Miguel Montoro Huguet - Manual de emergencias en gastroenterología y hepatología

Miguel Montoro Huguet - Manual de emergencias en gastroenterología y hepatología

(Parte 1 de 4)

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

Editores

Miguel A. Montoro Huguet Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge. Huesca Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología Universidad de Zaragoza

Juan Carlos García Pagán Servicio de Hepatología Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS) Hospital Clinic. Barcelona con el aval científico de ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA (AEG)

©De los textos: los autores, 2010

Coordinación editorial: JARPYO EDITORES, S.A. Av. de Concha Espina, nº 9, 1º dcha. 28016 Madrid. Tel. 91 314 43 38 Fax 91 314 4 9 Plaza Eguilaz nº 8 bis, 3º, 3. 08017 Barcelona Tel. 93 203 04 46 Fax 93 203 02 62 e-mail: editorial@jarpyo.es w.jarpyo.es

Patrocinado por Ferring

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Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright.

Autores

Alcedo, Javier Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge. Huesca

Arroyo, María Teresa Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Aured de la Serna, Isabel Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Balboa, Agustín Instituto de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Servicio de Digestivo Centro Médico Teknon Barcelona

Ber, Yolanda Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico

Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Bernal, Vanesa Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca

Burillo Fuertes, Mª Pilar Servicio de Medicina Interna Hospital de Alcañiz. Teruel

Campillo Arregui, Ana Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

Cebollada del Hoyo, Jesús Servicio de Medicina Interna. Hospital San Jorge. Huesca

Córdoba Cardona, Juan Servicio de Hepatología Hospital Vall d´ Hebrón. Barcelona

Cortés García, Luís Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca

Cuartero, Berta Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital San Jorge. Huesca

De la Mata García, Manuel Unidad Clínica de Aparato Digestivo Hospital Reina Sofía. Córdoba

De Sousa Duso, Monia R. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca

Díez Gimeno, Irene Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital San Jorge. Huesca

Domínguez Muñoz, José Enrique Servicio de Aparato

Digestivo Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. A Coruña

Ducons García, Julio A. Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Escorsell, Ángels Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. Barcelona

Espílez Ortíz, Raquel Servicio de Urología Hospital San Jorge. Huesca

Esteve Comas, María Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de Terrasa. Barcelona

Fernández Bañares, Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de Terrasa. Barcelona

Fustero Aznar, José Miguel

Sección de Cirugía IV

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

Vascular. Hospital San Jorge. Huesca

García, Santiago Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

García Pagán, Juan Carlos Servicio de Hepatología Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS) Hospital Clinic. Barcelona

Garrigues Gil, Vicente Servicio de Medicina Digestiva Hospital Universitari La Fé. Valencia

Ginés, Pere Servicio de Hepatología Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS) Hospital Clinic. Barcelona

Gisbert, Javier P. Servicio de Gastroenterología Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Gomollón, Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

González Casas, Rosario Servicio de Hepatología. Hospital La Princesa. Madrid

Guarner Aguilar, Carlos Escuela de Patología Digestiva Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Guirao, Ramón Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge. Huesca

Hermoso Cuenca, Vicente Servicio de Cirugía Vascular Hospital San Jorge. Huesca

Hervás Molina, Antonio José Unidad Clínica de Aparato Digestivo Hospital Reina Sofía. Córdoba

Hinojosa del Val, Joaquín Servicio de Gastroenterología Hospital de Sagunto. Valencia

Iglesias García, Julio Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. A Coruña

Jiménez Bernadó, Alfredo Servicio de Cirugía B Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

López Serrano, Antonio Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia

Lorente Pérez, Sara Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Maroto Arce, Nuria Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia

Más, Antoni UCI de Gastoenterología y Hepatología Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS) Hospital Clinic. Barcelona

Mearín, Fermín Instituto de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Servicio de Digestivo Centro Médico Teknon. Barcelona

Montón, Cristina Servicio de Digestivo. Hospital de Manises. Valencia

Montoro Huguet, Miguel A. Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge. Huesca

Moreno Otero, Ricardo Servicio de Hepatología Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Muñoz Núñez, José Fernándo

Servicio de Aparato VI

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

Digestivo Complejo Hospitalario de León. León

Nos, Pilar Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fé. Valencia

Pere, Ginés Servicio de Hepatología. Instituto de Enfemedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS). Hospital Clínic. Barcelona

Pérez Mateo, Miguel Servicio de Medicina Interna Hospital General Universitario de Alicante. Alicante

Ricart, Elena Servicio de Gastroenterología Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS) Hospital Clinic. Barcelona

Rodrigo Sáez, Luis Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias (HUCA).

