo celular, orientação e aderência nos tecidos e interação com as células protetoras do sistema imune(3).

Quase todos os cânceres são causados por anomalias no material genético de células transformadas. Estas anomalias podem ser resultado dos efeitos de carcinêgenos, como o tabagismo, radiação, substâncias químicas ou agentes infecciosos. Outros tipos de anormalidades genéticas podem ser adquiridas através de erros na replicação do DNA, ou são herdadas, e conseqüentemente presente em todas as células ao nascimento, assim ocorre com o retinoblastoma, que se define como sendo um tumor maligno da retina desenvolvido a partir dos retinoblastos que são células precursoras dos fotorreceptores da retina.

Vamos recordar noções elementares de anatomia e fisiologia do olho, em particular a rentina para conexão cognitiva.

Retina é uma parte do olho dos vertebrados responsável pela formação de imagens, corresponde ao sentido da visão.

Podemos comparar a “RETINA” uma uma tela onde se projetam as imagens: “ fisiologicamente desenvolve o processo de retenção das imagens e as traduz para o cérebro através de impulsos elétricos enviados pelo nervo óptico. Imagem (do latim: imago) significa a representação visual de imagens(4).

O sistema sensorial é a parte do sistema nervoso responsável pelo processamento de informações sensoriais. Consiste nos receptores sensoriais, nos neurônios aferentes, e nas partes do cérebro envolvidas no processamento da informação.

Os sentidos são os meios através dos quais os seres vivos percebem e reconhecem outros organismos e as características do meio ambiente em que se encontram, é na verdade as traduções do mundo físico para a mente.

Podemos citar cinco: a visão, audição, tato, paladar e olfato, mas é consenso na comunidade científica que os seres humanos possuem muito mais(5).

Não há, porém, acordo na quantidade, pois isso depende da definição não muito sólida do que constitui um sentido(Extra Sensory Perceptions, Jessica Cerretani (2010), Harvard Medicine).

Em cada retina há cerca de 120 milhões (Gazzaniga, 2007:153)de foto-receptores (cones e bastonetes) que libertam moléculas neurotransmissoras a uma taxa que é máxima na escuridão e diminui, de um modo proporcional (logarítmico), com o aumento da intensidade luminosa. Esse sinal é transmitido depois à cadeia de células bipolares e células ganglionares.

Existem cerca de 1 milhão de células ganglionares e são os seus axónios que constituem o nervo óptico. Há, portanto, cerca de 100 fotoreceptores por cada célula ganglionar; no entanto, cada célula ganglionar recebe sinais que provêm de um «campo receptivo» na retina, aproximadamente circular, que abrange milhares de fotorreceptores.

Síntese- Fotorreceptores ou fotoceptores são os receptores sensoriais responsáveis pela visão. São células que captam a luz que chega à retina e transmitem para o cérebro um impulso nervoso correspondente à qualidade dessa luz, permitindo assim que o cérebro reconheça imagens. Existem dois tipos de fotorreceptores no olho humano, um deles é chamado de bastonete, que permite a visão em preto e branco, e o outro de cone, que permite a visão em cores.

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

(Iconografia H45)Esquema do olho humano, mostrando a retina (H) e o nervo óptico (G)

(Iconografia H45A - A estrutura celular da retina (à direita, 1 cone e 9 bastonetes; ao centro, 2 células bipolares; à esquerda, 3 axónios de células ganglionares que pertencem ao nervo óptico).

(Iconografia H45B - Sistema sensorial - Visão – Olho.

Iconografia H46 - Leucocoria do olho direito indicando presença de tumor. Leucocoria é um reflexo pupilar anormal à luz incidente, em geral relacionado a uma anormalidade intra-ocular, ocorrendo freqüentemente em crianças. A avaliação da criança com leucocoria deve ser feita principalmente para excluir o diagnóstico de retinoblastoma (causa da metade dos casos).

Iconografia H47 - Também leucocoria é conceito para reflexo pupilar branco, é um reflexo branco anormal da retina do olho.

Iconografia H48 - Uma criança com leucocoria devido ao retinoblastoma no olho esquerdo.

Iconografia H48 - Um fundo com retinoblastoma.

Iconografia H49 - Um fundo de olho humano normal.

Conclusão – Resumo.

Retinoblastoma.

Definição.

Retinoblastoma é o nome de um câncer ocular originário das células da retina e pose uni ou bilateral. Trata-se de um tumor ocular infantil que pode levar a óbito, se não for devidamente tratado a tempo por médicos especialistas. Geralmente o retinoblastoma se manifesta com baixa visão, estrabismo, irritação e compressão pelo crescimento tumoral. Outros sintomas são: olhos vermelhos, processo inflamatório, protrusão de globo ocular, dor intensa e inclusive cegueira.

Esse tumor intra-ocular pode crescer preenchendo o globo ocular e se infiltrar através do nervo óptico. Pode ainda se estender ao líquor e invadir o sistema nervoso central. Além disso, pode ainda disseminar-se à distância para gânglios linfáticos, ossos, fígado e medula óssea.

O retinoblastoma é um tumor de cor branca e apresenta como principal sinal a "pupila branca", que provoca um brilho diferente no olhar da criança quando exposta à luz, principalmente ao flash da máquina fotográfica. Isso também é conhecido como “doença do brilho do olho do gato”.

Causas.

O retinoblastoma é o tumor maligno intra-ocular mais freqüente na infância. Tem causas genéticas, podendo ser hereditária ou esporádica, essa decorrente de mutações em células da retina. Pode ainda ser congênito ou aparecer durante os primeiros anos de vida da crianças. Na maioria das vezes acomete crianças na fase pré-verbal, por isso qualquer suspeita de caso de retinoblastoma deve ser encaminhado para consulta médica especializada imediatamente.

Tratamento.

Nos últimos anos, os tratamentos para o retinoblastoma evoluíram muito, porém isso tudo depende do estágio de evolução da doença. Tumores pequenos, em geral, são tratados com laser; os médios são tratados por quimioterapia, braquiterapia, fotocoagulação e laser. Já os tumores grandes, na maioria dos casos, só podem ser tratados com a remoção do globo ocular. Quando há invasão do sistema nervoso central ou metástases à distância usa-se a combinação de quimioterapia e radioterapia com placas para se obter melhores resultados. No entanto, todos os tratamentos são mais bem-sucedidos quando menos avançado é o estádio da doença.

Referências Bibliográficas.

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CÂNCER NO OLHO.

O câncer ocular é uma doença rara e de prognóstico desfavorável quando diagnosticado em fases avançadas.

Geralmente, se origina a partir da proliferação das células malignas nas diferentes estruturas do olho.

 

Em adultos, a maioria dos tumores oculares são secundários ou metastáticos, ou seja, se originam em outras partes do corpo, como pulmão, mama, rim, próstata, e se disseminam pelo organismo através da corrente sanguínea e sistema linfático até as estruturas do olho.

 

Dentre os tumores primários (intraoculares), que se originam a partir dos tecidos oculares, o retinoblastoma e o melanoma constituem os tipos mais frequentes.

Complemente-se que dentro do contexto de patologias no olho, referenciamos entre várias a serem estudadas em outros momentos, a Leucocoria. Essa condição médica-clínica é um reflexo pupilar branco, um reflexo branco anormal da retina do olho. Ver Iconografias H45, H45a, H45b, H46, H47, H48, H49.

Como já comentado em relação ao DDC – Diagnóstico Diferencial Clínico, Leucocoria pode ocorrer em humanos e outros animais que não possuem Eyeshine porque a sua retina carece de um tapetum lucidum, e a leucocoria é um sinal uma série de condições, incluindo doença de Coats, catarata congênita, cicatriz corneana, melanoma do corpo ciliar, a doença de Norrie, ocular toxocaríase, persistência da túnica vasculosa lentis (PFV / PHPV), retinoblastoma , e fibroplasia retrolental.

Em alguns casos raros (1%) a Leucocoria é causada por Coats(FISIOPATOLOGIA de vazamento de vasos retinianos).

Assim, considerando à natureza potencialmente fatal de retinoblastoma, um câncer, essa condição é geralmente considerada na avaliação de leucocoria quando do DDC(Referência: thefreedictionary.com; Demirci H, Shields CL, Shields JA, Honavar SG, Águia RC (Janeiro de 2001). "leucocoria como o sinal de apresentação de um melanoma do corpo ciliar em uma criança" The British Journal of Ophthalmology 85 (1):. 115-6. PMC 1.723.667 . PMID 11201946; "A 'luz branca estranho" que quase matou bebê Graça " . Daily Mail. 01 de junho de 2009).

Causas de câncer de olho.

Não localizamos referências monográficas sobre as causas supostamente comprovadas dos cancros de olho. Porém a conclusão em face dos estudos já estabelecidos, é que há certos fatores de risco que estão associados com câncer de olho. Os indivíduos com estas características são mais propensos a desenvolver esses tipos de câncer. Podemos sugerir no entanto não existir direta associação com estes fatores de risco. Obviamente significa que todos aqueles que têm esses fatores de risco não podem desenvolver cancros dos olhos necessariamente, não é uma regra geral. Para diagnostico diferencial, no entanto, o profissional deve refletir e estar ciente desses fatores, podem ajudar na definição da existência ou não, associadamente.

Na perder de vista que em medicina, diagnóstico diferencial é um método sistemático usado para identificar doenças. É feito, essencialmente, por processo de eliminação. Nem todo diagnóstico médico é diferencial. O diagnóstico diferencial pode ser definido como uma hipótese formulada pelo médico - tendo como base a sintomatologia (sinais e sintomas) apresentada pelo paciente durante o exame clínico - segundo a qual ele restringe o seu diagnóstico a um grupo de possibilidades que, dadas as suas semelhanças com o quadro clínico em questão, não podem deixar de ser elencadas como provável. A partir do diagnóstico diferencial, o médico pode selecionar testes terapêuticos, ou ainda, exames complementares específicos a fim de se obter um diagnóstico final ou de certeza(Médicos de Portugal. Diagnóstico Diferencial. Visitado em 23 de agosto de 2014; Dr. Ricardo Massucatto. Diagnóstico Diferencial para Médicos. Visitado em 21 de agosto de 2014).

Fatores de risco associados com melanoma intra-ocular.

Melanoma intra-ocular é a forma mais comum de câncer de olho. Os fatores de risco comumente associados deste tipo de câncer de olho são:

  1. Raça ou etnia – caucasianos ou brancos são um risco mais elevado de melanomas do que Africano americanos ou americanos asiáticos. Brancos são também um risco mais elevado de melanomas de pele. Melanomas de olho sigam um padrão semelhante em termos de associação de risco.

  2. Idade-melanoma primário intra-ocular geralmente ocorre após a idade de 50 anos. É raro em crianças e aqueles que são mais de 70 anos de idade.

  3. Sexo – melanoma olho afeta homens e mulheres com a mesma frequência.

  4. Cores dos olhos ou íris – aqueles com olhos coloridos claros têm gerado risco de melanoma intra-ocular. Entre aqueles azul, cinza ou verde ou quaisquer indivíduos eyed luz estão em maior risco do que indivíduos eyed marrons. A razão real é desconhecida, mas especula-se que a avaliação dos riscos é semelhante aos brancos, sendo mais propenso a melanomas de pele e olhos.

  5. Sun exposição – também muita exposição ao sol ou exposição aos raios ultravioleta (UV) (qualquer uma das camas de sol ou bronzeamento) aumenta risco de melanomas de pele. Isto é verdade especialmente em caucasianos e brancos. Não há nenhuma evidência, no entanto, que isso é verdadeiro para melanomas de olho mas preocupações que associação semelhante pode ser verdadeira para melanomas de olho.

  6. Condições herdadas – aqueles com condições como síndrome do nevo displásico correm um maior risco de melanomas de olho. Estes indivíduos têm mais 100 anormal em forma e tamanho moles sobre sua pele. Aqueles com manchas marrons anormais na Úvea chamado Nevo de Ota também estão em risco de contrair melanomas de olho. Os nevos ou moles ao redor ou dentro do olho também aumentar o risco de melanomas de olho. Indivíduos com manchas marrons sobre a Úvea em uma condição chamada oculodermal melanocytosis correm um maior risco de melanomas de olho também. Melanomas de olho também podem ser herdadas e podem ser executada em algumas famílias.

  7. Riscos ocupacionais – trabalhadores como agricultores, pescadores, soldadores, ou trabalhadores de lavandaria e químicas têm um maior risco de contrair melanomas de olho.

Fatores de risco associados a outros tipos de câncer de olho.

Pessoas com distúrbios ou e transtornos no sistema imunológico, bem como pacientes com supressão imunológica, como a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), pacientes com uso de droga anti-rejeição após um transplante de órgãos ou pessoas idosas correm maior risco de linfoma intra-ocular primário.

Segundo a literatura científica, às vezes o risco de Linfoma de olho é gerado por infecção com uma bactéria chamada Chlamydophila psittaci. A bactéria é detectada em animais infectados, como gatos e aves. Isto leva a infecções pulmonares e inflamação conjuntival ou conjuntivite. Esta bactéria é associada com linfoma malt protruindo.

Risco de câncer de células escamosas dos olhos também sobe com imunidade deprimida.

Aqueles com infecção de HIV SIDA e contra as drogas que suprimem a imunidade correm riscos mais elevados.

Existe relatos que `portadores do “humano Papiloma vírus (HPV)” podem infectar o olho causando carcinoma de células escamosas do olho. Este vírus está relacionado ao câncer do colo do útero e boca, como já comentado neste SUBTOMO II.

A exposição ao sol e raios UV também aumenta o risco deste tipo de câncer de olho.

O Sarcoma de Kaposi do olho ocorre mais comumente em pessoas com HIV ou SIDA. Este tumor é raro.

Retinoblastoma(alvo do texto principal) como já amplamente aqui referenciado, é um tipo de câncer de olho que afeta crianças. O risco desta doença é feito em um gene defeituoso. Esta doença assim é herdada( na concepção genética, intepretar às variações do termo) e leva à perda de visão ou até mesmo a morte da criança se não detectada e tratada no início(Citado por Abril Cashin-Garbutt, BA Hons em inglês).

Conclusão

Existem vários tipos de câncer que podem começar no olho. Para entender o câncer de olho, é importante conhecer sua estrutura e o funcionamento normal do olho. O olho é constituído por três partes principais:

Globo Ocular: A parte principal do olho é o globo ocular, que é preenchido com um material gelatinoso denominado humor vítreo. O globo ocular é formado por três camadas: esclera, úvea e retina.

Esclera - É a parte branca e dura dos olhos, que cobre a maior parte externa globo ocular. É contínua à córnea, que é clara para permitir a passagem da luz.

Úvea - É a camada intermediária do globo ocular. É onde a maioria dos melanomas oculares se desenvolve.

Iconografia H50.

A úvea é formada por três partes:

Íris - É a parte colorida do olho. Ela envolve a pupila, a pequena abertura que deixa a luz entrar no globo ocular.

Coroide - É uma camada fina, pigmentada do globo ocular que alimenta a retina e a parte anterior do olho com o sangue.

Corpo Ciliar - Contém os músculos do interior do olho que alteram a forma da lente de modo que o olho possa focar objetos próximos ou distantes. Têm também células que produzem o humor aquoso, um líquido na parte anterior do globo ocular entre a córnea e a lente.

Retina - É a camada interna de células na parte posterior do olho. Ela é constituída por células nervosas sensíveis à luz, que estão ligadas ao cérebro pelo nervo óptico. A luz entra no olho e passa através das lentes, se concentrando sobre a retina. O padrão de luz que aparece na retina é enviado através do nervo óptico para uma área do cérebro denominada córtex visual, que permite a visão.

Os tumores que afetam o globo ocular são chamados tumores intraoculares.

Órbita: A órbita é constituída pelos tecidos que envolvem o globo ocular. Estes tecidos incluem os músculos que movem o olho em diferentes direções e os nervos ligados ao olho.

Os tumores que se desenvolvem nesses tecidos são denominados tumores orbitais.

Estruturas Anexas.

Finalmente, existem estruturas anexas, como as pálpebras e glândulas lacrimais. Os tumores que se desenvolvem nestes tecidos são denominados tumores anexos.

Diagnóstico do Câncer de Olho.

Alguns sinais e sintomas podem sugerir que uma pessoa tenha câncer de olho, mas serão necessários exames complementares para confirmar o diagnóstico.

Exame Ocular para Melanoma Intraocular.

O exame do olho realizado por um oftalmologista é muitas vezes o passo mais importante no diagnóstico do melanoma intraocular. O médico deve observar se existe dilatação dos vasos sanguíneos do lado de fora do olho, porque pode ser um sinal de um tumor no interior do olho. Poderão ser administradas gotas oculares para dilatar a pupila e melhorar a observação e avaliação dos olhos.

Os aparelhos que podem ser utilizados durante o exame são:

Oftalmoscópio - Instrumento portátil que consiste numa luz e uma pequena lente de aumento.

Oftalmoscópio Indireto - Similar a um grande microscópio. Para este exame, o paciente deve apoiar o queixo em uma pequena plataforma, enquanto o profissional médico examina o olho com de lentes de aumento. Este exame pode fornecer uma visão mais detalhada do interior do olho comparado com o oftalmoscópio direto.

Gonioscopio - É uma lente espelhada que é colocada sobre a córnea (após ser anestesiada). Isso permite que o médico veja as estruturas profundas da parte anterior do olho perto da íris. Ele pode fornecer informações sobre o crescimento do tumor em áreas do olho que de outra forma seria difícil de observar. 

Na maioria das vezes o exame ocular pode fazer o diagnóstico. Em alguns casos, exames de imagem, como ultrassom podem ser necessários para confirmar o diagnóstico. Muito raramente uma biópsia também é necessária.

Muitas pessoas portam um tumor benigno no olho chamado nevo de coroide, que pode às vezes ser confundido com um melanoma ocular. Um pequeno número deles acabará por se transformar em melanoma. Se o oftalmologista encontra um deles, provavelmente solicitará exames oftalmológicos regulares para ver se ele cresce.

Mesmo se o paciente realizou exames oculares recentemente e o usuário começar a ter algum dos sintomas listados acima, deve ser recomendado a retornar ou procurar um médico. Algumas vezes, esses tumores não são vistos ou crescem tão rápido que aparecem em curto período de tempo. 

Se os sintomas e/ou os resultados do exame ocular sugerem que o paciente pode ter câncer de olho, exames complementares poderão ser solicitados.

Exame Ocular para Linfoma Intraocular.

O médico deve interrogar o paciente sobre os sintomas que está apresentando e examinará seus olhos e seus movimentos oculares. Durante o exame oftalmológico, o médico examinará os olhos do paciente com um oftalmoscópio para observar o interior dos mesmos.  Se um linfoma está presente, o médico pode ver que o vítreo (substância gelatinosa que enche a maior parte do interior do olho) se encontra turvo o que faz suspeitar da doença.

Estadiamento do Câncer de Olho.

O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo.

Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico do paciente.

Sistema de Estadiamento TNM.

Preliminarmente o autor recomenda ver o tópico sobre TNM já incorporado no Subtomo II.

O sistema de estadiamento utilizado aqui como referencia para o câncer é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer. O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor, e se o tumor se espalhou para outras partes do corpo.

TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):

T – Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.

N – Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou se há evidência de metástases em trânsito.

M – Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.

Tumor - Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado para descrever o tumor primário, particularmente o seu tamanho. Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a" ou "b" com base na ulceração e taxa mitótica.

Linfonodo - O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e também é atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou para os gânglios linfáticos.

Pode também ser atribuída uma letra minúscula "a", "b", ou "c", conforme descrito abaixo.

Metástase - O M no sistema TNM indica se a doença se espalhou para outras partes do corpo.

Tumor Primário (T) para Iris Melanoma.

TX - Tumor primário não pode ser avaliado.

T0 - Não há evidência de tumor primário.

T1- O tumor está apenas na íris.

T1a - O tumor está apenas em ¼ da íris.

T1b - O tumor está em um pouco mais de ¼ da íris.

T1c - O tumor está apena na íris e causa aumento da pressão intraocular (glaucoma).

T2 - O tumor se desenvolveu no corpo ciliar ou coroide (ou ambos).

T2a - O tumor se desenvolveu no corpo ciliar e/ou coroide e está causando glaucoma.

T3 - O tumor se desenvolveu no corpo ciliar e/ou coroide e esclera.

T3a - O tumor se desenvolveu no corpo ciliar e/ou coroide e na esclera e está causando glaucoma.

T4 - O tumor se estende para fora do globo ocular.

T4a - A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular é de até 5 mm de diâmetro.

T4b - A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular é maior que 5 mm de diâmetro.

Tumor Primário (T) para Corpo Ciliar a Melanoma Cloroide

TX - Tumor primário não pode ser avaliado.

T0 - Não há evidência de tumor primário.

T1 - O tumor não tem mais de 3 mm de profundidade e nem mais de 12 mm de diâmetro, ou 3,1 mm a 6 mm de profundidade, e não mais que 9 mm de diâmetro.
T1a - O tumor tem um tamanho T1 e não se desenvolveu no corpo ciliar nem no exterior do globo ocular.
T1b - O tumor tem um tamanho T1 e se desenvolveu dentro do corpo ciliar.
T1c - O tumor tem um tamanho T1 e não se desenvolveu dentro do corpo ciliar, mas cresceu no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular tem até 5 mm de diâmetro.
T1d - O tumor tem um tamanho T1 e se desenvolveu no corpo ciliar e no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular tem até 5 mm de diâmetro.

T2 - O tamanho dos tumores é um dos seguintes: não mais de 3 mm de profundidade e 12,1-18 mm de diâmetro; de 3,1 a 6 mm de profundidade e de 9,1 a 15 mm em frente; ou de 6,1 a 9 mm de profundidade e não mais de 12 mm de diâmetro.

T2a - O tumor é T2 em tamanho e não se desenvolveu no corpo ciliar nem no exterior do globo ocular.

T2b - O tumor é T2 em tamanho e se desenvolveu para dentro do corpo ciliar.

T2c - O tumor é T2 em tamanho e não se desenvolveu no corpo ciliar, mas está se crescendo no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular tem até 5 mm de diâmetro.

T2d - O tumor é T2 em tamanho e está se desenvolvendo dentro do corpo ciliar e no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular tem até 5 mm de diâmetro.

T3 - O tamanho do tumor é um dos seguintes: de 3,1 a 6 mm de profundidade e entre 15,1 e 18 mm de diâmetro; ou de 6,1 a 9 mm de profundidade e entre 12,1 e 18 mm de diâmetro; ou de 9,1 a 12 mm de profundidade e ou menos 18 milímetros; ou de 12,1 a 15 mm de profundidade e 15 mm ou menos.

T3a - O tumor é T3 em tamanho e não se desenvolveu no corpo ciliar ou no exterior do globo ocular.

T3b - O tumor é T3 em tamanho e se desenvolveu para dentro do corpo ciliar.

T3c - O tumor é T3 em tamanho e não se desenvolveu para dentro do corpo ciliar, mas se desenvolveu no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular tem até 5 mm de diâmetro.

T3d - O tumor é T3 em tamanho e se desenvolveu para dentro do corpo ciliar e exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular tem até 5 mm de diâmetro.

T4 - O tamanho dos tumores é um dos seguintes: superior a 15 mm de profundidade e de qualquer largura; ou maior que 18 mm de diâmetro e qualquer profundidade; ou entre 12,1 e 15 mm de profundidade e entre 15,1 e 18 mm de diâmetro.


T4a - O tumor é T4 em tamanho e não se desenvolveu no corpo ciliar ou no exterior do globo ocular.


T4b - O tumor é T4 em tamanho e se desenvolveu dentro do corpo ciliar.


T4c - O tumor é T4 em tamanho e se desenvolveu no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular é de até 5 mm de diâmetro.


T4d - O tumor é T$ de tamanho e se desenvolveu dentro do corpo ciliar e no exterior do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular é de até 5 mm de diâmetro.


T4e - O tumor pode ser de qualquer tamanho e está se desenvolvendo fora do globo ocular. A parte do tumor que se encontra fora do globo ocular é maior do que 5 mm de diâmetro.

Linfonodos Regionais (N) para Íris, Corpo Ciliar e Melanoma Cloroide.

NX - Ausência de linfonodo comprometido.

N0 - O tumor não se espalhou para os linfonodos.

N1 - O tumor se espalhou para os linfonodos próximos.

Metástase à Distância (M) para Íris, Corpo Ciliar e Melanoma Cloroide.

M0 - Ausência de metástase à distância.

M1 - Metástase à distância.

M1a - A maior área de disseminação é de 3 cm de diâmetro.

M1b - A maior área de disseminação é entre 3,1 cm e 8 cm de diâmetro.

M1c - A maior área de disseminação é maior que 8.1 cm de diâmetro.

Estágios do Câncer de Olho.

Estágio I - T1a, N0, M0.

Estágio IIA - T1b a T1d, N0, M0 ou T2a, N0, M0.

Estágio IIB - T2b ou T3a, N0, M0.

Estágio IIA - T2c ou T2d, N0, M0 ou T3b ou T3c, N0, M0 ou T4a, N0, M0.

Estágio IIIB - T3d, N0, M0 ou T4b ou T4c, N0, M0.

Estágio IIIC - T4d ou T4e, N0, M0.

Estágio IV - Qualquer T, N1, M0 ou Qualquer T, qualquer N, M1.

Estágios do Sistema COMS para Melanoma Intraocular.

O sistema TNM é bastante detalhado, mas muitos médicos usam o sistema de estadiamento elaborado pelo Grupo de Estudo Colaborativo de Melanoma Ocular (COMS), que realizou a maior parte das pesquisas clínicas sobre o tratamento do melanoma intraocular.

Este sistema divide os melanomas oculares em pequeno, médio e grande porte.

Tipo

Espessura

Diâmetro

Pequeno

1,0 mm a 2,5 mm

< 5 mm

Médio

2,5 mm a 10 mm

5 mm a 16 mm

Grande

> 10 mm

> 16 mm

Estágios do Linfoma Intraocular.

O linfoma intraocular não tem um sistema de estadiamento único. Esses tumores podem ser estadiados com o sistema utilizado para o linfoma não Hodgkin.

As opções de tratamento são geralmente baseadas no tipo de linfoma, bem como do fato da doença estar limitada ao olho ou estar disseminada a outros órgãos.

Como o linfoma ocular é raro, as estatísticas precisas de sobrevida para esse tipo de câncer são difíceis de serem encontradas. Em uma revisão de casos, pacientes cujo linfoma estava confinado ao olho, cerca da metade dos pacientes ainda estavam vivos cinco anos após o diagnóstico.

Farmacologia Clínica.

Algumas das drogas que podem ser usadas para tratar crianças com retinoblastoma incluem:

  1. Carboplatina.

  2. Cisplatina.

  3. Vincristina.

  4. Etoposide.

  5. Teniposido.

  6. Ciclofosfamida.

  7. Doxorrubicina.

Iconografia I51 - Carboplatina.

A Carboplatina, diamin(1,1-ciclobutanodicarboxilato)platina(II), é um agente antineoplásico administrado por via parenteral, que tem sido utilizado em regimes de poliquimioterapia em uma grande variedade de tumores.

Iconografia I51A - Carboplatina.

Productos Oncológicos. Carboplatino® (Carboplatino  150 mg – 450 mg frasco- ampolla). FAULDCARBO – CARBOPLATINA - 50mg / 150mg / 450mg - Caixa contendo 1 frasco ampola. Laboratório: Libbs. Classe terapêutica: Antineoplásico. Forma farmacêutica: Solução injetável. Uso: Uso adulto. Conservação: 15 a 30°C.

Carboplatina (carboplatinum) é um fármaco antineoplásico, como já conceituado, os antineoplásicos são medicamentos utilizados para destruir neoplasmas ou células malignas e, tem a finalidade de evitar ou inibir o crescimento e a disseminação de tumores.

Carboplatinum é utilizada no tratamento de vários tipos de câncer (principalmente câncer de pulmão, ovário, vias digestivas superiores e cérebro). Foi introduzido no mercado no final da década de 1980 e ganhou popularidade na prática clínica pelo seus poucos efeitos secundários em relação à cisplatina. Tanto a cisplatina quanto a carboplatina interagem com o DNA, seguindo um mecanismo de ação similar aos alquilantes bifuncionais.

A carboplatina foi descoberta e desenvolvida no Instituto de Investigação contra o Câncer de Londres. Em março de 1989 Bristol-Myers Squibb obteve a aprovação do Food and Drug Administration (FDA) para comercializar a carboplatina com o nome comercial de Paraplatin.

A partir de outubro de 2004 iniciou-se a produção de versões genéricas do medicamento.

Mecanismo de ação: O medicamento produz ligações cruzadas nas cadeias de DNA (ligações covalentes). Atua de forma semelhante à cisplatina. Desta maneira interfere na função do DNA.

Reações adversas e precauções:se o medicamento for prescrito de forma incorreta pode apresentar graves danos ao paciente e por isto este medicamento é incluído na lista de risco do Institute for Safe Medication Safe.

O medicamento em questão pode e tem sido relatados, casos de vômito, dependendo da dose e supressão de medula óssea.

O uso de doses altas, acima das doses usuais em crianças produziu efeitos ototóxicos em uso conjunto com outros agentes ototóxicos. Provoca ainda anemia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.

O carboplatinum pode promover Interações com: Antibióticos aminoglicosídeos; Medicamentos nefrotóxicos e Medicamentos que causem supressão de medula(Farmacopeia Portuguesa VII; Medline Plus. Carboplatin. Visitado em 07/11/2014; P.R. Vade-mécum. Carboplatina. Visitado em 07/11/2014; Vademecum.es. Carboplatino. Visitado em 07/11/2014; MEDICAMENTOS LEXI-COMP MANOLE; AEMPS. CARBOPLATINO ACTAVIS 10 mg/ml concentrado para solución para perfusión EFG.. Visitado em 07/11/2014).

Iconografia I52 - Cisplatina.

A cisplatina foi sintetizada em 1844 por Michel Peyrone, ficando com a designação de cloreto de Peyrone. Em 1893, a sua estrutura foi elucidada por Alfred Werner e, só em 1960, este composto é redescoberto por serendipismo através de experiências realizadas nos laboratórios da Michigan State University, por Barnett Rosenberg et al, que estudavam o efeito de uma corrente eléctrica no crescimento bacteriano de Escherichia coli. Estes investigadores chegaram à conclusão que a mitose das bactérias era inibida não por fenómenos eléctricos mas por um agente químico –cisplatina. Assim, em 1970 os efeitos da cisplatina foram testados e comprovados em sarcomas implantados artificialmente em ratos, seguidos por testes de toxicidade realizados em animais (cães e macacos). Em 1972 o National Cancer Institute introduz a cisplatina em ensaios clínicos de fase 3. Em 1978 é aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) para uso clínico.

Cisplatina, também denominada, cis-diaminodicloroplatina (II) desempenha um papel importante no tratamento de diversos tipos de cancro, sendo utilizado na maioria dos protocolos de tratamento de diversas neoplasias, como por exemplo: testículos, ovários, garganta, bexiga, esôfago, entre outros. A cisplatina é um composto inorgânico, de coordenação planar, que contém um átomo central de platina rodeado por dois átomos de cloro e dois grupos amônia. O medicamento é um agente antineoplásico utilizado como adjunto no tratamento de uma grande variedade de tumores. Juntamente com a Carboplatina, são os dois únicos compostos contendo platina já aprovados para comercialização. Ambos apresentam um mecanismo de ação semelhante, diferindo apenas na estrutura e toxicidade. Em função desta caracteristica a Carboplatina frequentemente substitui a Cisplatina em protocolos onde espera-se que esta seja muito tóxica.

