Baixe Curativos e aplicação de medicamentos- Dicas paralinico geral - Dr. Benedito Carlos Campos Machado e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! DR. CAMPOS MACHADO CURATIVOS E APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS DICAS PARA O MÉDICO CLÍNICO GERAL 1º EDIÇÃO 2015 Dr. Campos Machado. 2015. CURATIVOS E APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS INTRODUÇÃO Muitas vezes, a enfermeira pede ao médico clínico geral uma orientação de como fazer um determinado curativo, e se há necessidade de uso de antibiótico local ou sistêmico. Para que o médico dê uma orientação correta é preciso que conheça os diversos tipos de ferimentos, e o tipo de curativo mais indicado. A maneira de se fazer o curativo vai mudando, conforme a evolução do caso. O uso de antibióticos sistêmicos deve ser instituído sempre que houver sinais de contaminação do ferimento, ou na presença de comorbidades. Um paciente com ferimento infectado, egresso de um hospital, necessita mais atenção do que aquele que adquiriu a infecção na comunidade. Sempre verificar se há febre e/ou adenite regional. Lembre-se que na mulher, um ferimento infectado nos membros inferiores não causam adenite inguinal porque a drenagem linfática se faz em direção à cadeia ganglionar profunda e aos linfonodos pararretais. Os micro-organismos responsáveis pela infecção da pele são os estafilococos (mais frequentes) e estreptococos. Já vi paciente com ferimento suturado numa UPA, com receita de Penicilina injetável (K-400) IM, cada 12 horas. O correto seria Cefalexina 500 mg, VO, cada 6 horas, porque o estafilococo é muito mais frequente, e sensível à Cefalosporina! A escolha do primeiro antibiótico é muito importante, e o médico precisa conhecer o espectro de ação dos antibióticos mais usados. A escolha de um antibiótico, na verdade, é um “chute” (não há tempo para cultura e antibiograma), COMO FAZER CURATIVOS A técnica de curativo a ser usada depende do tipo do ferimento ou lesão. Os medicamentos são utilizados empiricamente. Verifique o cartão de vacinação em todos os casos! Sempre receite antibióticos para pacientes diabéticos. Materiais e medicamentos: Chumaço de algodão hidrófilo; Gazes; Ácidos graxos essenciais; Água oxigenada; Povidine degermante e tópico; Antibióticos em cápsulas ou comprimidos: cefalexina, amoxicilina, norfloxacino e ciprofloxacino (Obs. qualquer antibiótico pode ser usado); Mupirocina creme; Neomicina creme; Creme vaginal (como creme base); Creme: deve ser usado nas lesões úmidas. Pomada: deve ser usada nas lesões secas. Esparadrapo comum; Esparadrapo tipo micropore; Fita crepe; Atadura de gaze; Atadura de crepe: deve ser usada para proteger o curativo em locais onde haja atrito, ou em ambiente potencialmente contaminado. 1-ESCORIAÇÃO Aplicar creme com neomicina por 1 ou 2 dias, cobrir com gazes secas, e fixar com esparadrapo ou atadura de crepe. A seguir, deixar o ferimento aberto. Em pacientes diabéticos ou imunodeprimidos, deixe o ferimento sempre aberto! Na escoriação mínima: Aplicar creme com neomicina ou mupirocina, e deixar o ferimento aberto. 2-FERIMENTO ABRASIVO EXTENSO Ocorre geralmente em acidentes com motocicletas: Aplicar creme com neomicina (a neomicina não é absorvida, pode ser usada em ferimentos extensos), cobrir com gases secas, e enfaixar com atadura de crepe somente as áreas que poderão sofrer atrito durante o repouso, ou locomoção do paciente. A neomicina pode ser misturada com Iruxol ou colagenase (Kollagenase) sem cloranfenicol: inicialmente utilize uma mistura contendo 10% de colagenase. Dependendo da quantidade de fibrina formada, este teor pode aumentar ou diminuir. O objetivo é impedir a infecção, principalmente por anaeróbios, que pode se instalar nos restos teciduais necrosados localizados debaixo das crostas de fibrina. Ao primeiro sinal de infecção, substitua o creme de neomicina por creme base bem misturado com o conteúdo de 1 cápsula de cefalexina 500 mg (ativa contra estafilococos). Considere o uso de antibióticos sistêmicos: 1-Cefalexina (cefalosporina de 1ª geração): 500 mg VO cada 6 horas, por 7 dias. Suspeita de infecção por estafilococos (mais frequente). 