Oviedo

Rodríguez Perálvarez, Manuel Luis Sección Hepatología. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Salas Alcántara, María Servicio de Medicina Interna Hospital San Jorge. Huesca

Salmerón, Javier Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario San Cecilio. Granada

Sans, Miquel Servicio de Gastroenterología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (IDIBAPS) Hospital Clinic. Barcelona

Santolaria Piedrafita, Santos Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge. Huesca

Sanz Vélez, José Ignacio

Servicio de Urología VII

Hospital San Jorge. Huesca

Serrano Aulló, Mª Trinidad Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Simón, Miguel Ángel Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Sostres, Carlos Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

Vela Lete, Ana M. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge. Huesca

Vélez Lomana, Abel Sección de Cirugía Vascular. Hospital San Jorge. Huesca

Villanueva, Candid Escuela de Patología Digestiva Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Yañez, Carlos José Servicio de Cirugía Digestiva Hospital San Jorge Huesca.

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

La idea de editar un libro sobre emergencias en Gastroenterología y Hepatología en un formato “manual” responde a la creciente necesidad de proporcionar a todos los médicos que atienden urgencias, una información de fácil acceso, actualizada y eficiente sobre todas aquellas condiciones clínicas inherentes a nuestra especialidad, que con mayor frecuencia sitúan al enfermo en una situación delicada o amenazante para la vida. Siguiendo el mismo patrón que el que caracteriza a nuestro Curso de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, esta obra está estructurada en siete bloques temáticos: emergencias esofágicas, problemas biliopancreáticos, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal agudo, complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal y emergencias en hepatología, incluyendo las complicaciones aparecidas en el período precoz postrasplante. Los editores han considerado de interés proporcionar así mismo información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que también pueden ser el origen de un dolor abdominal agudo. Esta es la razón por la que aparecen indexados capítulos dedicados a causas obstétrico-ginecológicas de dolor abdominal, problemas urológicos, trastornos endocrinometabólicos y sistémicos y problemas vasculares.

Los cincuenta capítulos de los que se compone este Manual han sido redactados por autores con acreditada experiencia en el manejo de las diferentes condiciones tratadas. Ello ha permitido encontrar un equilibrio bien ponderado entre las pautas de actuación basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que sólo la madurez y la experiencia proporcionan con los años. A todos ellos debemos transmitir nuestro agradecimiento y felicitación. Extendemos nuestra gratitud a Ferring Productos Farmacéuticos, por su patrocinio y a Eva Cepeda y José Mora de JARPYO editores, por su interés y devoción por el trabajo editorial concienzudo. Dedicamos esta pequeña aportación a todos los médicos que a diario se enfrentan con lo más difícil: el desafío de la emergencia.

Miguel A. Montoro Huguet

Juan Carlos García Pagán IX

Prólogo

Dedicado a: Quienes sienten respeto por sus pacientes.

Quienes enseñan lo que saben a sus compañeros.

Quienes contribuyen al desarrollo científico aportando “un grano de arena”

SECCIÓN I. EMERGENCIAS ESOFÁGICAS1
Capítulo 1. Lesiones esofagogástricas por cáusticos3

XI María Teresa Arroyo, Luis Cortés García

Capítulo 2. Ingestión de cuerpos extraños9

Santiago García, Isabel Aured de la Serna

Capítulo 3. Esofagitis infecciosa19

Jesús Cebollada

Capítulo 4. Perforación del esófago25

Luís Cortés, Ramón Guirao

SECCIÓN I. PÁNCREAS Y VÍAS BILIARES31
Capítulo 5. Manejo de la colecistitis y colangitis aguda3

Luis Rodrigo Sáez

aguda grave39

Capítulo 6. Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis Miguel Pérez Mateo

de la pancreatitis crónica45

Capítulo 7. Complicaciones potencialmente graves Julio Iglesias García, José Enrique Domínguez Muñoz