Reação entre cisplatina e DNA. A cisplatina se intercala no DNA estabelecendo uma ligação coordenativa com duas bases de Guanina(B. Lippert (editor), CISPLATIN - Chemistry and Biochemistry of a Leading Anticancer Drug, 1999, WILLEY-VCH, pp. 84-85 (em inglês).

Farmacocinética.

Atividade antitumoral.

A atividade antitumoral da cisplatina é atribuída à ligação ao DNA, com formação de aductos, originando ligações intra e intercadeias que induzem alterações estruturais. O seu efeito citotóxico é, assim, causado pela inibição da transcrição e replicação, induzindo a apoptose. A síntese de proteínas e RNA também é afetada, mas em menor grau. Estes mecanismos foram intensivamente investigados levando a cisplatina a ser reconhecida como droga para o tratamento de câncer já em 1973. Já o isômero geométrico da cisplatina – transplatina – também forma complexos com o DNA, no entanto, não é efetivo como agente quimioterápico, pelo menos na literatura pesquisada não localizamos referência diferente. Embora a Cisplatina seja de uso a longo tempo na quimioterapia de diversos tipos de cancro, o seu mecanismo de ação ainda não está completamente esclarecido verificando-se, no entanto, que as suas propriedades oncolíticas são comparáveis às dos agentes alquilantes bifuncionais.

Indicação terapêutica.

A cisplatina pode ser usada isoladamente ou em combinação com outros fármacos quimioterápicos.

Tratamento de 1ª linha:

Tumor do testículo; Carcinoma metastático de células germinativas não seminomatosas; Carcinoma do ovário; Carcinoma da bexiga; Carcinoma das células escamosas da cabeça e pescoço; Cancro do pulmão; Cancro do esôfago; Cancro do colo do útero; Tumor cerebral; Cancro gástrico; Neuroblastoma; Osteosarcoma; Linfomas não-Hodgkin; Linfomas de Hodgkin; Cancro da próstata.

Outros usos:

Carcinoma do tracto biliar; Melanoma; Carcinoma anal; Carcinoma adrenocortical; Carcinoma do endométrio; Cancro da mama; Cancro do fígado; Cancro do rim; Cancro da tiroide; Sarcoma; Linfomas; Carcinoma do corion.

Administração.

A cisplatina apenas é viável na forma injetável. Tem sido usada a via parenteral: intravenosa, intrarterial e intraperitoneal.

A cisplatina é, na maior parte das vezes, administrada intravenosamente. Ela pode ser também administrada regionalmente com o intuito de aumentar a exposição local ao fármaco e diminuir os efeitos adversos. A sua administração regional é feita por via intraperitoneal e intrarterial(IPCS INCHEM; O’DWYER, P. J. – STEVENSON, J. P. – JOHNSO, S. W. N. – 2000).

Terapia combinada.

Com o intuito de aumentar a eficácia, utilizam-se associações de citotóxicos em repetidos ciclos, com frequência variável, que são designadas por siglas compostas pela primeira letra do seu nome genérico ou nome comercial. A posologia é na maior parte dos casos expressa em função da área de superfície corporal, havendo diversas tabelas e réguas de cálculo para a sua obtenção, em função do peso e altura do doente. O conhecimento da cinética individual destes fármacos é indispensável, pois em situações clínicas de insuficiência hepática e renal, é obrigatória a redução da posologia(Referência Sanitária. INFARMED – Formulário Nacional de Medicamentos de uso hospitalar, 16. Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores.. Pesquisado em 17/10/2014 http://www.infarmed.pt/formulario/frames.php?palavra=cisplatina&fich=psq)

A cisplatina é o fármaco que aparece em maior número de protocolos atualmente utilizados, a par da ciclofosfamida e do 5-fluoruracilo(Referência Sanitária. BC CANCER AGENCY - Pesquisado em 25/10/2014. http://www.bccancer.bc.ca/HPI/ChemotherapyProtocols/Protocols+Sorted+by+Drugs.htm.)

Protocolos nos quais a cisplatina está incluída:

1. CNCCV

2. GIEFUP

3. GIFUC

4. GOBEP

5. GOCXRADC

6. GOEP

7. GOSMCC2

8. GOTDHR

9. UGUAJPG

10. GUAVPG

11. GUBEP

12. GUBP

13. GUBPW

14. GUEP

15. GUFUP

16. UGUNAJPG

17. GUMVAC

18. GUSCPE

19. GUVEIP

20. GUVIP2

21. HNAVPG

22. HNCMT2

23. HNDE

24. HNFUP

25. HNPE

26. HNRADC

27. LUAJNP

28. LUALTL

29. LUAVPG

30. LUCISDOC

31. LUCMT1

32. LUMMPG

33. LUNAVP

34. LUPAVESE

35. LUPAVESL

36. LUPE

37. LUPESL

38. LYGDP

39. SAAJAP

40. SAAVAP

Há que ter em atenção que em doentes com quimioterapia combinada que inclui a cisplatina observa-se elevada incidência de anemia grave que requer transfusão de concentrados de células sanguíneas(RCMs: Cisplatina APS – Farma-APS, Produtos Farmacêuticos, Lda; Cisplatina FARMOGENE Produtos Farmacêuticos, Lda; Cisplatina Faulplatin®. Acedidos em: www.simed.org).

Na terapia combinada, a cisplatina é habiualmente administrada conjuntamente com os seguintes fármacos citotóxicos: Para o tratamento do cancro testicular: vinblastina, bleomicina e actinomicina D; No tratamento do cancro do ovário: ciclofosfamida, doxorrubicina (adriamicina), hexametilmelamina, 5-fluoruracilo; No tratamento do cancro do pescoço e da cabeça: bleomicina e metrotexato.

No que diz respeito ao desenvolvimento de novas combinações como pode ser observado no site do National Cancer Institute (NCS), a cisplatina encontra-se em vários novos protocolos em estudo (Fase I, Fase II, Fase III e Fase IV).

http://www.cancer.gov/search/ResultsClinicalTrialsAdvanced.aspx?protocolsearchid=2741906&sort=4&version=2&displayformat=1&customsections=&page=1&batchsize=10

Farmacologia Clínica: Interações medicamentosas.

Bleomicina- aumenta a toxicidade pulmonar, por diminuição da excreção renal, e a nefrotoxicidade quando administrada concomitantemente com a cisplatina.

Metotrexato - aumenta a toxicidade pulmonar e nefrotoxicidade quando administrado concomitantemente com a cisplatina.

Vancomicina- aumenta o risco de nefrotoxicidade e falha renal aguda e possível ototoxicidade quando administrada com a cisplatina.

Etoposido- ação sinergistica contra tumores quando administrado com cisplatina.

Aminoglicosídeos - aumenta o risco de nefrotoxicidade e possível ototoxicidade quando administrada com a cisplatina.

Capreomicina - aumenta o risco de nefrotoxicidade e possível ototoxicidade quando administrada com a cisplatina.

Diuréticos da ansa- aumentam o risco de nefrotoxicidade e possível ototoxicidade quando administrada com a cisplatina. Só se devem utilizar em doentes recebendo doses superiores a 60 mg/m2 e cuja excreção urinária é inferior a 1000mL em 24 horas.

Os diuréticos da ansa ou da alça, são um grupo de fármacos diuréticos que atuam no Rim, aumentando o volume e diminuindo a concentração da urina. Eles inibem o transportador de Na+/K+/2Cl-, que reabsorve sal e água do filtrado. Este transportador está presente nas células da porção ascendente da alça de Henle. Inibem ainda a reabsorção de íon magnésio e cálcio. Aumentam muito a diurese (micção), sendo dos diuréticos mais potentes. Cerca de um quarto do volume do filtrado são excretados com um diurético de alça em dose máxima, em comparação a 1% no individuo normal. Causam vasodilatação venosa.

Os diuréticos da ansa não são potentes hipotensores para as formas leve e moderada. Só devem ser usados na hipertensão arterial em situações especiais como estados edematosos ou em emergências hipertensivas. Pela via oral tem início de ação em 30 min, pico em 2h e fim de ação após 4 a 6 h. Pela via parenteral tem início de ação em 5 min, pico em 30min e fim de ação após 2h.

Os diuréticos da ansa tem efeitos adversos - Hipocaliémia: concentração de sanguínea de potássio diminuída. Alcalose metabólica. Hipotensão. Náuseas. Baixos níveis de magnésio e cálcio nos idosos. Muito raramente: surdez.

Os diuréticos da ansa e usos clínicos - O uso de diuréticos deve ser feito com restrição do sal na dieta, pois o seu efeito poderá aumentar o apetite por sal, e se este for ingerido em grandes quantidades, não terá benefício. Edema pulmonar agudo. Insuficiência cardíaca crônica. Síndrome nefrótica. Cirrose hepática. Insuficiência renal. São usados no tratamento da hipertensão arterial, em combinação com um IECA.

Anti-hipertensivos (C02) e diuréticos (C03)

Os anti-hipertensivos são uma classe de fármacos utilizados no tratamento da hipertensão. A atuação dos medicamentos na pressão arterial ocorre por seus efeitos sob a resistência periférica e/ou débito cardíaco. Isso pode ser feito por aqueles que inibem a contrabilidade do miocárdio ou reduzem a pressão do ventrículo do coração(Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. [tradução da 10. ed. original, Carla de Melo Vorsatz. et al] Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2005).

Os diuréticos são fármacos que atuam no rim, aumentando o volume e o grau do fluxo urinário. Também promovem a eliminação de eletrólitos como o sódio e o cloro, sendo usados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou cirrose hepática. A perda de sódio provoca redução de líquido extracelular. Essas drogas ainda são as mais estudadas clinicamente em grande escala e têm mostrado redução das complicações cardiovasculares decorrentes da hipertensão arterial(GUYTON E HALL. Fisiologia Médica. 11. ed. Madrid: Elsevier; Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. [tradução da 10. ed. original, Carla de Melo Vorsatz. et al] Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2005).

Diuréticos poupadores do potássio. Bloqueadores do canal de sódio epitelial (Amilorida, Triamterena) • Antagonistas da aldosterona (Espironolactona, Eplerenona, Canrenoato de potássio, Canrenona).

Diuréticos "high ceiling". Diurético de alça (Bumetanida, Furosemida, Torasemida).

Diuréticos "low ceiling". Tiazida (Bendroflumetiazida, Clorotiazida, Hidroclorotiazida) • Clortalidona • Indapamida • Quinetazona • Mersalil • Metolazona • Teobromina • Cicletanina.

Outros anti-hipertensivos. Antagonista da serotonina (Ketanserin) • Antagonista do receptor de endotelina (Bosentano, Ambrisentano, Sitaxentano).

Vasodilatadores. Diazoxida • Hidralazina • Minoxidil • Nitrito de amila • Nitroprussiato • Fentolamina.

Agentes simpatolíticos (incluindo alfa). Atuação central/antiadrenérgicos (Clonidina, Guanfacina, Metildopa, Moxonidina, Rescinamina, Reserpina, Rilmenidina) • Bloqueadores de gânglio/antagonista nicotínico (Mecamilamina, Trimetafano) • de atuação periférica/antiadrenérgicos (Prazosin, Guanetidina, Indoramina, Doxazosina).

Polymyxins- aumenta o risco de nefrotoxicidade e possível ototoxicidade quando administrada com a cisplatina.

Clozapina- não administrar concomitantemente com citotóxicos, pois aumenta o risco de agranulocitose.

Digoxina- os citotóxicos diminuem a sua absorção.

Fenítoina- os citotóxicos podem reduzir a sua absorção.

Carbamazepina- os citotóxicos podem reduzir a sua absorção.

Valproato de sódio- os citotóxicos podem reduzir a sua absorção.

Anti-histamínicos- administrados concomitantemente com a cisplatina podem mascarar os sintomas de ototoxicidade (como vertigens e zumbido).

Antihipertensores- usados em conjunto com a cisplatina podem provocar nefrotoxicidade.

Alopurinol, colquicina, probenecide ou sulfinpirazona- necessário ajuste das doses, pois a cisplatina induz aumento dos níveis de ácido úrico.

Fosfamida- administrada concomitantemente com cisplatina provoca aumento da excreção proteica.

Alumínio- a cisplatina interage com o alumínio originando um precipitado negro, por este fato agulhas, seringas, cateteres e dispositivos para administração IV, que contenham alumínio, não devem ser utilizados na administração de cisplatina.

Vacinas com vírus vivos- não devem ser administrados nos primeiros três meses após o tratamento com cisplatina.

Em solução aquosa(Uma solução aquosa é uma solução na qual o solvente é água. É normalmente mostrada em equações químicas com o subscrito- aq. A palavra aquoso refere-se a isto, ou dissolvido em água. Como água é um excelente solvente assim como naturalmente abundante, esta logicamente se tornou um solvente onipresente na química), a cisplatina reage com uma grande variedade de compostos químicos incluindo brometo, iodeto, bissulfito, etc.

Metabissulfito, usado como conservante em muitas formulações parenterais pode inativar rapidamente a cisplatina.

Por fim, conclui-se pelas seguintes contra-indicações: A cisplatina está Absolutamente contra-indicada: História de reação alérgica ou anafilática à cisplatina ou a quaisquer outros medicamentos contendo platina; Os pacientes com história pessoal ou familiar de atopia apresentam um risco elevado de anafilaxia.

Em pacientes que já sofriam de asma ou condições relacionadas deve-se proceder à sua monitorização durante o tratamento.

Relativamente contra-indicado (o risco/benefício deve ser ponderado quando existem os seguintes problemas de saúde):

Insuficiência renal, desidratação (é necessária a hidratação antes e depois da administração do medicamento para evitar uma insuficiência renal grave).

A dose cumulativa relacionada com a insuficiência renal é a dose máxima que limita a toxicidade da cisplatina. A incidência e a severidade aumentam com a dose total e com a duração do tratamento.

Mielossupressão. Durante o tratamento as concentrações de plaquetas e os leucócitos circulantes apresentam os valores mais baixos entre os dias 18 e 32 e a maioria dos pacientes começa a recuperar a partir do dia 39.

Leucopenia e trombocitopenia são mais pronunciadas depois de se usarem doses superiores a 50 mg/m2 de superfície corporal.

As doses subsequentes de cisplatina não devem ser administradas até a contagem de plaquetas ser superior a 100,000/mm3 e as contagens de leucócitos serem superiores a 4000/ mm3.

Hipoacúsia, surdez ou diminuição da capacidade auditiva. As crianças são particularmente sensíveis.

A cisplatina está especialmente contra-indicada durante a gravidez e lactação. Excretado no leite. Contra-indicado durante a amamentação.

Neuropatia induzidas pela cisplatina. Podem ocorrer neuropatias periféricas durante a terapia com a cisplatina as quais são, geralmente, sensitivas e reversíveis. Em alguns casos estas tornam-se progressivas e irreversíveis. Este último tipo verifica-se após terapia prolongada (4 a 7 meses), nestes casos, geralmente é recomendada a cessação da terapia.

Precaução quando se pretende engravidar (quer no caso do homem quer no caso da mulher).

Precaução em casos de patologias neuromusculares.

Precaução quando administrado simultaneamente com agentes neurotóxicos.

Precaução quando administrado simultaneamente com agentes ototóxicos.

A cisplatina pode causar ototoxicidade, tinnitus, e diminuição da capacidade auditiva normal, a conversação deve ser usada como indicador. As crianças são particularmente sensíveis. A ototoxicidade induzida pela cisplatina é cumulative logo esta terapia é contra-indicada em pacientes em que existam problemas auditivos anteriores ao inicio da terapêutica.

Pacientes com perdas moderadas da capacidade auditiva devem ter as suas doses alteradas caso sejam sujeitos a terapia continuada.

Precaução em pediatria.

Precaução quando administrado em idosos.

Anemia. A cisplatina pode causar uma diminuição superior a 2% de hemoglobina durante os vários ciclos de terapia, o tratamento deve ser executado com o máximo de precaução.

Hipomagnesemia e hipocalemia. Como a cisplatina pode causar hipomagnesemia e hipocalcemia estas duas situções clínicas devem ser corrigidas antes do início da terapia.

Naúsea e vómito. A cisplatina produz náuseas e vómitos acentuados em quase todos os pacientes os quais podem ser controlados recorrendo a anti-eméticos. Contudo, se tais forem severos ou persistentes, uma redução ou descontinuação do tratamento podem ser necessários.

Herpes zoster. Risco de infecção generalizada e severa.

Herpes zoster. Risco de infecção generalizada e severa.

Cálculos renais de uratos ou risco de hiperuricémia.

Infecção.

Gota. A gota é uma doença reumatológica, inflamatória e metabólica, que cursa com hiperuricemia (elevação dos níveis de ácido úrico no sangue) e é resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações.

Deve ter-se especial atenção a pacientes que foram sujeitos previamente a citotóxicos ou radioterapia. A quimioterapia combinada que inclui a cisplatina observa-se elevada incidência de anemia grave que requer transfusão de concentrados de células sanguíneas.

Chickenpox, existente ou recente (incluindo exposição recente). A varicela é altamente contagiosa doença causada pelo principal infecção com o vírus da varicela zoster (VZV). Geralmente começa com um vesicular pele erupções principalmente no corpo e na cabeça, em vez de nos membros. A erupção se desenvolve em, matérias-coceira pockmarks , que em sua maioria curam sem cicatrizes. No exame, o observador normalmente encontra lesões de pele em várias fases de cicatrização e úlceras nas áreas da cavidade e da amígdala orais. A doença é mais comumente observada em crianças. A varicela é uma doença transmitida pelo ar , que se espalha facilmente através da tosse ou espirros de pessoas doentes ou através do contato direto com secreções da erupção cutânea. Uma pessoa com varicela é uma infecciosa para dois dias antes da erupção aparece.

Exames que recorram a contrastantes. Risco de nefropatia induzida pelos contrastantes (contrast-induced nephropathy –CIN).

Glossário Vinculativo.

  1. Aductos - Em biologia, um aducto é um complexo que se forma quando um composto químico se une a uma molécula biológica, como o DNA ou as proteínas. Os aductos de DNA são formas de DNA que resultam de uma exposição a carcinogénios, estes uma vez formados podem reparar-se. Isto significa que o DNA volta a apresentar a sua estrutura original, quando isto não acontece e o DNA sofre uma reparação ineficaz ocorre uma mutação. Os aductos de proteínas apesar de não terem efeitos biológicos adversos servem para quantificar a exposição a xenobióticos.

  2. Alelos - variantes do mesmo gene, ocupando o mesmo locus em cromossomas homólogos e governando as variantes na produção do mesmo produto génico.

  3. Anafilaxia - Reacção de hipersensibilidade aguda devido à exposição a um antigénio previamente encontrado. A reacção pode incluir urticária rapidamente progressiva, sofrimento respiratório, colapso vascular, choque sistémico e morte.

  4. Apoptose - Um dos dois mecanismos pelos quais ocorre a morte celular (o outro é o processo patológico da necrose). Apoptose é o mecanismo responsável pela eliminação fisiológica de células, parecendo ser intrinsecamente programado. É caracterizado por alterações morfológicas distintas no núcleo e no citoplasma, clivagem da cromatina em locais espaçados regularmente, e clivagem endonucleolítica do DNA genómico (fragmentação de DNA) em locais inter-nucleossómicos. Este modo de morte celular serve para equilibrar a mitose na regulação do tamanho dos tecidos animais e para mediar processos patológicos associados com o crescimento tumoral.

  5. Atopia - Anafilaxia localizada; compreende um grupo de doenças como asma brônquica, rinite alérgica, dermatite e alergias alimentares. São caracterizadas pela hiperprodução de imuglobolinas do tipo E.

  6. Cancro - doença em que as células anormais se dividem sem controlo, podendo invadir tecidos próximos, espalhar-se através da corrente sanguínea e do sistema linfático a outras regiões do organismo.

  7. Carcinoma - neoplasma maligno constituído por células epiteliais que tendem a infiltrar-se nos tecidos vizinhos e dar origens a metástases.

  8. Citocina - proteínas secretadas por leucócitos inflamatórios e por células não leucocíticas que agem como mediadores intercelulares. As citocinas diferem das hormonas clássicas no sentido de que elas são produzidas por vários tecidos ou tipos celulares e não por glândulas especializadas. Estas, geralmente, agem localmente de modo parácrino ou autócrino em vez de endócrino.

  9. Citotóxico - substâncias tóxicas para as células e que impedem o seu crescimento.

  10. Conversor catalítico - é um dispositivo usado para reduzir a toxicidade das emissões de motores de combustão interna.

  11. Efluente - é um resíduo líquido produzido pelos humanos e que contém normalmente água, fezes, urina e outros resíduos líquidos ou semilíquidos. Inclui resíduos líquidos domésticos, municipais ou de indústrias que são lançados no meio ambiente. Pode ser tratado ou não tratado.

  12. Eletroquimioterapia - nova modalidade no tratamento de tumores. Consiste na combinação de agentes quimioterapêuticos com pulsos elétricos locais, curtos e intensos. Os campos elétricos aplicados induzem e/ou ativam poros da membrana destabilizando-a transitoriamente e permitindo que aumente a entrada de fármaco na célula, bem como o reforço da sua atividade citotóxica. Esta modalidade terapêutica permite o uso de fármacos em doses mais baixas e a consequente redução de efeitos adversos. Esta técnica tem sido usada de forma eficaz em estudos pré-clínicos e clínicos independentemente do tipo histológico e da localização da neoplasia.

  13. Endoscopia - Trata-se de uma especialidade médica que se ocupa de obter imagens médicas utilizadas para o diagnóstico através de um endoscópio. O endoscópio é um aparelho que consta basicamente de uma fonte de luz e alguma forma de visualização da imagem.

  14. Hipoacúsia - termo geral para a perda geral ou parcial da capacidade de ouvir de um ou ambos os ouvidos.

  15. Imunogenicidade - propriedade que permite a uma substância induzir uma resposta imunológica detectável. A imunogenicidade de um antigénio pode ser avaliada pela detecção de anticorpos específicos contra o mesmo.

  16. Imunomodeladores - Substâncias biologicamente activas cujas actividades afectam ou desempenham um papel no funcionamento do sistema imune.

  17. Isómeros - compostos que apresentam a mesma formula química mas diferente forma estrutural.

  18. Lama - é o termo genérico para designar os sólidos separados de uma suspensão num líquido, por vários processos. Mais frequentemente, o termo refere-se aos resíduos sólidos extraídos num processo de tratamento de efluentes.

  19. Leucemia - doença maligna progressiva dos órgãos formadores de sangue, caracterizada por proliferação e desenvolvimento anormal dos leucócitos e dos seus precursores no sangue e na medula óssea. É classificada de acordo com o grau de diferenciação celular como aguda ou crónica (termos que já não se referem à duração da doença), e de acordo com o tipo predominante de célula comprometida como a mielogénica ou a linfocítica.

  20. Linfoma e mieloma múltiplo - são cancros que começam nas células do sistema imune.

  21. Lipossomal - administração em vesículas artificiais, simples ou multilamelares (preparadas a partir de lecitina ou outros lípidos), usadas para liberar uma variedade de moléculas ou complexos moleculares biológicos em células, por exemplo, liberação de drogas e transferência de genes. Usados também para estudar membranas e proteínas de membranas.

  22. Metástase - A transferência de uma neoplasia de um órgão ou parte do corpo para outro distante do local primário.

  23. Mielosupressão - diminuição na produção de eritrócitos, plaquetas, e de alguns glóbulos brancos pela medula óssea.

  24. Mutações - Qualquer transformação detectável e hereditária (não causada por segregação ou recombinação genética) ocorrida no material genético, se não for um factor letal dominante pode ser transmitida a células filhas e a gerações sucessivas.

  25. Neuroblastoma – cancro que aparece em células imaturas do nervo, afecta na maior parte crianças.

  26. Osteosarcoma – cancro do osso que afecta, geralmente, os ossos grandes do braço ou da perna. Ocorre, normalmente, em pessoas jovens e afecta mais indivíduos do sexo masculino. Também chamado sarcoma osteogénico.

  27. Propriedades oncolítica - capacidade de destruição de células tumorais.

  28. Quimioterapia - terapia baseada no uso de produtos químicos e antibióticos.

  29. Radiossensibilizantes - substâncias usadas para potenciar a eficácia da terapia radioactiva, na destruição das células indesejadas.

  30. Radioterapia - terapia baseada no uso de radiação ionizante e não-ionizante. Inclui o uso de terapia por radioisótopos.

  31. Replicação - Processo pelo qual as duas cadeias da dupla hélice de DNA se separam, permitindo que cada cadeia actue como um modelo para a síntese de uma nova cadeia complementar, através de emparelhamento de bases específicas.

  32. Sarcoma - cancro que começa no osso, na cartilagem, na gordura, no músculo, nos vasos sanguíneos, ou noutro tecido de conexão ou de suporte.

  33. Serendipismo - é um termo científico para designar o processo gradual de aquisição de conhecimento científico ou de resultados de investigadores ou inventores até se chegar a um resultado mais actualizado ou uma nova invenção.

  34. Sinal de Lhermitte - sensação semelhante a choque eléctrico que irradia da parte posterior da cabeça descendo até à espinha medula ficando o pescoço inclinado para a frente.

  35. Tinnitus - termo médico para ruídos da “audição” quando não há nenhuma fonte exterior de sons. Os ruídos que se ouvem podem ser fracos ou ruidosos.

  36. Transcrisão - processo de formação do RNA a partir do DNA. Esse RNA formado é o RNA mensageiro, que tem como função "informar" ao RNA transportador a ordem correcta dos aminoácidos a serem sintetizados em proteínas.

  37. Tumor - massa anormal de tecido que resulta duma divisão acelerada das células, ou do facto de não morrerem quando deviam. Os Tumores podem ser benignos (não cancerosos), ou malignos (cancerosos). Também chamado neoplasma.

  38. Ultrasons (ultrasonografia)- Visualização de estruturas profundas do corpo por meio do registro dos reflexos de ecos dos pulsos das ondas ultra sónicas direccionadas ao interior dos tecidos. A utilização de ultra-som para imagens ou fins diagnósticos aplica frequências que variam de 1,6 a 10 megahertz.

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Iconografia I53 - Vincristina.

Vincristina é um alcalóide encontrado em certas apocináceas relacionadas à vinca. A fórmula é C46H56N4O10.

Vinca L. é um gênero de ervas lenhosas da família das apocináceas. Suas flores podem ser nas cores azuis, vermelhas ou amarelas.

Espécies: Vinca difformis; Vinca herbacea; Vinca major; Vinca minor.

Lista de espécies.

  1. Vinca

  2. Vinca acutiflora

  3. Vinca alba

  4. Vinca balcanica

  5. Vinca balcanica 'Greta'

  6. Vinca bottae

  7. Vinca carpatica

  8. Vinca difformis

  9. Vinca difformis 'Greystone Form'

  10. Vinca difformis subsp. bicolor 'Jenny Pym'

  11. Vinca difformis subsp. sardoa

  12. Vinca difformis f. alba

  13. Vinca difformis f. variegato flore

  14. Vinca elegantissima

  15. Vinca ellipticifolia

  16. Vinca erecta

  17. Vinca foetida

  18. Vinca grandiflora

  19. Vinca gulielmi 'Waldemarii'

  20. Vinca haussknechtii

  21. Vinca herbacea

  22. Vinca humilis

  23. Vinca intermedia

  24. Vinca lancea

  25. Vinca libanotica

  26. Vinca lutea

  27. Vinca luteus

  28. Vinca major

  29. Vinca major 'Alba'

  30. Vinca major 'Caucasian Blue'

  31. Vinca major 'Darlington Star'

  32. Vinca major 'Dartington Star'

  33. Vinca major 'Elegantissima'

  34. Vinca major 'Jason Hill'

  35. Vinca major 'Maculata'

  36. Vinca major 'Marginata'

  37. Vinca major 'Oxford'

  38. Vinca major 'Oxyloba'

  39. Vinca major 'Reticulata'

  40. Vinca major 'Reticulatum'

  41. Vinca major 'Surrey Marble'

  42. Vinca major 'Variegata'

  43. Vinca major subsp. balcanica

  44. Vinca major subsp. hirsuta

  45. Vinca media

  46. Vinca minor

  47. Vinca minor 'Alba'

  48. Vinca minor 'Alba Variegata'

  49. Vinca minor 'Anna'

Vincristina é a substância ativa de um medicamento antineoplásico conhecido comercialmente como Oncovin. Esse medicamento de uso injetável é utilizado no tratamento de indivíduos com diferentes tipos de câncer entre eles leucemia, câncer de pulmão e de mama. Sua ação consiste em interferir no metabolismo dos aminoácidos e impedir a divisão celular, diminuindo a probabilidade do câncer se espalhar pelo organismo.

Indicações do Vincristina: Leucemia; neuroblastoma; tumor de Wilms; Câncer de mama; câncer de pulmão; câncer de ovário; câncer cervical; câncer colorretal; linfoma de Hodgkin; sarcoma de Ewing; osteorssacoma; melanoma maligno; micose fungóide; tumor de ovário.

Fórmula da vincristina.

Reações adversas: Muitas das reações adversas são inevitáveis e representam a ação farmacológica do medicamento; algumas delas, como a leucopenia e a trombocitopenia, são usadas como indicadores da eficácia da medicação. São de incidência mais freqüente: queda de cabelo, visão dupla e turva, dificuldade para andar, cefaléias, debilidade, constipação, edemas dos membros inferiores. São de incidência menos freqüente: enjôos, confusão, alucinações, anorexia, crises convulsivas, micção dolorosa ou difícil. Requerem atenção médica se persitirem ou são nocivos: distensão abdominal, diarréia, perda de peso, náuseas e vômitos, erupções cutâneas.

Precauções: É importante ingerir líquidos em abundância para aumentar a produção de urina a excreção do ácido úrico. Evitar as imunizações, salvo por indicação médica. Os efeitos secundários neurotóxicos podem ser mais freqüentes nos idosos. Nos pacientes com disfunção hepática pode ser necessário reduzir a dose. O aparecimento de nefropatia devido ao ácido úrico em pacientes com leucemia ou linfoma pode ser evitado em alguns casos administrando alopurinol. Pode-se alterar a incidência ou gravidade dos efeitos secundários, uma vez que a vincristina pode ser utilizada em associação com outros fármacos em protocolos distintos. Não se recomenda a sua utilização no primeiro trimestre da gravidez, nem no período de lactação. Pode produzir supressão gonadal com sintomas de amenorréia e azoospermia.

Interações: A vincristina aumenta as concentrações de ácido úrico, razão pela qual, em pacientes tratados com medicação antigotosa, pode ser necessário ajustar a dose (alopurinol, colchicina e probenecida). O uso simultâneo de asparaginase pode provocar neurotoxicidade aditiva. A administração com doxorrubicina e prednisona pode produzir mielossupressão. Os medicamentos que causam depressão da medula óssea, a radioterapia e os fármacos que produzem discrasias sangüíneas, podem aumentar os efeitos depressores sobre a medula óssea.

Contra-indicações: Herpes zoster, varicela existente ou recente. A relação risco-benefício deve ser avaliada na presença de antecedentes de gota, disfunção hepática, leucopenia, doença neuromuscular.

Vigilância por parte dos profissionais da farmacologia clínica.