2-Amoxicilina: 500 mg VO cada 8 horas, por 7 dias. Suspeita de infecção por estreptococos (menos frequente). Geralmente não é causada por produtores de penicilinase, portanto não há necessidade de associação com clavulanato. Na presença de celulite, associe o clavulanato! Deixe as outras áreas descobertas. No ferimento abrasivo, há perda longitudinal, de substância (pele), e acúmulo de fibrina, portanto, pode haver necessidade do uso de cremes fibrinolíticos (Fibrase, Iruxol, creme com papaína, etc.).Inicie com teores progressivos de fibrinolíticos! 3- FERIMENTO COM DESCOLAMENTO PARCIAL OU TOTAL DA PELE Muito comum em idosos. Não retire a pele descolada parcialmente. Use a parte descolada como um enxerto livre de pele: Faça uma boa limpeza da pele parcialmente descolada e da área receptora, com soro fisiológico, para remover restos de sangue (microcoágulos). Faça vários microfuros na pele descolada usando o bisel de uma agulha descartável. Reponha a pele no local exato fixando com pontos em “U”. Curativo compressivo com algodão hidrófilo. Não aplique creme ou pomada. Os microfuros precisam ficar livres para drenagem pelo algodão. O fragmento de pele se nutre dessa secreção serosa. Um curativo adequado é a base do sucesso desse tipo de tratamento. No descolamento total da pele: você precisa retirar todo o tecido celular subcutâneo do fragmento de pele (“emagrecer” o fragmento), o que é facilmente conseguido, raspando com um bisturi de lâmina 15, antes de fazer as perfurações com agulha*. Certifique-se de que o fragmento de pele está fino, o suficiente, antes de fixá-lo. *Com uma agulha descartável 25x7 faça vários furos pequenos, com a ponta do bisel, no fragmento de pele para permitir um posterior extravasamento do excesso de líquido seroso. Fixe 0 fragmento no local com pontos em “U”. Utilize uma pequena tira de esparadrapo tipo micropore para ajudar na fixação, sem cobrir os furos de drenagem. Se a pele estiver friável suture o fragmento com, pelo menos, 4 pontos cardeais (em “U”) para Avalie a profundidade do ferimento: 1-Superficial: Aplique uma pequena quantidade de mupirocina creme, e deixe o ferimento aberto. O próprio paciente pode continuar a aplicação, uma vez ao dia. 2-Profundo: Aplique Mupirocina creme em pequena quantidade, e cubra o ferimento com gazes secas. Curativo diário. Receite Cefalexina, VO, cada 6 horas, por 7 dias. Reavalie, e troque o antibiótico se houver a presença de adenite regional ou aumento da extensão da área infectada. Quando houver adenite regional, inicie com Azitromicina 500 mg por dia, durante 6 dias ou Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas, por 7 dias. Considere o uso inicial de ciprofloxacino 500 mg VO ao dia por 10 dias. Nota: A mupirocina não deve ser usada em ferimentos extensos ou em grande quantidade, devido ser facilmente absorvida, podendo causar lesão renal. Não deve ser usada em mucosas, exceto quando há necessidade de uso intranasal, visando à eliminação do estafilococo aureous (esterilização do paciente), em casos de furunculose (Tratamento já descrito em e-books anteriores). 7- PRIMEIRO CURATIVO DEPOIS DE DRENAGEM DE ABSCESSO Tracione o dreno de Penrose e corte 1 cm. Repita este procedimento nos curativos subsequentes. Só retire o dreno quando este parar de drenar. Limpeza com soro fisiológico. Aplique povidine tópico ou degermante (diluído a 50% em H2O2) ao redor da lesão. Não use cremes ou pomadas. Sempre use o chumaço de algodão hidrófilo ou gazes secas. Fixação com esparadrapo ou atadura de crepe. Troque o antibiótico, se necessário. 