SECCIÓN I. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL51
no varicosa53

Capítulo 8. Diagnóstico de la hemorragia digestiva alta Javier Alcedo

no varicosa59

Capítulo 9. Tratamiento de la hemorragia digestiva alta Candid Villanueva

Capítulo 10. Hemorragia digestiva por hipertensión portal65

Juan Carlos García Pagán

Índice

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

Capítulo 1. Hemorragia digestiva baja71

Antonio José Hervás

SECCIÓN IV. DOLOR ABDOMINAL AGUDO7
por la historia y examen físico79

Capítulo 12. Dolor abdominal agudo. Claves proporcionadas Miguel A. Montoro Huguet

por los datos exámenes complementarias85

Capítulo 13. Dolor abdominal agudo. Claves proporcionadas Miguel A. Montoro Huguet

Capítulo 14. Actitud ante el dolor abdominal agudo91

Miguel A. MontoroHuguet

Capítulo 15. Apendicitis aguda97

Alfredo Jiménez Bernadó

Capítulo 16. Diverticulitis aguda103

Julio A. Ducons García

Capítulo 17. Oclusión intestinal109

Vicente Garrigues Gil

Capítulo 18. Isquemia intestinal: concepto y clasificación115

Miguel A. Montoro Huguet

mesentérica aguda121

Capítulo 19. Diagnóstico de la isquemia Miguel A. Montoro Huguet

no oclusiva127

Capítulo 20. Isquemia mesentérica aguda de origen arterial: embolia, trombosis e isquemia mesentérica Miguel A. Montoro Huguet

Capítulo 21. Trombosis venosa mesentérica135

Miguel A. Montoro Huguet

Capítulo 2. Angina intestinal141

Miguel A. Montoro Huguet

Capítulo 23. Perforación visceral147

Carlos José Yáñez

Capítulo 24.Pseudooclusión intestinal153

Fermín Mearin, Agustín Balboa

ABDOMINAL AGUDO161
de dolor abdominal agudo163
Capítulo 26.Causas urológicas de dolor abdominal agudo173

Capítulo 25.Causas obstétrico-ginecológicas Monia R de Sousa, María Salas, Ana Vela Lete

Raquel Espílez Ortiz, José Ignacio Sanz Vélez

de dolor abdominal agudo183
Capítulo 28.Aneurisma de aorta abdominal193

Capítulo 27.Causas endocrinometabólicas ysistémicas María Salas Alcántara, Monia R de Sousa Douso

Capítulo 29.Causas parietales de dolor abdominal199

Vicente Hermoso Cuenca, Abel Vélez Lomana, José Miguel Fustero Aznar Berta Cuartero, Irene Díez Gimeno

SECCIÓN VI. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)205
formas graves de EII207

Capítulo 30.Errores frecuentes en el manejo de las Javier P. Gisbert

ulcerosa223

Capítulo 31.Manejo del brote grave de la colitis María Esteve

tóxico229

Capítulo 32.Diagnóstico y tratamiento del megacolon Elena Ricart

en la enfermedad de Crohn235

Capítulo 3.Fístulas, abscesos y oclusión intestinal Fernando Gomollón, Miquel Sans

de Crohn243

Capítulo 34. Complicaciones perianales en la enfermedad

Joaquín Hinojosa del Val, Nuria Maroto Arce

Cristina Montón, Antonio López Serrano XIII

Índice

graves de la EII257

Capítulo 35.Complicaciones extraintestinales Fernando Gomollón, Pilar Nos

inmunomoduladores y biológicos en la EII263

Capítulo 36.Riesgos de los tratamientos José Fernando Muñoz Núñez

SECCIÓN VII. OTRAS COLITIS HEMORRÁGICAS271
Capítulo 37.Diarrea aguda de etiología infecciosa273
Capítulo 38.Colitis seudomembranosa279

Santos Santolaria Piedrafita, Luis Cortés

Capítulo 39.Colitis isquémica285

Fernando Fernández Bañares

ABDOMINAL AGUDO291

Miguel A. Montoro Huguet, Santos Santolaria Piedrafita SECCIÓN VII. CAUSAS EXTRADIGESTIVAS DE DOLOR

hepática293

Capítulo 40.Implicaciones de la hipertensión portal en las descompensaciones de la cirrosis