Droga ineficaz contra câncer leva juiz a manter condenação do Laboratório Eli Lilly, e este terá de ressarcir pais cujos filhos morreram durante tratamento.

Segundo nota jornalísitca(Noticias.r7, de publicado em 17/02/2012)…

Nove famílias que processam o laboratório farmacêutico Eli Lilly do Brasil desde a década de 1980 conseguiram mais uma vitória na Justiça. O Tribunal Regional Federal da 3.ª Região em São Paulo negou recurso apresentado pela empresa e manteve a sentença que obriga o laboratório a ressarcir os pais cujos filhos morreram durante tratamento de câncer. Eles foram tratados com lotes ineficazes do medicamento Oncovin. Diz o magistrado: "Eu, como juiz, me impressiono, e muito, com a morte dessas crianças. Tenho convicção da responsabilidade do laboratório nesses óbitos"... Juiz federal Leonel Ferreira(A sentença, é de novembro de 2011). Os valores da indenização não foram definidos, pois a sentença prevê que as pessoas que se sentiram lesadas devem entrar com processos individuais. A ação foi movida pelo Ministério Público Federal após a oncologista Sílvia Brandalise - que era chefe do Serviço de Hematologia e Oncologia do Departamento de Pediatria da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) - denunciar à Associação Paulista de Medicina reduções substanciais do princípio ativo vincristina na composição de dois lotes do Oncovin. O medicamento, comprado pela extinta Central de Medicamentos (Ceme) para o SUS, foi usado entre setembro e dezembro de 1983 - época em que os pacientes tinham entre 3 e 5 anos. A cientista Dra. Sílvia ainda chefia o serviço da Unicamp e também preside o Centro Infantil Boldrini, em Campinas, referência no tratamento de câncer infantil. Segundo a oncologista, o medicamento, usado nas quatro primeiras semanas do tratamento da leucemia linfoide aguda, promove um índice de remissão de 96%. "Nessas crianças, a taxa variou de 20% a zero", afirmou. Quando identificou os resultados dos tratamentos, a profissional Sílvia pediu a interdição do uso das três medicações utilizadas (corticoide, Daunoblastina e Oncovin) e levou amostras para testes em institutos no Brasil e no exterior: "Compramos as medicações do mercado, de outros lotes, para continuar o tratamento, mas fui investigar o que tinha ocorrido". Um laudo do St. Jude Children's Research Hospital, reconhecido pelo tratamento de câncer infantil nos EUA, apontou menos de 1% do princípio ativo nas amostras de Oncovin. Outro laudo, do Instituto Nacional de Saúde dos EUA, também mostrou redução substancial do princípio ativo. A oncologista levou os documentos às Associações Brasileira e Paulista de Medicina, ao Ministério Público Federal, ao Ministério da Saúde e à reitoria da Unicamp. Além dos resultados internacionais, foram elaborados laudo e contraprovas pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz. Foi constada a ineficácia dos lotes do medicamento distribuídos à Ceme. O Ministério da Saúde suspendeu sua comercialização em 1984. A ação contra o laboratório foi movida em 1986 e em março de 2000 a Justiça Federal julgou o caso em primeira instância, condenando a empresa ao ressarcimento. Em 2001, o laboratório recorreu. Os autos chegaram à Procuradoria Regional da República em 2011. Em agosto, o procurador Walter Claudius Rothengurg emitiu seu parecer, contra a Lilly - que sustentava não ter ocorrido alteração na composição do medicamento. O procurador, porém, aponta em seu parecer que "o laudo do Instituto Adolfo Lutz - de que o réu tenta se valer para isentar-se de responsabilidade - revela-se inconclusivo". A análise constatou "a presença da vincristina sem, contudo, pronunciar-se sobre sua potencialidade". Em novembro, o tribunal acompanhou o parecer do procurador e negou recurso à empresa.

Iconografia I54 - Etoposide.

Fosfato de etoposido ou etoposida usado para retardar tumores. É um inibidor da enzima topoisomerase II. É usado como forma de quimioterapia para doenças malignas como o sarcoma de Ewing, câncer de pulmão, câncer testicular, linfoma, leucemia não-linfocítica e glioblastoma multiforme. É geralmente administrado em combinação com outros medicamentos e sob a via intravenosa. Também é usado às vezes em um regime preparatório antes de um transplante de medula óssea ou transplante de células tronco sanguíneas(Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. [tradução da 10. ed. original, Carla de Melo Vorsatz. et al] Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2005)

Os tumores, como já é de conhecimento é um conjunto de de massa anormal de tecido, como um resultado do crescimento anormal ou divisão de células. Antes do crescimento anormal (neoplasia), as células frequentemente sofrem um padrão anormal de crescimento, tais como a metaplasia ou a displasia.

As neoplasias malignas - Danos ao DNA: Os danos ao DNA são considerados a causa subjacente principal de neoplasmas malignos, conhecidos como cânceres. O dano ao DNA é muito comum e ocorre naturalmente (principalmente devido ao metabolismo celular e as propriedades dos DNA em água à temperatura do corpo) a uma taxa superior a 60.000 novos danos, em média, para cada célula humana, por dia. Danos adicionais de DNA podem resultar da exposição a agentes exógenos. A fumaça do tabaco por exemplo, provoca o aumento de danos exógenos ao DNA e esses danos são a causa provável do câncer de pulmão devido ao tabagismo, por exemplo(Cooper GM. Elements of human cancer. Boston: Jones and Bartlett. Publishers, 1992. 16 pp. ISBN 978-0-86720-191-8; Curtis D. Klaassen. Fundamentos em Toxicologia de Casarett e Doull (Lange). McGraw Hill Brasil; ISBN 978-85-8055-132-7. p. 110; ABRAMS, Gerald. Neoplasia I, Acessado em 16 de novembro de 2014; Bernstein C, Prasad AR Nfonsam V, Bernstei H. New Research Directions in DNA Repair. [S.l.: s.n.], 2013. 413–65 pp. ISBN 978-953-51-1114-6; Bernstein, Carol (14/11/2014); DNA Damage and Cancer SciTopics. Visitado em 24/09/2014; Cunningham FH, Fiebelkorn S, Johnson M, Meredith C(November 2011). "A novel application of the Margin of Exposure approach: segregation of tobacco smoke toxicants". Food Chem. Toxicol. 49 (11): 2921–33. DOI:10.1016/j.fct.2011.07.019. PMID 21802474).

A topoisomerase ou DNA topoisomerase é uma enzima(Enzimas são um grupo de substâncias orgânicas de natureza normalmente protéica) que desempenha importante papel nos processos de replicação(A replicação é o processo de duplicação de uma molécula de DNA de dupla cadeia - hélice. Os mecanismos de replicação dos procariotos e eucariotos não são idênticos. Como cada cadeia de DNA contém a mesma informação genética, qualquer uma delas podem servir como molde. Por isso a replicação do DNA é dita semi-conservativa. Figura A1) e empacotamento de DNA. Podemos entender como sendo uma nuclease reversível. Ela catalisa uma quebra nas moléculas de DNA, mas usa ligações covalentes para segurar as moléculas de DNA que foram quebradas. Existem dois tipos de topoisomerases, são elas: Topoisomerase I e II. Interessa aqui a topoisomerase II.

Topoisomerase II produz quebras nas duas cadeias do DNA. Ela quebra as duas cadeias de DNA ao mesmo tempo e pode introduzir ou retirar superespiras, duas de cada vez, em um mecanismo que é dependente de ATP(Trifosfato de adenosina, adenosina trifosfato ou simplesmente ATP, é um nucleotídeo responsável pelo armazenamento de energia em suas ligações químicas. É constituída por adenosina, um nucleosídeo, associado a três radicais fosfato conectados em cadeia. A energia é armazenada nas ligações entre os fosfatos). Ela corta as duas cadeias de DNA, prendem-se às extremidades através de ligações covalentes, passa a dupla cadeia através do corte e sela a quebra(Törnroth-Horsefield S, Neutze R. (December 2008). "Opening and closing the metabolite gate". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 105 (50): 19565–6. DOI:10.1073/pnas.0810654106. PMID 19073922; Alberts, B.. Molecular Biology of the Cell. [S.l.]: Garland Science, 2008. 278 pp. ISBN 0-8153-4105-9; Imperfect DNA replication results in mutations. Berg JM, Tymoczko JL, Stryer L, Clarke ND. Biochemistry. [S.l.]: W.H. Freeman and Company, 2002. ISBN 0-7167-3051-0; Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular Biology of the Cell. [S.l.]: Garland Science, 2002. ISBN 0-8153-3218-1; Berg JM, Tymoczko JL, Stryer L, Clarke ND. Biochemistry. [S.l.]: W.H. Freeman and Company, 2002. ISBN 0-7167-3051-0).

O sarcoma de Ewing é uma forma de tumor ósseo maligno (câncer nos ossos) que atinge principalmente crianças e adolescentes, sendo o principal tumor ósseo maligno primário na primeira década de vida. É mais frequente em meninos brancos entre 5 e 25 anos,sendo muito raro entre negros e asiáticos, bem como em adultos. O risco de metástase é grande. Ao momento do diagnóstico, 25% dos pacientes já têm uma disseminação metastática (40% nos pulmões, 30% nos ossos, em especial na coluna vertebral, e 10% na medula óssea). Os ossos mais afetados geralmente são os ossos longos (como o fêmur, a tíbia e o úmero) e a pelve. O tratamento se dá com remoção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia. A sobrevida em 5 anos é de cerca de 75%.

V. Figuras A2 e A3.

Entendemos que as causas do sarcoma de Ewing é o resultado de uma translocação entre os cromossomos 11 e 22, que fusionam o gene EWS do cromossomo 22 com o gene FLI1 do cromossomo 11. O EWS/FLI funciona como o regulador principal. Outras translocações possíveis são em t(21;22) e t(7;22).

O tratamento em todas as circunstâncias, consiste em quimioterapia, geralmente incluindo drogas como aifosfamida e a doxorrubicina, a fim de evitar o risco de desenvolvimento do tumor por metástase. Caso seja possível detectar a localização do tumor, é realizada uma cirurgia. No caso de não haver necrose total das células, geralmente inclui-se também a radioterapia.

Chances de cura: A sobrevivência depois desse tipo de câncer sem reincidência varia entre 65% a 70% dos casos. Para os pacientes que apresentam metástase, o grau de sobrevivência é entre 25% a 30%(Owen LA, Kowalewski AA, Lessnick SL. (2008). "EWS/FLI mediates transcriptional repression via NKX2.2 during oncogenic transformation in Ewing sarcoma". PLoS ONE 3 (4): e1965. DOI:10.1371/journal.pone.0001965. PMID 18414662; Sorensen PH, Lessnick SL, Lopez-Terrada D, Liu XF, Triche TJ, Denny CT. (fevereiro 1994). "A second Ewing's sarcoma translocation, t(21;22), fuses the EWS gene to another ETS-family transcription factor, ERG". Nat. Genet. 6 (2): 146–51. DOI:10.1038/ng0294-146. PMID 8162068; Jeon IS, Davis JN, Braun BS, et al.. (março 1995). "A variant Ewing's sarcoma translocation (7;22) fuses the EWS gene to the ETS gene ETV1". Oncogene 10 (6): 1229–34. PMID 7700648. Bernstein M, Kovar H, Paulussen M, et al.. (maio 2006). "Ewing sarcoma family of tumors: current management". Oncologist 11 (5): 503–19. DOI:10.1634/theoncologist.11-5-503. PMID 16720851; synd/2367 em Who Named It?; J. Ewing. Diffuse endothelioma of bone. Proceedings of the New York Pathological Society, 1921, 17-24)

Figura A1. Clássico esquema da replicação, demonstrando o modelo de replicação semi-conservativo. Omitidas as enzimas que participam do processo.

Figura A2.

Corte de ressonância magnética mostrando um sarcoma de Ewing no quadril esquerdo (área branca mostrada à direita). Na radiografia convencional, a apresentação óssea mais comum é uma lesão lítica com zona de transição e com reação do periósteo. A ressonância magnética deve ser usada rotineiramente para avaliação dos tumores malignos. Ela irá mostrar a extensão no osso e tecido mole e relacionar o tumor a outras estruturas anatômicas próximas (como vasos, por exemplo). O contraste com gadolínio não é necessário já que ele não fornece informações adicionais em comparação com estudos não contrastados. No entanto, alguns estudos atuais sugerem que uma ressonância magnética com contraste pode ajudar a determinar a quantidade de necrose no interior do tumor, ajudando a determinar a resposta ao tratamento antes da cirurgia.

Figura A3.

Raio-X de uma criança com sarcoma de Ewing na tíbia.

O medicamento Etoposido deve ser administrado sob a supervisão de um médico qualificado, com experiência no uso de agentes quimioterápicos. Pode ocorrer mielossupressão severa, com infecção e sangramento resultantes.

O medicamento Etoposido se apresenta como Ampolas contendo 100 mg de Etoposido em 5 ml de solução aquosa para administração exclusivamente intravenosa por infusão.

A embalagem contém 10 ampolas.

O Etoposido é composto - Cada 1 ml de solução injetável I.V. contém:

Etoposido .............................................. 20 mg

Veículo q.s.p..................... .................... 1 ml

ETOPOSIDO é indicado para o tratamento paliativo e/ou adjuvante das neoplasias embrionárias de testículo, da neoplasia de pulmão de pequenas células, dos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, das leucemias agudas e de outras moléstias neoplásicas. Podem ocorrer reações desagradáveis como: náuseas, vômitos, queda de cabelo, queda de pressão arterial, problemas sangüíneos, formigamento nas extremidades e reações do tipo alérgico.

O Etoposido é um derivado semi-sintético da podofilotoxina, pouco hidrossolúvel. Este fármaco, em baixas concentrações (0,3 a 10 mg/ml), inibe a entrada na prófase das células neoplásicas, muito provavelmente por ação sobre a topoisomerase II. Em altas concentrações (10 mg/ml ou mais), observa-se a lise de células entrando na mitose. O efeito macromolecular predominante parece ser a inibição da síntese de DNA. Após administração oral, verifica-se uma rápida absorção (de meia a duas horas). A distribuição no líquor é variável e fraca; o Etoposido se distribui preferencialmente no fígado, rins, cérebro, coração e intestinos. O fármaco é caracterizado por um processo bifásico, com uma meia-vida de distribuição de aproximadamente 1,5 horas e meia-vida de eliminação terminal entre 4 a 11 horas, após administração intravenosa. Os valores de clearance corporal encontram-se numa faixa de valores que varia de 33 a 48 ml/min ou 16 a 36 ml/min/m².Aproximadamente 94% do produto acoplam-se às proteínas plasmáticas. Etoposido não se acumula no plasma com administração diária de 100 mg/m², durante 4 a 5 dias. Após perfusão I.V., sua eliminação urinária é da ordem de 42 a 67%, dos quais 8 a 35% de forma inalterada; sua eliminação fecal é da ordem de 0 a 16%. Em crianças 55% da dose é eliminada na urina em 24 horas. O clearance renal médio vai de 7 a 10 ml/min/m². O valor médio da biodisponibilidade da cápsula oral é de aproximadamente 50% (varia de 25 a 75%). A depuração do Etoposido é mais ou menos o mesmo do da creatinina, havendo necessidade de ajuste da posologia em caso de insuficiência renal. Não há alterações da excreção frente à insuficiência hepática.

Reações Adversas do Etoposido.

Toxicidade hematológica: mielossupressão, com nadir granulocitário ocorrendo em 7 a 14 dias e nadir plaquetário ocorrendo em 9 a 16 dias após administração da droga. A recuperação da medula óssea ocorre em aproximadamente 20 dias. A ocorrência de leucemia aguda, com ou sem uma fase pré-leucocitária, tém sido relatada em poucos casos, em terapia associada. Leucopenia, trombocitopenia e anemia reversíveis.

Toxicidade gastrintestinal: náusea e vômito, que podem ser controlados com terapia antiemética.São mais freqüentes com terapia oral. Podem também ocorrer anorexia, diarréia e estomatite.

Hipotensão: ocorre hipotensão arterial em caso de injeção I.V. muito rápida; não está associada com toxicidade cardíaca ou alterações eletrocardiograficas.

Reações alérgicas: podem ocorrer reações do tipo anafiláticas, caracterizadas por febre, taquicardia, hipertensão, broncoespasmo, dispnéia e/ou hipotensão. Essas reações, contudo, podem ser fatais. As vezes ocorrem tosse, diaforese, cianose, laringoespasmo, dor nas costas e/ou perda de consciência, além de hipersensibilidade associada a apnéia. Raros casos de anafilaxia broncopulmonar (2% dos casos).

Alopecia reversível.

Outras toxicidades: parestesias periféricas, febre, pigmentação, dor abdominal, constipação, disfagia, cegueira cortical transitória e neurite ótica, toxicidade hepática e acidose (em pacientes recebendo doses maiores que as recomendadas), neurotoxicidade periférica.

Posologia do Etoposido.

Via parenteral (I.V.): O ETOPOSIDO deve ser administrado na dose de uma ampola diluída em 250 ml de soro glicosado ou fisiológico, para perfusão de aproximadamente 2 horas de duração. A dose é de 50 a 100 mg/m² nas 24 horas, durante 1 a 5 dias, conforme o protocolo utilizado.

Os cursos de terapia só devem ser repetidos após intervalos de 3 a 4 semanas, após recuperação completa de qualquer toxicidade.

A dosagem e via de administração devem ser ajustadas levando-se em conta a mielossupressão, os efeitos de outras drogas usadas em combinação ou os efeitos de quimioterapia e radioterapia anterior, que podem ter comprometido a reserva da medula óssea.

Ao manipular a solução, recomenda-se o uso de luvas. Se ocorrer contato da solução com a pele ou mucosa, deve-se lavar a região com água e sabão.

ATENÇÃO: Nunca injetar-se diretamente o ETOPOSIDO na veia (sempre por infusão).

Conduta na Superdosagem do Etoposido

Não são conhecidos antídotos específicos para o etoposide. Sabe-se que esta droga não é dialisável.

Bibliografia Suplementar.

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Iconografia I55 - Teniposido.

Iconografia I56 - Ciclofosfamida.

Iconografia I57 - Doxorrubicina.

Cloridrato de Doxorrubicina. Princípio ativo: cloridrato de doxorrubicina. Na comercialização, também na forma de Medicamento genérico de adriblastina rd. Necessita de receita. Branca comum. Indicações: - Tratamento dos sintomas associados à enfermidades alérgicas, como: rinite alérgica sazonal. Contra-Indicações: - Hipersensibilidade à fórmula. Interação: - Alimentos podem diminuir a velocidade de absorção da levocetirizina. Posologia: Uso Oral Leia mais. Classe Terapêutica: Antialérgico. Categorias: Câncer, Outros.

Custo médio DOXORRUBICINA 50MG. RUBIDOX. de: R$ 195.92. Por: R$ 154,40.

Nota complementar.

Descrição do produto.

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DOXORRUBICINA 50MG – RUBIDOX.

O medicamento Doxorrubicina (Rubidox) é um antibiótico utilizado como quimioterápico (medicamento frequente para o tratamento de neoplasias) com atuação nas células tumorais, abrandando sua propagação e intervindo nas suas funções. O medicamento Doxorrubicina (Rubidox) é comumente usado no tratamento de leucemia linfoblástica aguda.

A Leucemia linfoblástica aguda é um tipo de leucemia, ou câncer das células brancas do sangue, marcada pelo excesso de linfoblastos. Os glóbulos brancos imaturos malignos multiplicam-se de forma sucessiva e em exagero na medula óssea. Leucemia linfoblástica aguda causa danos e morte por efeito de exclusão das células normais na medula óssea, e por infiltrar outros órgãos. Leucemia linfoblástica aguda é mais corriqueiro em crianças, especialmente entre os dois e cinco anos de idade, e também na velhice(recapitulando. Ver abordagem anterior).

Doxorrubicina (Rubidox) – indicação.

O medicamento Doxorrubicina (Rubidox) tem sido indicado para o tratamento das seguintes condições:

  1. Tratamento de leucemialinfoblástica aguda, com ressalva para a leucemia linfoblástica aguda infantil de baixo risco.

  2. Tratamento de leucemia mieloblástica aguda.

  3. Tratamento de tumor de Wilms.

  4. Tratamento de sarcoma de Ewing.

  5. Tratamento de neuroblastoma.

  6. Tratamento de sarcomas dos tecidos moles e de ossos.

  7. Tratamento de carcinoma de mama, carcinoma de ovário, carcinoma avançado do endométrio, carcinoma das células de transição da bexiga, carcinoma da tireoide.

  8. Tratamento de linfomas do tipo Hodgkin e não-Hodgkin.

O medicamento Doxorrubicina (Rubidox) também demonstrou bons resultados na terapia de segunda linha em câncer testicular refratário e carcinomas de cabeça e pescoço.

Doxorrubicina (Rubidox) – contraindicação.

  1. medicamento Doxorrubicina (Rubidox) é contraindicado para pessoas que são hipersensíveis à doxorrubicina, outras antraciclinas, antracenedionas (antineoplásicos).

  2. Também é contraindicado nos seguintes casos:

  3. Contraindicado em mielossupressão persistente (diminuição da função da medula óssea).

  4. Contraindicado em uso Intravenoso (dentro de uma veia).

  5. Contraindicado em insuficiência hepática grave (prejuízo grave da função do fígado).

  6. Contraindicado em insuficiência cardíaca grave (incapacidade do coração de bombear emabundânciao fluxo apropriado de sangue).

  7. Contraindicado em infarto do miocárdio recente (morte das células do músculo cardíaco devido à diminuição da quantidade de sangue/oxigênio).

  8. Contraindicado em arritmias graves (alteração no ritmo dos batimentos do coração).

  9. Contraindicado em tratamento prévio com doses máximas cumulativas de antineoplásicos como doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina e/ou outras antraciclinas ou antracenedionas.

Nota Direito à Saúde.

583.00.2010.203175-2/000000-000 - nº ordem 2127/2010 - Procedimento Ordinário (em geral) - ANGELA MARIA BRIGHENTI X SUL AMERICA SEGURO SAÚDE S.A - Fls. 278-284 - Autos: 583.00.2010.203175-2 Autora: Ângela Maria Brighenti Ré: Sul América Seguro Saúde Ltda.

Vistos. I. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela ajuizada por ÂNGELA MARIA BRIGHENTI em face de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE LTDA. Segundo a inicial, as partes mantêm Contrato de Plano de Saúde, porém, em janeiro de 2006, foi diagnosticada a presença de carcinoma mamário lobular invasivo, razão pela qual a autora foi submetida a tratamentos médicos, inclusive quimioterapia e radioterapia, os quais foram cobertos integralmente pela ré. Ocorre que, após a realização de diversos tipos de tratamento, o médico da autora determinou a realização de sessão de quimioembolização, com a utilização do medicamento Doxorrubicina em infusão intrarterial, o que, indevidamente, foi negada cobertura pela ré. Afirma que a conduta da ré é abusiva, pois se trata de tratamento ligado ao ato cirúrgico coberto pela ré, com o uso de medicamento devidamente registrado perante a ANVISA. Assim, requer a condenação da ré a pagar o montante total de R$ 81.878,25, referente ao tratamento médico indicado com a utilização do medicamento ?Doxorrubicina?. Com a inicial, a autora juntou os documentos de fls. 22/78. Tutela antecipada deferida a fls. 79/80. A ré, devidamente citada, apresentou contestação a fls. 107/125. Afirma, em síntese, que não agiu com abusividade, pois a recusa de cobertura é devida, uma vez que se trata de medicamento experimental, ainda não aprovado pela ANVISA. O contrato de plano de saúde é expresso em excluir a cobertura de medicamentos experimentais. Réplica a fls. 165/171. É o relatório. D E C I D O. II. Procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo330I, do Código de Processo Civil, tendo em vista a desnecessidade de produção de provas em audiência. Não restam dúvidas que a autora, portadora de câncer de mama, é beneficiária de Plano de Saúde junto à ré desde 2006, o qual prevê a cobertura das despesas com tratamento da referida doença. Ademais, também não restam dúvidas que a ré não autorizou a utilização do medicamento ?Doxorrubicina? prescrito pelo médico da autora para a continuidade do tratamento da doença da autora. A ação é procedente. Como se sabe, os contratos de plano de saúde estão submetidos às regras e princípios estabelecidos no Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o Contrato de Prestação de Assistência à Saúde de fls. 126/144, firmado entre as partes, prevê a cobertura de tratamento de câncer de mama, o que inclui a cobertura de todos os procedimentos e medicamentos indispensáveis a sua realização. Nesse sentido, o relatório médico firmado pela Dra. KELLY CRISTINE CARVALHO, CRM 123.472, foi inciso e bem esclarecedor, afirmando a necessidade de realização de sessão de quimioembolização, com a utilização do medicamento ?Doxorrubicina?: ?Tendo em vista as diversas internações e visitas ao Pronto Socorro associadas ao quadro álgico determinado pela lesão hepática, foi solicitado procedimento local com quimioembolização, utilizando, para isso, a Doxorrubicina em infusão arterial. Após procedimento houve melhora importante das crises álgicas e redução do número de internações? (fls. 53). Não obstante a indicação médica e a previsão contratual de cobertura de tratamento de câncer de mama, a ré negou cobertura do medicamento prescrito, ?Doxorrubicina?, sob alegação de que este não se encontra devidamente registrado perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tratando-se de medicamento off label, ou seja, experimental. Sem razão, contudo. Com efeito, diferentemente do que alegou a ré, o medicamento ?Doxorrubicina? está devidamente registrado perante a ANVISA, conforme informado por esta mesma Autarquia (ver e-mails de fls. 54/57) e consulta realizada pelo site da ANVISA - www.anvisa.gov.br (ver fls. 58/60), não sendo aplicável, portanto, a previsão contratual que exclui a cobertura de medicamentos não registrados. Sobre esse tema, veja esclarecedor precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: ?PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA Procedência Recusa da seguradora no custeio do tratamento quimioterápico do autor (exame PET/CT e fornecimento dos medicamentos carboplatina, paclitaxel e bevacizumabe) - Descabimento - Exclusão invocada que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC - Contrato que, ademais, prevê cobertura para quimioterapia - Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras - Necessidade do paciente incontroversa (portador de neoplasia maligna de próstata) - Medicamentos registrados na ANVISA e comercializados no País? (Apelação nº 0023428-65.2010.8.26.0000, 8ª Câmara de Direito Privado, 19-10-2011, rel. Des. Salles Rossi). E mais: ?Ação pretendendo obrigar a ré a fornecer cobertura integral ao tratamento quimioterápico com os medicamentos sugeridos pela médica da paciente autora e com a realização de exames (pet scan) destinados a avaliar a evolução do tratamento - recusa da operadora sob o argumento de os medicamentos são off label, ou seja, não possuem registro específico para o tratamento do câncer da autora, aprovado pela ANV1SA, e o exame não se inclui no rol de coberturas obriga tórias da Resolução 167 da ANS - os medicamentos já se encontram registrados junto à ANVISA e seu uso foi indicado pela médica responsável pelo tratamento, embasada em literatura médica não impugnada pela ré - a eficiência do tratamento com os medicamentos não foi questionada - ré nada demonstrou especificamente com relação ao alegado caráter experimental dos medicamentos em questão - o tratamento quimioterápico tem cobertura obrigatória de acordo com o artigo 14 da Resolução Normativa 167, não havendo que se falar, portanto, em desequilíbrio contratual - a falta de aprovação específica da ANVISA para o câncer da autora não pode se impor à constatação de que tais medicamentos são efetivamente utilizados para o tratamento do câncer e foram apontados, pela médica da autora, como a melhor opção para o seu tratamento (Apelação nº 0130413-83.2009.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 14-12-2010, rel. Des. João Carlos Garcia). Nessa senda, tratando-se de medicamento devidamente registrado na ANVISA, destinado ao tratamento quimioterápico (o qual está abarcado pelo contrato de plano de saúde), prescrito pelo médico, Dra. Kelly Cristine Carvalho, CRM 123.472 (cf. relatório médico de fls. 53), a negativa de cobertura se mostra abusiva. Além de descumprir o contrato (pois não se trata de medicamento em fase experimental) a conduta da ré não pode ser aceita, porquanto em desacordo com o princípio da boa-fé objetiva. Realmente, agindo a ré sem o lastro efetivo do contrato, em última análise, violou a cláusula da boa-fé objetiva. Nessa senda, consigne-se que, além do CDC, hoje o CC de 2002 indica, como cláusula geral, caracterizada por conceito aberto, a obrigatoriedade de atendimento da boa-fé objetiva (CC, art. 422). Deste modo, lembre-se que ?a boa-fé objetiva impõe ao contratante um padrão de conduta, de modo que deve agir como um ser humano reto, vale dizer, com probidade, honestidade e lealdade. Assim, reputa-se celebrado o contrato com todos esses atributos que decorrem da boa-fé objetiva. Daí a razão pela qual o juiz, ao julgar demanda na qual se discuta a relação contratual, deve dar por pressuposta a regra jurídica (lei, fonte de direito, regra jurígena criadora de direitos e obrigações) de agir com retidão, nos padrões do homem comum, atendidas as

Polifarmacologia, aspectos especulativos.

Na maioria dos casos, dois ou três medicamentos são administrados ao mesmo tempo.

Uma combinação padrão utilizada para a quimiorredução de retinoblastoma intraocular é carboplatina e vincristina, com ou sem o etoposido. Outros medicamentos podem ser usados se estes não forem eficazes.

Possíveis Efeitos Colaterais.

Os medicamentos quimioterápicos atacam as células que se dividem rapidamente, razão pela qual agem sobre as células cancerígenas. Mas outras células no corpo, como as da medula óssea, revestimento da boca e dos intestinos e os folículos pilosos, também se dividem rapidamente, e são susceptíveis de serem afetadas pela quimioterapia, o que pode conduzir a efeitos colaterais.

Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do tipo de medicamento, da dose administrada e do tempo de tratamento. Os efeitos colaterais mais comuns incluem: Perda de cabelo. Feridas na boca. Perda de apetite. Náuseas. Vômitos. Diarreia. Infecções. Hematomas ou hemorragias. Fadiga. Síndrome mãos e pés. Problemas cardíacos. Problemas renais. Problemas de audição. Problemas urinários. Leucemia mieloide aguda.

Alguns medicamentos podem ter efeitos colaterais específicos que não estão listados no paragráfo anterior.

Ao médico especialista lhe compete a avaliação e o PROTOCOLO COMPLEMENTAR indicativo da presença de outros efeitos colaterais específicos aos quais os profissionais de saúde e os familiares do paciente deve prestar atenção e o que deve ser feito para ajudar a diminuir esses efeitos. Em alguns casos pode ser necessária a prescrição de medicamentos para ajudar aliviar os efeitos colaterais. No entanto, são geralmente de curto prazo e tendem a desaparecer com o término do tratamento.

Prognóstico e tratamento.

Os retinoblastomas que se localizam no olho curam-se em mais de 90 % dos casos. Quando o cancro afeta só um olho, extrai-se todo o olho, juntamente com parte do nervo óptico. Quando o cancro afecta ambos os olhos, utilizam-se técnicas microcirúrgicas especiais para extrair ou destruir o tumor, a fim de não ter de extrair ambos os olhos. Alternativamente, pode-se extrair um olho e usar outras técnicas, como radioterapia e microcirurgia, para controlar o tumor do outro olho. Podem ser administrados fármacos anticancerosos (quimioterapia), sobretudo se a extensão do tumor exceder o olho. Os olhos voltam a ser examinados de 2 em 2 ou de 4 em 4 meses. A quimioterapia pode ser repetida se o cancro for recorrente.

