Revista Acta Paulista de Enfermagem, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Revista Acta Paulista de Enfermagem e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! pá GIN PAULISTA DE ENFERMAGEM Orgão Oficial de Divulgação Científica Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP PAULISTA I Órgão Oficial de Divulgação Científica da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo Acta Paulista de Enfermagem/ Escola Paulista de Enfermagem/ Universidade Federal de São Paulo Endereço: Rua Napoleão de Barros, 754, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04024-002 Acta Paul Enferm. volume 29, fascículo(4), Julho/Agosto 2016 ISSN 1982-0194 (versão eletrônica) Periodicidade: Bimestral Tel.: +55 11 5576.4430 Ramais 2589/2590 E-mail: ape@unifesp.br Home Page: http://www.unifesp.br/acta/ Facebook: https://www.facebook.com/actapaulistadeenfermagem Twitter: @ActaPaulEnferm Tumblr: actapaulenferm.tumblr.com Conselho Editorial Editor-Chefe Janine Schirmer Acta Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil Editor Técnico Edna Terezinha Rother Acta Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil Editores Associados Ariane Ferreira Machado Avelar, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Alexandre Pazetto Balsanelli, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Bartira de Aguiar Roza, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Dayana Souza Fram, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Edvane Birelo Lopes De Domenico, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Eliana Campos Leite Saparolli, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Erika de Sá Vieira Abuchaim, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil João Fernando Marcolan, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Manuela Frederico-Ferreira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal Maria Magda Ferreira Balieiro, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Rosely Erlach Goldman, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil Tracy Heather Herdman, University of Wisconsin, CEO & Executive Director NANDA International, Green Bay-Wisconsin, EUA Comissão Editorial Donna K. Hathaway, The University of Tennessee Health Science Center College of Nursing; Memphis, Tennessee, EUA Dorothy A. Jones, Boston College, Chestnut Hill, MA, EUA Ester Christine Gallegos-Cabriales, Universidad Autónomo de Nuevo León, Monterrey, México Geraldyne Lyte, University of Manchester, Manchester, United Kingdom, EUA Helen M. Castillo, College of Health and Human Development, California State University, Northbridge, California, EUA Jane Brokel, The University of Iowa, Iowa, EUA Joanne McCloskey Dotcherman, The University of Iowa, Iowa, EUA Kay Avant, University of Texas, Austin, Texas, EUA Luz Angelica Muñoz Gonzales, Universidad Nacional Andrés Bello, Santiago, Chile Margaret Lunney, Staten Island University, Staten Island, New York, EUA María Consuelo Castrillón Agudelo, Universidad de Antioquia, Medellín, Colômbia Maria Müller Staub, Institute of Nursing, ZHAW University, Winterthur, Suiça Martha Curley, Children Hospital Boston, Boston, New York, EUA Patricia Marck, University of Alberta Faculty of Nursing, Edmonton Alberta, Canadá Shigemi Kamitsuru, Shigemi Kamitsuru, Kangolabo, Tokyo, Japão Sue Ann P. Moorhead, The University of Iowa, Iowa, EUA Escritório Editorial Bruno Henrique Sena Ferreira Maria Aparecida Nascimento Projeto Gráfico Adriano Aguina IV tamanho adequado da equipe, autonomia e instalações adequadas para cuidar dos pacientes. Nos anos 90, a satisfação dos profissionais de enfermagem passou a ser vista como um construto complexo, composto de fatores objetivos e sub- jetivos, tais como a natureza e o nível de autonomia, autoridade e responsabili- dade, bem como o reconhecimento, a recompensa e a satisfação pessoal com o trabalho executado, além da perspectiva de crescimento na carreira. O cuidar do paciente foi reconhecido como fundamental para a satisfação dos enfermeiros. Atualmente, acredita-se que um bom ambiente de trabalho para os profis- sionais da enfermagem é caracterizado pelo relacionamento amistoso entre cole- gas e baseado em confiança nos superiores. A confiança é alimentada pela efetiva comunicação interna, clareza na missão e nos objetivos do hospital, e respeito aos profissionais, que se traduz por evitar sobrecarga física e mental no trabalho, oferecendo segurança