AT9 Historia natural doencas

AT9 Historia natural doencas

História Natural das Doenças e

Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas

UniversidadeFederal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdadede Medicina / Institutode EstudosemSaúdeColetiva -IESC Departamento Medicina Preventiva Disciplina de Epide miologia

História Natural das Doenças éo nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambienteque afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, atéas alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte”(Leavell& Clark, 1976).

2 períodos seqüenciados: Período pré-patogênicoe Período patogênico

Morte

Horizonte clínicosinais e sintomas

defeito, invalidez alterações dos tecidos interação -->suscetível -estímulo Reação --> RECUPERAÇÃO

Inter-relação entre

AGENTE, SUSCETÍVEL e AMBIENTE estímulo à doença

Pré- patogênese

Patogênese Patogênese

Tríade epidemiológica das doenças

Agente • Biológicos (microrganism os)

•Químicos (mercúrio, álcool, medica mentos)

•Físicos (trauma, calor, radiação)

•Nutricionais (carência, excesso)

Hospedeiro •Idade;

•Estado civil;

• Ocupação;

• Esc olaridade

• Características genéticas

•História patológica pregressa

•Estado imunológico

•Estado emocional

Ambiente

•Determinantes físico-químicos (temperatura, umidade, poluição, acidentes)

•Determinantes biológicos (acidentes, infecções)

•Determinantes sociais (comportamentos, organização social)

Agente

Hospedeiro

Vetor

Ambiente Gordis, L. 2000. Epide miology

Período pré- patogênico

Determinantes da doença Coronariana

Hipertensã o arterialObesidade

Menor acessoa comidas saudáveis Tabagism oSedentarism o

Tobacco adsBaixa HDL- colesterolIdade

Disp onibilidade de cigarros Alta LDL- colesterolSexo(M>F)

Fatores AmbientaisAgentesFatores relacionados ao hospedeiro

História Natural e Prevenção de Doenças História Natural e Prevenção de Doenças

Inter-relação entre

AGENTE, SUSCETÍVEL e AMBIENTE estímulo à doença

Morte

Horizonte clínicosinais e sintomas

defeito, invalidez alterações dos tecidos interação -->suscetível -estímulo Reação --> RECUPERAÇÃO

Níveis de Aplicação das Medidas Preventivas Níveis de Aplicação das Medidas Preventivas

Promoção de saúde

Proteção específica

Diagnóstico precoce e tratamento imediato

Limitação de incapacidade reabilitação

Prevenção primária Prevenção secundária Prevençãoterciária

Período Pré Período Pré-- patogênese patogênese

Período de patogênese Período de patogênese

Morte

Detecção precoce (se possível),

Início da exposição a fatores de risco

Início biológico da enfer midade

Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica o

Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, o u

Ponto mais precoce em que detecção é possível

Prevenção da exposição

Cessação da exposição

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastrea mento)

Níveis de Aplicação de Medidas Preventivas e Estratégias de Prevenção

•Prevenção Primária

Estratégias para preveniraexposição ao fatorderisco(ex:tabagismo;ingestãode gorduras)ou para promover sua cessação(tratamento para deixardefumar).

• Prevenção Secundária

Diagnóstico Precoce rastrea mento(screening)para identificar a doençanumestágio inicialeentão melhoraroseu prognóstico (aumentaraprobabilidadedecura ou prolongaro tempo de sobrevida) Ex:papanicolau para detecção precocedecãncerde cérvix uterino

• Prevenção Terciária

Prevençãodeincapacidade atravésdemedidas destinadasàreabilitação. Ex: o process o dereeducação ereadaptação de pess oas co m defeitos após acidentes ou devidoaseqüelasdedoenças.

Taxasdemortalidade ajustada por idade para Câncer de Pulmão* e m ho mens, segundo a história de tabagismo, 1952

Never s m Smk Stop<1yr Stop1- 10 Stop10+

* Exceto adenocarcino ma. Fonte: Hammond & Horn, JAMA1958;166:1294

Prevenção primária:

Outro conceito importante na Prevenção Primária:causas proximais e distais Exemplo: Hipertensão como fator de risco do acidente vascular cerebral

Classe Social baixa

⇑Consumo de sal e calorias obesidade

⇓Exercício físico

⇑ Stress?