As crianças com o tipo de retinoblastoma hereditário correm um alto risco de sofrer de cancro recorrente. Além disso, 70 % dos pacientes com retinoblastoma hereditário desenvolvem um segundo cancro nos 30 anos posteriores ao diagnóstico. O médico pode recomendar que os familiares directos de qualquer criança com retinoblastoma se submetam ao exame de, pelo menos, um olho. Outras crianças pequenas da família devem ser examinadas para detectar retinoblastomas e os adultos devem ser submetidos a revisão para detectar retinocitomas, tumor não canceroso originado pelo mesmo gene.Os membros de uma família sem sinal de cancro podem ser submetidos a uma análise de ADN para ver se são portadores do gene do retinoblastoma.

Tratamento Quimioterápico para Retinoblastoma.

Como já amplamente propalado, a quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais. A quimioterapia pode ser administrada de diversas maneiras:

Quimioterapia Sistêmica - Na maioria dos casos, os quimioterápicos são injetados na veia (IV) ou administrados por via oral. Os fármacos entram na corrente sanguínea e atingem todo o corpo. Isto é conhecido como quimioterapia sistémica.

Quimioterapia Periocular (Subtenoniana) - Para alguns tumores intraoculares avançados são necessárias doses mais elevadas de químio no interior do olho. Juntamente com a quimioterapia sistémica, um dos medicamentos pode ser injetado nos tecidos em torno do olho, onde lentamente se espalha pelo globo ocular. Isto é denominado químio periocular ou subtenoniana. Estas injeções são feitas com a criança sob anestesia. Elas podem causar vermelhidão e inchaço significativo em torno do olho.

Quimioterapia Intraarterial - É uma abordagem mais recente, que consiste em injetar a químio diretamente na artéria oftálmica, que fornece sangue ao olho. Nesta técnica, um cateter muito fino é inserido numa artéria de grosso calibre no interior da coxa e lentamente enfiado através dos vasos sanguíneos por todo o caminho até à artéria oftálmica. A quimioterapia é então infundida por dentro da artéria. Como a químio é colocada diretamente no interior da artéria que nutre o olho, podem ser administrada doses muito menores de medicamentos, por conseguinte, os efeitos secundários relacionados são mínimos. Os primeiros resultados desta técnica em tumores avançados têm sido promissores, com bom controle do tumor e poucos efeitos colaterais e na maioria dos casos, tem permitido a preservação do olho que de outra forma teria de ser removido.

Usos da Quimioterapia.

A quimioterapia pode ser utilizada como o primeiro tratamento para diminuir alguns tumores que não se disseminaram. Isto é denominado quimioredução. Estes tumores podem ser tratados de forma mais eficaz com as terapias focais, como laserterapia, crioterapia, terapia térmica ou braquiterapia para destruir completamente o tumor.

A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada período de tratamento seguido por um período de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura em geral algumas semanas.

Bibliografia Suplementar

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Capítulo IX

Secção V

Rabdomiossarcoma.

Rabdomiossarcoma (RMS) é uma variedade de sarcoma que afeta o tecido muscular esquelético, originando-se de células mesenquimais(Marshall, A.D.; Grosveld, G.C., 2012).

Para a compreensão da Patologia Geral e em particular da Farmacologia Clínica aplicada, necessário se faz entender a ciência que estuda, macro e microscopicamente, a constituição e o desenvolvimento dos seres organizados, a Anatomia Humana.

Anatomia humana.

American Association of Anatomists, em 1981 popos o conceito: "anatomia é a análise da estrutura biológica, sua correlação com a função e com as modulações de estrutura em resposta a fatores temporais, genéticos e ambientais. Tem como metas principais a compreensão dos princípios arquitetônicos da construção dos organismos vivos, a descoberta da base estrutural do funcionamento das várias partes e a compreensão dos mecanismos formativos envolvidos no desenvolvimento destas. A amplitude da anatomia compreende, em termos temporais, desde o estudo das mudanças a longo prazo da estrutura, no curso de evolução, passando pelas das mudanças de duração intermediária em desenvolvimento, crescimento e envelhecimento; até as mudanças de curto prazo, associadas com fases diferentes de atividade funcional normal. Em termos do tamanho da estrutura estudada vai desde todo um sistema biológico, passando por organismos inteiros e/ou seus órgãos até as organelas celulares e macromoléculas".

O significado literal de Anatomia é derivada do grego anatome (ana = através de; tome = corte). Dissecação deriva do latim (dis = separar; secare = cortar) e é equivalente etimologicamente a anatomia. Contudo, atualmente, Anatomia é a ciência, enquanto dissecar é um dos métodos desta ciência.

Seu estudo tem uma longa e interessante história, desde os primórdios da civilização humana. Inicialmente limitada ao observável a olho nu e pela manipulação dos corpos, expandiu-se, ao longo do tempo, graças a aquisição de tecnologias inovadoras.

Atualmente, a Anatomia pode ser subdividida em três grandes grupos: Anatomia macroscópica, Anatomia microscópica e Anatomia do desenvolvimento.

A Anatomia Macroscópica é o estudo das estruturas observáveis a olho nu, utilizando ou não recursos tecnológicos os mais variáveis possíveis. Apresenta duas grandes divisões, a Anatomia Regional, na qual os dados anatômicos macroscópicos humanos são descritos segundo as grandes divisões naturais do corpo (membro inferior, membro superior, cabeça e pescoço, tórax, abdome e pelve) e a Anatomia Sistêmica, na qual a abordagem é feita segundo os vários sistemas (conjunto de órgãos com mesma função básica).

Ver as tabelas que demonstra sucintamente os principais sistemas orgânicos, seus órgãos e funções.

TABELA 1 - SISTEMAS ORGÂNICOS, SEUS PRINCIPAIS ÓRGÃOS E FUNÇÕES.

TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO E NÚMERO DOS OSSOS DO CORPO.

TABELA 3 - NERVOS CRANIANOS E SUAS FUNÇÕES.

Anatomia Microscópica estar relacionada com as estruturas corporais invisíveis a olho nu e requer o uso de instrumental para ampliação, como lupas, microscópios ópticos e eletrônicos. Para este grupo temos as divisões em Citologia (estudo da célula) e Histologia (estudo dos tecidos e de como estes se organizam para a formação de órgãos).

Anatomia do desenvolvimento estuda o desenvolvimento do indivíduo a partir do ovo fertilizado até a forma adulta. Encontra-se grupo a Embriologia.

Embora não sejam estanques, a complexidade destes grupos torna necessária a existência de estudos específicos.

NORMAL E VARIAÇÃO ANATÔMICA.

Normal, para o anatomista, é o estatisticamente mais comum, ou seja, o que é encontrado na maioria dos casos. Variação anatômica é qualquer fuga do padrão sem prejuízo da função. Assim, a artéria braquial mais comumente divide-se na fossa cubital. Este é o padrão. Entretanto, em alguns indivíduos esta divisão ocorre ao nível da axila. Como não existe perda funcional esta é uma variação.

Quando ocorre prejuízo funcional trata-se de uma anomalia e não de uma variação. Se a anomalia for tão acentuada que deforme profundamente a construção do corpo, sendo, em geral, incompatível com a vida, é uma monstruosidade.

Rowen D. Frandson, W. Lee Wilke, Anna Dee Fails, em seu livro: Anatomy and Physiology of Farm Animals. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lea & Febiger, 1974, 429p… Doutrina que...

Os músculos esqueléticos ou músculos estriados, apresentam estriações em suas fibras. Possuem células individuais que se apresentam estriadas (listradas), quando vistas do microscópio. Cada célula contém vários núcleos (multinucleada) os quais estão localizados próximo da superfície celular. Cada célula muscular (fibra) é coberta por uma membrana celular (bainha) conhecida como sarcolema. Este revestimento atua como um elo de conexão entre as fibras musculares e os tendões e confere elasticidade à fibra muscular, sendo composto pelas membranas plasmáticas e basal. São os responsáveis pelos movimentos voluntários”.

Estes músculos se inserem sobre os ossos (1) e sobre as cartilagens (2) e contribuem, com a pele (3) e o esqueleto (4), para formar o invólucro exterior do corpo.

Para fins de ilações técnicas podemos dizer que no campo anatomofuncional (...) a maioria dos músculos está presa ao esqueleto, junto a articulações, abrindo-as e fechando-as.

Nas articulações, esses músculos são presos a ossos por meio de tendões, que são cordões de tecido conjuntivo. Quando os tendões são chatos e largos, e não possuem a forma de cordão, recebem o nome de aponeuroses (ou aponevroses – Na anatomia - Membrana consistente e fibrosa, que envolve os músculos ou lhes serve de intersecção. Aponevrose é um substantivo feminino que provém do grego: aponeurosis).

Uma das principais propriedades dos músculos é a capacidade de se contrair; a contratilidade; é responsável no dia-a-dia pelos movimentos e por conta de extrema fundamentação na produção sociocultural e econômica do individuo.

A presença do câncer torna-se um desastre sem precedentes na vida do ser humano(V Iconografias SM 75 e seguintes).

Notas reflexivas contidas no texto acima descrito.

(1) O osso é um tecido corporal que muda constantemente e que desempenha várias funções. O esqueleto é o conjunto de todos os ossos. O sistema musculoesquelético é formado pelo esqueleto, músculos, tendões, ligamentos e outros componentes das articulações. O esqueleto dá resistência e estabilidade ao corpo e é uma estrutura de apoio para que os músculos trabalhem e criem o movimento. Os ossos também servem de escudo para proteger os órgãos internos.

Nem todos os animais vertebrados possuem ossos em seu esqueleto, como por exemplo, o tubarão, com esqueleto exclusivamente cartilaginoso. Os ossos também possuem relação com o metabolismo do cálcio, e a medula óssea está relacionada com a formação das células do sangue. O estudo dos ossos chama-se osteologia. O esqueleto humano adulto tem normalmente 206 ossos com sua identificação própria, mais um número variável de ossos sesamoides (pequenos ossos de diversas partes do corpo – o nome faz alusão à semente de sésamo, pela semelhança no formato).

Os ossos têm duas formas principais: plana (como os ossos chatos do crânio e das vértebras) e comprida (como o fêmur e os ossos do braço). Contudo, a sua estrutura interna é essencialmente a mesma. A parte rígida externa é composta, na sua maioria, por proteínas como o colágeno e por uma substância denominada hidroxiapatite, constituída por cálcio e outros minerais. Esta substância armazena parte do cálcio do organismo e é, em grande medida, a responsável pela resistência dos ossos.

A medula é uma substância mole e menos densa que o resto do osso. Está alojada no centro do osso e contém células especializadas na produção de células sanguíneas. Os vasos sanguíneos passam pelo interior dos ossos, enquanto os nervos os circundam.

Tipos de ossos.

Em relação à forma, existem três tipos principais de ossos:

  1. Ossos longos - Apresentam comprimento maior que largura e espessura, são tubulares (ou seja, apresentam um canal no centro, normalmente preenchido por medula óssea) e apresentam extremidades dilatadas. São representados, principalmente, por ossos dos membros, como o fêmur, o úmero, a tíbia, o rádio e a ulna (ex-denominação cúbito);

  2. Ossos planos, laminares ou chatos - Apresentam comprimento e largura semelhantes e maiores que a espessura. Geralmente têm função protetora. São representados pela escápula, osso do quadril e alguns ossos do crânio, como o frontal, occipital e parietal;

  3. Ossos curtos - Apresentam forma cuboide, ou seja, possuem as três dimensões semelhantes e só são representados pelos ossos carpais e tarsais.

  4. Ossos sesamoides - São ossos que se desenvolvem dentro de tendões. O principal exemplo é a patela. Os demais ossos sesamóides são supranumerários.

  5. Ossos supranumerários - São ossos que excedem a condição de normalidade, ou seja, ossos em excesso no corpo humano.

  6. Ossos irregulares - Não apresentam relação entre suas dimensões, diferindo de ossos longos, curtos e planos. São representados pelas vértebras no corpo humano.

(2)O tecido cartilaginoso, ou simplesmente cartilagem, é uma forma de tecido conjuntivo mais rígido que possui uma cicatrização lenta por ser avascular, é branco ou acinzentado, aderente às superfícies articulares dos ossos. Também é encontrado em outros locais como na orelha, na ponta do nariz. É formado por condrócitos e condroblastos (condrócitos jovens), revestido pelo pericôndrio (a cartilagem fibrosa não possui pericôndrio).

O tecido serve para revestir, proteger, dar forma e sustentação a algumas partes do corpo, mas com menor rigidez que os ossos e também serve para prevenir o atrito entre os ossos. No tecido cartilaginoso não existem vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.

Locais onde se encontram os tipos de cartilagem:

  1. Cartilagem hialina: Possui moderada quantidade de fibras colágenas. Forma o primeiro esqueleto do embrião, que, depois, é substituído por osso. Mesmo assim, alguns locais dos ossos ainda mantêm esse tipo de cartilagem. Ela é a mais abundante do corpo humano. É encontrada no disco epifisário, fossas nasais, brônquios e na traqueia.

  2. Cartilagem fibrosa: Apresenta abundante quantidade de fibras colágenas. É encontrado nos chamados discos intervertebral - Iconografia (em azul, número 6 e 7), meniscos e na sínfise púbica. Suporta altas pressões.

  3. Cartilagem elástica: Pequena quantidade de colágeno, e grande quantidade de fibras elásticas. É encontrada no pavilhão auditivo, no conduto auditivo externo, na epiglote, na tuba auditiva e na laringe.

Cartilagem fibrosa - A cartilagem fibrosa ou fibrocartilagem é um tecido com características intermediárias entre o tecido conjuntivo denso e a cartilagem hialina. É encontrado nos discos intervertebrais, nos pontos em que alguns tendões e ligamentos se inserem nos ossos,e na sínfise púbica. A cartilagem fibrosa é nutrida pelo líquido sinovial, devido a ausência do periôcondrio.

Disco intervertebral é um disco de fibrocartilaginoso presente entre os corpos das vértebras, que se articulam umas com as outras de modo a conferir rigidez e flexibilidade à coluna vertebral, na qual é necessário para o suporte de peso, movimentação do tronco e ajuste de posição indispensável para equilíbrio e postura. Essas articulações entre as vértebras são realizadas através do disco intervertebral, e entre os processos articulares dos arcos vertebrais.

O disco intervertebral é descrito como um sistema hidráulico complexo que absorve choques, permite uma compressão transitórias e, devido ao deslocamento do líquido dentro do continente elástico, permite o movimento. Pode ser comparado a um amortecedor mecânico de choques.

A coluna vertebral é uma parte da estrutura corporal dos vertebrados, caracterizando os animais do grupo dos vertebrados (do latim vertebratus, com vértebra) sendo que estes constituem um subfilo de animais cordados (que possuem medula nervosa espinhal), compreendendo os ágnatos, peixes, anfíbios, répteis, aves e mamíferos. Tecnicamente os vertebrados caracterizam-se pela presença de uma coluna vertebral segmentada (várias vértebras) e de um crânio ósseo que lhes protege o cérebro.

(3) A pele (sifilis ou tez), em anatomia, é o órgão integrante do sistema tegumentar (junto ao cabelo e pelos, unhas, glândulas - glândula sudor para/sudoríparas e sebáceas), que tem por principais funções a proteção dos tecidos subjacentes, regulação da temperatura somática, reserva de nutrientes e ainda conter terminações nervosas sensitivas. A pele é o revestimento externo do corpo. Compõe-se da pele propriamente dita e da tela subcutânea. A pele apresenta duas camadas: a epiderme e a derme. A hipoderme, ou tela subcutânea, é uma camada de tecido conjuntivo frouxo, que fica logo abaixo da derme. Há ainda vários órgãos anexos, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas; ou penas escamas e cascos. A pele é praticamente idêntica em todos os grupos étnicos humanos. Nos indivíduos de pele escura, os melanócitos produzem mais melanina que naqueles de pele clara, porém o seu número é semelhante.

A pele é responsável pela termorregulação, pela defesa, pela percepção e pela proteção. Ela nos protege das doenças, porém não é 100% eficaz, podendo deixar entrar larvas de esquistossomos e do ancilóstomo.

Tipos de pele.

Pele eudêrmica tem superfície lisa, flexível, lubrificante e umedecida. É aquela onde ocorre um equilíbrio entre o conteúdo hídrico e o conteúdo graxo. Pele Eudérmica ou "Normal". A pele normal apresenta espessura mediana, tem uma textura lisa, suave, delicada e saudável ,semelhante a pele infantil. Ela apresenta um tônus adequado quanto à elasticidade e a gordura natural é produzida na quantidade certa. Os poros desse tipo de pele são pequenos, finos e pouco visíveis. De um modo geral aparece sempre no mesmo tom da pele, deixando assim a pele bonita, com brilho natural e lisa. A pele normal é pouco propícia a desenvolver manchas e espinhas. Sendo assim, refletem boas condições de saúde e são sempre mais fáceis de tratar. É o tipo de pele, significa que está funcionando equilibradamente. Contudo devem-se ter cuidados para não estimular as secreções, mantendo a hidratação e a normalidade da pele.

Pele graxa emulsão tipo A/O. Aumento de secreção sebácea. Pele Lipídica ou "Oleosa".

A pele oleosa apresenta espessura aumentada, untuosa e brilhante devido ao aumento das secreções sebáceas e sudoríparas. Um dos principais motivos para que a pele seja oleosa é a herança genética. Porém outros fatores podem contribuir para o aumento da atividade das glândulas sebáceas, como o desequilíbrio endócrino, uso inadequado de cosméticos, stress, alimentação inadequada, puberdade, ansiedade, excesso de sol, gravidez e variações climáticas. Outra característica importante é a presença de poros aumentados. Esses poros ficam dilatados porque não conseguem se livrar do excesso de secreção. Além disso, a oleosidade causada pela produção excessiva de sebo também contribui para a formação de acne em menor ou maior grau. Deve-se adotar cuidados no sentido de controlar as quantidades sebáceas, minimizar os poros dilatados e eliminar o aspecto oleoso, orientando a controlar o fluxo de oleosidade e higiene adequada.

Pele alípica: secreção sebácea insuficiente e secreção hídrica normal. Pele Alípica ou "Seca". Pele com característica seca, opaca, fina e sensível à custa de produção sebácea insuficiente. Além disso tem a aparência de pele áspera, sem brilho e com pouca elasticidade. Dentre as causas da pele seca, além da pouca atividade das glândulas sebáceas, existe a condição ambiental que favorece o ressecamento da pele e o envelhecimento precoce. Este tipo de pele tem um aspecto ressecado e com tendência a descamar. As pessoas de pele seca tendem a desenvolver rugas e linhas de expressão mais rapidamente que outros tipos de pele. Devido a incapacidade de reter umidade, bem como a insuficiente produção de sebo pelas glândulas sebáceas, este tipo de pele tem vários problemas em tempos de frio, ar seco e sol em excesso, pois tende a rachar com muita facilidade. Os cuidados deve ser no sentido de devolver a maciez e elasticidade da pele com medidas preventivas e protetoras, orientando a reforçar o fator de hidratação natural da pele.

Pele desidratada: caracterizada pela diminuição hídrica normal e secreção sebácea normal.

Pele hidratada aumento de teor hídrico. Hiper-hidrose.

Pele mista ocorrência de pele graxa na zona central do rosto e pele alípica nas bochechas.

Pele Mista ou Combinada. Este tipo de pele é uma variação da pele lipídica. Caracteriza-se pela associação de áreas lipídicas (oleosa) com áreas de pele alípica (seca) ou normais. Na Zona T da face (nariz, queixo e testa), predominam as áreas oleosas, enquanto o restante da face normalmente apresenta pele seca ou normal. A pele mista apresenta desequilíbrio na hidratação e na produção de glândulas sebáceas. A pele apresenta uma estrutura fina, cor rosada e rugas finas e precoces com tendência a descamação. Em certas regiões (secas) é necessário um cuidado maior com a hidratação. Deve-se orientar controlar a oleosidade na região central e proteção contra os agentes externos. Por ser o tipo de pele mais comum, hoje em dia já existe diversos cosméticos que diminuem a oleosidade da zona T e hidrata ou normaliza o resto do rosto.

Pele Sensível. É uma pele fina, sensível e delicada, por isso exige cuidados redobrados. Tem pouca oleosidade, e por isso pode adquirir aparência áspera e com formação de rugas. Outra característica importante é o fato desta pele ser bastante irritável. São muito sensíveis a mudanças climáticas e ao uso de cosméticos. Normalmente apresentam vermelhidão, ardor, manchas e pruridos. Além de também ser muito propensa a descamação. Devem-se adotar cuidados no sentido de controlar a quantidade sebácea identificando os agentes agressores e procurar evitá-los; desenvolvendo a resistência da pele e orientando no controle do fluxo da oleosidade, higiene adequada e preocupações constantes com os agentes agressores.

Patologia.

A pele é um importante órgão na clínica de várias doenças ou condições benignas que a afetam principalmente ou primariamente outros órgãos.

Citemos alguns exemplos.

I - Acantose nigricans - forma de hiperplasia do epitélio da pele. Conhecem-se quatro tipos de acantose nigricans:

  1. A síndrome de Miescher, que é uma forma benigna e hereditária;

  2. A síndrome de Gougerot Carteaud, que é também uma forma benigna e possivelmente hereditária, mas que aparece em mulheres jovens;

  3. A pseudoacantose nigricans que é uma forma juvenil benigna que se associa a obesidade e alterações endocrinológicas.

Os seguintes genes estão associados a esta doença: INSR, PPAR-γ, AGPAT2, BSCL, LMNA, ALMSI, FGFR2 e FGFR3(Torley D et al., 2002).

A acantose maligna, manifestação paraneoplásica do adulto que se associa com frequência a um tumor do tubo digestivo e do fígado, bem como linfomas e melanoma.

A síndrome paraneoplásica consiste em um conjunto de sinais e sintomas, que precedem ou que ocorrem simultaneamente com a presença de uma neoplasia no organismo, não estando relacionada à metástase.

O responsável por esta síndrome são os fatores humorais excretados por células tumorais ou por uma resposta à neoplasia. Ocorre mais comumente em indivíduos de meia-idade e idosos, sendo mais observada em pacientes que possuem câncer de pulmão, ovário, linfoma ou de mama.

A sintomatologia neurológica habitualmente se desenvolve ao longo de alguns dias ou semanas e costuma manifestar-se antes da descoberta do tumor.

As manifestações clínicas incluem dificuldade de deglutição e deambulação, perda do tônus muscular, perda da coordenação motora fina, fala arrastada, perda de memória, problemas de visão, distúrbios do sono, demência, convulsões, perda de sensibilidade nos membros e tontura. Esta síndrome pode dividir-se em quatro categorias principais, que são:

  1. Endócrina;

  2. Neurológica;

  3. Mucocutânea;

  4. Hematológica.

Além disso, existem outros casos que não se encaixam em nenhuma das categorias anteriormente citadas. O diagnóstico é feito por meio de uma investigação minuciosa, que envolve exames laboratoriais com o intuito de investigar anticorpos paraneoplásicos, ressonância magnética e análise do líquido cefalorraquidiano. Testes de neurofisiologia clínica raramente são úteis para o diagnóstico. Além disso, é necessário fazer o diagnóstico diferencial. Quando existente, é feito primeiramente o tratamento da neoplasia, com posterior tentativa de diminuição da resposta autoimune, por meio da administração de cortisona ou prednisona, de imunoglobulina intravenosa, ou por irradiação. Além disso, pode ser realizada a plasmaferese, que pode auxiliar no alívio dos sintomas em indivíduos com a síndrome paraneoplásica afetando o sistema nervoso periférico. Fisioterapia e fonoaudiologia ajudam os pacientes a recuperarem algumas funções.

As síndromes paraneoplásicas (SPNs) ocorrem exclusivamente, ou com maior frequência, na presença de uma doença maligna. Embora sejam raras, têm grande importância na prática clínica por se manifestarem antes do diagnóstico da neoplasia ou mesmo quando esta ainda apresenta pequeno tamanho, o que permite uma melhor abordagem e maior chance de cura. Algumas SPNs estão associadas a anticorpos contra antígenos neuronais (onconeurais ou antineuronais) expressos pelo tumor, os quais estão presentes e podem ser investigados no sangue (soro) e no liquido cefalorraquidiano. Grande parte dos pacientes com SNP e manifestação clínica no sistema nervoso central possui síntese intratecal desses anticorpos, o que corrobora a hipótese de haver uma resposta imune envolvida na patogênese dessas sídromes.

Os maiores avanços no controle e no diagnóstico das SPNs incluem a detecção de anticorpos antineuronais, a melhora na caracterização das principais síndromes e o uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) para o diagnóstico dos quadros clínicos em tumores iniciais. Além disso, a definição de um critério diagnóstico facilitou o reconhecimento precoce e o tratamento desses quadros.

O diagnóstico inicial das síndromes paraneoplásicas é direcionado para as síndromes clínicas clássicas em associação com anticorpos antineuronais ou com uma neoplasia identificada. Entretanto, nem todos pacientes têm quadro clínico clássico ou possuem anticorpos caracterizados. Assim, foram definidos critérios diagnósticos para as síndromes paraneoplásicas.

Síndrome paraneoplásica definida.

  1. Síndrome clínica clássica com neoplasia diagnosticada até cinco anos após o início dos sintomas neurológicos.

  2. Síndrome clínica não clássica que melhora após tratamento da neoplasia sem imunoterapia concomitante.

  3. Síndrome clínica não clássica com neoplasia diagnosticada até cinco anos após o início dos sintomas neurológicos e anticorpos antineuronais positivos.

  4. Síndrome clínica clássica ou não, sem diagnóstico de neoplasia, mas com anticorpos antineuronais positivos (antiHu, anti-Yo, anti-CV2/CRMP-5, anti-Ri, anti-Ma 2 ou antianfifisina).

Síndrome paraneoplásica possível.

  1. Síndrome clínica clássica com alto risco de neoplasia, sem anticorpos antineuronais.

  2. Síndrome clínica clássica ou não, sem diagnóstico de neoplasia, mas com anticorpos antineuronais parcialmente caracterizados.

  3. Sindrome clínica não clássica com neoplasia diagnosticada até dois anos após o início dos sintomas neurológicos e sem anticorpos antineuronais.

Considerando as principais síndromes clínicas, os pontos principais no diagnóstico das síndromes paraneoplásicas são a rápida instalação dos sintomas e sinais de inflamação no liquido cefalorraquidiano, que incluem pleocitose moderada com predomínio linfomonocitário, aumento de proteínas, aumento do índice de IgG e presença de bandas oligoclonais.

As alterações da análise do liquor podem ser recorrentes, mas geralmente estão presentes nos três primeiros meses do quadro neurológico. Em cerca de 70% dos indivíduos com quadro sugestivo de síndrome paraneoplásica, os sintomas neurológicos são a principal manifestação da neoplasia. Desses sujeitos, de 70% a 80% terão diagnóstico da neoplasia com exames de imagem como tomografia de tórax, abdome e pelve ou com a utilização de PET.

Os teratomas são mais bem avaliados com tomografia convencional, ressonância ou ultrassonografia pélvica e transvaginal.

Neoplasias testiculares de células germinativas intratubulares podem não ser acessíveis pelos métodos atuais, o que requer a repetição da ultrassonografia e a investigação de microcalcificações e possível biópsia.

O objetivo da abordagem das síndromes paraneoplásicas é permitir o diagnóstico precoce da neoplasia, já que o tratamento do tumor é o principal tratamento do quadro neurológico para estabilizar o quadro clínico.

As síndromes clínicas são inespecíficas e o diagnóstico diferencial da etiologia deve incluir a investigação das síndromes paraneoplásicas com a pesquisa de anticorpos antineuronais no soro ou no liquor.

A detecção desses anticorpos por meio de uma pesquisa ampla por painéis permite o diagnóstico rápido e pode direcionar a conduta quanto à investigação e ao tratamento da neoplasia de base.

Patologia, órgão importante na clínica de várias doenças, além de outras citadas.... exemplifiquemos.

II - Acne - inflamação dos folículos pilosos devido à infecção pela bactéria Propionibacterium acnes.

III - Alopecia - redução parcial ou total de pelos ou cabelos em uma determinada área de pele.

IV - Carbúnculo - doença infecciosa causada pelo Bacillus anthracis com manifestações cutâneas importantes.

V - Celulite - alteração do tecido subcutâneo e gorduroso da pele causando irregularidades na superfície.

VI - Dermatite seborreica - doença inflamatória da pele com etiologia autoimune.

VII - Efélis ou sarda - é uma hiperpigmentação fotorreativa em alguns pontos da pele que até certo ponto pode ser considerada sem importância (normalmente não necessita de preocupação).

VIII - Hemangioma - tumor benigno causado por um crescimento anormal de vasos sanguíneos.

IX - Ictiose - doença genética com formação de pseudoescamas na pele.

X - Impetigo - infecção da pele com formação de pústulas por Staphylococcus aureus ou Streptococcus.

XI - Lentigo - pigmentação da pele semelhante à efelis, mas que não aparece e desaparece com as estações do ano.

XII - Melanoma maligno - tumor dos melanócitos da pele.

XIII - Melasma - escurecimento da pele devido a hormônios femininos que ocorre, sobretudo na gravidez.

XIV - Molusco contagioso - pápula devido à infecção pelo vírus do molusco contagioso.

XV - Nevo - mancha, pinta ou sinal na pele.

XVI - Pelagra - dermatite devido a deficiência vitamínica.

XVII - Psoríase - doença autoimune da pele, aspecto de intensa descamação.

XVIII - Rosácea (doença)

XIX - Pênfigo - doença com formação de bolhas de causa autoimune. Pode ser fatal.

XX - Púrpura senil - são petéquias, equimoses, ou hematomas, que aparecem no dorso, punhos, antebraços.

XXI - Queimadura.

XXII - Tinha - infecção cutânea com fungos. A forma mais importante é o pé de atleta.

XXIII - Tumores da pele - outras neoplasias comuns da pele, como nevos (pontos negros - benignos) e carcinomas epidermoides ou basaloides.

XXIV - Urticária, Eczema e Eritema multiforme-reações alérgicas da pele.

XXV - Verruga - lesão neoplásica benigna causada por infecção com papilomavirus.

XXVI - Vitiligo - doença autoimune da pele (um dos fatores é o psicológico) faz com que determinadas regiões do corpo (começando geralmente nas extremidades) sofram despigmentação, ficando muito mais clara que a pele normal, reque tratamento médico.

Nota Técnica Complementar.

(VIII) - Hemangioma - tumor benigno causado por um crescimento anormal de vasos sanguíneos. Hemangiomas, são angiomas, tumores benignos causados por um crescimento anormal de vasos sanguíneos que geralmente não causam danos, apenas são desagradáveis esteticamente. São mais comuns na pele, especialmente na cabeça e pescoço, mas podem aparecer em vários órgãos, como o fígado, o baço, o pâncreas, na boca ou em bolsas sinoviais. Como é parte de um vaso sanguíneo, um hemangioma, ao ser ferido, apresenta um sangramento exacerbado (hemorragia), sendo recomendável

A INTERVENÇÃO MÉDICA. A perda excessiva de sangue pode ser fatal. Inicialmente começa rosado, evoluindo para vermelho e pode escurecer com o tempo DO

CICLO VITAL.

