1 - Empregador2 - Sindicato 3 - Médico
4 - Segurado ou dependente5 - Autoridade Pública
1 - Início2 - Reabertura 3 - Comunicação de Óbito em:

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 3 - Razão Social/Nome4 - Tipo1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT5 - CNAE

BairroCEP7 - Município8 - UF9 - Telefone 10 - Nome11 - Nome da mãe

12 - Data de nasc.13 - Sexo14 - Estado Civil15 - CTPSSérieData da emissão16 - UF

1- Masc. 3 - Fem.1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Sep. judic. 5 - Outros 6 - IGN 17 - Carteira de identidadeData da emissãoÓrgão Exp.18 - UF19 - PIS/PASEP20 - Remuneração mensal

BairroCEP22 - Município23 - UF24 - Telefone

1 - Empregado 2 - Trab. Avulso 7 - Seg. Especial 8 - Médico resid.1 - Sim2 - Não1 - Urbana 2 - Rural

25 - Nome da Ocupação26 - CBO27 - Filiação à Previdência Social28 - Aposentado?29 - Área?

1 - Sim2 - Não

30 - Data do acidente31 - Hora do acidente32 - Após quantas horas de trabalho?3 - Houve afastamento?34 - Último dia trabalhado? 35 - Local do acidente36 - CGC37 - Município do local do acidente38 - UF39 - Especif. do local do acidente

40 - Parte(s) do corpo atingida(s)41 - Agente causador

1 - Sim2 - Não

42 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença43 - Houve registro policial?

1 - Sim2 - Não

4 - Houve morte? 45 - Nome

46 - EndereçoRua/Av./Nº/Comp.BairroCEP47 - Município48 - UFTelefone
50 - EndereçoRua/Av./Nº/Comp.BairroCEP51 - Município52 - UFTelefone

Local e dataAssinatura e carimbo do emitente 53 - Unidade de atendimento médico54 - Data55 - Hora

1 - Sim2 - Não1 - Sim 2 - Não

56 - Houve internação?57 - Duração provável do tratamento58 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 59 - Descrição e natureza da lesão

60 - Diagnóstico provável61 - CID - 10 62 - Observações

Local e dataAssinatura e carimbo do médico com CRM

63 - Recebida64 - Código da Unidade65 - Número do acidente Em

6 - É reconhecido o direito do segurado à habilitação de67 - Tipo benefício acidentário

1 - Sim2 - Não1 - Típico 2 - Doença 3 - Trajeto

68 - Matrícula do servidor

MatrículaAssinatura do servidor

1 - Emitente 2 - Tipo de CAT

6 - EndereçoRua/Av./Nº/Comp.
21 - EndereçoRua/Av./Nº/Comp.

E m p r e g a d o r c i d e n t a d o c i d e n t e ou D o e n ç a

T e s t e m u n h a s t e n d i m e n t oL e s ã o i a g n ó s t i c o

Notas: 1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal. 2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1º dia útil após o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicação de acidente do trabalho reger-se-á pelo art. 134 do Decreto nº 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doença ocupacional estão definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto nº 2.172/97. 5 - A caracterização do acidente reger-se-á pelo art. 135 do Decreto nº 2.172/97.

Comentários