RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE

DADOS DA OBRA:

Local da ocorrência:

Serviços executados:

DADOS DO ACIDENTE:

( ) Quase-Acidente ( ) Acidente CPT ( x ) Acidente SPT ( ) Acidentes Com Perdas Materiais

Data:

Hora:

Local:

Quantas horas após o início da jornada?

Envolvido:

Função:

Quanto tempo de experiência na função?

Parte do corpo atingida:

( ) braços ( ) mãos ( ) face ( ) tronco ( ) pés ( ) crânio

( ) antebraços ( x ) dedos ( ) olhos ( ) pernas ( ) pescoço ( ) geral

Descrição do acidente:

ANÁLISE DE CAUSAS:

CAUSA(S) FUNDAMENTAL(IS):

PLANO DE AÇÃO:

O QUÊ

QUEM

QUANDO

ACOMPANHAMENTO

OBSERVAÇÕES:

COMISSÃO DE ANÁLISE:

Nome

Assinatura

DATA DA ANÁLISE:

REGISTRO FOTOGRÁFICO:

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