Iconografia PL81

Hemangioma em uma menina de 2 anos.

Iconografia PL82

Hemangioma na testa de menino de 6 anos.

Iconografia PL83

Aparência de hemangioma capilar.

Iconografia PL84

Hemangioma no fígado visto em ultrassom.

Os hemangiomas são os tumores da infância mais comuns, ocorrendo em 5% a 10% das crianças com 1 ano de idade. São muito mais comuns em mulheres do que em homens (proporção: 3:1 a 5:1), e ocorrem mais frequentemente em brancos do que em outros grupos raciais.

A localização mais comum é a região de cabeça e pescoço, representando 60% de todos os casos. Oitenta por cento dos hemangiomas ocorrem como lesões únicas, mas 20% dos pacientes acometidos irão apresentar lesões múltiplas.

Grandes hemangiomas segmentados cervicofaciais podem ser componentes de uma síndrome bem reconhecida – síndrome PHACE(S). Esta sigla representa as seguintes características:

  1. Anomalias da fossa cerebral Posterior (usualmente malformação de Dandy-Walker)

  2. Hemangioma (geralmente hemangioma cervical segmentado);

  3. Anomalias arteriais;

  4. Defeitos Cardíacos e coarctação da aorta;

  5. Anomalias oculares (do inglês, E''ye anomalies);

  6. Fenda esternal ou rafe supraumbilical (do inglês, S''ternal cleft or supraumbilical raphe).

Farmacologia Clínica.

O autor do presente e-book/livro detêm mais de 74 publicações na rede mundial de computadores em relação a literatura no seguimento saúde, etc.

Muitos comentários nas redes sociais se processa pela questão básica: “Os livros do professor César Venâncio são prolixos”.

Respondemos no sentido de que as obras são destinadas a discussão do conteúdo e conhecimento conexo.

Se faz necessário em alguns tópicos abordar temáticas conexeas e recorrentes para fins de cognição mais ampla.

Assim iniciamos o presente tópico com um conceito geral.

Farmacodinâmica, pharmakon, "remédio" e dýnamis, forças, é o campo da farmacologia e medicina, que estuda os efeitos fisiológicos dos fármacos nos organismos vivos, seus mecanismos de ação e a relação entre concentração do fármaco e efeitos desejados e indesejados(Lees P, Cunningham FM, Elliott J., 2004).

Quatro fatores do paciente podem influenciar a farmacodinâmica:

  1. Idade;

  2. Genética;

  3. Outras drogas;

  4. Outros distúrbios.

De forma resumida e direta, a farmacodinâmica é o estudo do que o medicamento faz no organismo, de outro lado, temos a farmacocinética, o que o organismo faz com a droga(Lato sensu, medicamento ou remédio).

Farmacocinética é descrita como o processo em que o medicamento segue no organismo de seres vivos, exemplo, humanos.

Observemos que não se trata do estudo do seu mecanismo de ação, o que corresponde à farmacodinâmica ou mesmo da farmacogenômica, mas sim as etapas que a droga sofre desde a administração, introdução do fármaco no organismo como tomar um comprimido, até a excreção, processo pela qual o fármaco deixa o organismo definitivamente, que são:

  1. Administração;

  2. Absorção;

  3. Biotransformação;

  4. biodisponibilidade e

  5. excreção.

Nota-se também que uma vez que se introduza a droga no organismo, essas etapas ocorrem de forma simultânea, dado que uma quantidade de medicamento já passou pela a etapa em questão sendo essa divisão apenas de caráter didático.

Esclarecendo que a Farmacogenômica é o ramo da farmacologia que trata da influência da variação genética na resposta de fármacos em pacientes, correlacionando a expressão do gene ou polimorfismos de nucleotídeo único com a eficácia e/ou toxicidade de uma substância(Wang L.,(2010; Becquemont L., (2009; janeiro de 2016; Squassina A, Manchia M, Manolopoulos VG, Artac M, Lappa-Manakou C, Karkabouna S, Mitropoulos K, Del Zompo M, Patrinos GP.,2010)

Ao estudarmos a Farmacodinâmica é importante ter na base cognitiva a noção sobre os conceitos e efeitos desejáveis e efeitos indesejáveis.

Efeitos desejáveis.

Dentre os possíveis efeitos desejáveis de um fármaco estão:

  1. Interação com enzimas;

  2. Interação com proteínas estruturais;

  3. Interação com proteínas transportadoras;

  4. Interação com canais iônicos;

  5. Ligação do ligando aos receptores:

    1. Receptores hormonais;

    2. Receptores neuromoduladores;

    3. Receptores de neurotransmissores;

  6. Upregulation” ou “Downregulation”;

  7. Ruptura da membrana celular do parasita.

Efeitos indesejáveis.

Os efeitos indesejáveis de um fármaco incluem:

  1. Adicção química (Adicção é o vício, e geralmente está relacionado com drogas ilícitas. Mas a adicção pode também significar qualquer dependência psicológica ou compulsão tipo medicamentos e remédios, etc);

  2. Aumento da probabilidade de mutação de células (atividade carcinogênica);

  3. Dano fisiológico induzido;

  4. Doenças induzida pela droga (Iatrogenia);

  5. Grande número de ações simultâneas diferentes (inespecificidade);

  6. Potencialização ou inibição indesejável de outras substâncias;

  7. Reação de hipersensibilidade.

Para uma maior compreensão devemos desenvolver a cognição, em relação a farmacodinâmica, que esta inclui o estudo de:

I. Agonismo.

II. Antagonismo.

III. Citotoxicidade.

IV. Dose efetiva.

V. Dose-Resposta.

VI. Dose letal.

VII. Janela terapêutica.

VIII. Meia-vida.

IX. Toxicodependência.

A International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), entidade internacional responsável por definir as diretrizes no tratamento das anomalias vasculares, divulgou estatísticas mundiais, revelando que cerca de 5% das crianças em todo mundo desenvolvem hemangioma.

Um estudo originado na França, sugere que foi descoberto um novo aliado no tratamento medicamentoso de hemangiomas, o Propanolol - um beta bloqueador - utilizado para tratar pessoas com doenças cardíacas, a exemplo de hipertensão arterial.

Segundo Goldenberg(1ª), ao utilizarem o Propranolol em crianças para tratar o aumento de pressão arterial, causado por um dos medicamentos usados no tratamento clínico dos hemangiomas, foi observada uma redução drástica dos tumores. "O tratamento dos hemangiomas exige um amplo conhecimento no assunto, principalmente para que se evitem tratamentos inadequados ou ineficazes, decorrentes de um diagnóstico incorreto. As cirurgias ligadas à cura ou melhorias dos hemangiomas devem ser realizadas por profissionais especialistas na área"((Cirurgião plástico Dov Charles Goldenberg, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e responsável pelo atendimento de crianças no setor de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas em São Paulo).

O termo hemangioma foi empregado durante anos, de forma ampla e indiscriminada, para designar anomalias vasculares totalmente distintas quanto a sua gênese, características clínicas e histopatológicas, evolução e prognóstico.

Assim, hemangioma capilar ou em morango eram as expressões utilizadas para designar o que atualmente se conhece como a forma superficial do hemangioma da infância: um tumor, na acepção da palavra, provocado pela multiplicação das células endoteliais, presente ou não ao nascimento, com fases consecutivas de crescimento, paralisação e regressão, geralmente desprovidas de maior significado clínico e de conseqüências na maioria das vezes cosméticas.

Ao mesmo tempo, hemangioma plano era a denominação do que hoje é classificado como mancha em vinho do Porto: uma malformação vascular, na quase totalidade dos casos presente ao nascimento, com crescimento proporcional ao desenvolvimento da criança, de caráter permanente, podendo associar-se a síndromes diversas.

Além disso, adjetivos como cavernoso, um termo descritivo histológico e que deve ser preservado com esse fim, referiam-se a características clínicas como a cor azulada sugestiva de lesões profundas. Dessa forma, lesões radicalmente diversas, como a forma profunda do hemangioma da infância (que regride espontaneamente) e as malformações vasculares do subcutâneo (que são permanentes), que apresentam em comum apenas a coloração azulada, eram igualmente caracterizadas como cavernosas.

A nomenclatura confusa e a ausência de uma classificação adequada foram os principais responsáveis pelas dificuldades diagnósticas e terapêuticas das anomalias vasculares.

Durante centenas de anos as lesões vasculares congênitas foram denominadas nevus maternus, refletindo a crença popular da participação da mãe nas lesões de seus filhos.

Acreditava-se que emoções e desejos maternos poderiam imprimir uma marca nos recém-nascidos, e, dependendo da cultura de cada povoado, as mães eram culpadas por ingerir ou não determinadas frutas vermelhas ou outros tipos de alimento durante a gravidez, advindo daí os termos que adjetivavam as lesões como morango, framboesa, vinho do Porto e salmão. Virchow, em 1863, foi quem classificou pela primeira vez as anomalias vasculares, com base em seu quadro microscópico, em angioma simples, cavernoso e racemoso.

Acreditava que cada um desses tipos poderia transformar-se em outro por proliferação celular ou dilatação de vasos. Wegener, discípulo de Virchow, com base nos estudos deste, propôs em 1877 uma classificação semelhante para as alterações linfáticas que persistiu até fins do século XX: linfangioma simples, cavernoso e cistóide. Atribuía a gênese dessas lesões à inflamação e dilatação linfática, malformação ou proliferação endotelial(Mulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE., 2000; Virchow R. Angioma in die Krankhaften Geschwülste. Vol 3. Berlin, 2000; Wegener G. Ueber Lynmphangiome. Arch Klin Chir , 2000)

Uso racional de medicamentos PARA ESTA ENFERMIDADE.

Hemangiomas apresentam três fases de desenvolvimento: a inicial de crescimento proliferativa, seguida de uma fase de regressão espontânea (involutiva) e a terceira fase de equilíbrio final (involuída). Uma vez estabilizada, a hemangioma involuída não implica obrigatoriamente em retorno à normalidade, tendo em vista que no local da lesão podem restar sequelas, como tumor residual, atrofia cutânea, áreas cicatriciais, alopecia (redução parcial ou total de pêlos ou cabelos em determinada área de pele) e irregularidades de contorno.

A fase proliferativa pode atingir a criança nos primeiros 12 meses de vida e alcança, na maior parte dos casos, suas dimensões máximas ao redor de 9 a 12 meses, podendo estender até os 2 anos de idade.

Os medicamentos mais comumente receitados são o corticoide (prednisona) e o alfa-interferon, que nem sempre alcançam resultados plenamente satisfatórios. No caso do corticóide, pode haver o desenvolvimento da hipertensão arterial.

Com base no apontamento teórico do cientista médico Goldenberg(1a).

Ao pesquisar as indicações farmacológicas citadas(Goldenberg(1a), apresentamos um RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO HEMANGIOL 3,75 mg/ml, solução oral.

COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA - 1 ml de solução contém 4,28 mg de cloridrato de propranolol equivalente a 3,75 mg de propranolol base.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1(1b).

FORMA FARMACÊUTICA - Solução oral Solução transparente, incolor a ligeiramente amarelada, com um odor frutado.

INFORMAÇÕES CLÍNICAS.

Indicações terapêuticas.

O HEMANGIOL é indicado no tratamento do hemangioma infantil proliferativo que requer terapêutica sistêmica:

  1. Hemangioma potencialmente fatal ou comprometedor da função vital;

  2. Hemangioma ulcerado com dor e/ou ausência de resposta a medidas elementares de cuidado de feridas;

  3. Hemangioma com risco de cicatrizes permanentes ou desfiguração.

A sua toma destina-se a ser iniciada em lactentes com idades compreendidas entre as 5 semanas e os 5 meses de vida (ver secção 4.2 - cloridrato de propranolol - 1b)).

Posologia e modo de administração.

O tratamento com o HEMANGIOL deve ser inicia do por médicos com experiência no diagnóstico, tratamento e controlo do hemangioma infantil, num ambiente clínico controlado, no qual estejam disponíveis instalações adequadas para o tratamento de reações adversas, incluindo aquelas que requerem medidas urgentes.

Posologia.

A posologia é expressa em propranolol base.

A dose inicial recomendada é de 1 mg/kg/dia, dividida em duas doses separadas de 0,5 mg/kg. É recomendado aumentar a dose até à dose terapêutica, sob vigilância médica, conforme indicado de seguida: 1 mg/kg/dia durante 1 semana, seguido por 2 mg/kg/dia durante 1 semana e, por último, 3 mg/kg/dia como dose de manutenção. A dose terapêutica corresponde a 3 mg/kg/dia e destina-se a ser administrada em 2 doses separadas de 1,5 mg/kg, uma de manhã e outra no final da tarde, com um intervalo temporal mínimo de 9 horas entre as duas tomas. O medicamento destina-se a ser administrado durante ou imediatamente após a ingestão de alimentos. Se a criança não estiver a ser alimentada ou no caso de vomitar, recomenda-se que a dose seja omitida. Se a criança cuspir uma dose ou não tomar todo o medicamento, não deve ser administrada outra dose até à dose seguinte programada. Durante a fase de titulação, cada aumento da dose de ve ser controlado e monitorizado por um médico nas mesmas condições que a administração da dose inicial. Decorrida a fase de titulação, a dose será reajustada pelo médico, em função das alterações de peso da criança.

A monitorização clínica da patologia da criança e o reajuste da dose necessitam de ser realizados pelo menos mensalmente. Para entender o medicamento anteriormente citado nos aspectos Farmacodinâmico; Farmacocinético; Farmacovigilância, etc, recomendamos a leitura do documento(com aspectos de analises difusos) 1b. Atenção para as interações medicamentosas de Cloridrato de propranolol.

Legalmente compete ao médico a prescrição do medicamento, porém, data vênia, a formação farmacológica do médico por si só, não o credencia para tais funções. É fato, estar na lei, prescrição é ato médico.

Alertamos dentro do espectro da farmacologia clínica, aos médicos, tomar cuidado e adotar cautelas, ao instituir o uso de cloridrato de propranolol concomitantemente a tratamentos diversos, entre um deles, o quadro de hipoglicemia em pacientes diabéticos.

O propranolol pode prolongar a resposta hipoglicêmica à insulina.

Deve a nosso ver existir, em todos os atendimentos médicos que implique o uso de medicamento, a presença de protocolo de adoção medicamentosa, e nele um questionamento que leva ao médico ser Informado se estiver tomando outros medicamentos betabloqueadores (inclusive colírios) ou outros medicamentos para tratamento de problemas do coração e circulação (antihipertensivos, antiarrítmicos, por exemplo, disopiramida e amiodarona), bloqueadores do canal de cálcio (por exemplo, verapamil, diltiazem e nifedipino), agentes simpatomiméticos (por exemplo, adrenalina), cimetidina, hidralazina, ergotamina, diidroergotamina, inibidores da prostaglandina sintetase (por exemplo, indometacina e ibuprofeno), clorpromazina, anestésicos (por exemplo, lidocaína), quinidina, propafenona, rifampicina, teofilina, varfarina, tioridazina, inibidores da MAO (monoaminoxidase), álcool, anti-inflamatórios, medicamentos para diabetes, para tratamento de úlcera, para prevenção de trombose das veias, medicamentos para asma, para tuberculose, para enxaqueca e antidepressivos. A cautela é procedente, pois, o resultado do tratamento poderá ser alterado se o cloridrato de propranolol for tomado ao mesmo tempo em que estes medicamentos referenciados. Se o paciente estiver tomando clonidina e o cloridrato de propranolol ao mesmo tempo, não deve parar de tomar a clonidina ou o cloridrato de propanol sem consultar o médico prescritor.

Propranolol.

É um fármaco anti-hipertensivo indicado para o tratamento e prevenção do infarto do miocárdio, da angina e de arritmias cardíacas. Pode ser utilizado associado ou não a outros medicamentos para o tratamento da hipertensão. A pressão arterial elevada é um problema de saúde pública. Promove alterações patológicas vasculares e causa hipertrofia do ventrículo esquerdo. Pode levar a acidente vascular cerebral (AVC), infarto e morte súbita. Hipertensão é classificada como aquela maior ou igual a 140/90. A atuação dos medicamentos na pressão arterial ocorre por seus efeitos sob a resistência periférica e/ou débito cardíaco. Isso pode ser feito por aqueles que inibem a contrabilidade do miocárdio ou reduzem a pressão do ventrículo do coração. Inicialmente só são tratados com medicamentos aqueles pacientes com pressão arterial diastólica fora do limite 85-94 mmHg(Goodman & Gilman., 2005).

O Propranolol. é um bloqueador-beta adrenérgico. Os anti-hipertensivos são uma classe de fármacos utilizados no tratamento da hipertensão. Grandes estudos clínicos empregando os betabloqueadores carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, demonstraram melhora da sobrevida e dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. Apesar da falta de evidências científicas, é plausível que o efeito benéfico seja extensível a outros betabloqueadores.

Para o tema em comentário apresentamos uma referencia bibliografia a partir dos autores Waagstein F, Hjalmarson A C, Wasir HS., 1974; Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E, Wallentin I., 1975; Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Collucci W, Fowler MB, Gilbert EM, 1996; Packer M, Coats AJS, Fowler MB, katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al., Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999; Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, 2005; Tavares LR, Victer H, Linhares JM, Barros CM, Oliveira MV, Pacheco LC, et al., 2001; Waagstein F, Caidahl K, Wallentin I, Berg C, Hjalmaroson A., 1989; van Campen LCMC, Visser F, Visser CA., 1998; Maia ER, Villacorta H, Subietta GC, Munhoz C, Romeu-Filho LJM, Mesquita ET., 2001; Talwar KK, Bhargava B, Upasani PT, Verma S, Kamlakar T, Chopra P., 1996; Chadda KK, Goldstein S, Byington R, Curb JD., 1986; Mckee PA, Castelli WP, Mcnamara PM, Kannel WB., 1971; ATS Committe on proficiency., 2002; Flannery G, Gehrig-Mills R, Billah B, Krum H., 2008; Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F, Fowler MB, Silver MA, et al., 1993; A randomized trial of beta-blockade in heart failure., 1994; De Mey C, Breithaupt-Grogler K, Schloos J, Palm D, Belz GG., 1994;Chidsey CA, Morselli P, Bianchetti G, Marganti A, Leonetti G, Zanchetti A., 1975;Talwar KK, Bhargava B, Upasani PT, Verma S, Kamlakar T, Chopra P., 1996; Gilbert EM, Abraham WT, Olsen S, Hattler B, White M Mealy P, Larrabee P, et al., 1996; Bilchick KC, Fetics B, Djoukeng R, Fisher SG, Fletcher RD, Singh SN, et al., 2002; Galinier M, Pathak A, Fourcade J, Androdias C, Curnier D, Varnous S, et al., 2000; Malfatto G, Facchini M, Branzi G, Riva B, Sala L, Perego GB., 2003; Mortara A, La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, CapomollaS, Cobelli F., 2000.

Os bloqueadores beta-adrenérgicos ou betabloqueadores são uma classe de fármacos que têm em comum a capacidade de bloquear os receptores β (beta) da noradrenalina. Possuem diversas indicações, particularmente como antiarrítmicos, anti-hipertensores e na proteção cardíaca após enfarte do miocárdio.

Adrenalina Noradrenalina

Os receptores adrenérgicos ou adrenoreceptores pertencem à classe de receptores ligados à proteína G e que são alvos das catecolaminas. Os receptores adrenérgicos são ativados por seus ligantes endógenos, as catecolaminas: adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina). Muitas células possuem estes receptores, e a ligação de um agonista geralmente causará uma resposta simpática, ou seja, respostas de luta ou fuga. Por exemplo, a frequência cardíaca aumenta, as pupilas se dilatam, há a mobilização de energia e o fluxo sanguíneo é desviado de órgãos não essenciais para o músculo esquelético.

Existem dois grupos principais de receptores adrenérgicos, α e β, apresentando vários subtipos.

Os receptores α têm os subtipos α1 (um receptor acoplado a uma proteína GQ) e α2 (um receptor acoplado Gi). A fenilefrina é um agonista seletivo do receptor α.

Os receptores β possuem os subtipos β1, β2 e β3. Todos os três estão ligados às proteínas Gs, que por sua vez, estão ligados a adenilato ciclase. Agonista obrigatório, assim, provoca um aumento na concentração intracelular do segundo mensageiro AMPc. Na mesma direção, os efetores do AMPc incluem proteína quinase dependente de AMPc (PKA), que medeia alguns dos eventos intracelulares após a ligação do hormônio. A isoprenalina é um agonista seletivo.

Fenilefrina

Fenilefrina é um agonista seletivo do receptor adrenérgico alfa 1 utilizado como agente midriático, descongestionante nasal e agente cardiotônico. Medicamento nesta classe não deve ser usado junto com um Inibidor da monoamina oxidase(IMAO), pois prolonga e potencializa seu efeito causando mais efeitos indesejados. Pode interagir com anticonvulsivantes. Antagonista alfa 1 inibe seu efeito. É principalmente usado como descongestionante nasal, dos senos nasais ou das tubas auditivas (trompas de Eustáquio - A tuba auditiva ou Trompa de Eustáquio é um canal que liga o ouvido médio dos mamíferos à faringe e que ajuda a manter o equilíbrio da pressão do ar entre os dois lados da membrana timpânica) em forma de spray. Usado quando necessário. Pode ser um dos componentes de remédios pra gripe.

Em bioquímica e farmacodinâmica, agonista refere-se a uma substância química que interage com um receptor de membrana, ativando-o e desencadeando uma resposta que pode ser o aumento ou a diminuição de determinada atividade celular à qual o receptor está associado. Quando a molécula da substância agonista interage com os receptores por meio de forças de Van der Waals ou ligações covalentes, ocasionando alterações celulares, pode haver ou não uma resposta fisiológica. Substâncias agonistas são geralmente usados em eletrofisiologia para ativar especificamente uma corrente iônica(gonist Dictionary.com; Dicionário Houaiss: agonista; agonística; The Free Dictionary: agonist).

Referencia (1b):

http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002621/WC500166910.pdf

(XII) - Melanoma maligno - tumor dos melanócitos da pele.

O câncer de pele é o tipo de câncer mais comum e representa mais da metade dos diagnósticos de câncer. São estimados 181.430 novos casos no Brasil em 2016, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA). Há dois tipos básicos de câncer de pele, os não-melanoma, geralmente das células basais ou das escamosas, e os melanomas, que têm origem nos melanócitos, as células produtoras de melanina. Na maioria das vezes, melanomas aparecem em pessoas de pele clara, no tronco nos homens, ou, em membros inferiores nas mulheres – embora possam surgir em outras partes do corpo também. Apesar de mais comuns em pessoas de pele clara, negros e seus descendentes não estão livres da doença.

Sem ter a pretensão de criar pânico, é bom frisar que “pontos da pele que apresentam mudança de cor, forma ou tamanho exigem uma consulta ao médico clínico geral e empós o encaminhamento ao dermatologista. Qualquer ferimento, caroço, mancha, marca ou mudança na aparência da pele ou sua textura pode ser sinal de câncer de pele “ SILVA – 2014. Podemos sugerir que uma pinta sem suspeita de malignidade é geralmente marrom ou preta, de coloração uniforme, chata ou levemente elevada em relação ao restante da pele. Pode ser redonda ou oval e costumam ser menores que a borracha da extremidade de um lápis. Elas podem estar na pele já no nascimento ou aparecer depois e são "estáveis", mantêm tamanho, forma e cor por muitos anos – elas podem clarear nas pessoas idosas(SILVA, 2014).

Dermatoscópios(Ver disponibilidades de recurso proveniente da Portaria GM/MS nº 1.229 de 14/06/2012; Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes; serviços de Telemedicina, Telessaúde e Regulação).

“A disponibilização dos dermatoscópios, somada à ferramenta do Sistema de Telemedicina e Telessaúde (STT), permite a visualização das lesões de pele por especialista em Dermatologia de forma assíncrona e prévia ao atendimento especializado” (Dra Carla Tirello Pulga, Telemedicina – SC – Brasil).

Esta avaliação das lesões de pele, por meio da Teledermatoscopia, permite a identificação de casos de psoríase, hanseníase, câncer de pele, dentre outras doenças. Além da qualificação, da agilidade no diagnóstico, e no encaminhamento, também está sendo possível o gerenciamento da fila de espera da especialidade Dermatologia (Dr. Daniel Holthausen Nunes, dermatologista responsável pela implantação da Teledermatologia – SC-Brasil).

Nota Informativa Conexa.

Deliberação nº 366/CIB/13 – ELEDERMATOSCÓPIO. Aprova a utilização do Telediagnóstico em Dermatologia para classificação de risco e regulação dos pacientes que estão ou serão inseridos na fila de espera, para a especialidade Dermatologia, no sistema SISREG administrado pela Central Estadual de Regulação de Consultas e Exames (CER/GECOR/SUR).

GOVERNO DE SANTA CATARINA

Secretaria de Estado da Saúde

Comissão Intergestores Bipartite

DELIBERAÇÃO 366/CIB/13.

A Comissão Intergestores Bipartite, no uso de suas atribuições, em sua 179ª reunião ordinária do dia 22 de agosto de 2013; Considerando que a teledermatoscopia, permite a visualização das lesões de pele por especialista em Dermatologia de forma assíncrona e prévia ao atendimento especializado, fortalecendo o processo de classificação de risco aos atendimentos solicitados que aguardam em fila de espera na Central Estadual de Regulação; Considerando a necessidade de gerenciamento da fila de espera em Dermatologia, pela Central Estadual de Regulação, sendo o telediagnóstico em Dermatologia uma das ferramentas disponível para auxiliar o processo regulatório; Considerando que esta ação de avaliar as lesões de pele por meio da Teledermatoscopia, tem por objetivo classificar o risco das doenças da pele e identificar os pacientes na fila de espera com maior gravidade de lesão, por solicitação médica, e portanto, não infringe na Resolução 1974/2011 do Conselho Federal de Medicina que veta ao médico, consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa ou a distância e está de acordo com a Resolução 1643/2002 do Conselho Federal de Medicina.

APROVA.

Art. 1º A utilização do Telediagnóstico em Dermatologia para classificação de risco e regulação dos pacientes que estão ou serão inseridos na fila de espera, para a especialidade Dermatologia, no sistema SISREG administrado pela Central Estadual de Regulação de Consultas e Exames (CER/GECOR/SUR).

Art. 2º Os instrumentos para regulação da dermatologia via telemedicina:

I- O fluxo (ANEXO 1);

II- O protocolo de classificação de risco (ANEXO 2);

III- O protocolo de conduta (ANEXO 3);

IV- O protocolo de realização do registro fotográfico (ANEXO 4) e

V- O formulário para solicitação de exames dermatológicos (ANEXO 5).

Art. 3º Os Municípios que ainda não foram contemplados com o Kit dermatoscópio poderão encaminhar seus pacientes para realizar o registro fotográfico nos Municípios mais próximos que já possuem os equipamentos.

Art. 4º Este processo regulatório da dermatologia via telemedicina entrará em vigor a partir do mês de outubro de 2013.

Florianópolis, 22 de agosto de 2013.

TÂNIA EBERHARDT - Coordenadora CIB/SES.

LUIS ANTONIO SILVA - Coordenador CIB/COSEMS.

ANEXO 1.

FLUXO DO PROCESSO PARA REGULAÇÃO DA DERMATOLOGIA VIA TELEMEDICINA.

1. O paciente procura a Unidade Básica de Saúde para realizar sua consulta;

2. O médico identifica um problema dermatológico e faz uma solicitação de exame (ANEXO 05);

3. O paciente é encaminhado a Unidade que dispõe do dermatoscópio para realização do procedimento conforme protocolo médico especificado pelo tipo de doença a ser investigada (ANEXO 04);

4. O profissional de saúde faz o registro fotográfico e envia ao Sistema de Telemedicina;

5. O especialista da Telemedicina acessa o exame, os dados clínicos do paciente, emite o laudo e faz a classificação de risco;

6. O laudo do exame fica disponível no Sistema podendo ser acessado pelo médico solicitante, profissionais da equipe e pelo paciente;

7. A classificação de risco é acessada pelo médico solicitante que deverá tomar as providências conforme definição do protocolo. (ANEXO 02 E ANEXO 03).

A figura 1 apresenta o fluxo do processo para regulação da dermatologia via Telemedicina.

Figura 01 – Fluxo para Regulação em dermatologia via Telemedicina. Iconografia

ANEXO 2.

PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO.

1. ORIENTAÇÕES PARA AGENDAMENTO DE CONSULTA EM DERMATOLOGIA.

Encaminhamento em impresso de REFERÊNCIA e CONTRAREFERÊNCIA, com letra legível, assinatura e carimbo do médico solicitante e identificação da unidade solicitante acompanhado do PROTOCOLO de TELEDERMATOLOGIA.

Atentar para o preenchimento da HISTÓRIA CLÍNICA, DESCRIÇÃO DA LESÃO E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA.

Orientar para que o usuário chegue 30 minutos antes do horário agendado para consulta, levando documentos: RG, Cartão SUS, o encaminhamento do médico, receitas e exames anteriores.

2. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO.

2.1. VERMELHO.

Na vigência de quadro agudo deve ser encaminhado à unidade de urgência e emergência, não sendo atendido em unidades ambulatoriais de rotina, exceto após alta hospitalar.

1. Dermatoses generalizadas e agudas.

1.1- Reações medicamentosas.

1.1.1 Eritema polimorfo grave (Síndrome de Stevens-Johnson/Lyell).

1.1.2 Eritema-purpúrico.

1.1.3 Urticária com angioedema.

1.1.4 Vasculite.

1.2- Dermatoses vésico-bolhosas generalizadas.

1.2.1 Acometimento nas mucosas.

1.2.2 Com infecção secundária.

1.3- Síndrome eritemato-descamativa.

1.3.1 Eritrodermia.

2. Dermatoses infecciosas graves.

2.1- Erisipela bolhosa.

2.2- Celulite de face.

2.3- Fasciítenecrosante.

3. Reações hansênicas graves.

3.1- Eritema nodoso disseminado ou ulcerado.

2.2. AMARELO.

Devem ser priorizados, no agendamento, pacientes que apresentem algumas das lesões.

A. Doenças de pele extensas (que acometem grande parte da superfície corporal) e que não se enquadram no grupo de doenças comuns que podem ser tratadas pelo generalista, ou quando há dúvida.

B. Doenças de pele localizadas que, entretanto, causam grande sofrimento ao paciente (dor ou prurido intensos, incapacidade para o trabalho, etc.) e que não se enquadram no grupo de doenças comuns que podem ser tratadas pelo generalista, ou quando há dúvida.

C. Doenças de pele que apresentem as seguintes lesões primárias.

C.1. Bolhas.

C.2. Púrpura.

D. Suspeita de tumores de pele.

D.1. Neoplasias malignas de pele.

D.1.1. Melanoma cutâneo (MM).

D.1.2. Carcinoma espinocelular (CEC).

D.1.3. Carcinoma basocelular (CBC).

D.1.4. Micose Fungóide/Parapsoríase/Linfoma de células T cutâneo (LCCT).

D.1.5. Tumorações no subcutâneo com crescimento rápido.

D.2. Neoplasias benignas de pele de crescimento rápido.

E. Síndrome eczematosa.

E.1. Dermatite atópica grave.

F. Síndrome eritemato-descamativa.

F.1. Psoríase moderada/grave.

G. Síndrome vegetante-verrucosa.

G.1. Paracoccidioidomicose.