8-CURATIVO EM ESCARA DE DECÚBITO Técnica igual ao item 6, mas com o cuidado de diminuir a pressão sobre a escara. Coloque, sob a escara, uma câmara de ar pequena, do tipo que é usada em carriola de pedreiro (com bico para regulagem da pressão), ou uma similar, de plástico, à venda em lojas especializadas. Usar, de uma maneira intermitente, cremes fibrinolíticos para diminuir a quantidade de fibrina acumulada. Usar sempre AGE (ácidos graxos essenciais), pois parece que seu uso aumenta a imuno-resposta local e o número de vasos sanguíneos. Existem vários medicamentos que contém ácidos graxos essenciais (Dersani, Dermosan, etc.), mas apenas dois são comuns a todos: o ácido linoleico (Ômega 6 ou óleo de girassol) e o ácido linolênico (Ômega 3). Os outros componentes das fórmulas comerciais não são ácidos graxos essenciais. Acho que deve ser usado apenas em escaras de decúbito, visando aumento da irrigação local. Seu uso na úlcera varicosa, como formador de vasos sanguíneos, não está indicado porque a perda da irrigação ocorreu por vasculite, ao contrário da escara de decúbito (isquemia por pressão local). Na presença de infecção: Metronidazol (2 comprimidos=500 mg) cada 12 horas, associado ou não ao Ciprofloxacino (500 mg por dia). NOTAS: a escara de decúbito tem como característica uma região profunda e necrosada, em forma de “V”. A base do “V” é o que você vê. A escara é muito maior. Use antibióticos sistêmicos para evitar a progressão da infecção ou se houver adenite regional. O uso de carvão como absorvente não acelera a cicatrização, e não é melhor do que gaze recoberta com algodão hidrófilo. O uso de colchão, tipo “embalagem de ovos”, não previne escaras! A prevenção é feita com a mudança de decúbito a cada duas horas, e colocação de câmara de ar (com regulagem de pressão) sob a escara. Se você optar pelo uso de espuma autocolante, lembre-se do “V” ao escolher o tamanho! 9-ÚLCERA VARICOSA Não existe úlcera varicosa infectada por um único micro-organismo! Geralmente estão presentes vários tipos de bactérias e fungos. A irrigação sanguínea insuficiente, por vasculite, predispõe a isso. Linfangite associada é muito comum. Atenção: Úlceras varicosas de longa duração podem causar, por contiguidade, osteomielite da tíbia. Solicite sempre um RX da perna (AP+P). Não rara, é a presença de farmacodermia associada (lembre-se que na farmacodermia nunca existem bolhas nas erupções cutâneas). É o curativo mais difícil de se fazer. Como não há a possibilidade de se identificar quais são os micro-organismos presentes, o tratamento terá obrigatoriamente que ser empírico! Associe antibióticos ao creme-base, pois o objetivo é a eliminação da infecção. Esquemas: Creme-base: creme ginecológico (ph favorável) + neomicina creme. Preparo: 1 - Uma parte de Dexametasona creme (por pouco tempo) se houver prurido intenso. Lembre-se que todos os tipos de corticoides são totalmente absorvidos pela lesão, e podem levar à Síndrome de iodado a 5% (ou degermante) por 3 minutos. Aplique álcool puro para retirar o iodo (ou degermante). O álcool iodado a 5% é muito barato, eficaz e fácil de fazer: é só diluir 50 ml de tintura de iodo em 950 ml de álcool. Nota: alguns hospitais proibiram o uso do álcool iodado porque, dizem, foram encontradas bactérias dentro do frasco. A hipocrisia é tanta, que o álcool 60º GL é usado como antisséptico da pele do paciente ao se fazer medicações injetáveis! Isso existe? Era o iodo que atraía as bactérias agindo como meio de cultura? Continuando: coloque o