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Baixe manual de recomendações tb e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília/DF 2011 Agradecimentos O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contribuí- ram para o processo de revisão das normas e na elaboração do texto. ORGANIZADORAS Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito AUTORES Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro Anete Trajman – Universidade Gama Filho Antonio Garcia Reis Junior – Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde Antonio Ruffino Netto – Universidade de São Paulo Betina Durovni – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Clemax de Couto Sant’Anna – Universidade Federal do Rio de Janeiro Dinalva Soares Lima – Secretaria Estadual de Saúde da Paraíba Dráurio Barreira – Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ezio Távora Santos Filho – Representante dos afetados pela tuberculose e HIV Fernando Fiuza de Melo – Instituto Clemente Ferreira Germano Gerhardt Filho – Fundação Ataulpho de Paiva Joel Keravec – Diretor do Projeto Management Sciences for Health – MSH (Brasil) José Ueleres Braga – Universidade do Estado do Rio de Janeiro Leda Jamal – Centro de Referência e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo Marcus Conde – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Margareth Maria Pretti Dalcolmo – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Maria Lucia Penna – Associação Brasileira de Saúde Coletiva Ninarosa Calzavara Cardoso – Universidade Federal do Pará Rodolfo Rodrigues – Organização Panamericana de Sáude Ronaldo Hallal – Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Susan M. Pereira – Universidade Federal da Bahia Valéria Cavalcante Rolla – Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz) Vera Maria Nader Galesi – Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 4 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Programa Nacional de Controle da Tuberculose Draurio Barreira Fabio Moherdaui Denise Arakaki Stefano Codenotti Gisele Oliveira Liandro Lindner Carla Patricia Barbosa Bernadete Falcão Maria do Socorro Nantua Evangelista Mauro Sanchez Olga Maíra Machado Rodrigues Daniele Gomes Dell’Orti Patrícia Werlang Rosalia Maia Tatiana Silva Estrela Colaboradores na elaboração deste manual Alexandra Sanchez Ana Alice Pereira Anete Trajman Anna Machado Marques Antônio Carlos Moreira Lemos Bernard Larouzé Cláudia Montero Cleocy A. Mendes Denise Arakaki-Sanchez Erivelton Oliveira Souza Eunice Atsuko Totumi Cunha Fábio Moherdaui Gisele Pinto de Oliveira Janilce Guedes de Lima João Moreira Joel Keravec Jorge Luíz da Rocha Lia Selig Liandro Lindner Laedi Alves Rodrigues Santos Luiz Carlos C. Alves Márcia Adriana Silva Nunes Maria Alice Silva Telles Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira Maria de Fatima B. Pombo March M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 5 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Maria Josefa Penon Rujula Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Esther Pinto Daltro Marta Osório Ribeiro Martha Maria Oliveira Mauro Niskier Sanchez Moisés Palaci Mônica Kramer Noronha Andrade Naomi Kawaoka Komatsu Paulo Albuquerque da Costa Paulo César Basta Patrícia Werlang Regiane Aparecida de Paulo Regina Célia Mendes dos Santos Silva Regina Zuim Rita Lecco Fioravanti Rosa Maria Ferreira Rosália Maia Rosana Alves Roselene L. de O. Figueiredo Rossana Coimbra Brito Rubia Laine de Paula Andrade Ruth Glatt Sabrina Pressman Selma Suzuki Sidnei Ferreira Sidney Bombarda Silmara Pacheco Sinaida Teixeira Martins Solange Cezar Cavalcanti Solange Goncalves David Solange Aparecida G. M. Pongelupi Stefano Barbosa Codenotti Susana Beatriz Vianna Jardim Tatiana Silva Estrela Tereza Cristina Scatena Villa Terezinha Martire Thalita Abreu Vera Costa e Silva Verônica Ferreira Machado Vilma Diuana Zelinda Habib Dantas Santana “Dedicado in memoriam de Fernando Fiuza de Melo.” M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 8 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS A crescente preocupação com biossegurança ganhou um capítulo especial, Medidas para reduzir a transmissão do Mycobacterium tuberculosis, que preconiza medidas para diminuir o risco de transmissão no domicílio, na comunidade e em unidades de saúde. O capítulo Resistência aos fármacos antituberculose trata da TB com resistência aos fármacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificações no esquema padronizado para o tratamento da multirre- sistência são propostas, além de preconização de condutas, para a condução de monor- resistências e polirresistências. O capítulo Populações especiais é fruto do reconhecimento da importância de estraté- gias diferenciadas para populações especiais. Especificidades para o controle da doença entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situação de rua, indígenas e profissio- nais de saúde são abordadas. A organização dos serviços é de fundamental importância para o controle da doença. É disso que trata o capítulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O papel das três esferas de governo, no que diz respeito ao controle da tuberculose, é esclarecido, mas, além disso, são estabelecidos três perfis de unidades assistenciais que compõem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de atenção básica, as referências secundárias para casos de maior complexidade na conduta terapêutica e diagnóstica e as terciárias, para as quais serão referenciados os casos de resistência aos fármacos antituberculose. Cabe ressaltar a importância central das unidades de atenção básica na busca de casos, diagnóstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contrarreferenciados de unidades secundárias e terciárias. A rede de laboratórios é des- crita e ênfase é dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose. Os capítulos Vigilância epidemiológica, Sistema de informações e Planejamento, mo- nitoramento e avaliação descrevem os instrumentos e as ações utilizadas em vigilância epidemiológica, com especial ênfase nos instrumentos de informação, planejamento, monitoramento e avaliação. Dando relevância aos componentes da estratégia Stop TB, os capítulos Participação comunitária, Mobilização social e advocacia e o último, Pesquisas, tratam da visão e das recomendações do PNCT relacionadas à participação comunitária, à mobilização social, à advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na área da TB. Parcerias Centro de Referência Professor Hélio Fraga – CRPHF (Fiocruz) Fundação Ataulfo de Paiva – FAP Fundo Global Management Sciences for Health – MSH (Brasil) Organização Panamericana da Saúde – OPAS (Brasil) Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose – Rede TB Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – SBPT Abreviaturas ACS Agentes Comunitários de Saúde AIS Agentes Indígenas de Saúde AISAN Agentes Indígenas de Saneamento AVS Programação das Ações de Vigilância em Saúde BAAR Bacilo Álcool-Ácido Resistente BCG Bacilo de Calmette-Guerin (Vacina antituberculose) CASAI Casas de Apoio à Saúde do Índio CC Centros colaboradores CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CD4+ Linfócitos com Receptor CD4 CDC Centers for Disease Control DAB Departamento de Atenção Básica DECIT Departamento de Ciência e Tecnologia DEVEP Departamento de Vigilância Epidemiológica DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias DNC Doenças de Notificação Compulsória DO Declaração de Óbito DOTS Estratégia de Tratamento Diretamente Observado (Direct Observed Treatment Strategy) DSEI Distritos Sanitários Especiais Indígenas E Etambutol ELISA Ensaio Imunoenzimático (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) EPI Equipamento de Proteção Individual ESF Estratégia Saúde da Família ET Etionamida EUA Estados Unidos da América do Norte FUNASA Fundação Nacional de Saúde H Isoniazida HEPA Filtro (High Efficiency Particulate Air) HIV Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Imunodeficiency Vírus) IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IEC Informação, Educação e Comunicação Sumário APRESENTAçãO 17 1 INTRODUçãO 19 2 DETECçãO DE CASOS 23 2.1 BuSCA ATivA DE SiNToMáTiCoS RESPiRATóRioS – SR 23 2.2 ouTRAS DoENçAS RESPiRATóRiAS E ESTRATégiA PAL (WHo, 2005) (Do iNgLêS, PRACTiCAL APPRoACH To LuNg HEALTH) 25 3 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO – TDO 28 3.1 DEfiNição 28 3.2 JuSTifiCATivA 28 3.3 ESTRATégiA oPERACioNAL 28 4 DIAGNóSTICO 32 4.1 DiAgNóSTiCo CLíNiCo-EPiDEMioLógiCo 32 4.2 DiAgNóSTiCo BACTERioLógiCo 34 4.3 DiAgNóSTiCo RADioLógiCo 38 4.4 DiAgNóSTiCo CoM A PRovA TuBERCuLíNiCA 40 4.5 DiAgNóSTiCo HiSToPAToLógiCo 42 4.6 ouTRoS MéToDoS DiAgNóSTiCoS 42 4.7 o DiAgNóSTiCo DA TB NA CRiANçA 48 5 TRATAMENTO 56 5.1 PRiNCíPioS Do TRATAMENTo 56 5.2 A ESCoLHA Do MELHoR ESquEMA DE TRATAMENTo 57 5.3 REgiMES DE TRATAMENTo 59 5.4 ESquEMAS DE TRATAMENTo 60 5.5 REAçõES ADvERSAS 64 5.6 CoNDiçõES ESPECiAiS 67 5.7 CoNTRoLE Do TRATAMENTo 72 6 TUBERCULOSE E HIV 75 6.1 DiAgNóSTiCo CLíNiCo-EPiDEMioLógiCo 75 6.2 TRATAMENTo DA TB EM PACiENTES vivENDo CoM Hiv/AiDS 77 6.3 TRATAMENTo ANTiRRETRoviRAL – TARv 78 6.4 TESTE ANTi-Hiv EM PACiENTES CoM TuBERCuLoSE 84 7 TUBERCULOSE E TABAGISMO 89 7.1 A ASSoCiAção ENTRE o uSo Do TABACo E A TB 89 7.2 o ENvoLviMENTo ATivo Do PRogRAMA NACioNAL DE CoNTRoLE DA TuBERCuLoSE No CoNTRoLE Do TABACo 90 7.3 foRTALECENDo o SiSTEMA DE SAúDE PARA iNSTiTuiR o TRATAMENTo PARA A DEPENDêNCiA Do TABACo No PRogRAMA NACioNAL DE CoNTRoLE DA TuBERCuLoSE 93 8 CONTROLE DOS CONTATOS 96 8.1 DEfiNiçõES PARA PRoCEDER Ao CoNTRoLE DE CoNTAToS 96 8.2 PRoCESSo DE AvALiAção DE CoNTAToS 97 9 TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE 101 9.1 PREvENção DA iNfECção LATENTE ou quiMioPRofiLAxiA PRiMáRiA 101 9.2 TRATAMENTo DA iNfECção LATENTE ou quiMioPRofiLAxiA SECuNDáRiA 102 10 VACINAçãO 106 10.1 iNDiCAçõES 106 10.2 CoNTRAiNDiCAçõES E PRECAuçõES 107 10.3 EvoLução DA LESão vACiNAL 108 10.4 EvENToS ADvERSoS E CoNDuTA 108 11 MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSãO DO M. TUBERCULOSIS 112 11.1 PoLíTiCAS PARA o CoNTRoLE DA iNfECção TuBERCuLoSA EM SERviçoS DE SAúDE E DE LoNgA PERMANêNCiA 112 11.2 MEDiDAS DE CoNTRoLE EM iNSTiTuiçõES DE SAúDE 113 11.3 MEDiDAS DE CoNTRoLE No DoMiCíLio E ouTRoS AMBiENTES 119 12 RESISTÊNCIA AOS FáRMACOS ANTITUBERCULOSE 121 12.1 TRATAMENTo DA TuBERCuLoSE RESiSTENTE 123 12.2 ACoMPANHAMENTo Do TRATAMENTo 136 12.3 TuBERCuLoSE ExTENSivAMENTE RESiSTENTE – TB-xDR 138 12.4 TRATAMENTo PREvENTivo EM CoNTAToS 139 13 POPULAçõES ESPECIAIS 141 13.1 PoPuLAção PRivADA DE LiBERDADE 141 13.2 PoPuLAção EM SiTuAção DE RuA 150 13.3 PovoS iNDígENAS 155 13.4 PRofiSSioNAiS DE SAúDE 158 14 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE 166 14.1 PAPEL DAS TRêS ESfERAS DE govERNo 167 14.2 ESTRuTuRA DA ATENção à PESSoA CoM TuBERCuLoSE 171 15 VIGILâNCIA EPIDEMIOLóGICA 187 15.1 AçõES DE vigiLâNCiA 187 16 SISTEMAS DE INFORMAçãO 192 16.1 REgiSTRo DE DADoS DE TuBERCuLoSE NAS uNiDADES DE SAúDE 193 16.2 SiSTEMA DE iNfoRMAção DE AgRAvoS DE NoTifiCAção – SiNAN 194 16.3 SiSTEMA DE iNfoRMAção DA TuBERCuLoSE MuLTiRRESiSTENTE – TB-MDR 199 17 PLANEJAMENTO, MONITORAMENTO E AVALIAçãO 204 17.1 PLANEJAMENTo 204 17.2 MoNiToRAMENTo E AvALiAção 207 17.3 AvALiAção DA viSiTA 211 18 PARTICIPAçãO COMUNITáRIA, MOBILIZAçãO SOCIAL E ADVOCACIA 221 PESQUISAS 225 ANExo A - MATRiz DE PRogRAMAção DA PRoCuRA DE CASoS 228 ANExo B - fiCHA DE ACoMPANHAMENTo Do TRATAMENTo DiRETAMENTE oBSERvADo – TDo 232 ANExo C - REgiSTRo DE PACiENTES EM TRATAMENTo DE TuBERCuLoSE 234 ANExo D - REquiSição DE ExAME – gERENCiAMENTo DE AMBiENTE LABoRAToRiAL – gAL 237 ANExo E - REgiSTRo DE SiNToMáTiCoS RESPiRATóRioS 239 ANExo f - fiCHA DE NoTifiCAção Do SiNAN E SiNAN-NET 240 ANExo g - BoLETiM DE ACoMPANHAMENTo DE CASoS 246 ANExo H - iNDiCADoRES DE MoNiToRAMENTo E AvALiAção DAS AçõES DE CoNTRoLE DA TB 247 ANExo i - fiCHA DE NoTifiCAção DE CASoS DE TB MuLTiRRESiSTENTE 271 ANExo J - iNSTRuCioNAL DE PREENCHiMENTo – fiCHA DE ACoMPANHAMENTo DE CASoS DE TB MuLTiRRESiSTENTE 273 ANExo K - iNSTRuCioNAL DE PREENCHiMENTo – fiCHA DE ACoMPANHAMENTo PóS CuRA 281 1 introdução A TB continua sendo mundialmente um importante problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle, considerando aspectos humanitá- rios, econômicos e de saúde pública. A relevância da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o ano de 2007 (WHO, 2009): • Casos novos no mundo: 9,27 milhões. A maioria desses casos estaria nas regiões da Ásia (55%) e da África (31%), enquanto as regiões do Mediterrâneo Oriental (6%), Europa (5%) e Américas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no número de casos, a taxa de incidência global vem diminuindo lenta- mente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100 mil habitantes. Houve declínio em cinco das seis regiões da OMS e somente a Europa manteve a taxa estável. • Casos novos HIV positivos: 1,37 milhão, 15% do total de casos estimados, dos quais 79% estariam na África. • Óbitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milhão, sendo 456 mil nos HIV positivos. • TB multirresistente – TB-MDR: 500 mil casos. O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB. Em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 38/100.000 habitantes. Destes, 41mil foram bacilíferos (casos com baciloscopia de escarro positiva. Esses indicadores colocam o Brasil na 19a posição em relação ao número de casos e na 104a posição em relação ao coeficiente de incidência (WHO, 2009). A distribuição dos casos está concentrada em 315 dos 5.564 municípios do País, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de São Paulo detecta o maior número absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidência (Sinan). É importante destacar que anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculo- se, doença curável e evitável. Em sua maioria, os óbitos ocorrem nas regiões metropoli- tanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte dos pacientes com aids (SIM). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 20 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milênio, bem como no Stop TB Partnership e na Assembleia Mundial da Saúde. Foram consideradas metas de impacto reduzir, até o ano de 2015, a incidência e a mortalidade pela metade, em relação a 1990. Além disso, espera-se que até 2050 a incidência global de TB ativa seja menor que 1/1.000.000 habitantes por ano (WHO, 2009), eliminado-a como problema de saúde pública. Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergência mundial e passou a recomendar a estratégia DOTS como resposta global para o controle da doença. Esta estratégia pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o controle da TB e fundamenta- -se em cinco componentes (WHO, 2009): 1. Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaboração de planos de ação (com definição de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilização social. 2. Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade. 3. Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao paciente. 4. Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos. 5. Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificação até o encerramento do caso. Em 2006, a estratégia Stop-TB/OMS é lançada visando ao alcance das metas globais (WHO, 2009). Esta estratégia apresenta seis componentes, sendo que a estratégia DOTS continua sendo central. São eles: 1. Buscar a expansão e o aperfeiçoamento da qualidade da estratégia DOTS. 2. Tratar a coinfecção TB/HIV, TB-MDR e outros desafios: • Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas. • Prevenir e controlar a TB-MDR. • Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situa- ção de rua e outras populações mais vulneráveis. 3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de saúde: • Participar ativamente nos esforços para melhorar as políticas de saúde, de recursos humanos, de financiamento, de gestão, de atenção e os sistemas de informação. • Compartilhar inovações para fortalecer o sistema de saúde, incluindo a aborda- gem integral à saúde pulmonar. • Adaptar inovações de outras áreas. 2 Detecção de Casos Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as princi- pais medidas para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença. A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente todos os casos. A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo à cultura, são muito menos eficientes como fontes de transmissão, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente ex- trapulmonares não transmitem a doença. 2.1 BUSCA ATIVA DE SINTOMáTICOS RESPIRATóRIOS – SR 2.1.1 DEfiNição É a atividade de saúde pública (conceito programático) orientada a identificar pre- cocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas (Sintomático Respiratório), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à descober- ta dos casos bacilíferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada interna- cionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005). 2.1.2 JuSTifiCATivA Para interromper a cadeia de transmissão da TB é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta desses casos. É importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 24 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno. Para definir o ponto de corte da duração da tosse e a atividade de busca do SR, é necessário considerar a sensibilidade e a especificidade que se deseja obter e o tipo de população que será investigada. Internacionalmente, vários estudos mostram que o ponto de corte de três semanas apresenta um bom equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade. (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005) Ao realizar a busca ativa de SR em populações com alto risco de adoecimento, como a população prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial. 2.1.3 oBJETivo O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, inter- romper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência da doença a longo prazo. 2.1.4 DEfiNiçõES oPERACioNAiS Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. Sintomáticos Respiratórios Esperados – SRE: é o número de sintomáticos respiratórios que se espera encontrar em um determinado período de tempo. Para fins operacionais, o parâmetro nacional recomendado é de 1% da população, ou de 5% das consultas de primeira vez de indivíduos com 15 anos ou mais nos serviços de saúde (1%-2% na Estratégia Saúde da Família, 5% na Unidade Básica de Saúde e 8%-10% nas urgências, emergências e hospitais). É importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em média, de três a quatro doentes bacilíferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidência da região. Orientações para o cálculo do SRE com base populacional são descritas no anexo 1. 2.1.5 ESTRATégiA oPERACioNAL • Interrogar sobre a presença e duração da tosse à clientela dos serviços de saúde, independentemente do motivo da procura. • Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (ver capítulo Diag- nóstico, tópico Bacteriológico). • Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no dia seguinte (atenção na orientação ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta – área externa do serviço de saúde). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 25 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS • Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e livro do SR – anexo 2). • Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia. • Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios examinados, proporção de baciloscopias positivas e proporção da meta alcançada. 2.1.6 ESTRATégiAS ESPECiAiS DE BuSCA ATivA Estratégia Saúde da Família – ESF: com a implantação em nosso País da ESF e do Programa de Agente Comunitário de Saúde – Pacs, a busca ativa deve ser estendida à comunidade, com a inclusão da identificação do SR na visita mensal para todos os moradores do domicílio (na população da área de abrangência de cada equipe). Hospitais gerais e emergências: a busca ativa do SR é uma importante medida de biossegurança para evitar que casos não diagnosticados transitem por esses locais ofere- cendo risco para pacientes e profissionais de saúde. Nos setores de urgência e nas clínicas de internação, o interrogatório do SR deve ser implementado na admissão e os casos sus- peitos devem ser isolados até o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras). Serviços de atendimento de populações com HIV/aids: é fundamental a identificação dos doentes bacilíferos, considerando que esta população é a de maior risco conhecido de adoecer de TB. Sistema prisional: é necessário que a atividade seja implantada tanto no momento da inclusão quanto na rotina periódica para o conjunto da população privada de liberdade (ver capítulo Populações especiais, tópico População privada de liberdade). Outras instituições fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquiátricos, albergues de população em situação de rua): é desejável que a estratégia seja realizada na admissão e periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanência das pessoas na instituição). População indígena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessas populações (ver capí- tulo Populações especiais, tópicos População em situação de rua e Povos indígenas). 2.2 OUTRAS DOENçAS RESPIRATóRIAS E ESTRATÉGIA PAL (WHO, 2005) (Do Inglês, PractIcal aPProach to lung health) É importante salientar que a simples exclusão de TB em pacientes SR por meio da baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercussão no controle da TB, não deve ser interpretada como ação exclusiva na abordagem do paciente. Os serviços de saú- de devem se estruturar para ampliar a investigação do SR não bacilífero localmente ou 3 Tratamento Diretamente observado – TDo o TDo é um elemento-chave da estratégia DoTS que visa ao fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e à prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. 3.1 DEFINIçãO O tratamento diretamente observado constitui uma mudança na forma de adminis- trar os medicamentos, porém sem mudanças no esquema terapêutico: o profissional treinado passa observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamen- to até a sua cura. 3.2 JUSTIFICATIVA Taxas de cura inferiores à meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento direta- mente observado no País. 3.3 ESTRATÉGIA OPERACIONAL Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o tratamen- to diretamente observado, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento (FRIEDEN; SBARBARO, 2007). O tratamento diretamente observado é mais que ver a deglutição dos medicamentos. É necessário construir um vínculo entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o doente e o serviço de saúde. Torna-se também necessário remover as barreiras que impedem a adesão, utilizando estratégias de reabilitação social, melhora da autoestima, qualificação profissional e outras demandas sociais. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde existente. É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda a sexta- -feira. No entanto, se para o doente a opção de três vezes por semana for a única possí- vel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. O uso de incentivos (lanche, auxílio- -alimentação e outros) e facilitadores de acesso (vale-transporte) está recomendado como motivação para o TDO. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 29 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS O doente pode ir ao serviço para receber a medicação ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio. É importante observar que o local de administração do medica- mento ou a opção por observação não diária deve dizer respeito às dificuldades do do- ente e nunca do serviço. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção. Para a implementação do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de supervisão: • domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em local por ele solicitado; • na unidade de saúde: observação em unidades de ESF, UBS, serviço de atendi- mento de HIV/aids ou hospitais; • prisional: observação no sistema prisional; e • compartilhada: quando o doente recebe a consulta médica em uma unidade de saúde, e faz o TDO em outra unidade de saúde, mais próxima em relação ao seu domicílio ou trabalho. Nos casos em que o TDo não for realizado por profissional da equipe de saúde, não será considerado TDo para fins operacionais (inclusive para fins de notificação no SiNAN). Excepcionalmente, quando não for possível escolher nenhuma das modalidades aci- ma, a unidade poderá propor ao doente que a observação seja realizada por uma pessoa da família ou da comunidade treinada ou supervisionada por profissional da equipe de saúde para realizar. Nestes casos, a unidade deverá visitar o doente e o seu responsável semanalmente para monitorar o tratamento. Atenção reforçada deve ser dispensada nestas situações, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior aban- dono quando um familiar faz a observação do tratamento. Para implantação do TDO, deve-se observar as seguintes etapas de organização dos serviços: 1. Na unidade de saúde • Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a observação da tomada dos medicamentos com água potável e copos descartáveis. • Viabilizar incentivos e facilitadores. • Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO (Anexo 2) e cartão do paciente. • Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao tratamento a cada visita do paciente. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 30 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS • Em caso de falta do paciente, proceder contato telefônico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia. 2. No domicílio • Estabelecer fluxo de visitas e supervisão dos ACS ou outros profissionais de saúde responsáveis pelo TDO. • Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO (Anexo 2) e car- tão do paciente. • Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao tratamento a cada visita. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 33 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS TB miliar – A denominação é vinculada ao aspecto radiológico pulmonar. É uma forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronega- tivos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avançada de imunossupressão. A apresentação clínica clássica é a aguda, mais comum em crianças e em adultos jovens. Os sintomas são febre, astenia e emagrecimento, que, em associação com tosse, ocorrem em 80% dos casos. O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-papulo-vesiculosas. 4.1.2 TB ExTRAPuLMoNAR As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são listadas a seguir. Tuberculose pleural – É a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evolução dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatológico do fragmento pleural, permite o diagnóstico em até 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do líquido pleural são respectivamente menores que 5% e 40%. Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de uma cavidade tuber- culosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural pela cavidade tubercu- losa aberta para o espaço pleural. Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por bactéria comum. Tuberculose ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervi- cal anterior e posterior, além da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amo- lecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou biópsia ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos. TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 34 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS sintomas com duração superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anore- xia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relaciona- dos a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertensão intracraniana (edema de papila). Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de pa- res cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central é a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentação, o quadro clínico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hi- pertensão intracraniana. A febre pode não estar presente. Tuberculose pericárdica – Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural. Os princi- pais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor pericárdica clássica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, ede- ma de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clínico de tamponamento cardíaco. Tuberculose óssea – É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmo- nares na infância) ou em pessoas entre as quarta e quinta décadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros lo- cais. A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea. O quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar. 4.2 DIAGNóSTICO BACTERIOLóGICO A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de tratamento (BRASIL, 2008), e será usado na ordem de prioridade detalhada 4.2.1 ExAME MiCRoSCóPiCo DiRETo – BACiLoSCoPiA DiRETA Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio. A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 35 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: • critérios de definição de sintomático respiratório (exame de escarro) (ver capítulo Detecção de casos); • suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro); e • suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos). A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma por ocasião da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. 4.2.2 CuLTuRA PARA MiCoBACTéRiA, iDENTifiCAção E TESTE DE SENSiBiLiDADE A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumen- tar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. Os métodos clássicos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura sólidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Têm a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um índice de contaminação menor. A desvantagem do meio sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias, podendo se estender por até oito semanas. Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade pelos laboratórios do País são: o método das proporções que utiliza meio sólido e, portanto, tem seu resultado após 42 dias de incubação, e os métodos que utilizam o meio líquido, com resultados disponíveis após cinco a 13 dias. Os antimicobacterianos testados, em geral, são estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por meio de técnicas moleculares. A cultura para micobactéria é indicada nos seguintes casos: • suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; • suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); • suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças); • suspeitos de TB extrapulmonar; e • casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas – MNT (nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 38 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 4.3 DIAGNóSTICO RADIOLóGICO A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investiga- ção da tuberculose (BURRIL, 2007; DALEY; GOTWAY; JASMER, 2009). Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou doença no passado, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pa- cientes imunodeprimidos. Nos pacientes com suspeita clínica, o exame radiológico permite a diferenciação de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doença, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico. Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta ne- gativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se a cultura para micobactéria. O estudo radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de tu- berculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situações de imunodepressão. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada (por exemplo, câncer de pulmão em fumantes com alta carga tabágica com idade superior a 40 anos) que necessite de trata- mento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento antiTB. As principais alterações são listadas a seguir: TB primária – Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente correspon- de à pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores, na infância, e os lobos médio e inferior, nos adultos. Parece haver uma preferência pelo pulmão direito. A linfonodomegalia é observada na maioria das crianças e em até metade dos adultos. É mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regiões mais comprometidas são a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianças abaixo dos 2 anos de idade. Pode ocorrer compressão extrínseca de via aérea pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos são o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo médio (síndrome do lobo médio). Ocasionalmente, o foco pulmonar primário pode drenar o cáseo lique- feito, causando uma cavitação semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminação broncógena grosseira, ocasionando consolidação pneumônica indistin- guível de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem é feita para um vaso sanguíneo, há uma grave disseminação miliar (ver adiante). A TB primária pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infância). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 39 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS TB pós-primária – Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmen- tares ou lobares de aspecto heterogêneo, pequenos nódulos e/ou estrias são aspectos sugestivos de TB pós-primária ou secundária. A evolução das imagens é lenta e a loca- lização típica é feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmões. Cavitação única ou múlti- pla, geralmente sem nível hidroaéreo, com diâmetro médio de 2cm e que não costuma ultrapassar 5cm é muito sugestiva, embora não exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentação radiológica de TB pulmonar são a forma nodular (única ou múltipla), que simula a doença maligna, e a cavitação localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primária, também na TB secundária pode ocorrer uma consolidação pneumônica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma aéreo. TB secundária - não há linfonodomegalia hilar satélite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avançada imunossupressão, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestações radiográficas da TB associada à aids dependem do grau de imunossupressão e que naqueles com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3 a radiografia de tórax pode ser normal em até 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de tórax pode ocorrer tanto na TB primária quanto na TB pós-primária e corresponde a um quadro de disseminação hematogênica da do- ença. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1mm-3mm de diâmetro, distribuídas de forma simétrica em até 90% dos casos. Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em até 40% dos casos, em crianças. Linfonodomega- lias são observadas em 95% das crianças e em cerca de 10% dos adultos. Sequela de TB – Nódulos pulmonares densos, com calcificação visível ou não, podem ser vistos em lobos superiores e região hilar. Estes nódulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrótica que geralmente cursa com perda volumétrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores são tam- bém um achado comum da sequela de TB, embora inespecífico. Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de SNC – Na TB menin- goencefálica, como o diagnóstico precoce é associado a menor morbi/mortalidade, o exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os três achados mais comuns na meningite por TB são: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral. Exames de imagem de estruturas ósseas – A osteomielite pode se apresentar radio- logicamente como lesões císticas bem definidas, áreas de osteólise ou como lesões infil- trativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC mostram acometimento de tecidos moles, esclerose óssea e destruição dos elementos posteriores do corpo vertebral. A ressonância magnética é capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula óssea e a extensão da lesão para os tecidos moles. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 40 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 4.4 DIAGNóSTICO COM A PROVA TUBERCULíNICA A prova tuberculínica – PT consiste na inoculação intradérmica de um deriva- do protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antíge- nos. É utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença (ver capítulo Diagnóstico, tópico O diagnóstico da tuberculose na criança) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMO- LOGIA E TISIOLOGIA, 2009). Tuberculina e técnica No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2UT – unidades de tuberculina e guarda equivalência biológica com 5UT de PPD-S, utilizada em outros países. A solução da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2ºC e 8ºC e não deve ser exposta à luz solar direta. A técnica de aplicação, de leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996). A aplicação e a leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergências. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação (HOWARD; SOLOMON, 1988), podendo ser estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte à leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área do endurado palpável deve ser medido com régua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milímetros. interpretação o resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por outras mico- bactérias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) após o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reações maiores e mais duradouras. Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mí- nimo (WHO, 1955; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 2008; PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG é universal e a vacinação é usualmente realizada nos primeiros dias de vida. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 43 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS em outros cenários clínico-epidemiológicos e laboratoriais, além de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade (FLORES et al., 2005; PALOMINO, 2009). De modo sumário, a seguir serão descritas novas tecnologias promissoras. A incorporação de tais procedimentos no SUS e na ANS deve seguir as recomen- dações da Comissão de Incorporação de Tecnologias – Citec do Ministério da Saúde, vinculada à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, do Ministério da Saúde, segundo Portaria no 2.587, de 30 de outubro de 2008 (BRASIL, 2008). Cabe à Ci- tec recomendar a incorporação ou a retirada de produtos de saúde com base no impacto da tecnologia no sistema público de saúde e na relevância tecnológica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliação de tecnologias de saúde, tais como pareceres técnico-científicos, revisões sistemáticas, meta-análise, estudos econômicos e ensaios clínicos pragmáticos. 4.6.1 ESCoRES/SiSTEMAS DE PoNToS O uso de escores clínicos-radiológicos pode ser útil no diagnóstico das formas pau- cibacilares (i.e. paciente HIV positivo), como também pode auxiliar na priorização de procedimentos diagnóstico como cultura e teste de sensibilidade e na adoção de medi- das de biossegurança (SIDDIQI; LAMBERT; WALLEY, 2003). Entretanto, sua interpre- tação pode variar de acordo com o contexto epidemiológico. Em nosso meio, o escore clínico-radiológico está recomendado, no momento, como método auxiliar apenas no diagnóstico de TB em crianças HIV negativas (ver capítulo Diagnóstico, tópico O diag- nóstico da tuberculose na criança). 4.6.2 ExAMES DE iMAgEM Tomografia computadorizada de alta resolução – TCAR, ressonância magnética – RM e tomografia com emissão de pósitrons – PET são tecnologias propostas para o diagnóstico de TB ativa e latente e podem auxiliar no diagnóstico de tuberculose pulmo- nar atípica ou extrapulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver capítulo Tuberculose e HIV). Exceto nestes casos, não estão indicados na rotina diagnóstica da TB em nosso meio (BURRIL, 2007; GOO, J.M., 2000). 4.6.3 TESTES fENoTíPiCoS Diagnóstico de TB por meio de: Detecção de consumo de O2 – Testes não radiométricos (não produzem resíduo radioati- vo) manuais e automatizados como o ESP II® (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), o MB/BacT® (Biomerieux) e o MGIT® (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obtenção de resultado em torno de dez dias, M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 44 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporação em países em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960 no diagnóstico de TB no SUS estão em fase final de avaliação. Detecção do fator corda – Método não automatizado em meio líquido à base de ágar, a técnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite após oito dias a visuali- zação do fator corda formado pela micobactéria em crescimento em microscópio com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos, até o momento, sugerem que a técnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos métodos de cultura tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obtenção do resultado, requer técnicos de laboratório com elevado grau de proficiência e de biossegurança, em razão do uso de meio líquido em placas de Petri (ARIAS, 2007). Detecção de TB resistente MGIT960® – No final da década de 1990, o MGIT960®, método totalmente auto- matizado e não radiométrico, passou a ser considerado padrão ouro, pois, além de demonstrar performance similar ao método de proporções, apresentou tempo médio de detecção de sete dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordância entre a per- formance do MGIT960® e os três métodos, até então considerados de referência, para o diagnóstico de TB resistente: i) método de proporções; ii) Bactec 460®; e iii) razão da resistência (GIAMPAGLIA et al, 2007). O MGIT 960® está validado e aprovado pela Anvisa para os seguintes fármacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol. MB/BacT® – Também tem demonstrado boa concordância para as cepas sensíveis e resistentes à rifampicina e à isoniazida e para as cepas sensíveis à estreptomicina, quando comparados ao método de proporções. Versatrek® – É um bom método para a detecção da resistência à rifampicina e à iso- niazida; porém não em relação ao etambutol e à estreptomicina, quando comparado aos métodos considerados padrão ouro (método de proporções e MGIT960). Tanto o método MB/BacT® quanto o Versatrek® não foram validados pela OMS para realização de teste de sensibilidade. ETEST® (AB BIODISK, Solna, Suécia) – É um teste de sensibilidade quantitativo cujo resultado se obtém de cinco a dez dias após o crescimento de M. tuberculosis no meio de cultura. ETEST® apresenta elevada concordância para a detecção de cepas multirresistentes ao ser comparado com o método de proporções. Por ser de baixo custo, pode ser uma opção para países em desenvolvimento para o diagnóstico rápido da resistência micobacteriana. Testes colorimétricos – São classificados como métodos in house. Destes, o Ensaio da Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para pos- sível recomendação pela OMS para diagnóstico de resistência em teste de sensibilidade em M. tuberculosis (MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2007; MARTIN et al, 2008). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 45 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 4.6.4 TESTES iMuNoSSoRoLógiCoS Até o momento, não estão recomendados testes sorológicos comerciais ou in house para o diagnóstico da tuberculose, em virtude da grande variabilidade na performan- ce dos kits sorológicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes se baseia na detecção de anticorpos produzidos contra componen- tes de M. tuberculosis. São escassos os estudos sobre a detecção de antígenos. Embora sejam métodos rá- pidos, podem apresentar menor especificidade dos antígenos disponíveis, em razão de reações cruzadas com outros microrganismos (STEINGART et al., 2007; 2009). 4.6.5 TESTES iMuNoLógiCoS – ENSAioS PARA DETECção DE gAMA iNTERfERoN (igRAS) Esses testes, baseados na estimulação da resposta celular usando peptídeos ausentes no BCG e em outras micobactérias atípicas, detectam a produção de gama interferon –interferon-gamma release assays (Igra) e utilizam amostras de sangue periférico. Assim como a prova tuberculínica, o Igra não distingue tuberculose infecção de TB doença. Alguns estudos sugerem que o contexto epidemiológico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivo em indivíduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda não foi estabelecido (DINNES et al. 2007; PAI; ZWERLING; MENZIES, 2008). Além disso, a eficácia desses testes tanto em populações especiais quanto em indivíduos infectados pelo HIV e em crianças foi também pouco avaliada. Esses testes ainda não são recomendados para uso na rotina diagnóstica de TB ativa e/ou latente em nosso meio. 4.6.6 ADENoSiNADEAMiNASE – ADA Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, enzima intracelular presente particularmente no linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa. O teste é colorimétrico, com base na técnica de Giusti comercializado, e é de fácil execução em qualquer laboratório que disponha de espectofômetro. A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (< 45 anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa (QIU-LI, 2008; TRAJMAN et al., 2008). No uso de ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em laboratórios aprovados em programas de acreditação laboratorial, para minimizar o risco de baixa confiabilida- de nos resultados oferecidos. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 48 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Técnicas de PCR em tempo real As maiores vantagens do PCR em tempo real residem na rapidez, pois o resultado é liberado em uma hora e meia a duas horas após a extração do DNA, e no baixo risco de contaminação, pois utiliza apenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside na necessidade de equipamentos e reagentes caros, além de profissional treinado em biologia molecular. A sensibilidade do teste em amostras respiratórias negativas à baciloscopia e em amostras não respiratórias varia de 78% a 80%, a especificidade é superior a 95%. Testes moleculares para uso na rede primária de saúde (point of care) O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha), que utiliza amplificação isotérmica, em amostras respiratórias, mostrou sensibilidade de 48% nas amostras negativas à baciloscopia e especificidade de 94% a 99%. Não foram descritos resultados em amostras não respiratórias. Para a realização do teste LAMP, não é necessário termociclador e o diagnóstico reside na detecção visual do produto amplificado, permitindo que o teste seja realizado em laboratórios locais (BOEHME et al., 2007). O teste Xpert™ MTB/Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) consta da purificação, con- centração, amplificação de ácidos nucleicos e identificação de sequências de rpoβ. Pode fornecer resultados em um laboratório local em um mesmo equipamento em menos de duas horas, sem necessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular. Os resultados da fase de validação, realizada em cinco países, mostraram que o teste Xpert™ MTB/Rif, avaliado em três amostras por paciente, apresentou no diagnóstico de TB pulmonar sensibilidade de 90% em amostras negativas à baciloscopia e especi- ficidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TB resistente, o teste Xpert™ MTB/Rif apresentou sensibilidade de 96,1% e especificidade de 98,6% (PERKINS, 2009). 4.7 O DIAGNóSTICO DA TB NA CRIANçA A TB na criança (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser con- sideradas durante sua investigação diagnóstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser abacilífera, isto é, negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar (SANT’ANNA et al., 2009). Ao término da infância e ao início da adolescência (10 anos ou mais) aparecem formas semelhantes às encontradas em adultos. As lesões passam a ser mais ex- tensas, nos terços superiores dos pulmões, escavadas e disseminadas bilateralmen- te. Os pacientes quase sempre têm sintomas respiratórios e são mais frequentes M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 49 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS resultados positivos à baciloscopia. Nessa faixa de idade, é fácil realizar o exame de escarro e o diagnóstico pode ser comprovado pelos métodos bacteriológicos convencionais (baciloscopia e cultura) (SANT’ANNA et al., 2006). 4.7.1 TB PuLMoNAR NA CRiANçA As manifestações clínicas podem ser variadas. O achado clínico que chama atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em crianças com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicro- bianos para germes comuns. Há predomínio da localização pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto é, as formas extrapulmonares (SANT’ANNA et al., 2009). Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianças são: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes as- sociadas a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso (padrão miliar) (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002). O diagnóstico de tuberculose pulmonar, na prática, segundo o sistema de esco- re validado em nosso meio está resumido no quadro 1. Pelo sistema de pontuação (SANT’ANNA et al., 2006; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002; PEDROZO et al., 2009). • 40 pontos – permite iniciar o tratamento do paciente; • 30 pontos – pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o início de tratamento da criança a critério clínico; e • < 30 pontos – a criança deverá continuar a ser investigada. Deverá ser feito diag- nóstico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de diagnóstico nesse sentido como lavado gástrico, broncoscopia, escarro induzido, punções e métodos rápidos. A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis quando igual ou superior a 5mm em crianças não vacinadas com BCg, crianças vacinadas há mais de dois anos, ou com qualquer condição imunodepressora. Em crianças vacinadas há menos de dois anos, considera-se sugestivo de infecção PT igual ou superior a 10mm. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 50 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Quadro 2 - Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes negativos à baciloscopia Quadro clínico – radiológico Contato com adulto tuberculoso Teste tuberculínico* Estado nutricional febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas Adenomegalia hilar ou padrão miliar Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns Próximo, nos últimos dois anos ≥ 5mm em não vacinados com BCg; vacinados ≥ 2 anos; imunossuprimidos ou ≥ 10mm em vacinados < 2 anos Desnutrição grave Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas ocasional ou negativo 0 - 4mm infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos Radiografia normal Nota: pts = pontos; esta interpretação não se aplica a revacinados em BCg. interpretação: Maior ou igual a 40 pontos Diagnóstico muito provável 30 a 35 pontos Diagnóstico possível igual ou inferior a 25 pontos Diagnóstico pouco provável M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 53 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS DINNES, J. et al. 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Em geral, após duas a três semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua fármacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilífero (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo assim a possibilidade de transmissão da doença. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são a H, S e a R (WHO, 2004). 2. Prevenção da emergência de resistência O único mecanismo pelo qual emerge a resistência micobacteriana em um indivíduo portador de TB é por meio da seleção de bacilos mutantes primariamente resistentes em uma população selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo, cada população mi- cobacteriana tem diferentes proporções de bacilos com resistência natural aos diferentes medicamentos antiTB. Assim, a forma de evitar a seleção de bacilos resistentes é a utilização de esquemas terapêuticos com diferente fármacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos na- turalmente resistentes a um medicamento podem ser sensíveis a outro. Quadro 3 - Frequência de mutantes resistentes em relação aos principais fármacos utilizados no tratamento da TB Medicamento Concentração em meio de Löwenstein-Jensen (µg/ml) Resistência natural Rifampicina 40 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos isoniazida 0,2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos Etambutol 2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos Etionamida 20 1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos fonte: Adaptado de CANETTi, g. WHO, geneve, v. 41, n. 1, p. 21-43, 1969. 3. Atividade esterilizante Atividade esterilizante é a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma lesão. A adequada esterilização de uma lesão é o que impede a recidiva da tubercu- lose após o tratamento. Pacientes cuja lesão não estava esterilizada ao final do tratamen- to são os que têm recidiva da doença. Os fármacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema terapêutico. H e R são os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populações bacilares sensíveis, quer intracavitárias, nos granulomas, ou intracelulares. R é o medicamento com M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 59 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS maior poder esterilizante. Z e a S também são bactericidas contra algumas populações de bacilos. Z é ativa apenas em meio ácido (intracelular ou no interior dos granulomas); S é bactericida contra os bacilos de multiplicação rápida (localizados no interior das ca- vidades pulmonares). O E é bacteriostático e utilizado em associação com medicamentos mais potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes (OMS, 2006). Quadro 4 - Síntese das características do M. tuberculosis e a sua ação medicamentosa Localização Característica bacilar Justificativa Ação medicamentosa intracelular (macrófagos) Crescimento Lento pH ácido Ação enzimática celular Baixa oferta de oxigênio R z H E Lesão caseosa (fechada) Crescimento intermitente pH neutro ou pH ácido (necrose tecidual, acúmulo de Co2 e ácido lático) R H z Parede da cavidade pulmonar Crescimento geométrico pH neutro Boa oferta de oxigênio Presença de nutrientes R H S E 5.3 REGIMES DE TRATAMENTO O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO) (ver capítulo Tratamento diretamente observado). A hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: • meningoencefalite tuberculosa; • intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório; • estado geral que não permita tratamento em ambulatório; • intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e • casos em situação de vulnerabilidade social como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, limitando-se ao tem- po suficiente para atender às razões que determinaram sua indicação. As orientações de biossegurança devem ser observadas (ver capítulo Medidas para reduzir a transmissão do mycobacterium tuberculosis). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 60 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 5.4 ESQUEMAS DE TRATAMENTO Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Es- quema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduz o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema básico. A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. Essa recomendação e a apresentação farmacológica são as preconizadas pela Organi- zação Mundial da Saúde e utilizadas na maioria dos países, para adultos e adolescentes. Para as crianças (abaixo de 10 anos) permanece a recomendação do Esquema RHZ. Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do Esque- ma I reforçado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento será solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema básico, até o resultado desses exames. Os casos que evoluem para falência do tratamento devem ser criteriosamente avalia- dos quanto ao histórico terapêutico, adesão aos tratamentos anteriores e comprovação de resistência aos medicamentos. Tais casos receberão o Esquema Padronizado para Multirresistência ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinação de resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade. Em todos os esquemas a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constituído por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsi- vantes e pessoas que manifestem alterações hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso deste medicamento, receberem orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais. Em crianças menores de 5 anos que apresentem dificuldade para ingerir os compri- midos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspensão. Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, considera-se: Caso novo ou virgens de tratamento – VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o fizeram por até 30 dias. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 63 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS observações sobre o tratamento: Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de into- lerância digestiva, com uma refeição. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a dura- ção de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, inde- pendentemente da fase de evolução da infecção viral. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com o parecer emitido pela referência o tratamento poderá ser prolongado na sua se- gunda fase, como nos casos a seguir: • Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode não significar falência do esquema, em espe- cial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Neste caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos. O tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período em que o caso deve ser redefinido ou concluído. • Pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória – o prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser uma opção para evitar mudanças precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficácia. Deve-se consultar uma unidade de referência antes de se decidir por este prolongamento. • Paciente com formas cavitárias, que permaneçam com baciloscopia positiva ao fi- nal do segundo mês de tratamento, poderão ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses (observando que a solicitação de cultura e teste de sensibilidade é mandatória nestes casos). • Monorresistência à R ou H – a manutenção do Esquema Básico com prorrogação da segunda fase do tratamento para sete meses poderá ser considerada quando a monorresistência for identificada na fase de manutenção do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e história de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referência terciária ou orientada por ela. • HIV/aids 3. Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em adultos e adolescen- tes (EM) Indicação: • casos de TB na forma meningoencefálica em casos novos ou retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 64 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Quadro 8 - Esquema para o tratamento da TB meningoencefálica em adultos e adolescentes Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses 2 RHzE fase intensiva RHzE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada 20kg a 35kg 2 comprimidos 236kg a 50kg 3 comprimidos > 50kg 4 comprimidos 7RH fase de manutenção RH Comprimido ou cápsula de 300/200 ou de 150/100 ou comprimidos de 150/75* 20kg a 35kg 1 comprimido ou cápsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 7 36kg a 50kg 1 comprimido ou cápsula de 300/200mg + 1 comprimido ou cápsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* > 50kg 2 comprimidos ou cápsulas de 300/200mg ou 4 comprimidos de 150/75* obs.: 1 Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o Esquema para a forma meningoencefálica. 2 Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 -2 mg/ kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. 3 A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível. * As apresentações em comprimidos de Rifampicina/isoniazida de 150/75mg estão substituindo as apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis. 4. Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em criança Utilizar o esquema básico para crianças, prolongando-se a fase de manutenção. 5.5 REAÇÕES ADvERSAS As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento antiTB; e ii) reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevan- te. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico. Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva no esquema tera- pêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são: • idade (a partir da quarta década); • dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g); • desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal); M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 65 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS • história de doença hepática prévia; e • coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão. As reações adversas mais frequentes ao esquema básico são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia he- molítica, insuficiência renal etc., o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na reintrodução a reação adversa é ainda mais grave. Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reações adversas menores e maio- res e os possíveis fármacos do Esquema Básico a elas associadas e a conduta preconizada. Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB Efeito adverso Provável(eis) fármaco(s) responsável(eis) Conduta Náusea, vômito, dor abdominal Rifampicina isoniazida Pirazinamida Etambutol Reformular o horário da administração da medicação (duas horas após o café da manhã ou com o café da manhã); considerar o uso de medicação sintomática; e avaliar a função hepática Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina orientar Prurido ou exantema leve isoniazida Rifampicina Medicar com anti-histamínico Dor articular Pirazinamida isoniazida Medicar com analgésicos ou anti- inflamatórios não hormonais Neuropatia periférica isoniazida (comum) Etambutol (incomum) Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida orientar dieta hipopurínica Hiperuricemia com artralgia Pirazinamida Etambutol orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessário Cefaleia, ansiedade, euforia, insônia isoniazida orientar Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB Efeito adverso Provável(eis) fármaco(s) responsável(eis) Conduta Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Rifampicina isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro; substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a medicação causadora do efeito Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma isoniazida Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação (continua) M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 68 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Quadro 13 - Segurança dos fármacos antiTB em gestantes e lactantes Gravidez Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosídeos isoniazida Polipeptídeos Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas Etambutol quinolonas Aleitamento materno Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso Rifampicina Etionamida isoniazida ácido paraminossalissílico (PAS) Pirazinamida ofloxacina Etambutol Capreomicina Estreptomicina Claritromicina Cicloserina/Terizidona Clofazimina Hepatopatias Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com outros fármacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente quando na prescrição da dose do medicamento. O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o valor normal, com início de sintomas, ou logo que a icterícia se manifeste, encami- nhando o doente a uma unidade de referência secundária para acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja necessário. Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do Esquema Básico da seguinte maneira: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por último a pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. A reintrodução de cada medicamento deverá ser precedida da análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que foi possível retomar o esquema terapêutico completo. Se a dosagem das enzimas hepáticas não reduzirem para menos de três vezes o limite superior normal em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no quadro 12. O quadro 14 sintetiza a recomendação terapêutica para os pacientes com hepatotoxi- cidade e com hepatopatias prévias ao início do tratamento para tuberculose. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 69 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Quadro 14 - Conduta frente a hepatopatias Com doença hepática prévia: - hepatite viral aguda - hepatopatia crônica: viral, autoimune e criptogência - hepatopatia alcoólica: esteatose hepática, hepatite alcoólica Sem cirrose Tgo/TgP > 3 x LSN 2 SRE / 7RE 2 SHE / 10 HE 3 SEo / 9 Eo Tgo/TgP < 3 x LSN Esquema Básico Com cirrose 3 SEo / 9 Eo Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) Tgo/TgP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE → H → z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto icterícia Persistência de Tgo/TgP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB 3 SEo / 9 Eo obs.: limite superior da normalidade – LSN. • Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem mais eficazes. • O esquema com rifampicina tem menor tempo de duração. • No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolônico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao me- dicamento, pois ele é fundamental na composição do Esquema de Multirresistência. • A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50kg: Ofloxacina 800 mg/dia – Levofloxacina 750 mg/dia Nefropatia Nos pacientes nefropatas é necessário conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses. Para homens: Clearance de creatinina = (140 – idade) x peso (em kg) 72 x creatinina (em mg%) Para mulheres: Clearance de creatinina = (140 – idade) x peso (em kg) x 0,85 72 x creatinina (em mg%) M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 70 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Quadro 15 - Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas Medicamento Método Clearance de creatinina > 50 - 90 10 – 50 < 10 Rifampicina Nenhum 100% 100% 100% isoniazida Dosagem 100% 75 – 100% 50% Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h Etambutol Dosagem 100% 50 – 100% 25 – 50% Estreptomicina Tempo 24h 24 – 72h 72 – 96h interações medicamentosas dos medicamentos de primeira linha: Rifampicina: - Anticoagulantes orais (diminui o nível sérico) - Anticoncepcionais (diminui o nível sérico) - Hipoglicemiantes orais (diminui o nível sérico) - Beta agonistas (diminui o nível sérico) - Cetoconazol (diminui o nível sérico) - Corticoides (diminui o nível sérico) - Digitálicos (diminui o nível sérico) - Enalapril (diminui o nível sérico) - Metadona (diminui o nível sérico) - Narcóticos e analgésicos (diminui o nível sérico) - Propafenona (diminui o nível sérico) - Qinidina (diminui o nível sérico) - Teofilina (diminui o nível sérico) - Isoniazida Cetoconazol (maior hepatotoxicidade) - Fenil hidantoínas (maior hepatotoxicidade) - Etionamida (maior hepatotoxicidade) - Isoniazida (maior hepatotoxicidade) - Sulfas (maior hepatotoxicidade) M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 73 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 5.7.2 CoNTRoLE Do TRATAMENTo EM CRiANçAS E ADoLESCENTES O controle do tratamento da tuberculose em crianças e adolescentes assume diversas especificidades: 1. Similar à abordagem terapêutica do paciente adulto, nestes casos a adesão deve ser de toda a família. Em muitos casos há mais de um indivíduo doente em casa: a criança e o adulto que lhe transmitiu a doença. 2. A criança deverá ser orientada em seu tratamento à medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefícios do abandono. 3. Apesar de infrequente, a família deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento e orientada sobre o retorno nestes casos. 4. A avaliação deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro mês de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. 5. O controle do tratamento, além de clínico, é radiológico. A radiografia de tórax deve ser realizada com um mês de tratamento ambulatorial, para confirmar a melhora com diminuição dos achados anteriores ou até para afastar outras doenças, caso a evolu- ção não seja favorável. A segunda radiografia de controle deverá ser feita ao término do tratamento ou, quando da solicitação do médico assistente, a qualquer tempo. 6. Como raramente há a baciloscopia que confirme o diagnóstico de tuberculose na criança, a melhora clínico-radiológica passa a ser um dos critérios que corroboram o diagnóstico. 7. Acompanhar a evolução do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilífero, con- firmando a anulação da fonte de infecção. 8. Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianças menores de 1 ano, com história prévia de abandono e aquelas cujo pai está ausente ou é usuário de drogas ilícitas (OLIVEIRA; DA CUNHA; ALVES, 2006). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 74 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Brasília, DF, 2006. CAMINERO LUNA, J. A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Paris: Union Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 2003.  CAMPINAS, L. L. S. L.; ALMEIDA, M. M. M. B. Agentes comunitários de saúde e o acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa Saúde da Família. Boletim de Pneumologia Sanitária, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p. 145-154, 2004. LOPES, A. C. Tratado de clínica médica. 2. ed. São Paulo: Roca, 2006. OLIVEIRA, V. L. S.; DA CUNHA, A. J. L. A.; ALVES. R. Tuberculosis treatment default among Brazilian children. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 10, n. 8, p. 864-869, 2006. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Tratamento da tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. Lisboa, 2006. SILVA, L. G.; ALVES, M. S. O acolhimento como ferramenta das práticas inclusivas de saúde. Revista de aPs, Juiz de Fora, v. 11, n. 1, p. 74-84, 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Toman’s Tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. Geneva, 2004. ______. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, 2008. 6 Tuberculose e Hiv O advento da epidemia do HIV/aids nos países endêmicos para tuberculose tem acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baci- loscopia positiva, estes pacientes, em geral, são mais imunocomprometidos, apresentam mais reações adversas aos medicamentos e têm maiores taxas de mortalidade agravadas pelo diagnóstico tardio dessas formas. É frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de tuberculose. Estima-se no Brasil que, embora a oferta de testagem seja de aproximada- mente 70%, apenas cerca de 50% têm acesso ao seu resultado em momento oportuno, com uma prevalência de positividade de 15%. Além disso, a tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na coinfecção de 20%. Portanto, o controle da coinfecção TB/HIV exige a implantação de um programa que permita reduzir a carga de ambas as doenças e que seja baseado em uma rede de atenção integral, ágil e resolutiva. Entre seus objetivos estão: 1. Garantir aos pacientes com tuberculose a) Acesso precoce ao diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da oferta do teste (ver capítulo Tuberculose e HIV tópico Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose). b) Acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente. 2. Garantir às pessoas vivendo com HIV a) Realização da PT e acesso ao tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia) da tuberculose, quando indicado. b) Diagnóstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestações clínicas sugestivas. 6.1 DIAGNóSTICO CLíNICO-EPIDEMIOLóGICO Em pacientes HIV positivos a apresentação clínica da tuberculose é influenciada pelo grau de imunossupressão e, de maneira geral, a investigação diagnóstica da tuberculose na coinfecção é semelhante à investigação na população geral. Devido à maior frequência de formas extrapulmonares e disseminadas em pessoas in- fectadas pelo HIV, a investigação adequada requer uma estrutura diagnóstica que envolve M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 78 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 6.3 TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL – TARV A tuberculose, assim como outras infecções, incluindo as não oportunistas e as imuni- zações, levam à elevação transitória da carga viral e diminuição da contagem de linfócitos T CD4+ (transativação heteróloga), diminuição esta que pode também ocorrer por ação dire- ta do M. tuberculosis. Tais alterações dificultam a interpretação desses parâmetros, (princi- palmente da carga viral) como marcadores para indicar o início do esquema antirretroviral. Preconiza-se a realização da contagem de linfócitos T CD4+ antes do início de TARV, se possível em torno do 15o dia do tratamento da tuberculose, quando o efeito da tran- sativação heteróloga é menos evidente, independentemente da apresentação clínica da TB. Na tuberculose ativa, seja ela de qualquer forma, é indicado o início do TARV independentemente do resultado da contagem de linfócitos T CD4+, devido à grande probabilidade de o TARV estar indicado e ao elevado risco de óbito nos três primeiros meses de tratamento da TB. Na tuberculose pulmonar cavitária a realização da contagem de linfócitos T CD4 + pode ser realizada após os primeiros 30 dias, uma vez que as formas típicas de TB, em geral, estão associadas com uma imunidade mais preservada e que podem aguardar um período mais longo para começar o TARv (BRASiL, 2008). Como os antirretrovirais ARV e os medicamentos para TB têm reconhecida toxici- dade e exigências de adesão, o início concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerância medicamentosa e sobreposição/potencialização de eventos adversos (aumentando assim a dificuldade de se identificar qual fármaco está associado a uma possível toxicidade), o que leva, na maioria das vezes, à interrupção de todo o esquema (PEDRAL-SAMPAIO, 2004). De forma geral recomenda-se iniciar TARv (nas pessoas com indicação) em torno de 30 dias após o início do tratamento para tuberculose. o início mais tardio está associado a maior letalidade por TB ou Hiv (MANoSuTHi, 2005). A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, já que esquemas sem este fármaco têm menor eficácia terapêutica, resultam em retardo na negativação da baciloscopia, prolongam a duração da terapia e têm maiores taxas de recidiva, falência e de letalidade, além de, em alguns casos, necessitarem de administração injetável, como é o caso dos aminoglicosídeos (BLuMBERg et al., 2003; DEPARTMENT of HEALTH AND HuMAN SERviCES, 1998; PozNiAK et al., 2009). 