G.2. Leishmaniose Tegumentar.

G.3. Esporotricose.

G.4. Cromoblastomicose.

G.5. Tuberculose cutânea.

H. Dermatoses vésico-bolhosas crônicas, recorrentes, (por exemplo: Pênfigos).

I. Eritema polimorfo.

I.1. Erupções medicamentosas não contempladas no item D.1.1.

J. Acne grave (graus 3 e 4).

K. Unha encravada com granuloma.

L. Alopécias de evolução rápida. Por exemplo: alopécia areata.

2.3. VERDE

Podem ser encaminhados para avaliação na rotina de agendamento ao dermatologista.

A. Doenças de tratamento clínico-cirúrgico.

Também podem ser agendadas para Cirurgia Ambulatorial.

A.1. Neoplasias benignas de pele e subcutâneo, por exemplo.

A.1.1. Nevo melanocítico.

A.1.2. Ceratosesactínicas/solares (áreas extensas).

A.1.3. Cistos cutâneos.

A.1.4. Nódulos benignos.

A.1.5. Lesões virais recalcitrantes - por exemplo, verruga vulgar, molusco contagioso.

B. Doenças de diagnóstico e condutas clínicas não contempladas nos critérios anteriores e no Guia Prático.

B.1. Colagenoses (lúpus eritematoso discóide, esclerodermia, dermatomiosite).

B.2. Alopécias.

B.3. Vitiligo.

B.4. Urticária crônica.

B.5. Síndrome eczematosa.

B.5.1. Dermatite atópica resistente ao tratamento.

B.6. Síndrome eritemato-descamativa.

B.6.1.Psoríase não responsiva ao tratamento.

B.7. Onicomicoses.

2.4. AZUL.

Contemplado no guia prático de dermatologia para rede.

3. RELAÇÃO DOS SERVIÇOS.

Neste caso citamos: Ambulatórios CNES HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – UFSC (SERVIÇO de DERMATOLOGIA de REFERÊNCIA de SC) Dermatologia Geral Doenças Bolhosas Hanseníase 3157245 HOSPITAL SANTA TERESA Dermatologia Geral Hanseníase 2302950 HOSPITAL NEREU RAMOS Câncer da Pele Psoríade moderada/grave 2664879 CEPON Câncer da Pele 0019445.

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

PORTARIA Nº 1.229, DE 14 DE JUNHO DE 2012 - Estabelece recursos financeiros destinados ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes.

Ministério da Saúde

Gabinete do Ministro

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Portaria nº 2.073/GM/MS, de 31 de agosto de 2011, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informações em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar;

Considerando a Portaria nº 2.546/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, que redefine e amplia o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes;

Considerando a Portaria nº 2.554/GM/MS, de 28 de outubro de 2011, que institui no Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, o Componente de Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes; e

Considerando a homologação dos Projetos de Implantação do Telessaúde Brasil Redes nas sedes/núcleos de Manaus, Rio Branco, Macapá, Fortaleza, Goiânia, Cuiabá, Belém, Porto Velho, Aracaju, Florianópolis e Distrito Federal, resolve:

Art. 1º Ficam estabelecidos recursos financeiros no montante de R$ 16.850.000,00 (dezesseis milhões, oitocentos e cinquenta mil reais) a serem disponibilizados aos Estados do Amazonas, Acre, Amapá, Ceará, Goiás, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Sergipe, Santa Catarina e Distrito Federal, conforme consta no anexo a esta Portaria.

Parágrafo único. Os recursos serão disponibilizados em conformidade com o estabelecido no Art. 23, itens I e II, da Portaria nº 2.554/GM/MS, de 28 de outubro de 2011, da seguinte forma:

I - Primeira parcela no montante de R$ 11.795.000,00 (onze milhões, setecentos e noventa e cinco mil reais) será disponibilizada, em parcela única, excepcionalmente na competência julho de 2012.

II - Segunda parcela no montante de R$ 5.055.000,00 (cinco milhões, cinquenta e cinco mil reais) será disponibilizada após a conclusão da primeira etapa de implantação do projeto, conforme regras do programa e cronograma aprovado e constante no Sistema de Monitoramento do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde e ratificação, tanto pela instância de gestão compartilhada do projeto como pela Comissão Intergestores Bipartite - CIB e/ou Comissão Interfederativa Regional, caso exista.

Art. 2º O Fundo Nacional de Saúde adotará as medidas necessárias para a transferência dos recursos aos Fundos Estaduais de Saúde do Amazonas, Acre, Amapá, Ceará, Goiás, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Sergipe, Santa Catarina e Distrito Federal, em conformidade com o estabelecido nos itens I e II, do Parágrafo único, do art. 1º, desta Portaria.

Art. 3º Os recursos orçamentários, objeto desta Portaria, correrão por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.302.2015.8585 - Atenção à Saúde da População para Procedimentos de Média e Alta Complexidade.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA - ANEXO - Saúde Legis - Sistema de Legislação da Saúde.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/anexo/anexo_prt1229_14_06_2012.pdf

Referencia bibliográfica.

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica; Dermatologia na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. - 1ª edição.

  2. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.142p.:il. - (Série Cadernos de Atenção Básica; n. 09) - ( Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 174)ISBN 85-334-0510-3.

  3. Câmara Técnica de Especialidades da Prefeitura Municipal de Campinas. Dermatologia na Atenção Básica de Saúde – Guia Prático. Secretaria de Saúde.

  4. Lupi O. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD - 2ª Ed. Editora Guanabara Koogan, 2012 680p. ISBN: 9788581140841.

  5. Miot HA, Miot LDBH. Protocolo de Condutas em Dermatologia. 1ª Ed. Editora Roca. 2012. 284p.ISBN:9788541200127.

  6. http://programa.telessaudebrasil.org.br/vhl/expansao/portarias/

PORTARIA Nº 2.546, DE 27 DE OUTUBRO DE 2011 - Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). ADVERTÊNCIA: Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União.

Ministério da Saúde

Gabinete do Ministro

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando os objetivos estratégicos do Ministério da Saúde para o período de 2011-2015;

Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa;

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a implantação das redes de atenção à saúde no SUS e o papel ordenador da atenção básica;

Considerando a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, estabelecida pela Portaria nº 1.996/GM/MS, de 20 de agosto de 2007;

Considerando a Portaria/SAS/MS nº 511, de 29 de dezembro de 2000, que estabelece ocadastramento dos estabelecimentos de saúde no País, vinculados ou não ao Sistema Único de Saúde;

Considerando a Portaria nº 2.073/GM/MS, de 31 de agosto de 2011, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbitodo Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar;

e Considerando a necessidade de atualização das Tabelas de Tipo de Estabelecimento e de Serviços Especializados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES) e de registro da informação sobre as unidades de telessaúde existentes no país; resolve:

Art. 1º Esta Portaria redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes).

Parágrafo único. O Telessaúde tem por objetivo apoiar a consolidação das Redes de Atenção àSaúde ordenadas pela Atenção Básica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

CAPÍTULO I

DA ESTRUTURA

Art. 2º O Telessaúde Brasil Redes fornecerá aos profissionais e trabalhadores das Redes de Atenção à Saúde no SUS os seguintes serviços:

I - Teleconsultoria: consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, podendo ser de dois tipos:

a) síncrona - teleconsultoria realizada em tempo real, geralmente por chat, web ou videoconferência; ou

b) assíncrona - teleconsultoria realizada por meio de mensagens off-line;

II - Telediagnóstico: serviço autônomo que utiliza as tecnologias da informação e comunicação para realizar serviços de apoio ao diagnóstico através de distância e temporal distâncias geográfica e temporal; (Retificado no DOU nº 209 de 31.10.2011, Seção 1, página 74)

III - Segunda Opinião Formativa: resposta sistematizada, construída com base em revisão bibliográfica, nas melhores evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS; e

IV -Tele-educação: conferências, aulas e cursos, ministrados por meio da utilização das tecnologias de informação e comunicação.

Art. 3º O Telessaúde Brasil Redes é integrado por gestores da saúde, instituições formadoras de profissionais de saúde e serviços de saúde do SUS, sendo constituído por:

I - Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico: instituições formadoras e de gestão e/ou serviços de saúde responsáveis pela formulação e gestão de Teleconsultorias, Telediagnósticos e Segunda Opinião Formativa; e

II - Ponto de Telessaúde: serviços de saúde a partir dos quais os trabalhadores e profissionais do SUS demandam Teleconsultorias e/ou Telediagnósticos.

Parágrafo único. As Teleconsultorias, os Telediagnósticos, as Segundas Opiniões Formativas e as ações de Tele-educação demandadas pelos profissionais de saúde do SUS poderão ser elaborados e respondidos por Teleconsultores a partir de qualquer Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico ou Ponto de Telessaúde.

Art. 4º As Teleconsultorias, os Telediagnósticos e a Segunda Opinião Formativa serão respondidos pelos Núcleos Técnico-Científicos com base na melhor e na mais atualizada evidência clínica e cientifica disponível, adequada e pertinente ao contexto de origem da solicitação.

Parágrafo único. A resposta deverá ressaltar o conhecimento inerente à resolução do problema e que venha a contribuir com a educação permanente dos profissionais envolvidos, com vistas à ampliação de sua capacidade e autonomia na resolução de casos semelhantes.

Art. 5º O prazo regular para envio da resposta à Teleconsultoria Assíncrona será fixado em protocolos estabelecidos por cada Núcleo Técnico-Científico, em comum acordo com o Comitê Gestor Estadual, não devendo exceder o prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas a contar do recebimento da consulta.

CAPÍTULO II

DA GESTÃO E DO FUNCIONAMENTO

Art. 6º O gestão A gestão do Telessaúde Brasil Redes é estruturada da seguinte forma: (Retificado no DOU nº 209 de 31.10.2011, Seção 1, página 74)

I- Coordenação Nacional, exercida pelo Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (SGTES/MS) e da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS);

II - Coordenação Estadual, exercida pela Secretaria de Saúde do Estado ou do Distrito Federal ou por outra instância integrante do comitê gestor estadual, conforme aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB);

III - Comitê Gestor Estadual;

IV - Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde; e

V - gestor municipal de saúde.

Art. 7º Compete à Coordenação Nacional do Telessaúde Brasil Redes:

I - monitorar a implementação e o funcionamento do Telessaúde Brasil Redes;

II - avaliar e zelar pelo alcance dos objetivos e metas do Telessaúde Brasil Redes;

III -manter a Biblioteca Virtual Telessaúde Brasil, disponível em www.telessaudebrasil.org.br, como referência e identidade do Telessaúde Brasil Redes;

IV - disponibilizar as diretrizes para a operacionalização e os referenciais nacionais de avaliação do Telessaúde Brasil Redes;

V - definir os padrões tecnológicos de interoperabilidade, conteúdo e segurança que permitirão a troca de informações entre os sistemas que viabilizam a operação do Telessaúde Brasil Redes e os diferentes sistemas de informação do SUS, incluídos o Cartão Nacional de Saúde e o Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES);

VI - definir o conjunto de dados que fará parte do Registro Eletrônico de Saúde (RES) a partir das Teleconsultorias realizadas, visando à implementação de um registro nacional e longitudinal, con-forme Portaria nº 2.073/GM MS, 2073/GM/MS de 31 de agosto de 2011; e (Retificado no DOU nº 209 de 31.10.2011, Seção 1, página 74)

VII - aprovar o Projeto para implementação do Telessaúde Brasil Redes no respectivo Estado, conforme descrito no art. 11 desta Portaria.

Parágrafo único. A Coordenação Nacional constituirá Comissão de Monitoramento e Avaliação, com representação das Secretarias do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e de outros Ministérios e entidades que desenvolvam ações e iniciativas relacionadas ao Telessaúde Brasil Redes.

Art. 8º Compete à Coordenação Estadual do Telessaúde Brasil Redes:

I - coordenar em âmbito estadual as ações do Telessaúde Brasil Redes;

II - promover a articulação entre as instâncias de gestão do SUS e os demais integrantes do Telessaúde Brasil Redes; e

III - criar condições necessárias de infraestrutura e gestão, visando garantir o funcionamento do Telessaúde Brasil Redes; e

IV - promover a articulação do Telessaúde Brasil Redes à regulação da oferta de serviços e à Central de Regulação Médica das Urgências, em parceria com a gestão municipal e federal de saúde, de forma compartilhada e articulada com os pontos de atenção da rede.

Art. 9º O Comitê Gestor Estadual será vinculado à CIB e composto por:

I - um representante da Secretaria de Saúde do Estado ou do Distrito Federal;

II - um representante da Comissão de Integração Ensino Serviço (CIES);

III - dois representantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS);

IV - um representante dos Coordenadores de Núcleos Técnico-Científicos no Estado; e

V - um representante das Escolas Técnicas do SUS no Estado ou Distrito Federal.

§ 1º Compete ao Comitê Gestor Estadual:

I - promover a articulação entre as instâncias de gestão estadual, municipal e de instituições de ensino, tendo em vista a gestão do programa no âmbito estadual;

II -integrar a rede colaborativa entre os Pontos e Núcleos Estaduais de Telessaúde Técnico-Científicos, em âmbito regional e nacional; e

III - elaborar e implementar projetos contemplando as necessidades loco-regionais.

§ 2º A constituição e a composição do Comitê Gestor Estadual será pactuada na CIB, que poderá incluir outras representações além daquelas previstas no § 1º deste artigo.

§ 3° O Comitê Gestor Estadual elaborará o Projeto para implementação do Telessaúde Brasil Redes no respectivo Estado, enviando-o à Coordenação Nacional do Programa.

§ 4º O Projeto referido no parágrafo anterior conterá Plano de Trabalho pactuado na CIB e Plano Operativo Anual, este último contendo as seguintes informações:

I -definição das metas físicas das unidades, dos atendimentos e dos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, com os respectivos quantitativos e fluxos;

II - definição das metas de qualidade e dos parâmetros e indicadores de avaliação; e

III - descrição das atividades de aprimoramento e aperfeiçoamento da gestão.

§ 5° A Coordenação Nacional fará a análise e as readequações técnicas necessárias do Projeto, de acordo com as diretrizes nacionais do Telessaúde Brasil Redes e com a disponibilidade orçamentária.

§ 6° O relatório anual das atividades deverá demonstrar o alcance das metas estabelecidas no Plano Operativo ou, em caso de não alcance, a justificativa e as medidas de saneamento que foram adotadas.

§ 7° Para aprovação do Projeto de implantação do Telessaúde Brasil Redes, a Coordenação Nacional contará com a cooperação técnica do Comitê Consultivo, constituído por docentes, pesquisadores, profissionais de saúde e gestores, com reconhecida experiência, nomeados pelo Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde.

§ 8º As funções dos membros do Comitê Consultivo previsto no parágrafo anterior não serão remuneradas e seu exercício será considerado serviço público relevante

Art. 10. Compete ao Núcleo Técnico-Científico de Telessaúde:

I - responsabilizar-se pela oferta de Teleconsultoria, Telediagnóstico e Segunda Opinião Formativa;

II - compor e manter equipe de Teleconsultores e corpo clínico de especialistas de referência, compatível com a demanda pelos serviços descritos no inciso anterior;

III -promover e apoiar a formação de Teleconsultores no âmbito do Telessaúde Brasil Re-des;

IV - atualizar as informações e inserir dados no sistema nacional de informações do Telessaúde Brasil Redes, junto ao Ministério da Saúde, devendo apresentar relatório anual de atividades que comprove o alcance das metas previstas no Plano de Trabalho;

V -garantir a adequação aos padrões de interoperabilidade propostos pelo Telessaúde Brasil Rede;

VI - apoiar o desenvolvimento de protocolos que incluam a solicitação prévia de Teleconsultorias sobre procedimentos, para avaliação da necessidade de encaminhamento ou de solicitação para a Central de Regulação Médica das Urgências;

VII - monitorar e avaliar o Telessaúde Brasil Redes no seu âmbito de atuação, incluindo a análise do número de solicitações de Teleconsultorias, do tempo de resposta para os usuários do serviço, do número e da pertinência dos encaminhamentos e solicitações de exames complementares, com vistas à ampliação do acesso aos serviços e à melhoria da resolubilidade da atenção à saúde dos usuários do SUS; e

VIII -desenvolver ações de tele-educação, com base nas necessidades loco-regionais identificadas e em consonância com as prioridades da política nacional de saúde.

Art. 11. Compete ao gestor municipal de saúde dos Municípios que integram o Telessaúde Brasil Rede:

I - comprometer-se com a implementação, monitoramento e avaliação do Telessaúde Brasil Redes no seu respectivo Município, em articulação com o Comitê Gestor Estadual e com a respectiva instância intermunicipal; e

II - promover a integração dos profissionais de saúde com as ações do Telessaúde Brasil Redes, de acordo com a carga-horária e conforme a legislação vigente.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 12. Fica criado o código 75 -Telessaúde na Tabela de Estabelecimentos do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SNCES), o tipo Saúde (SNCES) e o tipo de estabelecimento 75 - Telessaúde, com os subtipos Núcleo Técnico-Científico e Unidade de Telessaúde, conforme Tabela 1 do Anexo desta Portaria. (Retificado no DOU nº 209 de 31.10.2011, Seção 1, página 74)

§ 1º Entende-se por Telessaúde o estabelecimento autônomo que utiliza as tecnologias de informação e comunicação para realizar assistência e educação em saúde através de distâncias geográficas e temporais.

§ 2º Entende-se por Núcleo Científico-Tecnológico a instituição integrante do Telessaúde Brasil Redes que ofereça Teleconsultoria e Segunda Opinião Formativa, com o objetivo de qualificar, ampliar e fortalecer o SUS.

§ 3º Entende-se por Unidade de Telessaúde o estabelecimento autônomo e não vinculado ao Telessaúde Brasil Redes que utiliza as tecnologias de informação e comunicação para realizar serviços de Teleconsultoria e de Apoio ao Diagnóstico através de distâncias geográficas e temporais.

Art. 13. Os serviços e classificações necessários ao cumprimento desta Portaria serão incluídos na Tabela de Serviços Especializados do SCNES, conforme Tabelas 2 e 3 do Anexo desta Portaria.

Art. 14. Fica criado o campo "Vinculação dos Núcleos Técnico-Científicos Telessaúde Brasil Redes aos Pontos de Telessaúde" no Módulo Básico do SCNES.

§ 1º Os Núcleos de Telessaúde Técnico-Científicos do Telessaúde Brasil Redes deverão informar os respectivos códigos do SCNES dos estabelecimentos de saúde onde estiverem implantados Pontos de Telessaúde.

§ 2º Até a competência dezembro de 2011, o SCNES será adequado para permitir a inclusão da informação descrita no parágrafo anterior.

Art. 15. Caberá à Coordenação-Geral dos Sistemas de Informação do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (CGSI/DRAC/SAS/MS) adotar as providências necessárias junto ao Departamento de Informática do SUS (DATASUS/SGEP/MS) para o cumprimento do disposto nesta Portaria.

Art. 16. Caberá ao Ministério da Saúde financiar a fase inicial da implementação da etapa de expansão dos novos Núcleos de Telessaúde Técnico-Científicos e oferecer cooperação técnica, reservado o direito de suspender os repasses de recursos e a cooperação diante do não cumprimento do disposto nesta Portaria e do não alcance das metas estabelecidas no Plano de Trabalho.

§ 1º O financiamento previsto no caput deste artigo será regulado por atos específicos do Ministério da Saúde.

§ 2º Uma vez implementado no Estado, as três esferas de governo serão responsáveis por garantir a sustentabilidade técnico-financeira do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes.

Art. 17. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 18. Fica revogada a Portaria nº 402/GM/MS, de 24 de fevereiro de 2010, publicada no Diário Oficial da União, Seção 1, do dia seguinte, p. 36.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ANEXO

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html

A teleconsulta (interação à distância entre profissional de saúde e paciente) é proibida no Brasil pelo Art. 62 do Código de Ética Médica, salvo em situações de emergência, o que é regulado pela Resolução 1.643/02 do Conselho Federal de Medicina.

A definição de Telessaúde utilizada neste livro didático será a da Portaria 2.546, do Ministério da Saúde Brasileiro, publicada em 27 de outubro de 2011.

A portaria em comento redefine e amplia o Programa Nacional de Teles­saúde Brasil Redes, que passa a atuar em todos os níveis de atenção, na prevenção oncológica devemos focar a Telessaúde para a Atenção Primária à Saúde (APS).

Telessaúde é o uso das modernas tecnologias da informação e comunicação para atividades à distância relacionadas à saúde em seus diversos níveis (primário, secundário e terciário). Possibilita a interação entre profissionais de saúde ou entre estes e seus pacientes1, bem como o acesso remoto a recursos de apoio diagnósticos ou até mesmo terapêuticos (através da robótica) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002). Neste sentido, um Núcleo de Telessaúde (NT), ou serviço de Telessaúde, pode er caracterizado como um serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, com ênfase no caráter educativo de suas ações, ao prover apoio assistencial, por meio das teleconsultorias e/ou descentralizando a realização de procedimentos diagnósticos/terapêuticos.

Em uma perspectiva futura, quando os serviços de Telessaúde ampliarem seu espectro de atuação, poderão ser caracterizados como ‘metasserviços de saúde’. Essa atuação mais ampla implica tanto no aumento da quantidade das ações atuais, teleconsultorias e telediagnóstico, como no oferecimento de outras modalidades de ação que intervenham com maior efetividade sobre as práticas dos serviços de saúde, por meio da mudança do processo de trabalho, incluindo ações de regulação do fluxo dos pacientes, assim como intervenções multifacetadas sobre as equipes de saúde (MAZMANIAN; DAVIS, 2002). Isto é, os serviços de Telessaúde utilizarão várias tecnologias de comunicação e informação para apoiar o planejamento, monitoramento, avaliação e intervenção nos serviços de atenção primária à saúde, qualificando suas ações assistenciais a fim de ampliar a capacidade de identificação e resolução das necessidades em saúde da população adscrita.

Legislação.

Portarias que regulamentam o Programa.

  1. Portaria nº 2.013, de 14 de setembro de 2012 – Institui Grupo de Trabalho, no âmbito do Ministério da Saúde, com a finalidade de avaliar, discutir e propor critérios e ações para expansão do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes).

  2. Portaria nº 2.554, de 28 de outubro de 2011 – Institui, no Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde, o Componente de Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes.

  3. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011 – Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes).

  4. Decreto 7.508/2011 – Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.

  5. Portaria nº 2.073 de  31 de agosto de 2011- Regulamenta o Uso de Padrões de Interoperabilidade e Informação em Saúde para Sistemas de Informação em Saúde no Âmbito SUS.

  6. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 – Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

  7. Portaria 452, de 04 de março de 2010 – Institui no âmbito do Ministério da Saúde a Comissão Permanente de Telessaúde.

  8. Portaria nº 402 de 24 de fevereiro de 2010 – Institui, em âmbito nacional, o Programa Telessaúde Brasil para apoio à Estratégia de Saúde da Família no Sistema Único de Saúde

  9. Portaria nº 4, de 19 de março de 2008 – Altera o art. 1º da Portaria nº 7/SGTES, de 24 de julho de 2006, que designa representantes para compor a Comissão Permanente de Telessaúde.

  10. Portaria nº 35 de 04 de janeiro de 2007 – Institui, no âmbito do Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Telessaúde.

  11. Portaria nº 3275 de 22 de dezembro de 2006 – Altera o Artigo 2º da Portaria nº 561 .

  12. Portaria nº 7 de 24 de julho de 2006 – Designa os representantes para compor a Comissão Permanente de Telessaúde.

  13. Portaria nº 1228 de 09 de junho de 2006 – Altera o Art. 2º da Portaria nº 561 (Alteração na Composição da Comissão Permanente de Telessaúde).

  14. Portaria nº 561 de 16 de março de 2006 – Institui, no âmbito do Ministério da Saúde, a Comissão Permanente de Telessaúde.

Telemedicina.

Telemedicina (do grego τελε, distância) trata do uso das modernas tecnologias da informação e telecomunicações para o fornecimento de informação e atenção médica à pacientes e outros profissionais de saúde localizados à distância. Podemos para fins didático incorpora-la como parte da sub-área da telessaúde e sua principal área atualmente é a cibermedicina, medicina por internet ou intranet. Outros meios de comunicações utilizados incluem telefones fixos, celulares, tablets, e robôs.

É AINDA em conceito mais amplo medicina à distância propiciada pela aplicação de tecnologias de telecomunicações e TI. As tecnologias viabilizam a troca de informações por médicos e profissionais da área da saúde, para debater a melhor escolha do tratamento para um paciente, para orientar procedimentos e para a promoção da saúde. No mundo, em atividades onde os profissionais de saúde trabalham em isolamento, a telemedicina tem se tornado uma alternativa cada vez mais presente. A ferramenta já foi, por exemplo, utilizada pela Nasa e muito do que vem sendo praticado nessa área foi desenvolvido para cuidar da saúde dos astronautas no espaço. Também é possível citar sua aplicação em navios e embarcações de todo tipo, assim como empresas aéreas e apoio a profissional em locais isolados do globo, como nos Polos Norte e Polo Sul. Nesta linha de interação ocorrer por meio de um simples contato telefônico, e-mail ou até por robustos portais de comunicação que permitem a interação por áudio, vídeo e equipamentos médicos. Mais recentemente, novíssimas tecnologias vestíveis e aplicativos vêm surgindo no mercado, facilitando a vida de quem possui um problema de saúde crônico e de quem quer melhorar a qualidade da sua vida com ações preventivas. Por essas características, rompendo barreiras e levando serviços médicos a qualquer lugar, a telemedicina está revolucionando a medicina. Vejamos alguns vídeos postados no yuotube, que proporciona uma visão mais ampla. Exemplos:

Entenda como funciona o sistema de Telemedicina.

https://www.youtube.com/watch?v=ngm3zSGSnYQ

Em São Paulo, médicos usam telemedicina para tratar pacientes na Bahia.

https://www.youtube.com/watch?v=WAw7-8haj7s

Telemedicina na Oncologia.

No Brasil a telemedicina oncológica já é uma realidade, o serviço é oferecido por diversas organizações, em particular pelo Hospital Einstein, que desde 1998 utiliza a TELEMEDICINA no hospital.

A Telemedicina é a medicina à distância – propiciada pela aplicação de tecnologias de telecomunicação e TI. Essa ferramenta viabiliza a troca de informações por médicos e profissionais da área da saúde, para debater a melhor escolha do tratamento, orientar procedimentos e promover a saúde. Para este serviço o hospital faz uso das experiências médicas e cientificas da expertise Centro de Oncologia e Hematologia Einstein (Dayan - Daycoval) . A Telemedicina (é a Teleoncologia) Einstein tem como objetivo fornecer 24 horas por dia, sete dias por semana o serviço oncológico do hospital para qualquer região do País.

A Rede Piloto Nacional de Telessaúde em oncologia (Projeto ONCONET), que conta com financiamento da FINEP, é baseada na pesquisa e desenvolvimento de um novo conceito para apoio à prática médica remota, através da Internet e de tecnologias livres. Estabelece um novo modelo de Telemedicina de baixo custo e de alto valor tecnológico, adequado às demandas e à realidade brasileiras. Em sua primeira fase, a ONCONET, com foco inicial em câncer infantil, foi estabelecida por rede de alta velocidade (banda larga) para 6 hospitais do Brasil (ES, PI, AM, RO, SC e DF), através da RNP2 (Rede Nacional de Pesquisa 2). Outros hospitais do País fazem uso do projeto pela Internet convencional, e o projeto já beneficia 47 hospitais, com cerca de 300 médicos e 10 mil pacientes. A ONCONET integra vários serviços, como: registro eletrônico de pacientes, sistema de diagnóstico e segunda opinião médica de imagens, sistemas de educação à distância e sistema de estatísticas de sobrevida e incidência de tumores. Em sua segunda fase, o projeto objetiva a continuidade da rede, estendendo-a para atender a ações voltadas para o câncer adulto, em parceria com o INCA. A rede foi ampliada para 4 novos hospitais nas regiões Norte e Nordeste, e também para os 3 hospitais do INCA no Rio de Janeiro. Atualmente, são 13 hospitais conectados por banda larga via RNP2 dentro do projeto. Nesta fase, diversos serviços foram implementados, como: Registro Hospitalar de Câncer (RHC), sistema de gestão para anatomia patológica via Web, sistema servidor de imagens médicas e Sistema de Informação do Câncer de Mama (SisMama). Os sistemas serão oferecidos nos CACON (Centros de Alta Complexidade em Oncologia), beneficiando até 250 hospitais públicos de tratamento oncológico. Particularmente, o RHC coletará dados sobre o tratamento oferecido aos pacientes e seu resultado, e o sistema de anatomia patológica terá foco na coleta de dados de diagnósticos. A conjunção destas informações permitirá uma melhor gestão do câncer no País.

Referência bibliográfica.

  1. Böhm GM, Chao LW, Silveira PSP. Telemedicine and Education in Brazil. Telemedicine Journal 5(1):61, 1999.

  2. Chao LW, Silveira PSP, Böhm GM. Telemedicine and Education in Brasil. Journal of Telemedicine and Telecare, 1999; 5:137-138.

  3. Chao LW, Silveira PSP, Azevedo Neto RS, Böhm GM. Internet discussion lists as an educational tool. Journal of Telemedicine and Telecare, 2000; 6:302-304.

  4. Chao LW, Oliveira Filho J, Arouca LV, Oliveira MR, Böhm GM. Web educational model for the brazilian population using VRML and interactive evaluation. Telemedicine J and e-Health, 2001; 7(2):132.

  5. Chao LW, Cestari TF, Bakos L, Oliveira MR, Miot HA, Böhm GM. Evaluation of an Internet-based teledermatology system. Journal of Telemedicine and Telecare, 2003; 9:S1:9-12.

  6. Chao LW, Enokihara MY, Silveira PSP, Gomes SR, Böhm GM. Telemedicine model for training non-medical persons in the early recognation of melanoma. Journal of Telemedicine and Telecare, 2003; 9:S1:4-7.

  7. Chao LW. Telemedicina na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Telessaúde – um instrumento de Suporte Assistencial e Educação Permanente. Editora UFMG, 247-256, novembro 2006.

  8. Chao RS, Skelton-Macedo MC, Sequeira E, Oliveira LB, Roulet PC, Zardetto CGC, Chao LW. Museu Digital – Projeto Boca Túnel. Na 25ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica, 2008; 22(Suppl. 1) 26-33 pág. 29

Soledad Blardone, em seu artigo publicado no link a seguir, diz que ma prática, em dias atuais, vem sendo aplicada mais freqüentemente em hospitais e instituições de saúde, que buscam outras instituições de referência para consultar e trocar informações. Também vem sendo aplicada para:

V . Soledad Blardone - http://www.infobae.com/2013/11/17/1524294-telemedicina-que-es-y-que-se-utiliza

  1. Publicação de artigos científicos e casos clínicos para educação e auxílio diagnóstico,

  2. Informar resultados laboratoriais;

  3. Assistência a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco;

  4. Assistência a paciente com dificuldade de locomoção;

  5. Construção de bancos de dados de referência epidemiológica;

  6. Discussão de casos clínicos com doenças raras;

  7. Educação a distância de profissionais de saúde;

  8. Promoção de saúde, prevenção secundária e informações de tratamento de doenças;

  9. Cirurgias em tempo real, usando robôs controlados a distância.

Uma pesquisa desenvolvida por Harris interactive em 2008, identificou 150 milhões de usuários que acessam informações de saúde no mundo. Neste evento foram pesquisados 1010 americanos maiores de 18 anos, entrevistados por telefone 25% procuram informações de saúde com frequência, 89% encontraram a informação que procuravam, 86% consideraram as informações pelo menos parcialmente confiáveis e 47% discutiram as informações que encontraram com médicos(Taylor H. e col. , 2008).