medicamento no centro do plástico, e aplique-o no centro da lesão. Retire todo o ar, comprimindo e espalhando o medicamento com uma espátula sobre o plástico. Fixe o plástico na pele normal com esparadrapo em todo seu contorno para impedir a entrada de ar. O curativo oclusivo também pode ser considerado como uma via de administração de medicamentos. Pode ser usado em ferimentos, mas perde-se o controle visual sobre a evolução. Em Úlceras varicosas, pode ser usado por 24 horas. À medida que você vai adquirindo experiência com esse tipo de curativo, você pode ampliar seu leque de indicações. Os adesivos com medicamentos, vendidos em farmácias comerciais, obedecem ao mesmo princípio: A pele tem a capacidade de absorver quase todos os tipos de medicamentos. Na prática médica, você pode usar os curativos oclusivos para aplicação de vários medicamentos. Use sempre na forma de creme ou gel. Exemplos: O Curativo oclusivo com creme de dexametasona tem ação local e sistêmica. Está indicado em lesão autolimitada. Curativo oclusivo com antifúngicos: grande ação local, e pequena ação sistêmica. Curativo oclusivo com thiabendazol (creme) para tratamento de lesão por “larva migrans” e tunguíase. Curativo oclusivo com hidrocortisona (creme) para tratamento de dermatite alérgica de contato. Etc. Antes de optar por curativo oclusivo, selecione o paciente: Não deve ser usado em crianças pequenas, pacientes com distúrbios psiquiátricos, e pacientes de Pronto-Socorro (você perderá o contato com ele, e as consequências serão imprevisíveis). Use apenas os medicamentos que você conheça seus efeitos colaterais. COMO RECEITAR MEDICAMENTOS PARA MANIPULAÇÃO Existem várias maneiras de se prescrever fórmulas de medicamentos para manipulação. Exemplo 1: Substância XYR........4%. Substância ZBR.........1%. Creme q.s.p...............40 g. (creme, pomada ou gel). Obs. q.s.p = abreviatura de “quantidade suficiente para”. Aplicar ou passar no local, 2 vezes ao dia. Exemplo 2: Substância A.......1 parte. Substância B.......2 partes. Substância C.......3 partes. Gel q.s.p...............50 g. Exemplo 3: Para o Sr.JJJJJJJJJ Substância A................3 mg. Substância B..............50 mg. Substância C.............7,5 mg. Substância D...........200 mg. Substância E...........300 mg. * Fazer 40 cápsulas. Tomar 1 cps cada 6 horas *** 1-COMO MEDIR, CORRETAMENTE, A PRESSÃO ARTERIAL Alguns cuidados devem ser tomados ao se medir a Pressão Arterial de um paciente. Espere o paciente se tranquilizar (se possível). Verificar se o esfigmomanômetro está aferido: O ponteiro deve permanecer dentro do retângulo, desenhado na base do mostrador. Se estiver fora, o aparelho está desregulado, e apresentará erro. O aparelho deve estar o mais próximo possível do coração. O estetoscópio deve ser colocado um pouco acima da prega braquial. Não o pressione muito, pode alterar o resultado. Não insufle o manguito até o máximo, apenas o suficiente. A pressão sistólica é aquela correspondente, no mostrador, ao início da audição da passagem do sangue enquanto você lentamente esvazia o manguito. A pressão diastólica é a correspondente, no mostrador, ao término da audição da passagem do sangue. Importante: Não confie na medição feita pela enfermagem que você não conhece (muito comum em plantões), principalmente se a PA estiver muito alta. Confira sempre a medição da PA. Um resultado errado pode induzi-lo a ministrar um medicamento errado. Nota: o melhor manômetro é o de coluna de mercúrio. 