6.3.1 TRATAMENTo ANTiRRETRoviRAL E uSo DA RifAMPiCiNA: A rifampicina é um potente indutor do citocromo P450 e da glicoproteína P (uma bomba de efluxo que joga para o espaço extracelular muitos medicamentos utilizados no tratamento da TB e do HIV); por esse motivo, reduz dramaticamente as concentrações plasmáticas dos inibidores da protease – IP e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos – ITRNN, uma vez que estes fármacos utilizam a mesma via de metaboli- zação (CENTRES FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2010). Os IP e ITRNN administrados conjuntamente com a rifampicina não interferem nas concentrações plasmáticas deste fármaco. Por outro lado, a rifabutina pode sofrer osci- lação em seus níveis séricos, determinados pelos IP e ITRNN, aumentando o risco de M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 79 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS toxicidade ou subdosagem dependendo da droga antirretroviral escolhida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004). Dessa forma, deve-se ter em conta esse diferencial no momento de escolher a melhor combinação, visto que a adesão aos ARV deve ser monitorada para que não ocorra a falha do tratamento da TB ou mesmo maior incidência de eventos adversos. Quadro 16 - Riscos, benefícios e desvantagens da rifampicina e rifabutina Rifampicina Rifabutina Riscos Não foi demonstrado na literatura que a rifampicina seja mais tóxica ou menos eficaz que a rifabutina, de forma que não há riscos além dos inerentes ao grupo de rifamicinas em geral. falha do tratamento da tuberculose em caso de baixa adesão aos iPs e iTRNN pelo fato de também ser metabolizada pelo CYP 3A4 (mesma via destas drogas, o que causaria uma competição pela via metabólica). Como a dose é reduzida quando associada aos iP e iTRNN, caso estes sejam interrompidos ou mal utilizados (irregularmente), a dose seria insuficiente (iP) ou tóxica (iTRNN). Benefícios Ela é uma potente indutora do CYP 3A4, mas não usa essa mesma via para seu metabolismo e, portanto, não é afetada pelos iPs, não comprometendo o tratamento da tuberculose. o outro benefício seria poder usar as doses fixas recomendadas pela oMS com melhor adesão ao tratamento da TB. Pode ser associada a um maior número de esquemas contendo iP, ao contrário da rifampicina, visto que seu poder de indução do citocromo P450 CYP3A4 é pequeno, o que permite mais opções terapêuticas em caso de resgate de pacientes em falha. Desvantagens Reduzir as opções terapêuticas para o Hiv, principalmente para pacientes que precisam de resgate com novos iPs. Atualmente só existe experiência clínica com NNRTi e ritonavir-saquinavir. o lopinavir ainda não foi testado em pacientes (somente em voluntários saudáveis); um estudo está em andamento, mas só há dados na literatura de revisão de uma coorte com doses variadas de lopinavir. Apesar disso, a oMS recomenda seu uso nas doses de 400mg de lopinavir e 400mg de ritonavir. Como a oMS e agora o Brasil usam medicamentos para tuberculose em doses fixas combinadas, i. e. os 4 fármacos estão incluídos no mesmo comprimido, usar rifabutina impediria a utilização desse tipo de formulação A opção pelo uso da rifabutina em substituição à rifampicina deve ser criteriosa e individualizada, levando em consideração os benefícios e as desvantagens de cada um dos fármacos e a melhor opção de TARV para o paciente. Alguns IP e ITRNN podem alterar a farmacocinética da rifabutina, aumentando (como no caso dos IP) ou diminuindo (como no caso dos ITRNN) seus níveis plasmáti- cos. A dosagem da rifabutina deve, portanto, ser reduzida para 300mg/dia duas ou três vezes por semana quando associada a IP, e 450mg a 600mg/dia quando associada ao efavirenz. O tratamento com rifabutina deve ser monitorado frequentemente, devido ao risco de falha dos tratamentos do HIV e da tuberculose ou risco de overdose (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1998). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 80 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 6.3.2 ESquEMAS PARA TRATAMENTo ANTiRRETRoviRAL EM PACiENTES CoiNfECTADoS A seleção de um esquema potente ARV, com os fármacos atualmente disponíveis, im- plica poucas opções reais frente à oscilação dos níveis séricos de ITRNN e IP provocada pelo uso de rifampicina. Estudos farmacocinéticos e clínicos, com dados de resposta virológica, imunológica e clínica, sugerem que o efavirenz pode ser usado com seguran- ça na dosagem habitual de 600mg (PEDRAL-SAMPAIO et al., 2004; LÓPEZ-CORTÉS et al., 2002). Esquemas ARV compostos por 2 ITRN + efavirenz constituem a opção de primeira escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina. Nas situações em que o efavirenz for contraindicado em pacientes virgens de TARV, por exemplo, na gravidez, pode se optar por esquemas contendo nevirapina (RIBERA et al., 2001) ou pela associação de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABACAVIR ou AZT + 3TC + TDF). Nas mulheres, especialmente naquelas com CD4 > 250 cels/mm3, pode ocorrer redução na metabolização da nevirapina (KAPPELHOFF et al., 2005), aumentando as concentrações plasmáticas do fármaco e o risco de hepatotoxicidade (SANNE et al., 2005; BARNES; LAKELY; BURMAN, 2002). A combinação de 3 ITRN tem capacidade de su- pressão viral menos duradoura, particularmente em pacientes com carga viral elevada, devendo ser modificada no término do tratamento da tuberculose (BRASIL, 2008). Nos pacientes previamente expostos ao TARV e que apresentaram falência ou in- tolerância aos ITRNN, outras opções terapêuticas devem ser buscadas. Uma delas é o emprego de esquemas com inibidores da protease. A adição de ritonavir (RTV) poten- cializando outro IP é uma estratégia que vem sendo utilizada na prática clínica com bons resultados, uma vez que o ritonavir inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoproteína P, resultando em um antagonismo parcial do efeito indutor da rifampicina. O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos (MORENO et al., 2001), e nas doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV (VELDKAMP et al., 1999; ROLLA et al., 2006). Como a população estudada era composta de pacientes virgens de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem que a associação de dois IP não é a melhor opção para pacientes com tuberculose infectados pelo HIV virgens de TARV. Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000mg e RTV 100mg que parece ser menos tóxico pela menor dosagem de RTV. Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associação RTV/SQV não ob- servada nos pacientes que utilizaram efavirenz (SANT’ANNA et al., 2006) em pacientes previamente tratados com ARV. Outra alternativa, ainda com escassas evidências de seu real risco e benefício, é a asso- ciação lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300mg a cada 12 horas), já explo- rada na formulação cápsulas (LA PORTE et al., 2004)e recomendada pela OMS em 2006. Entretanto, a dose de lopinavir/ritonavir comprimidos vem sendo avaliada em revisões de prontuários e a dosagem ideal ainda não foi definida na literatura (L’HOMME et al., 2009). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 83 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS tumores que devido à imunodeficiência eram pouco sintomáticos ou assintomáticos (SHELBURNE ; MONTES ; HAMILL, 2006). Quando a resposta imune se torna eficaz, o quadro clínico torna-se mais evidente tornando o diagnóstico mais fácil. Essa forma de SRI é chamada de incidente porque o diagnóstico da doença associada ainda não tinha sido realizado. A outra forma de SRI ocorre durante o início do tratamento da tuberculose quando a resposta Th1 é exacerbada e estimula a formação de granulomas, na maioria das vezes com necrose caseosa, que resulta em agravamento de lesões preexistentes ou apareci- mento de novos sinais, sintomas ou achados radiológicos de novas lesões, tais como lin- fadenomegalias com sinais flogísticos que podem evoluir para fistulização e compressão de estruturas nobres ou, ainda, levar à perfuração de órgãos (por exemplo, intestino). Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos e não caracteriza falha do tratamento da TB nem do TARV. Essa forma de SRI é chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose. A SRI é um diagnóstico que pressupõe a exclusão de resistência aos tuberculostáticos de baixa adesão ao tratamento, bem como a ocorrência de outras doenças associadas. O diagnóstico de SRI é realizado por meio de alguns critérios, sendo eles em sua maioria laboratoriais: • piora dos sintomas inflamatórios com aumento das contagens de CD4> 25 cel/mm3; • relação temporal com o início do ARV e biópsia revelando uma inflamação gra- nulomatosa exuberante; e • sintomas não explicados por uma nova IO e queda da CV > 1 log. Os seguintes fatores estão relacionados a maior incidência: • soropositividade para o HIV; • imunodeficiência avançada; • pacientes virgens de tratamento ARV; • TB extrapulmonar; e • presença de adenomegalias ao diagnóstico de TB. Ainda não foram realizados estudos randomizados para definir o melhor tratamento dessa reação, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos anti-inflamatórios. Bons resultados têm sido descritos com o uso de anti-inflamatórios não hormonais nas for- mas leves e moderadas e corticosteróides (prednisona) nas formas graves (NARITA et al., 1998). A dose de prednisona mais frequentemente utilizada é de 1mg/kg a 2 mg/kg dia (referência), por um período de pelo menos 30 dias; a retirada da prednisona deve M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 84 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS ser lenta e após melhora significativa das lesões. Não existe indicação para interromper o TARV em função dessa síndrome. A SRI é frequente e os profissionais de saúde devem ficar atentos para o seu diagnós- tico e tratamento. Esforços devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnóstico. Em crianças a SRI também é descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV com imunodepressão grave e níveis muito elevados de carga viral. São frequentes, além da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativação de toxoplasmose e citomega- lovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a necessidade de ajuste no TARV. O uso de corticoesteroides está recomendado nos casos graves, embora a literatura sobre esse uso seja escassa. 6.4 TESTE ANTI-HIV EM PACIENTES COM TUBERCULOSE Face à elevada prevalência da coinfecção tuberculose e HIV no Brasil, a segunda década de acesso universal ao tratamento antirretroviral altamente ativo impõe a im- portância de ampliar o acesso da população, particularmente os portadores de TB, ao diagnóstico da infecção pelo HIV. Pelas características da resposta nacional às duas doenças, o Brasil possui tecnologia e profissionais da saúde com capacidade de respon- der ao desafio de controlar a coinfecção. Dessa forma, um grande esforço vem sendo empreendido para ampliar o acesso à testagem anti-HIV. A implantação dessa prática estabelece vantagens, entre as quais se destacam o diagnóstico precoce, com potencial impacto na diminuição da transmissão do HIV, sua morbidade e mortalidade. 