Hipertensão arterial

Acidente Vascular Cere bra l

Outras causas componentes(fatores genéticos?) causas distais estratégia populacional

Não diagnóstico - ou-

Não tratamento - ou- Não controle causas proximais estratégia de alto risco

Estratégia de alto risco: identificação e tratamento de pacientes com hipertensão grave

PA moderada: a força de associação entre HA e AVC émais baixa (R baixo) Entretanto, existem muito mais pessoas sob esse risco, PA moderada(RA alto)

Pressão arterial sistólica (mmHg) ú m r o d e i n i v í d u o

H ip e r te n sã o m o de r ad a

H ipe rten sã o g rav e

Mais baixaMais elevada

Hipertensão arterial

Acidente Vascular Cerebral

Causa proximal

PA grave: a força de associação entre HA e AVC émais alta (R alta) Entretanto, existem muito menos pessoas sob esse risco, PA grave (RA baixo)

Pressão arterial sistólica ú m r o d e i n i v í d u o s

H ipe rten sã o g rav e

H i p e r te n sã o m o de r ad a

Estratégia Populacional: baixa de pressão arterial em toda a população ú m r o d e i n i v í d u o s

H ipe rten sã o g rav e

H i p e r te n sã o m o de r ad a

⇓Consumo de sal e calorias

⇓ obesidade

⇑Exercício físico

⇓ Stress?

⇓Hipertensão arterial

⇓Classe Social

PA moderada: a força de associação entre HA e AVC émais baixa (R baixo) Entretanto, existem muito mais pessoas sob esse risco, PA moderada(RA alto)

O deslocamento da curva de PA para esquerda beneficiaria não só aqueles com HA moderada mas também os indivíduos com HA grave

Causas distais

Pressão arterial sistólica ú m r o d e i n i v í d u o s

Mais baixaMais elevada .

Hipert. moderada esevera

Pressão arterial sistólica Mais baixaMais elevada

Hipert. moderada esevera

Prevenção secundária: Programas de Rastrea mento

Importante para a prática clínica e saúde pública; objetivo: beneficiar os indivíduos com a detecção precoce da doença ;

•a doença pode ser detectada precocemente? •especificidade e sensibilidade e valor preditivo do teste

•qual a gravidade do problema para os falsos positivos?

•qual o custo (financeiro e emocional) da detecção precoce?

•Os pacientes foram “lesados” pelo teste de rastreamento?

•os indivíduos com doença detectada precocemente se beneficiaram dessa detecção precoce e existe umbenfícioglobal para aqueles que foram rastreados?

Morte Tempo de antecipação

Detecção precoce (se possível),

Início da exposição a fatores de risco

Início biológico da enfer midade

Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica o

Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, o u

Ponto mais precoce em que detecção é possível

Período pré-clínico detectável

Ponto biológicoρ= quando o tratamento é mais efetivo; ponto após o qual o diagnóstico resulta em pior prognóstico

Tempo de antecipação(lead time)-intervalo pelo qual o tempo do diagnóstico é antecipado pelo rastreamento.

Tempo de Antecipação Diagnóstico usual óbito atrasado óbito não óbito Diagnóstico precoce

D Rastreamento beneficou? adiou evitou

Início biológico i a g n ó s t i c r e c o c e

Morte

Diagnóstico baseado em sinais e sintomas |nício biológico Morte

Tempo de “antecipação”= 3 anos

Sobrevida= 2 anos Sobrevida= 5 anos

Duração total da enfermidade= 6 anos Paciente A

Paciente B

Sobrevida do paciente A (5 anos) –tempo de antecipação (3 anos) = Sobrevida do paciente B (2 anos)

A fim de se inferir que a sobrevida do paciente A é melhor do que a do paciente B, seria necessário que a sobrevida do paciente A –tempo de antecipação > sobrevida do paciente B

Efetividade do rastreamento:

1) Voluntáriosao rastreamento -pessoas mais preocupadas com a saúde, talvez tenham menor probabilidade de ter a doença;

2)seleção prognóstica(length- biased sa mpling)

HND -contínua -duração da fase pré-clínica é diretamente proporcional a fase clínica:

maior afase clínica --> maior a probabilidade de ser rastreada melhor prognóstico

Melhor efetividade do rastrea mento?

3) tempo de antecipação

4)Overdiagnosis Bias-missclassificationno rastreamento - técnicas de rastreamento mais sensíveis aumentam a probabilidade dos indivíduos serem classificados como doentes erroneamente (falsos positivos) -se não são verdadeiramente doentes, provavelmente terão uma maior sobrevida.

Prevenção terciária

1. Reabilitação(impediraincapacidadetotal); 2. fisioterapia; 3. terapia ocupacional; 4. e mprego para oreabilitado.

Ex: Prevenção dasToxicodependências refere-se à interrupção datoxicodependênciacom o cuidado de que não se verifique uma perda de capacidades, total ou parcial, impeditivas da sua reintegração social, assim como às intervenções orientadas para essa mesma reintegração social necessária para que se minimize as possibilidades de reinstalação datoxicodependêncianos indivíduos. Este nível da prevenção é também designado por reabilitação oureinserção.

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