250 ml, mas não na crise convulsiva. Com exceção dos medicamentos que necessitam diluição para serem ativados, não existe nenhum motivo científico para a diluição de qualquer medicamento em soro fisiológico ou glicose! Isso é apenas um hábito que precisa ser eliminado. Quando se receita medicamentos para serem adicionados ao SG5%, SF 0,9% ou SGF, deve-se ter certeza, de que esses medicamentos não se tornarão instáveis ou inativos. Estude o medicamento! O médico precisa ter mais esse conhecimento! A penicilina cristalina, por exemplo, é inativada pela luz, então o frasco de soro e o equipo devem ser protegidos da luz por papel ou plástico escuro. O mesmo ocorre com a Anfotericina B (Fungizon), e a Furosemida (Lasix). As vitaminas A, C, K e do complexo B, são fotossensíveis. Devem ser armazenadas em locais protegidos da luz. A vitamina K muda de cor e se torna inativa! É comum um médico prescrever vitamina C + complexo B, no soro, sem proteger o frasco da luz. Dipirona, buscopan, e a maioria dos antibióticos são estáveis em qualquer tipo de soro . Estude os medicamentos que você mais usa! Sempre instale equipo com uma torneirinha de 3 vias para aplicação de medicamentos. Desta maneira não haverá contato do medicamento com o soro! ** MEDICAÇÃO VIA ORAL Nunca prescreva ou permita que o paciente tome qualquer medicamento com leite, principalmente antibióticos. Isto é um absurdo! Alguns medicamentos, praticamente, não são absorvidos na presença de leite. Exemplos: Tetraciclina e todos os seus derivados, com exceção da Doxiciclina, perdem 90% da absorção na presença de leite, ou qualquer alimento, no estômago! A AZITROMICINA, PARA SER ABSORVIDA, NECESSITA JEJUM DE 3 HORAS, E MAIS 1 HORA de jejum APÓS ser ingerida! EM CASO CONTRÁRIO, A REDUÇÃO DA ABSORÇÃO É DE 90%. TODAS AS FLUORQUINOLONAS TÊM A MESMA EXIGÊNCIA. O carbonato de cálcio deve ser ingerido “longe”, pelo menos, 3 horas, de qualquer medicamento porque impede sua absorção. A MAIORIA DOS MEDICAMENTOS NÃO É ABSORVIDA NA PRESENÇA DO CARBONATO DE CÁLCIO! Pacientes idosos, com osteoporose, que fazem uso de Carbonato de Cálcio, devem ser orientados sobre isso porque a maioria toma outros medicamentos! As refeições retardam, mas não impedem a absorção total de alguns medicamentos, mas “PICOS DE CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA” nunca serão conseguidos. Você pode utilizar isso a seu favor: tomando como exemplo a Fluoxetina, que tomada após o almoço, mantém constante uma determinada concentração plasmática pela diminuição da velocidade de absorção. Isto permite que seja tomada durante o dia, abrindo a possibilidade do uso de outro medicamento à noite. Quando você quiser picos de concentração plasmática, POR EXEMPLO, no tratamento da GONORREIA no homem: Com 2 (dois) comprimidos de Norfloxacino 400 mg, VO, em jejum de 3 horas (o paciente só pode se alimentar 1 hora depois), o pico plasmático ideal é atingido, e a cura ocorre em 90% dos casos. Nota: Sabe-se que o tratamento das infecções por gonococos, no homem, só é eficaz quando o antibiótico atinge alta concentração plasmática, e por curto espaço de tempo. Na mulher, não há necessidade desse pico de concentração. A Glibenclamida, ingerida antes ou depois das refeições, tem seu pico, de concentração plasmática, alterado. Avalie bem esta informação, ao compor um esquema de controle da glicemia. O OMEPRAZOL não precisa ser tomado em jejum porque não age por picos, e sua biodisponibilidade NÃO é alterada pela ingestão de alimentos. Estes são apenas alguns exemplos entre milhares de medicamentos! Muitos casos de insucesso no tratamento são devidos aos erros de administração dos medicamentos. VIA SUBLINGUAL: muitos medicamentos podem ser ministrados via sublingual. O objetivo é a absorção sem passar pelo fígado (1ª passagem), indo diretamente para a corrente circulatória, via Veia Cava Superior. Estude os medicamentos, antes de receitá-los! *** Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1ª Edição. 2015. *Todos os direitos reservados*