Em uma revisão bibliográfica feita em 2005, Guillen identificou que os recursos da internet tem sido satisfatoriamente utilizados pelos enfermeiros, especialmente para educação de profissionais, mas também para educação e assistência de pacientes. Porém ela concluiu que a área de assistência ainda está na fase embrionária e precisa de mais pesquisas e investimento para se popularizarem(Guillen S.F.S., 2005)

Cibermedicina.

Cibermedicina é a área da telemedicina que estuda especificamente a relação entre internet e saúde. Ela se refere ao uso de informações de saúde (também chamadas de e-health) e de outros recursos da internet (como e-mail, chat e consultas online) tanto por profissionais de saúde quanto pacientes e leigos. Em 2002 existiam mais de sessenta milhões de utilizadores da internet que procuravam informações médicas, e já existiam mais de 100 mil sites com informações de saúde, em grande maioria gratuitos(Novellino, ACRG Iglesias, AJ de Lima, M da Cunha , Dez – 2002)

Restrições no Brasil.

Em alguns países consultórias médicas pela internet já são permitidas e regulamentadas.

Taylor e colaboradores em 2001 desenvolveu uma pesquisa com 834 médicos sobre o uso profissional da internet, 93% dos profissionais entrevistados tinham acesso a internet, 56% tinham acesso a internet no ambiente de trabalho, 59% realizavam acesso diário, 55% a usavam para se comunicar com colegas e 13% a usavam para se comunicar com pacientes. Neste estudo 39% relataram que usariam e-mail para relatar informações aos pacientes se tivessem garantia da informação ser segura e privada.

Vantagens do uso da telemedicina.

A telemedicina tende a avançar, pois entre as vantegaens deste procedimento temos:

  1. Redução do tempo e dos custos, pela desnecessidade de transportar os pacientes;

  2. Ajuste do gerenciamento dos recursos de saúde devido à avaliação e triagem por especialistas;

  3. Acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências;

  4. Diminuição da ida a hospitais superlotados e com riscos de infecções hospitalares;

  5. Uso mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e da descentralização da assistência, alcançando um número maior de pessoas;

  6. Cooperação e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros clínicos;

  7. Maior qualidade dos programas educacionais para médicos e residentes localizados em zonas fora de centros especializados.

Conforme discutido aqui neste item de doutrinação, observamos que o SUS, na prática tem este procedimento como uma grande vantagem de aplicação na assistência primária a pequenas comunidades em regiões geográficas e/ou socioculturais distantes dos grandes centros urbanos. Estas regiões estão entre as áreas de maior risco no processo adoecer e morrer, devido à escassez de profissionais habilitados em identificar doenças, tratá-las e promover a saúde a nível local. Um dos principais motivos disso é o isolamento intelectual, e escassos recursos de auxílio diagnóstico. Acredita-se que a telemedicina possa ampliar as ações de profissionais e agentes comunitários de saúde, integrando-os aos serviços de saúde, localizados em hospitais e centros de referência, mantendo um mecanismo de atendimento contínuo para prevenção, diagnóstico e tratamento(Novellino, ACRG Iglesias, AJ de Lima, M da Cunha Telemedicina/Cibermedicina. Cadernos Brasileiros de medicina Jan a Dez – 2002 – VOL. XV – NOS 1, 2, 3 e 4; Taylor H. e col. (2001) Study Reveals Big Potential For Internet To Improve Doctor-Patient Relations. Volume 1, Issue 1—January 8, 2001. Disponível em: http://www.harrisinteractive.com/news/newsletters/healthnews/HI_HealthCareNews-V1-Issue1.pdf Acessado em 27/08/2010); Guillen S.F.S.(2005) Uso dos recursos de Internet na Enfermagem: uma revisão. Rev Bras Enferm 2006 mar-abr; 59(2): 212-6; Taylor H. e col. (2008) Number of “Cyberchondriacs” – Adults Going Online for Health Information – Has Plateaued or Declined Volume 8, Issue 8-August 20, 2008. Disponível em:

http://www.harrisinteractive.com/news/newsletters/healthnews/HI_HealthCareNews2008Vol8_Iss8.pdf Acessado em 27/08/2010).

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.974/2011.

Publicada no D.O.U. de 19 de agosto de 2011, Seção I, p.241-244. Estabelece os critérios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando os anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo, a autopromoção e as proibições referentes à matéria. A norma legal diz que (Art. 3º, J, da Resolução) É vedado ao médico: oferecer consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta médica presencial(TELEMEDICINA).

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1974_2011.htm

Melanina.

As diversas camadas dos queratinócitos com melanina fornecem uma defesa eficaz dos tecidos subjacentes contra os efeitos nocivos dos raios solares, principalmente dos raios ultravioleta.

Para fins de cognição vamos definir que existem duas classes básicas de melanina:

  1. eumelanina, de cor acastanhada ou preta, e

  2. feomelanina, de cor avermelhada ou amarelada.

Os grânulos de melanina se dispõem sobre o núcleo do queratinócito, de modo a impedir lesões no DNA da célula pelos raios ultravioleta.

A eumelanina é muito mais eficiente que a feomelanina nessa proteção, e por isso os cânceres de pele são mais comuns em pessoas de pele clara, cujo conteúdo relativo de eumelanina é pequeno.

A produção de eumelanina e feomelanina é controlada por um receptor transmembrana, ao qual se liga o hormônio melanócito-estimulante, denominado MC1R.

Queratinócitos ou ceratinócitos são células diferenciadas do tecido epitelial (pele) e (*)invaginações da epiderme para a derme (como os cabelos e unhas) de animais terrestres responsáveis pela síntese da queratina. São as células mais presentes na epiderme (representam 80% das células epidérmicas).

Os queratinócitos formam as cinco camadas da epiderme: camada basal, camada espinhosa, camada granulosa, camada lúcida e camada córnea. A camada basal é a mais profunda e é constituída por uma só camada de células cúbicas que se dispõem por cima da união dermo-epidérmica. A camada espinosa de Malpighi é constituída por múltiplas fileiras de queratinócitos, de citoplasma eosinófilo, aplanados e unidos entre si por pontes intercelulares.

Células epiteliais (em vermelho, queratina). Iconografia Ml 84.

(*)As invaginações são dobras da membrana celular para o interior da célula. Oposto de evaginações. Um exemplo de invaginação é o que acontece na pinocitose. Uma evaginação é uma projeção da membrana celular para fora da célula, formando os chamados pseudópodes. Oposto de invaginação. As mesmas, geralmente servem para aumentar a superfície de contato das células com moléculas metabólicas como gota de óleo, uma bactéria, glicose. As células dos intestinos possuem uma série de evaginações denominadas microvilosidades que servem para facilitar a absorção dos alimentos digeridos.

Podemos sugerir que a Melanina é a denominação genérica de uma classe de compostos poliméricos derivados da tirosina, existente nos reinos Animal, Planta e Protista e cuja principal função é a pigmentação e proteção contra a radiação solar. É a melanina que, por exemplo, confere pigmentação à pele, aos olhos e aos cabelos dos mamíferos. A falta de melanina dá origem a uma condição denominada albinismo. Um pigmento é um material que muda a cor da luz transmitida ou refletida como resultado de uma absorção seletiva num dado comprimento de onda. Este processo físico é diferente da fluorescência ou fosforescência nos quais é o material que emite luz. Muitos materiais absorvem seletivamente certos comprimentos de onda da luz. Os materiais que foram escolhidos e desenvolvidos para serem usados como pigmentos possuem propriedades especiais que os tornam ideais para colorirem outros materiais.

Um pigmento deve possuir uma resistência de tingimento de alta relativamente aos materiais que tinge. Tem de ser estável na sua forma sólida à temperatura ambiente.

O sistema muscular.

O sistema muscular é formado pelo conjunto de músculos do nosso corpo. Existem cerca de 600 músculos no corpo humano; juntos eles representam de 40 a 50% do peso total de uma pessoa.

Os músculos são capazes de se contrair e de se relaxar, gerando movimentos que nos permitem andar, correr, saltar, nadar, escrever, impulsionar o alimento ao longo do tubo digestório, promover a circulação do sangue no organismo, urinar, defecar, piscar os olhos, rir, respirar, etc.

Iconografia SM 58

A nossa capacidade de locomoção dependem da ação conjunta de ossos, articulações e músculo, sob a regulação do sistema nervoso.

Iconografia SM 59

Sabemos que o corpo humano é em regra geral constituído pelos principais músculos:

Músculos Esqueléticos - Os músculos esqueléticos ou voluntários são os que realizam os movimentos do corpo e se inserem sobre os ossos e cartilagens.

Músculos Lisos - É o principal tipo de músculo dos órgãos internos (exceto coração). Por exemplo, os músculos lisos dos intestinos empurram o alimento durante a digestão. Os movimentos dos músculos lisos são involuntários.

Músculo Cardíaco - É o músculo do coração ou miocárdio.

No corpo humano, existem músculos grandes, exemplos, os da coxa, e músculos pequenos, exemplos, músculos da face.

Os músculos podem ser arredondados (os orbiculares dos olhos, por exemplo); planos (os do crânio, entre outros); ou fusiformes (como os do braço). Porém, como já dito se resume, em reconhecer três tipos de músculo no corpo humano: Músculo não estriado (músculo liso); Músculo estriado esquelético e Músculo estriado cardíaco.

Os músculos não estriados têm contração lenta e involuntária, isto é, os movimentos por eles gerados ocorrem independentemente da nossa vontade. Esses músculos são responsáveis, por exemplo, pela ereção dos pêlos na pele (“arrepio”) e pelos movimentos de órgãos como o esôfago, o estômago, o intestino, as veias e as artérias, ou seja, músculos associados aos movimentos peristálticos e ao fluxo de sangue no organismo.

Os músculos estriados esqueléticos fixam-se aos ossos geralmente por meio de cordões fibrosos, chamados tendões. Possuem contração vigorosa e voluntária, isto é, seus movimentos obedecem a nossa vontade. Exemplos: os músculos das pernas, dos pés, dos braços e das mãos. O músculo estriado cardíaco é o miocárdio, o músculo do coração, que promove os batimentos cardíacos. Sua contração é vigorosa e involuntária.

Iconografia SM 60

O trabalho muscular.

No caso dos músculos estriados esqueléticos, os ossos atuam como alavancas e permitem a efetivação do movimento. Às vezes, o movimento é possível graças ao trabalho antagônico de dois músculos. Por exemplo: quando o indivíduo dobra um braço, o bíceps braquial se contrai, diminui no comprimento e aumenta na espessura. Ao mesmo tempo, o tríceps braquial relaxa. Ao esticar o braço, a situação se inverte: o bíceps braquial relaxa, voltando ao tamanho normal, e o tríceps braquial se contraem.

A fadiga muscular.

Os pesquisadores: Adriano Eduardo Lima-Silva; Tony Charles Fernandes; Fernando Roberto De-Oliveira; Fábio Yuzo Nakamura e Monique da Silva Gevaerd apontam em estudos controlados cientificamente que “Uma série de estudos tem sido realizada para compreensão do metabolismo de glicogênio muscular durante o exercício.

Estudos clássicos apontaram uma associação entre as reservas iniciais de glicogênio muscular e o tempo de sustentação do esforço.

O glicogênio muscular diminui de forma semilogarítmica (Um gráfico semilogarítmico é uma representação gráfica de uma função ou um conjunto de valores numéricos, em que as abscissas ou eixo das ordenadas têm escala logarítmica, enquanto o outro eixo tem uma escala linear ou proporcional. Referência: Carlos Gutierrez Aranzeta. , 2006) em função do tempo, mas a concentração desse substrato não chega à zero, o que sugere a participação de outros mecanismos de fadiga na interrupção do exercício prolongado.

Nesse tipo de atividade, a depleção de glicogênio, primeiro, ocorre nas fibras de contração lenta, seguida pela depleção nas de contração rápida. A diminuição na taxa de utilização de glicogênio muscular está sincronicamente ligada ao aumento no metabolismo de gordura, mas o mecanismo fisiológico é pouco compreendido”.

Uma das razões que fundamenta a importância da fisioterapia no tratamento dos distúrbios oncológicos no sistema muscular é conhecer também, o processo da fadiga muscular.

Fadiga é o sintoma prevalecente na doença oncológica avançada, ocorrendo em 75% a 95% dos doentes. É debilitante por comprometer as atividades da vida diária e ocasionar prejuízos à qualidade de vida.

A inclusão deste tópico dentro deste conceito de “fadiga muscular” busca introduzir os interessados para que disponha de tempo para uma pesquisa que ao conceituar a fadiga muscular no Rabdomiossarcoma, descreva-se a prevalência e os fatores relacionados à fadiga.

Estudos já apresentam bons resultados, para adoção de métodos de avaliação e os meios de intervenção para o manejo desse sintoma. Já se identifica diversos estudos, que estão credenciados, e são referencias bibliográficas da Medline, foram identificadas 68 publicações. Na internet e nos bancos de dados científicos podemos dizer que se encontra 21 artigos de periódicos, quatro capítulos de livro e cinco sites da Internet. Depreendeu-se que o conceito de fadiga e suas causas, no câncer, não estão bem estabelecidos, porém é considerada uma síndrome na quais fatores físicos e psíquicos contribuem para sua gênese e manifestação.

As pesquisas realizadas durante os estudos para elaboração deste trabalho monográfico (o presente livro) foram identificados 8 instrumentos para a avaliação da fadiga e seu controle inclui o uso de terapias farmacológicas, hematológicas, oxigenoterapia e técnicas não convencionais em farmacologia clínica. Que aqui chamaremos de “métodos não farmacológicos”. Dentre as supostas técnicas não farmacológicas destacam se a organização do ciclo atividade/repouso, a adequada alimentação, o uso de acupuntura, técnicas de relaxamento e a atividade física, entre outras. Há a necessidade de educar profissionais, doentes e cuidadores de que a fadiga no câncer é um sintoma passível de intervenção.

O aumento da sobrevida transformou o câncer em doença crônica, e os doentes, sujeitos a maiores sofrimentos.

O sofrimento provém do tumor, de outros sintomas relacionados à doença, do desgaste com o tratamento e da carga emocional que envolve o diagnóstico.

Pesquisas estão esclarecendo a magnitude e os mecanismos dos sintomas comumente vivenciados pelos pacientes terminais. Fadiga, dor, dispnéia, alterações cognitivas, perda de apetite, caquexia, náusea e depressão são comuns e, juntas, debilitam o paciente e seus familiares(Passik SD, Kirsh KL, Rosenfeld B, McDonald MV, Theobald DE., 2001; National Institutes of Health (US).

Apesar de frequente e debilitante, há divergências quanto à sua definição. A fadiga limita de forma significativa as atividades diárias e reduz a capacidade de trabalho. Fadiga é relatada pelos doentes com câncer, em todas as fases da doença, como um dos sintomas mais frequentes, principalmente nos casos que apresentam metástases. Há consenso de que seja um sintoma multicausal, cuja gênese e expressão envolvem aspectos físicos e psíquicos, podendo ser considerada uma síndrome. Parece que na Clínica Médica, é o sintoma para o qual menos se conhecem intervenções efetivas, especialmente quando comparadas às indicadas para o controle de outros sintomas, como a dor(Kaasa S, Loge JH, Knobel H, Jordhoy MS, Brenne E.,1999; Crang C., 1999; Esper P, Redman BG., 1999; Kuuppelomäki M, Lauri S., 1998; Winningham ML. Fatigue. In: 1996; Burke MB. Fatigue, 1998; Instituto Nacional de Câncer (Brasil). 2001).

De forma limitada ao campo especulativo da oncologia em relação a métodos de apoio ao estado da fadiga muscular/orgânica do doente, podemos dizer que a fadiga é uma síndrome na quais fatores físicos, emocionais e cognitivos estão imbricados e contribuem para a gênese e manifestação. É o sintoma prevalecente e o mais debilitante em pacientes com câncer avançado. É subestimada pela ausência de um conceito bem estabelecido, de instrumentos de avaliação e quantificação dos sintomas adequados, pelo insuficiente relato do desconforto pelos doentes e baixas prioridades pelos profissionais. O manejo da fadiga é um desafio e as formas de controle incluem o uso de terapias farmacológicas e nãofarmacológicas. Há necessidade de educar os profissionais, doentes e cuidadores para que a fadiga seja identificada e tratada.

Concluindo em síntese podemos sugerir que a Fadiga Muscular pode ser concebida como declínio da tensão muscular com a estimulação repetitiva e prolongada durante uma atividade. A tensão muscular é o que mantém a musculatura do corpo rígida e ativa. Esta tensão é mantida por duas substâncias importantíssimas para o sistema muscular humano, o glicogênio muscular e a glicose sanguínea.

Metabolismo do glicogênio muscular durante o exercício físico: mecanismos de regulação.

Metabolismo do glicogênio muscular.

A síntese e degradação do glicogênio envolvem conjuntos separados de enzimas funcionando de forma irreversível, ou seja, o processo de degradação não é o inverso da síntese.

Ao todo há pelo menos oito enzimas envolvidas. Basta que uma falte para que a síntese ou degradação fiquem comprometidas, ou a molécula de glicogênio pode ser anormal.

Além disso, há enzimas que têm formas diferentes em órgãos diferentes. P. ex., a fosforilase hepática, a primeira enzima da via de degradação, é diferente da fosforilase muscular. A falta congênita de uma não influencia o nível da outra.

Iconografia SM 61

A musculatura esquelética e o fígado constituem os principais órgãos de armazenamento de glicogênio. Embora encontremos no fígado uma maior concentração desse composto (até 6%), as reservas são maiores, em termos absolutos, na musculatura esquelética

Iconografia SM 62

O metabolismo do glicogênio muscular durante o exercício foi elucidado a partir de uma série de estudos clássicos, publicados pelo grupo do Instituto Karolinska de Estocolmo (Ahlborg B, Bergstrom J, Ekelund L-G, Hultman E., 1967).

As reservas de glicogênio muscular são estreitamente relacionadas ao desempenho e tempo de sustentação do esforço em determinado exercício.

A transferência de predominância do metabolismo de glicogênio muscular para o de lipídios acontece com o prolongamento da atividade, à medida que diminuem as reservas de carboidrato.

O mecanismo fisiológico que limita a entrada de glicose na fibra muscular ainda não está totalmente esclarecido, mas, provavelmente, um balanço entre a diminuição da insulina com o exercício e a modificação física na estrutura molecular do glicogênio muscular regule esse processo.

Essa limitação no transporte de glicose pode prevenir o estado de hipoglicemia, por poupar a utilização desse substrato pelo músculo.

Algumas evidências apontam para uma relação entre glicogênio muscular e bomba de cálcio no processo de contração - relaxamento, mas estudos em humanos são necessários para comprovar essa hipótese.

Estudos com hipoxantinas e amônia também não permitem muitas conclusões, e desenhos experimentais, com melhor controle da intensidade do exercício, podem elucidar essa questão.

Iconografia SM 63

Observações importantes na Farmacologia Clínica, em particular:

  1. Órgãos que mantêm depósitos de glicogênio: fígado, até 6 % do seu peso após uma refeição rica em carboidratos; músculo esquelético, até 0,7 %.

  2. A função do glicogênio hepático é a manutenção da glicemia entre as refeições, ou seja, é uma reserva de glicose que pode ser exportada para outros órgãos (como o cérebro, cuja energia é exclusivamente derivada da glicose,) quando necessário.

  3. Para demonstrarmos glicogênio dentro de células é necessário um fixador não aquoso, como o álcool. Do contrário o glicogênio, sendo hidrossolúvel, desaparece (portanto, não se pode usar formol). O corante usado é o Carmin de Best, ou a reação histoquímica do PAS.

  4. O glicogênio é a forma de armazenamento de açúcares nas células animais, como o amido o é nas vegetais. É uma molécula ramificada, constituída por unidades de glicose em ligação glicosídica 1-4, com ramificação onde a ligação é 1-6. O peso molecular pode chegar a 100 milhões.

  5. O glicogênio muscular, ao contrário, não pode ser exportado. É usado pela própria fibra como fonte emergencial de energia quando a necessidade desta é muito intensa, p. ex. uma corrida veloz.

Considerando os fins desta obra, USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS, no futuro breve, dentro do contexto desta obra, vai nos deparar com necessidades de compreensão farmacocinética e farmacodinâmica.

Assim, por apego a doutrinação teórica cientifica, sugerimos que aqui seja descrito, e serão, algumas doenças resultantes de falta geneticamente condicionada do metabolismo do glicogênio, vejamos:

Glicogenose hepática tipo I ou Doença de von Gierke.

O propósito deste comentário é mostrar uma alteração morfológica (no caso, vacuolização dos hepatócitos) devida ao acúmulo de uma substância intracelular (no caso, glicogênio) que, por sua vez, é condicionada por uma deficiência enzimática de origem genética.

Iconografia SM 64

Iconografia SM 65

Iconografia SM 66

Iconografia SM 67

Iconografia SM 68 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Glicogenose hepática tipo I ou doença de von Gierke.

Lâmina de fígado mostrando acúmulo de glicogênio em hepatócitos, que ficam com citoplasma claro e vacuolado (aspecto em célula vegetal). O material foi obtido por biópsia em cunha, fixado em formol, incluído em parafina, e os cortes foram corados por hematoxilina e eosina. O glicogênio, sendo hidrossolúvel, dissolveu-se no fixador, que é aquoso.

Temos, portanto, a imagem após a retirada do glicogênio. O aspecto vazio do citoplasma foi comparado ao de uma célula vegetal, onde a maior parte do volume celular é ocupada por um vacúolo aquoso. Os filamentos róseos, que contrastam com o aspecto vazio do citoplasma, correspondem a organelas, como mitocôndrias e retículo endoplasmático.

O núcleo tende a permanecer central. Para demonstrar efetivamente o glicogênio seria necessário fixar o fragmento em um fixador não aquoso (p. ex., álcool absoluto).

Neste caso, o glicogênio, sendo insolúvel em álcool, permaneceria no interior das células e poderia ser revelado por um corante como o carmim de Best, ou por uma reação histoquímica, como o ácido periódico + reativo de Schiff (PAS).

A Universidade de Campinas disponibiliza a quem interessar se desejar ver o resultado desta reação em uma glicogenose muscular, a doença de McArdle, acesse:

http://anatpat.unicamp.br/bimacardle.html

Iconografia SM 69 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Doença de McArdle. Iconografia SM 70 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Temos aqui um exemplo de acúmulo de glicogênio em fibras musculares esqueléticas na doença de McArdle (glicogenose tipo V). A doença é autossômica recessiva e acarreta a falta da enzima fosforilase muscular, que é a primeira enzima da cadeia de quebra do glicogênio (glicogenólise).

A falta da enzima leva ao acúmulo de glicogênio na forma de vacúolos subsarcolemais (abaixo da membrana externa da fibra). Isto é demonstrado nas figuras acima em duas colorações: à esquerda, com tricrômico de Gomori modificado, que cora as fibras musculares em verde.

O glicogênio aparece como um vacúolo descorado; à direita, o corte foi corado com PAS (ácido periódico + reativo de Schiff) que cora o glicogênio em vermelho magenta.

Clinicamente, a doença se manifesta na idade adulta como intolerância ao exercício físico intenso, que causa câimbras.

Com atividade forte e brusca (p. ex. jogar futebol), o músculo cataboliza glicogênio para obter ATP mais rapidamente (via da glicólise anaeróbia).

O ciclo de Krebs, que requer oxigênio, fornece muito mais ATP, mas as reações tomam mais tempo. Na falta da enzima fosforilase não é possível mobilizar o glicogênio para hidrólise.

A fibra entra em carência aguda de ATP, há falha nas bombas iônicas de membrana e pode haver entrada de cálcio e morte da fibra (rabdomiólise).

A causa destas alterações é uma deficiência genética da enzima glicose-6-fosfatase, a última enzima da via de degradação do glicogênio, antes de sua liberação como glicose no sangue.

A enzima é codificada por um par de gens autossômicos. É necessária a falta de ambos para que a doença se manifeste (portanto, herança autossômica recessiva).

Hepatócitos normais no corte maior da mesma lâmina. Estes hepatócitos têm citoplasma bem distribuído. O aspecto finamente granuloso é devido às várias organelas presentes no citoplasma. (Embora a lâmina seja de cirrose (que será estudada em outro capítulo), os hepatócitos têm estrutura normal).

Iconografia SM 71 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Iconografia SM 72 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Iconografia SM 73 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Iconografia SM 74 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br

Concluindo.

Glicogenoses: Doenças genéticas do metabolismo do glicogênio.

A falta das enzimas do metabolismo do glicogênio acarreta várias doenças autossômicas recessivas chamadas glicogenoses. Há pelo menos 12 já descritas.

Tomamos as seguintes doenças como Exemplos:

Doença de Von Gierke: glicogenose do tipo I, por deficiência de glicose-6-fosfatase em hepatócitos e células tubulares renais.

  1. Notada geralmente em torno dos dois anos de idade.

  2. Herança autossômica recessiva.

  3. Retardo de crescimento.

  4. Ausência de retardo mental.

  5. Grande hepatomegalia e renomegalia.

  6. Ausência de esplenomegalia ou de ascite.

  7. Hipoglicemia que não responde a adrenalina ou glucagon.

  8. Hipoglicemia pode causar crises convulsivas.

  9. Morte precoce por infecções intercorrentes.

  10. Aspecto microscópico no fígado: acúmulo de glicogênio no citoplasma dos hepatócitos, dando aspecto de célula vegetal.

Patogênese: A glicose 6-fosfatase é a última enzima da via de degradação do glicogênio no fígado para dar glicose.

A enzima retira o grupo fosfato da posição 6 da molécula da glicose 6-fosfato. A glicose pode atravessar a membrana do hepatócito, mas a glicose 6-fosfato não pode.

Conseqüentemente, acumula-se dentro do hepatócito, retardando toda a via de degradação e retendo o glicogênio, que passa a ser abundante no hepatócito, dando o aspecto em célula vegetal quando retirado por fixadores aquosos como o formol.

O aumento do volume dos hepatócitos leva a aumento do fígado como um todo (hepatomegalia). A hipoglicemia é explicada pela falta de liberação da glicose no sangue.

Doença de McArdle: glicogenose do tipo V, por deficiência de fosforilase em fibras musculares esqueléticas.

  1. Notada geralmente na idade adulta.

  2. Curso benigno e restrito à musculatura esquelética.

  3. Câimbras ao fazer exercício. Fadiga fácil.

  4. Incapacidade de realizar trabalho muscular intenso ou prolongado.

  5. Ausência de elevação de lactato ou piruvato no sangue após exercício, em contraste com aumento de 2 a 5 vezes no indivíduo normal.

  6. Pode haver mionecrose e mioglobinúria em tentativa de exercício físico intenso.

  7. Aspecto microscópico: acúmulos subsarcolemais de glicogênio nas fibras musculares, formando bolhas opticamente vazias.

Veja exemplo clicando no site: http://anatpat.unicamp.br/bimacardle.html

Patogênese: A fosforilase é a primeira enzima da via de degradação do glicogênio.

Na sua falta, a fibra muscular tem dificuldade em obter energia através de glicólise anaeróbica.

Normalmente, a fibra usa ATP gerado no ciclo de Krebs, que é muito mais abundante, mas requer O2 como aceptor de hidrogênio na cadeia respiratória. Em casos de trabalho muscular intenso, a fibra lança mão da glicólise anaeróbica (cada glicose resultando em 2 piruvatos + 2 ATP).

Na falta de fosforilase, a fibra pode ficar sem ATP para mover suas bombas iônicas e pode até sofrer necrose (morte celular). Isto explica a incapacidade em realizar exercícios intensos e prolongados e ocorrência de dores e câimbras nos músculos exercitados.

Nota de Direitos Autorais.

As imagens acima estão protegidas pelos direitos de autor. O objetivo do site http://anatpat.unicamp.br/classifneo.html é publicar casos interessantes através da Internet, promover a livre circulação do conhecimento. Lembramos que todo o material apresentado aqui é com direitos de autor e reprodução não autorizada para uso comercial é estritamente proibido. No entanto, os autores autorizam o seu uso, de algumas das fotos para ilustrar palestras ou outro site, e livros não comerciais, como monografias, dissertações e teses de doutorado, aqui reproduzimos e citamos a origem e o um link

http://anatpat.unicamp.br/epathenglish.html

ANATOMIA PATOLÓGICA - ÍNDICE ALFABÉTICO DE ASSUNTOS –

Professor Luciano S. Queiroz, MD, Ph.D. Neuropatologista. Rogério Augusto Paes, BBS. Biólogo. Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas, São Paulo, BRASIL.

http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html

ANATOMIA PATOLÓGICA GERAL - MÓDULO - NEOPLASIAS

http://anatpat.unicamp.br/classifneo.html

Para finalizar em relação ao tópico fundamental neste seguimento, a fadiga, deduzimos que o glicogênio muscular pode ser definido como uma reserva de carboidratos que fica guardada na musculatura e nos órgãos (como o fígado) em caso de uma "emergência". É o glicogênio que fornece combustível e energia para a construção e manutenção do Sistema Muscular. A glicose sanguínea é todos os açucares que estão livres na corrente sanguínea, sem estar armazenada, é o açúcar momentâneo que é esgotado primeiro quando uma atividade é iniciada.

O pesquisador McArdle e Katch, 1992, assevera que a falta destas duas substâncias (principalmente do glicogênio), leva a falta de oxigênio, aumento do ácido lático na musculatura, aumento do PH (acidez), prejuízo no sistema de transferência de energia, distúrbio no sistema para a transmissão do impulso nervoso e desequilíbrio salino, causando assim a fadiga da musculatura em atividade.

As causas mais comuns para a fadiga muscular são várias, uma dieta hipoglicídica (pobre em açucares) faz com que o glicogênio muscular e hepático diminuam rapidamente reduzindo o desempenho do exercício de curta duração, assim como de atividades de endurance prolongadas e submáximas.

Tanto para atletas como para indivíduos que reduzem, demasiadamente, o percentual de glicídios (gorduras), como em dietas líquidas e de inanição (dieta sem ingestão de alimentos).

Essas dietas tornam difícil, do ponto de vista do fornecimento de energia, participar na atividade ou no treinamento físico vigoroso fazendo com que o praticante tenha fadiga muscular mais cedo e constantemente.

Existem algumas doenças, como a Hipoglicemia, que alteram o metabolismo e a absorção dos açucares impedindo o funcionamento normal do organismo. Alguns suplementos alimentares a base de algumas proteínas competem com os açucares impedindo seu armazenamento e metabolismo.

Outros produtos muito consumidos por lutadores são os suplementos energéticos, que muitas vezes não deixam a sensação de sobrecarga ser sentida pelo corpo, levanto o atleta a limites nunca alcançados, o que é muito prejudicial para a saúde.

As conseqüências para os atletas são várias, desde a perda momentânea da força, perda da força por um longo período, fraqueza durante a luta e treinamento, sensação do corpo estar mole e leve, indisposição, preguiça para treinar, aumento da flacidez da musculatura, além é claro de afastar o atleta durante um tempo, que muitas vezes pode ser em uma etapa importante na preparação para alguma competição.