Capítulo 41.Peritonitis bacteriana espontánea303

Sara Lorente Pérez, Miguel A. Montoro Huguet

Capítulo 42.Síndrome hepatorrenal309

Carlos Guarner Aguilar

Capítulo 43.Síndrome de Budd-Chiari agudo315

Pere Ginès

Capítulo 4.Encefalopatía hepática321

Juan Carlos García-Pagán

Capítulo 45.Hepatitis fulminante329

Juan Córdoba Cardona

Capítulo 46.Hepatitis aguda alcohólica337

Antoni Mas, Ángels Escorsell

Rosario González Casas, Ricardo Moreno Otero

postrasplante (I). Vasculares345

Capítulo 47.Complicaciones en el período precoz

Manuel Luis Rodríguez Perálvarez, Manuel de la Mata García XIV

Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología

postrasplante hepático (I). Biliares351

Capítulo 48.Complicaciones en el período precoz

Carlos Sostre, Miguel Angel Simón

postrasplante hepático (I). Parenquimatosas357

Capítulo 49.Complicaciones en el período precoz

Mª Trinidad Serrano Aulló, Ana Campillo Arregui

en la gestación363

Capítulo 50.Complicaciones graves del hígado

Javier Salmerón

de hígado371

Capítulo 51.Complicaciones infecciosas tras el trasplante Miguel A. Montoro, Vanesa Bernal

Índice

Sección I

01.Lesiones esofagogastricas 1/4/09 12:23 Página 1

01.Lesiones esofagogastricas 1/4/09 12:23 Página 2 01.Lesiones esofagogastricas 1/4/09 12:23 Página 2

EMERGENCIAS ESOFÁGICAS 3

1LESIONES ESOFAGOGÁSTRICAS

Luis Cortés García María Teresa Arroyo

• La ingestión de cáusticos representa un grave problema, a menudo de consecuencias devastadoras. Los niños, alcohólicos y adultos con perturbaciones mentales, constituyen las poblaciones más vulnerables. Ello obedece a la errónea costumbre de mantener productos tóxicos al alcance de los primeros y al desconocimiento del sufrimiento a que se expone el suicida cuando utiliza este procedimiento. El manejo interdisciplinar de esta patología incluyendo a cirujanos, intensivistas, ORL, gastroenterólogos y expertos en nutrición ha conseguido disminuir la mortalidad en torno al 1-3%.

• La intensidad y localización de las lesiones dependen en gran medida del tipo de cáustico (los ácidos provocan necrosis coagulativa y los álcalis, necrosis por licuefacción), el volumen, estado físico y concentración del tóxico, así como el tiempo de contacto con la mucosa y el estado de repleción gástrica en el momento de la ingestión (tabla I).

• La ingesta accidental de ácidos suele ser de menor volumen que la de álcalis, debido a que el dolor que producen al contacto con la orofaringe, despierta reflejos protectores que impiden degluciones masivas. Por otro lado, su menor viscosidad hace que alcancen con mayor facilidad la cavidad gástrica. Los álcalis, debido a su textura más viscosa, impregnan el esófago con más facilidad y su carácter inodoro e insípido facilita degluciones de mayor volumen. Las degluciones llevadas a cabo con fines autolíticos comportan mayor gravedad con independencia del pH de la solución ingerida.

01.Lesiones esofagogastricas 1/4/09 12:23 Página 3

Durante el traslado debe mantenerse al paciente en ayunas y evitar algunos errores frecuentes, como la provocación del vómito (reexposición al cáustico), la neutralización del agente (riesgo de reacción exotérmica que empeore el daño) o la colocación de una SNG (riesgo de perforación y vómitos). La anamnesis debe proporcionar información sobre el volumen y tipo de cáustico, tiempo transcurrido desde su ingesta y carácter fortuíto o intencionado de la ingestión. Puede ser útil contactar con el teléfono de urgencias toxicológicas: 915620420.

Mantener al enfermo en ayunas, asegurar la vía aérea y estabilizar la situación hemodinámica, son actuaciones prioritarias en el área de Urgencias. En todos los casos debe obtenerse analítica elemental (incluyendo equilibrio ácido-base) y una Rx de tórax y abdomen para descartar la perforación visceral. En caso de duda puede realizarse TC con contraste hidrosoluble.

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