6.4.1 DiAgNóSTiCo DA iNfECção PELo Hiv O diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da realização de ensaios denominados Elisa, imunofluorescência indireta, imunoblot, western blot e mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realização dos testes rápidos. A implantação dos testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV no Brasil compõe o conjunto de estratégias do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (ver recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/SVS/MS) que visam à qualificação e à ampliação do acesso da população brasileira ao diagnóstico oportuno do HIV. A realização do teste rápido é bastante simples. Além disso, reduz o tempo de espera para obtenção do resultado e não requer que o paciente retorne ao serviço de saúde para conhecer o seu estado sorológico. Por se tratar de atividade recente nos serviços de tuberculose, faz-se necessário o aprimoramento da prática do aconselhamento pelos seus profissionais, qualificando-os para a abordagem e o atendimento das necessidades específicas relacionadas ao HIV das pessoas diagnosticadas com tuberculose. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 85 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 6.4.2 ACoNSELHAMENTo PRé E PóS-TESTE Atualmente, o aconselhamento é uma prática que se insere em vários momentos do atendimento dos diversos serviços de saúde no SUS: nas unidades básicas de saúde – UBS, nos serviços que desenvolvem ações de tuberculose, nas maternidades, nos centros de testagem e aconselhamento – CTA, nos serviços especializados de referência para as DSTs e aids – SAE, entre outros. Os conteúdos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento deverão ser adequados a cada um desses contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informa- ções mais relevantes são aquelas relacionadas à coinfecção com o HIV. O aconselhamento é entendido como uma abordagem que permite ao usuário ex- pressar o que sabe, pensa e sente acerca das DST, HIV e aids, ao mesmo tempo em que o profissional de saúde, ao escutá-lo, pode contribuir para avaliação de suas vulnerabili- dades e para a identificação de medidas preventivas viáveis, segundo as possibilidades e limites de cada pessoa em atendimento. Ao implantar o teste rápido, deve ser disponibilizada a capacitação em aconselha- mento pré e pós-teste aos profissionais de saúde dos serviços de tuberculose e contem- plando todas as etapas do aconselhamento, conforme descrito no manual de abordagem da coinfecção TB/HIV em adultos (PNCT/MS). M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 88 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS SHELBURNE, S. A.; MONTES, M.; HAMILL, R. J. Immune reconstitution infammatory syndrome: more answers, more questions. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, London, v. 57, n. 2, p. 167-170, 2006. SMALL, P. M. et al. Treatment of tuberculosis in patients with advanced human immunodefciency virus infection. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 324, p. 289-294, 1991. VELDKAMP, A. I. et al. Ritonavir enables combined therapy with rifampicin and saquinavir. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 29, p. 1586, 1999. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). TB/HIV: A clinical manual. Geneva, 2004. 7 Tuberculose e Tabagismo A TB é reconhecida como uma doença cujo controle depende de intervenções so- ciais, econômicas e ambientais (LÖNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). Neste sentido, o controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas epidemiológicas globais de longo prazo para o controle da doença, pois a inalação da fumaça do tabaco, de forma passiva ou ativa, é um fator de risco para a TB (WHO, 2007). Entre os 22 países que sofrem com o alto impacto da doença, incluindo o Brasil, estima-se que mais de 20% da incidência de TB pode ser atribuída ao tabagismo ativo, o que pode ser completamente prevenido (LÖNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso no contra-ataque à epi- demia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas de controle da TB e do tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenções para cessar o fumo em unidades de atendimento para a TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS. 7.1 A ASSOCIAçãO ENTRE O USO DO TABACO E A TB O tabagismo já foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 (WEBB, 1918). Uma revisão sistemática (conduzida pela OMS e pela União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, The Union) confirmou a associação entre o uso do tabaco e TB infecção, TB doença, recidiva da TB e mortalidade pela doença. A revi- são concluiu que […] a exposição passiva ou ativa à fumaça do tabaco está significantemente asso- ciada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independen- tes dos efeitos causados pelo uso do álcool, status sócio-econômico e um grande número de outros fatores potencialmente associados (WHO, 2007). Notadamente, há um sinergismo negativo entre as duas doenças, além das citadas. O fumo, alterando todos os mecanismos de defesa da árvore respiratória e reduzindo a concentração de oxigênio no sangue, colabora para a gravidade das lesões necroti- zantes, além de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrização, o que pode gerar sequelas mais extensas. O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A colaboração entre os programas de controle da TB e do tabaco em nível nacional pode ser verdadeiramente benéfica e gerar resultados positivos com impacto na saúde pública. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 90 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 7.2 O ENVOLVIMENTO ATIVO DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NO CONTROLE DO TABACO A associação confirmada entre o uso do tabaco e as manifestações da TB deve se tornar a base de esforços conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas Tobacco Free Initiative – TFI e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose), da OMS, com a Union, vêm explorando atividades colaborativas para o controle da tuber- culose e do tabagismo, produzindo recomendações para o controle das duas epidemias globais (WHO, 2007). Essas recomendações propõem que os programas de controle da TB considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco. 1. Apoiar medidas gerais de controle do tabaco: • aumento de impostos e preços; • combate ao comércio ilegal; • proteção à exposição proveniente da poluição tabágica ambiental – PTA; • controle de propaganda, promoção e patrocínio de produtos do tabaco; • regulamentação da etiquetagem e empacotamento de produtos de tabaco; • conscientização do público dos riscos oriundos do tabaco; e • tratamento da dependência do tabagismo. Essas e outras recomendações podem ser encontradas na Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco – CQCT/OMS, um tratado internacional que foi ratifi- cado pelo Brasil (WHO, 2009). 2. Apoiar o controle do tabaco no ambiente clínico: • proporcionar o tratamento da dependência do tabaco para pacientes com TB; • fazer com que todas as instalações em que o tratamento da TB seja administra- do sejam livre do fumo do tabaco; e • fortalecer o sistema de saúde para instituir o tratamento para a dependência do tabagismo. Uma parte dessas recomendações foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro, demonstrando que perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer breve aconselhamento para deixar de fumar é uma prática possível em unidades de atendimento a TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes tratamento da dependência do tabaco. Uma série de ações são propostas pelo pacote de assistência técnica da OMS – MPO- WER para implementação de medidas de redução da demanda da CQCT da OMS. O Brasil tem sido um líder global no controle do tabaco e serviu de modelo em políticas preventivas e iniciativas-chave como a restrição da propaganda, promoção e patrocínio do M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 93 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 7.2.4 MoDELo DoS quATRo “AS” DiRigiNDo-SE Ao fuMANTE PASSivo Se o paciente de TB é um não fumante, os profissionais de saúde podem também oferecer uma breve intervenção rotineira para ajudar na redução da exposição à fumaça do cigarro e na prevenção do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos: Passo 1 – Pergunte se o paciente está exposto à fumaça do tabaco e registre sua resposta. Passo 2 – Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo. Passo 3 – Converse com o paciente sobre a possibilidade de ele não permanecer em um ambiente interno poluído com fumaça, especialmente em casa. Passo 4 – Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fica habitualmente seja um ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua família. 7.2.5 ToRNANDo ToDAS AS uNiDADES DE TRATAMENTo DA TB LivRES Do TABACo Trabalhando com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Programa Nacional de Controle da TB deve defender a adoção de políticas de ambientes 100% livres de fumo em todos os lugares onde serviços são prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes com TB comprovada: sala de espera, ambulatórios, salas para observação direta do tratamento, enfermarias de hospitais, laboratórios de TB e sala de registro de doentes com TB. 7.3 FORTALECENDO O SISTEMA DE SAÚDE PARA INSTITUIR O TRATAMENTO PARA A DEPENDÊNCIA DO TABACO NO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE A fim de ajudar os prestadores de atenção ao paciente de TB a mudarem seu compor- tamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento breve), pelo menos quatro ações devem ser tomadas para reforçar o sistema de saúde: 1. Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em prontuários e fichas de acom- panhamento padronizadas. Oferecer um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB registrarem a presença de tabagismo, servindo também de lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixarem de fumar. Integrar informações sobre a utilização de tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doença pode também ajudar a determinar o impacto da cessação do tabagismo nos resultados do tratamento. 2. Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profis- sionais que prestam atendimento ao paciente com TB. Os cursos de formação de prestadores de cuidados de TB devem incluir um módulo com os conhecimentos e habilidades necessários para implementar atividades, em todos os níveis, rela- M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 94 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS cionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro e definir as melhores formas de prestar o apoio técnico necessário à formação de prestadores de cuidados de TB. O conteúdo do módulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tra- tamento da dependência ao tabaco. 3. Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB fumante a deixar de fumar definitivamente. Na formação de prestadores de serviços de tuberculose, deve-se enfatizar a informação dos benefícios das intervenções de cessação do tabagismo e o importante papel dos profissionais como modelos de não fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessação de fumar para seu próprio benefício e para benefício de seus pacientes. 4. Melhorar o nível de informação sobre os riscos da associação entre a TB e o tabagismo, entre os profissionais de saúde e pacientes. M anual de Recom endações para o Controle da Tubeculose no Brasil 95 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS REFERÊNCIAS INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Abordagem e tratamento do fumante: consenso 2001. Rio de Janeiro, 2001. LÖNNROTH, K.; RAVIGLIONE, M. Global epidemiology of tuberculosis: Prospects for control. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 29, p. 481-491, 2008. STEAD, L. F.; BERGSON, G.; LANCASTER, T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews,Oxford, Issue 2, Apr. 2008. CD000165. UNITED STATES. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Treating tobacco use and dependence: 2008 update: clinical practice guideline. [S.l.], 2008. WEBB, G. The effect of the inhálation of cigarette smoke on the lungs: A clinical study. American Review of Tuberculosis, Baltimore, v. 2, n. 1, p. 25-27, 1918. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). 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