Um outro fator importante e descoberto recentemente é que a fadiga muscular leva a uma perda da propriocepção do corpo - a propriocepção é uma habilidade do corpo de se localizar no espaço. Ou seja, quando a fadiga aparece, o atleta pode perder seus reflexos e seus equilíbrios, fatores primordiais para os lutadores.

Algumas ressalvas em relação ao comentário anterior, é quando se refere ao paciente com câncer. Principalmente em relação a alimentação e o controle via fisioterapia, dos pontos citados.

Prevenção.

A prevenção é baseada primeiramente em uma boa reeducação alimentar, treinamento adequado, limite de treinamento (hora/dia), não ultrapassando seu limite físico e mental, repouso entre as séries de exercício, nunca trabalhar o mesmo grupo muscular por dias consecutivos procurando sempre alternar o trabalho nas academias com outras atividades mais leves.

Tratamento.

O tratamento baseia-se em repouso, bolsas de água quente para relaxar a musculatura, se estar fazendo exercícios físicos, quando voltar ao treinamento, começar com cargas leves e subir o peso gradativamente para evitar novas fadigas.

Uma reeducação alimentar deve ser instituída, massagem é também um excelente recurso para o relaxamento da musculatura, assim como trabalhos na piscina e hidromassagem.

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

L’aponévrose plantaire.

Iconografia SM 75

Iconografia SM 76

Iconografia SM 77

Les Aponévroses et les Loges palmaires

Iconografia SM 78

Figura: 1- Médula espinhal, 2- raiz dorsal, 3- gânglio da raiz dorsal, 4- raiz ventral, 5- nervo espinhal, 6 e 7- disco invertebrado, 6- Anulus fibrosus, 7- Nucleus pulposus, 8- Corpus vertebrae

Iconografia SM 79

Iconografia SM 80 - Diferentes regiões (segmentos de curvaturas) da coluna vertebral no ser humano.

TABELAS DEMONSTRATIVA COMPARATIVA – ANATOMIA HUMANA

TABELA 1 - SISTEMAS ORGÂNICOS, SEUS PRINCIPAIS ÓRGÃOS E FUNÇÕES

SISTEMA

PRINCIPAIS ÓRGÃOS

PRINCIPAIS FUNÇÕES

TEGUMENTAR (pele e tela subcutânea)

Pele, cabelo, unhas, glândulas sudoríparas e sebáceas

Protege tecidos subjacentes, regula a temperatura corporal, atua como reservanutricional, contém terminações sensitivas

ESQUELÉTICO

Ossos, ligamentos, cartilagens

Sustenta e protege as partes moles, serve de fixação aos músculos, produz células do sangue, estoca sais inorgânicos

ARTICULAR

Articulações fibrosas, cartilaginosas e sinoviais

Unem peças esqueléticas, fixando-as ou permitindo que ocorra sua movimentação

MUSCULAR

Músculos e fáscias

Produzem movimentos, mantém a postura, produzem os batimentos cardíacos

CIRCULATÓRIO

  • sangüíneo

Coração, artérias, veias e capilares

 

Move o sangue através dos vasos sangüíneos e distribuem substâncias por todo o corpo

 

  • linfático

Vasos linfáticos, linfonodos, timo, baço

Traz de volta ao sangue os líquidos tissulares, absorve e transporta estruturas de maior volume, defende o organismo contra infecções

NERVOSO

Cérebro, medula espinhal, nervos, gânglios, terminações sensitivas

Detecta alterações, recebe e interpreta informações, estimula músculos e glândulas

SENSORIAL

Órgãos da visão, audição, equilíbrio, olfação e gustação

Fornecem informações complexas, provenientes dos meios externo e interno ao sistema nervoso

ENDÓCRINO

Glândulas que secretam hormônios (hipófise, tireóide, paratireóide, pâncreas, adrenal, gônadas, pineal)

Controla as atividades metabólicas do organismo

DIGESTIVO

Boca, língua, dentes, glândulas salivares, faringe, esôfago, estômago,  fígado, vesícula biliar, pâncreas, intestinos delgado e grosso

Recebe, quebra e absorve os alimentos, elimina o material não absorvido

RESPIRATÓRIO

Cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia, brônquios, pulmões

Inspira e expira o ar, promove a troca de gases entre o sangue e o ar

URINÁRIO

Rins, ureteres, bexiga urinária, uretra

Remove os resíduos do sangue, mantêm o equilíbrio de água e eletrólitos, armazena e transporta urina

REPRODUTOR MASCULINO

testículo, epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal, próstata, glândulas bulbo-uretrais uretra, pênis

Produz e sustenta os espermatozóides; transfere-os para o sistema reprodutor feminino

REPRODUTOR FEMININO

ovários, tubas uterinas, útero, vagina, clitóris, vulva

Produz e sustenta os óvulos, recebe e transporta os espermatozóides, sustenta o desenvolvimento do embrião, atua no processo de nascimento

   TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO E NÚMERO DOS OSSOS DO CORPO

LOCALIZAÇÃO

NÚMERO

ESQUELETO AXIAL

 

Crânio e hióide

29

Vértebras

26

Costelas e esterno

25

TOTAL

80

ESQUELETO APENDICULAR

 

Membro superior e cintura escapular

64

Membro inferior e cintura pélvica

62

TOTAL

126

TOTAL GERAL

206

TABELA 3  - NERVOS CRANIANOS E SUAS FUNÇÕES

ICONOGRAFIA TEMÁTICA

Melanomas.

Iconografia Ml 81 -

Descoberto em seus estágios iniciais, o melanoma é quase sempre curável. Porém, se diagnosticado tardiamente, tende a se espalhar para outras partes do corpo em um processo chamado metástase. Ele é bem mais raro que os carcinomas baso e espinocelular, mas é uma doença bem mais grave. A cura desde tipo de câncer está ligada à descoberta precoce, seu diagnóstico é clínico, mas a biopsia é a forma de confirmação, além da dermatoscopia que também é um exame laboratorial.

Iconografia Ml 82 –A/B

A característica da mancha ou nódulo formado por este tipo de câncer, formato e bordas irregulares, médicos costumam comparar com um mapa geográfico de um território litorâneo, isso porque a intensidade da mancha pode variar pra mais clara e escura em certos pontos da mancha. Além de surgir sangramento, coceira e inflamação.

Iconografia Ml 83 Melanoma da mucosa bucal Primária. Afetando a gengiva e mucosa no lábio inferior. Banco de Dados Iconográficos e casos clínicos referentes ao melanoma. Casos clínicos e terapia farmacológica. https://www.nlm.nih.gov/

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  121. KATZUNG, B. G.; MASTERS, S. B.; TREVOR, A. J. Basic and clinical pharmacology. 12th edition. McGraw Hill. 2012.

SUMÁRIO DO

CAPÍTULO VI

Neoplasias e suas diversidades

SUBTOMO III

DO VOLUME I DA

SÉRIE FARMACOLOGIA CLÍNICA DISPENSAÇÃO MEDICAMENTOSA CANCEROLOGIA

FARMACOLOGIA CLÍNICA.

DISPENSAÇÃO MEDICAMENTOSA

CANCEROLOGIA.

TOMO I.

SUBTOMO III.

  1. Tipos de Câncer, uso racional de medicamentos.

  2. Aspectos: Farmacoterápicos.

  3. SUMÁRIO DO CAPÍTULO VI.

  4. Neoplasias e suas diversidades.

  5. Etiologia oncogênica.

  6. DST – Vírus x Câncer.

  7. Conceito do (HPV).

  8. Dos gêneros.

  9. Referência Bibliográfica Temática – RBT.

  10. Nota Técnica Conexa.

  11. Gardasil ( Merck & Co).

  12. O risco de taxas de HPV em mulheres.

  13. Cervarix é uma vacina contra certos tipos de cancro.

  14. Vacina contra HPV oncogênico (16 e 18, recombinante, com adjuvante AS04).

  15. Proteína L1 na forma de partículas.

  16. A Vacina contra HPV oncogênico.

  17. Riscos do medicamento.

  18. Uso racional do Medicamento.

  19. Interações medicamentosas.

  20. Características farmacológicas.

  21. Propriedades farmacodinâmicas.

  22. - Mecanismo de Ação.

  23. Alerta de Farmacovigilância para analise sujeita a revisão posterior.

  24. O objetivo da vacina é proteger.

  25. O Ministério da Saúde da Inglaterra.

  26. Síndrome de Guillain-Barre.

  27. A síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculoneurite aguda.

  28. Manifestações clínicas da Síndrome.

  29. Sintomas sensitivos.

  30. Aulas virtuais conexas.

  31. Função normal de oncogenes.

  32. Divisão celular.

  33. O produto proteico de um proto-oncogene.

  34. Mutação silenciosa.

  35. VIROSES ONCOGÊNICAS.

  36. VÍRUS ONCOGÊNICOS.

  37. VÍRUS LINFOTRÓPICOS PARA CÉLULA T DE HUMANOS.

  38. O vírus lintrofotrópico de células T humano.

  39. O HTLV-1 é endêmico em várias regiões do mundo.

  40. O HTLV-2 também se encontra presente.

  41. O número exato de infectados pelo HTLV.

  42. Quatro tipos distintos de vírus linfotrópicos para células T de humanos (HTLV).

  1. HTLV-3 e HTLV-4

  2. Vírus linfotrópico de células T humanas

  3. Patogênese.

  4. HTLV-1.

  5. HTLV-2.

  6. HTLV-1/Leucemia de célula T do adulto (LTA).

  7. Paraparesia Espástica Tropical/ Mielopatia Associada ao HTLV-1 (PET/MAH)

  8. Na leucemia de célula T pilosa

  9. 47. Diagnostico Laboratorial.

  10. 48. Prevenção, Controle e Tratamento.

  11. VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO.

  12. Os papilomavírus (PVs) são classificados

  13. Processo de formação de um carcinoma.

  14. Resposta imunológica.

  15. Manifestações clínicas.

  16. Verruga plantar

  17. Verruga plana

  18. Mucosas.

  19. Papilomatose respiratotia recorrente

  20. Infecção oral

  21. Papiloma Conjuntival

  22. Verrugas anogenitais

  23. Diagnóstico Laboratorial.

  24. Testes inespecíficos importantes

  25. Colposcopia

  26. Citopatologia

  27. Histopatologia

  28. Microscopia eletrônica

  29. Imunocitoquímica

  30. Testes para a detecção do ácido nucléico viral

  31. Epidemiologia, tratamento e prevenção.

  32. VÍRUS EPSTEIN-BARR.

  33. Epstein-Barr vírus ou simplesmente EBV

  34. Doença de hodgkin ou linfoma de Hodgkin.

  35. O DNA do EBV

  36. Linfoma não-hodgkin.

  37. Doença linfoproliferativa associada ao cromossoma x

  38. Infecções em pacientes imunocomprometidos.

  39. Leucoplasia pilosa oral (LPO)

  40. Pneumonite intersticial

  41. Desordem linfoproliferativas

  42. Linfo-histiciose hemafagocitica (LHH)

  43. Granulomatose linfomatoide

  44. Infecções por EBV em pacientes imunocompetentes

  45. Mononucleose infecciosa (MI)

  46. Diagnostico laboratorial.

  47. HERPESVIRUS HUMANO TIPO 8(HHV-8).

  48. Diagnostico laboratorial: O DNA do HHV-8

  49. Diversidade tumoral.

  50. heterogeneidade tumoral

  51. Heterogeneidade tumoral na ocasião do diagnóstico.

  52. Bibliografia Suplementar

  53. Capítulo VII

  54. Neoplasias e suas diversidades

  55. Diagnóstico laboratorial

  56. Introdução.

  57. Alguns tipos de câncer, como exemplos

  58. Identificando os riscos do câncer do colo do útero.

  59. Nota Técnica do Autor. Biografia Científica.

  60. Papanicolaou - Γεώργιος Παπανικολάου,

  61. O teste de Papanicolau.

  62. KIT PARA O EXAME PAPANICOLAU.

  63. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS.

  64. Espéculo Vaginal para Virgens Descartável.

  65. Especificações Técnicas.

  66. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS.

  67. ESTERILIDADE.

  68. Procedimentos para a Coleta de conteúdos objetivando a realização do exame papanicolaou - (papanicolau).

  69. Objetivos

  70. Execução do procedimento

  71. Materiais e equipamentos

  72. Descrição do procedimento.

  73. Do laudo.

  74. Possíveis resultados do Papanicolau.

  75. Vídeo Sobre Coleta do Papanicolau.

  76. Nota Relevante.

  77. ICONOGRAFIA ESPECIAL.

  78. O prognóstico para os pacientes com câncer

  79. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  80. Descrição da Vagina.

  81. Lábios - na anatomia feminina

  82. A função da vagina

  83. Doenças vaginais.

  84. Colpitis

  85. Capítulo VIII

  86. Neoplasias e suas diversidades

  87. Tipos de tumores identificados pela Medicina: câncer.

  88. Pesquisas.

  89. Iniciamos o presente trabalho apontando alguns tipos de câncer

  90. Entre os tipos citaremos

  91. Capítulo IX

  92. Câncer Infantil

  93. Introdução.

  94. O câncer infantil, quando confirmado

  95. Dialética do Câncer.

  96. Os tipos de câncer mais comuns na infância e adolescência.

  97. O câncer infantil corresponde a um grupo

  98. DADOS ESTATÍSTICOS

  99. Principais Sintomas.

  100. Tratamento Oncopediátrico.

  101. Bibliografia Recomendada.

  102. Descrição dos tipos de câncer na infância e adolescência.

  103. A criança e o adolescente têm direito

  104. O Sistema Único de Saúde promoverá

  105. ANEXO I

  106. ANEXO II

  107. Capítulo IX

  108. Secção I

  109. Leucemia Linfocítica

  110. (ou linfóide) Aguda: LLA.

  111. Leucemia Linfocítica (ou linfóide) Aguda: LLA.

  112. Glóbulos brancos.

  113. Neutrófilo.

  114. os níveis de neutrófilos normais no sangue.

  115. Dentro dos leucócitos ou glóbulos brancos

  116. Causas da linfocitose monoclonal ou primária.

  117. Causas de linfocitose policlonal ou reativa.

  118. Infecções bacterianas

  119. Os valores normais de neutrófilos.

  120. A função que desempenham no sistema imune

  121. Valores normais de neutrófilos.

  122. Valores normais de neutrófilos.

  123. Outros aspectos característicos da neutrofilia

  124. Aulas Virtuais – Referências.

  125. Como ler desvio à esquerda.

  126. Teoria de Hematologia Aula 1

  127. Tecido conjutivo liquído.

  128. O Sangue Humano.

  129. COI_Hematologia_Casos Clínicos.

  130. Valores baixos de neutrófilos.

  131. Quando a neutropenia é grave

  132. Neutropenia: conceito, causas, sintomas, diagnóstico e tratamento.

  133. Os neutrófilos amadurecem na medula óssea

  134. Causas.

  135. Referência Bibliográfica.

  136. As infecções fúngicas, víricas e parasitárias

  137. A neutropenia deve-se a diversas causas.

  138. Anemia Aplástica ou Aplásica

  139. Algumas doenças hereditárias pouco comuns

  140. Na neutropenia cíclica

  141. Sintomas e diagnóstico.

  142. Tratamento.

  143. Os corticosteróides

  144. Alguns fármacos para análises. Medicamentos e neutropenia.

  145. Eosinófilo.

  146. Eosinófilos baixo.

  147. Eosinófilos alto.

  148. Valores normais dos eosinófilos.

  149. Basófilo.

  150. A hematoxilina, preto natural 1

  151. Linfócito.

  152. Linfócito é um tipo de leucócito

  153. Os pre-timocitos dão origem aos Linfócitos T

  154. A infecção ou irritação de uma bursa

  155. Produção elevada e redução fisiológica de LINFÓCITOS T.

  156. Na anatomia humana, o timo

  157. Tipos de Imunidade humoral:

  158. A imunidade humoral possui 5 classes

  159. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  160. Macrófago.

  161. Os macrófagos derivam dos monócitos

  162. Lisossomos

  163. Involução

  164. A autólise

  165. AUTÓLISE POSITIVA(apoptose)

  166. AUTÓLISE NEGATIVA

  167. Conclusivamente

  168. Os macrófagos têm característica afinidade de cooperação com os linfócitos T e B.

  169. Terminologia. Termos utilizados.

  170. Bibliografia.

  171. Farmacologia Clínica Especializada.

  172. A assistência profissional em Oncologia/Cancerologia

  173. Tratamento Quimioterápico da Leucemia Linfóide Aguda (LLA).

  174. A quimioterapia é administrada em ciclos

  175. As drogas mais comumente usadas no tratamento da leucemia linfocítica aguda

  176. Possíveis Efeitos Colaterais.

  177. O estadiamento do câncer

  178. Introdução ao discurso básico do Estadiamento do câncer.

  179. Câncer de mama e Colo de útero.

  180. Estadiamento oncológico.

  181. O conhecimento do estadiamento oncológico

  182. Sistema de Estadiamento TNM

  183. O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos

  184. O objetivo contínuo da UICC

  185. Referência para o texto subscrito

  186. TNM - Classification of Malignant Tumours. Sistema de estadiamento TNM.

  187. Regras Gerais do Sistema TNM.

  188. A classificação TNM de Tumores Malignos (TNM)

  189. O estadiamento do câncer

  190. Vejamos uma exemplificação didática

  191. As Regiões e Localizações Anatômicas.

  192. TNM - Classificação Clínica.

  193. Subdivisões do TNM.

  194. pTNM - Classificação Patológica.

  195. Observações em Notas a partir da Edição do TNM

  196. Linfonodo sentinela.

  197. Questionamento.

  198. Identificando o linfonodo sentinela.

  199. Linfocintigrafia

  200. Orientações aos profissionais da saúde.

  201. Preparo para realizar o exame.

  202. Tempo de realização do exame.

  203. Biosegurança

  204. A cirurgia do linfonodo sentinela.

  205. Linfocintilografia pré e intra-operatória (Linfonodo Sentinela)

  206. Preparo para realizar o exame

  207. Duração do exame

  208. Equipamento (Probe). Gama Probe modelo DGC-II

  209. Aula virtual. Sonda Gamma de uso Quirúrgico

  210. Marca Nuclearlab modelo DGC-II.

  211. Iatrogenia.

  212. Farmacologia: Rádiofarmaco e Cancro Cintilografias Oncológicas.

  213. Cintigrafia

  214. Pesquisa de corpo inteiro com gálio–67 -

  215. Cintilografia com 131I-Iodocolesterol ou NP-59.

  216. Cintilografia dos Receptores

  217. Cintilografia com 99mTc-sestaMIBI

  218. Cintilografia Mamária

  219. Links Relacionados para pesquisas direcionadas.

  220. Bibliografia Recomendada

  221. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  222. Anatomia do peito da mulher.

  223. CÂNCER DE MAMA – LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA.

  224. Sinais do câncer de mama.

  225. Braquiterapia da mama

  226. Sintomas de Câncer de estômago

  227. Câncer: a pesquisa do linfonodo sentinela está indicada

  228. TNM – Sistema.

  229. O TNM tem grande aceitação internacional

  230. Estadiamento.

  231. DIAGRAMA I.

  232. Outros parâmetros analítico.

  233. DIAGRAMA2.

  234. Diagrama mostrando os estágios T de câncer de bexiga

  235. Modificadores de prefixo.

  236. DIAGRAMA3.

  237. Nota Final em Relação ao TNM.

  238. Células tumorais isoladas.

  239. A categoria pM1 pode ser especificada do mesmo modo como a M1.

  240. Subdivisões do Ptnm.

  241. Graduação Histopatológica.

  242. Símbolos Adicionais.

  243. Símbolos Opcionais.

  244. L - Invasão Linfática

  245. V - Invasão Venosa.

  246. Fator C.

  247. Classificação do Tumor Residual (R).

  248. Grupamento por Estádios.

  249. Resumo Esquemático.

  250. Referência Bibliográfica.

  251. Nota do Autor.

  252. Referenciado no texto.

  253. Os linfonodos ou gânglios linfáticos

  254. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  255. Os estágios medem o nível de expansão e comprometimento do câncer

  256. Linfonodo. Estrutura de um linfonodo

  257. Capítulo IX

  258. Secção II

  259. Tumor de Wilms.

  260. O Metanefro

  261. Os rins do feto são lobulados

  262. Referência Bibliográfica.

  263. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  264. 295.

  265. 296.

  266. 297.

  267. 298.

  268. 299.

  269. 300. Esquema ilustrativo do broto ureteral e do blastema metanéfrico

  270. 301.

  271. 302.

  272. 303.

  273. 304.

  274. 305.

  275. 306.

  276. 307.

  277. 308. Esquema ilustrativo do desenvolvimento dos néfrons

  278. 309.

  279. 310.

  280. 311.

  281. 312. Esquema ilustrativo do túbulo e ducto mesonéfrico, glomérulo e cápsula de Bowman

  282. 313.

  283. 314.

  284. 315.

  285. 316. Esquema ilustrativo da ascensão dos rins e modificação das artérias renais

  286. 317.

  287. 318.

  288. 319.

  289. 320. Esquema ilustrativo dos lobos renais

  290. 321.

  291. 322.

  292. 323.

  293. 324. O Tumor de Wilms

  294. 325. O tumor de Wilms (nefroblastoma)

  295. 326. Sintomas e diagnóstico.

  296. 327. Prognóstico e tratamento.

  297. 328. Farmacologia Clínica.

  298. 329. Descrevendo a Radioterapia.

  299. 330. Iatrogenia (x) Iatrogênica: Lesões causadas pela radiação.

  300. 331. Causas.

  301. 332. Sintomas.

  302. 333. Diagnóstico e prognóstico.

  303. 334. Tratamento.

  304. 335. Referências Bibliográficas.

  305. 336. Transplante de medula óssea.

  306. 337. Capítulo IX

  307. 338. Secção III

  308. 339. Neuroblastoma.

  309. 340. O neuroblastoma foi considerada a neoplasia

  310. 341. Oncogene N-myc.

  311. 342. Aula Virtual.

  312. 343. Mecanismos da tumorigênese e genética do câncer.

  313. 344. Replicação, Transcrição e Tradução

  314. 345. Apresentação Clínica.

  315. 346. Prólogo à Revisão de Embriologia.

  316. 347. Embrião humano.

  317. 348. Embrioblasto

  318. 349. Trofoblasto

  319. 350. Blastocele

  320. 351. Endométrio

  321. 352. Três estágios do endométrio

  322. 353. Retornando à temática primitiva

  323. 354. Tumor Sólido.

  324. 355. O Tumor se caracteriza.

  325. 356. Procedimento: o diagnóstico.

  326. 357. Classificação do Tumor.

  327. 358. Estádios

  328. 359. O tratamento do neuroblastoma.

  329. 360. Cirurgia.

  330. 361. Radioterapia

  331. 362. Quimioterapia

  332. 363. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  333. 364. Referência Bibliográfica.

  334. 365. Capítulo IX

  335. 366. Secção IV

  336. 367. Retinoblastoma.

  337. 368. O retinoblastoma é causado por uma mutação

  338. 369. Os genes promotores de câncer, oncogenes

  339. 370. Os sentidos são os meios

  340. 371. Síntese

  341. 372. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  342. 373. Conclusão – Resumo.

  343. 374. Retinoblastoma.

  344. 375. Definição.

  345. 376. Causas.

  346. 377. Tratamento.

  347. 378. Referências Bibliográficas.

  348. 379. CÂNCER NO OLHO.

  349. 380. O câncer ocular é uma doença rara

  350. 381. Causas de câncer de olho.

  351. 382. Fatores de risco associados com melanoma intra-ocular.

  352. 383. Fatores de risco associados a outros tipos de câncer de olho.

  353. 384. Conclusão

  354. 385. Estruturas Anexas.

  355. 386. Diagnóstico do Câncer de Olho.

  356. 387. Exame Ocular para Melanoma Intraocular.

  357. 388. Exame Ocular para Linfoma Intraocular.

  358. 389. Estadiamento do Câncer de Olho.

  359. 390. Sistema de Estadiamento TNM.

  360. 391. Estágios do Câncer de Olho.

  361. 392. Estágios do Sistema COMS para Melanoma Intraocular.

  362. 393. Farmacologia Clínica.

  363. 394. Carboplatina.

  364. 395. Mecanismo de ação

  365. 396. Reações adversas e precauções

  366. 397. Cisplatina.

  367. 398. Farmacocinética.

  368. 399. Atividade antitumoral.

  369. 400. Indicação terapêutica.

  370. 401. Tratamento de 1ª linha:

  371. 402. Outros usos:

  372. 403. Administração.

  373. 404. Terapia combinada.

  374. 405. Protocolos nos quais a cisplatina está incluída

  375. 406. Farmacologia Clínica: Interações medicamentosas.

  376. 407. Os diuréticos da ansa ou da alça

  377. 408. Os diuréticos da ansa

  378. 409. Os diuréticos da ansa tem efeitos adversos

  379. 410. Os diuréticos da ansa e usos clínicos

  380. 411. Por fim, conclui-se pelas seguintes contra-indicações

  381. 412. Precaução em pediatria.

  382. 413. Precaução quando administrado em idosos.

  383. 414. Anemia.

  384. 415. Hipomagnesemia e hipocalemia.

  385. 416. Deve ter-se especial atenção a pacientes que foram sujeitos previamente a citotóxicos ou radioterapia.

  386. 417. Chickenpox

  387. 418. Exames que recorram a contrastantes.

  388. 419. Glossário Vinculativo.

  389. 420. Referência de Pesquisa Suplementar.

  390. 421. Vincristina.

  391. 422. Vincristina é a substância ativa de um medicamento antineoplásico

  392. 423. Indicações do Vincristina

  393. 424. Fórmula da vincristina.

  394. 425. Reações adversas

  395. 426. Precauções

  396. 427. Interações

  397. 428. Contra-indicações

  398. 429. Vigilância por parte dos profissionais da farmacologia clínica.

  399. 430. Etoposide.

  400. 431. topoisomerase II

  401. 432. As neoplasias malignas - Danos ao DNA

  402. 433. A topoisomerase ou DNA

  403. 434. O sarcoma de Ewing

  404. 435. Entendemos

  405. 436. O tratamento

  406. 437. Chances de cura

  407. 438. Clássico esquema da replicação

  408. 439. Corte de ressonância magnética mostrando um sarcoma de Ewing no quadril

  409. 440. Raio-X de uma criança com sarcoma de Ewing na tíbia.

  410. 441. Reações Adversas do Etoposido.

  411. 442. Alopecia reversível.

  412. 443. Posologia do Etoposido.

  413. 444. Conduta na Superdosagem do Etoposido

  414. 445. Bibliografia Suplementar.

  415. 446. Nota complementar.

  416. 447. DOXORRUBICINA 50MG – RUBIDOX.

  417. 448. A Leucemia linfoblástica aguda

  418. 449. Doxorrubicina (Rubidox) – indicação.

  419. 450. O medicamento Doxorrubicina (Rubidox)

  420. 451. Nota Direito à Saúde.

  421. 452. Polifarmacologia, aspectos especulativos.

  422. 453. Possíveis Efeitos Colaterais.

  423. 454. Os efeitos colaterais da quimioterapia

  424. 455. Prognóstico e tratamento.

  425. 456. ratamento Quimioterápico para Retinoblastoma.

  426. 457. Quimioterapia Sistêmica

  427. 458. Quimioterapia Periocular

  428. 459. Quimioterapia Intraarterial

  429. 460. Usos da Quimioterapia.

  430. 461. Bibliografia Suplementar

  431. 462. Capítulo IX

  432. 463. Secção V

  433. 464. Rabdomiossarcoma.

  434. 465. Rabdomiossarcoma

  435. 466. Anatomia humana.

  436. 467. A Anatomia Macroscópica

  437. 468. Anatomia Microscópica

  438. 469. Anatomia do desenvolvimento

  439. 470. NORMAL E VARIAÇÃO ANATÔMICA.

  440. 471. Tipos de ossos.

  441. 472. Disco intervertebral

  442. 473. Tipos de pele.

  443. 474. Patologia.

  444. 475. As síndromes paraneoplásicas

  445. 476. Síndrome paraneoplásica definida.

  446. 477. Síndrome paraneoplásica possível.

  447. 478. Patologia, órgão

  448. 479. Nota Técnica Complementar.

  449. 480. (VIII) - Hemangioma

  450. 481. Os hemangiomas são os tumores da infância mais comuns

  451. 482. Farmacologia Clínica.

  452. 483. Efeitos desejáveis.

  453. 484. Efeitos indesejáveis.

  454. 485. Uso racional de medicamentos PARA ESTA ENFERMIDADE.

  455. 486. RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO HEMANGIOL

  456. 487. FORMA FARMACÊUTICA

  457. 488. Indicações terapêuticas.

  458. 489. Posologia.

  459. 490. A posologia é expressa em propranolol base.

  460. 491. Propranolol.

  461. 492. O Propranolol. é um bloqueador-beta adrenérgico.

  462. 493. Os bloqueadores beta-adrenérgicos ou betabloqueadores

  463. 494. Fenilefrina

  464. 495. (XII) - Melanoma maligno - tumor dos melanócitos da pele.

  465. 496. Dermatoscópios

  466. 497. Nota Informativa Conexa.

  467. 498. Deliberação nº 366/CIB/13 – ELEDERMATOSCÓPIO.

  468. 499. ANEXO 1.

  469. 500. PORTARIA Nº 1.229, DE 14 DE JUNHO DE 2012

  470. 501. Referencia bibliográfica.

  471. 502. PORTARIA Nº 2.546, DE 27 DE OUTUBRO DE 2011

  472. 503. Legislação.

  473. 504. Portarias que regulamentam o Programa.

  474. 505. Telemedicina.

  475. 506. Telemedicina na Oncologia.

  476. 507. Referência bibliográfica.

  477. 508. Cibermedicina.

  478. 509. Restrições no Brasil.

  479. 510. Vantagens do uso da telemedicina.

  480. 511. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.974/2011. (TELEMEDICINA).

  481. 512. Melanina.

  482. 513. Queratinócitos

  483. 514. As invaginações

  484. 515. O sistema muscular.

  485. 516. Músculos Esqueléticos

  486. 517. Músculos Lisos

  487. 518. Músculo Cardíaco

  488. 519. Os músculos não estriados

  489. 520. Os músculos estriados esqueléticos

  490. 521. O trabalho muscular.

  491. 522. A fadiga muscular.

  492. 523. Concluindo

  493. 524. Metabolismo do glicogênio muscular durante o exercício físico: mecanismos de regulação.

  494. 525. Metabolismo do glicogênio muscular.

  495. 526. Observações importantes na Farmacologia Clínica

  496. 527. O ciclo de Krebs

  497. 528. Concluindo.

  498. 529. Doença de Von Gierke

  499. 530. Patogênese

  500. 531. Doença de McArdle

  501. 532. Patogênese

  502. 533. Nota de Direitos Autorais.

  503. 534. Para finalizar em relação ao tópico fundamental neste seguimento, a fadiga

  504. 535. Prevenção.

  505. 536. Tratamento.

  506. 537. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  507. 538. TABELAS DEMONSTRATIVA COMPARATIVA – ANATOMIA HUMANA

  508. 539. ICONOGRAFIA TEMÁTICA

  509. 540. Melanomas.

  510. 541. Melanoma da mucosa bucal Primária. MELANOMA - Bibliografia recomendada

  511. 542. Referência Bibliográfica Suplementar.

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