no trabalho. A sobrecarga e o estresse no trabalho são fre- quentemente apontados pelos estudos como deflagradores da insatisfação entre os profissionais da enfermagem no emprego. Assim, os gestores de hospital devem se preocupar em estabelecer uma co- municação clara com estes profissionais, investir na capacitação, fomentar um ambiente pautado pela imparcialidade e justiça, e estimular um bom relacio- namento entre os colaboradores. Com estas ações, pretende-se assegurar uma melhor assistência ao paciente, i.e., criar valores. Valores deveriam ser o mais alto objetivo nos sistemas de saúde, pois isso interessa tanto aos pacientes como aos demais atores do sistema. Entretanto, valor não é criado só com processos e tecnologia, mas principalmente com pessoas. Referências 1. Organização Mundial de Saúde: site: http://www.who.int/countries/bra/es/, [citado 2016 Set 18]. 2. Porter M. A strategy for health care reform - toward a value-based system. N Engl J Med. 2009; 361(2): 109-12. 3. Porter M. What is value in health care? N Engl J Med. 2010; 363(26): 2477-81. 4. Martins MIC. A transição tecnológica na saúde: desafios para a gestão do trabalho. Trabalho, Educação e Saúde. 2004; 2(2): 287-310. 5. Pedroso M, Malik A. As quatro dimensões competitivas da saúde. Harvard Business Review Brasil. 2011; 89: 58-67. 6. Bohmer R. Managing the New Primary Care: The New Skills That Will Be Needed. Health Affairs. 2010. 29(5): 1010-1014. 7. Omachonu V, Einspruch N. Innovation in healthcare delivery systems: a conceptual framework, The Innovation Journal: Pub Sec Innovat J. 2010; 15(1): 1-20. Claudia Affonso Silva Araujo Professora do Instituto de Coordenação de Programas de Pós-Graduação em Engenharia e Administração da Universidade Federal do Rio de Janeiro DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600050 V Sumário Artigos Originais Validação de protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos Validation of a nursing care protocol for patients undergoing palliative care Edilene Castro dos Santos, Isabelle Christine Marinho de Oliveira, Alexsandra Rodrigues Feijão ............................................ 363 Paternidade e amamentação: mediação da enfermeira Paternity and breastfeeding: mediation of nurses Rita Maria Viana Rêgo, Ângela Maria Alves e Souza, Tatiane Negrão Assis da Rocha, Maria Dalva Santos Alves ..................... 374 Plataforma Moodle na construção do conhecimento em Terapia Intensiva: estudo experimental Moodle platform for the construction of knowledge in intensive care: an experimental study Edvane Birelo Lopes De Domenico, Cibelli Rizzo Cohrs ........................................................................................................ 381 Validação para a língua portuguesa do Educational Practices Questionnaire (Student Version) Validation for the Portuguese language of the Educational Practices Questionnaire (Student Version) Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida, Alessandra Mazzo, José Carlos Amado Martins, Valtuir Duarte de Souza-Junior, Isabel Amélia Costa Mendes .................................................................................................................................................... 390 Indução da dor pelo quimioterápico docetaxel em mulheres com câncer de mama Pain induction by chemotherapy medication docetaxel in women with breast cancer Rhyquelle Rhibna Neris, Patrícia Magnabosco, Pedro Augusto do Amaral, Maria Ângela Ribeiro, Anna Cláudia Yokoyama dos Anjos ......................................................................................................................................... 397 Desfechos clínicos de pacientes pediátricos tratados com oxigenação por membrana extracorpórea Clinical outcomes of pediatric patients treated with extracorporeal membrane oxygenation Eduesley Santana-Santos, Jéssica Ribeiro Silva, Ana Carolina Alcântara Ribeiro Mascarenhas Oliveira, Rafael Nascimento Nogueira de França Santos, Larissa Bertacchini de Oliveira ....................................................................... 405 Excesso ponderal e marcadores de vulnerabilidade sociodemográfica em adultos jovens escolares Excessive weight and sociodemographic vulnerability markers in young adult students Raquel Sampaio Florêncio, Jênifa Cavalcante dos Santos Santiago, Thereza Maria Magalhães Moreira, Teresa Cristina de Freitas ......................................................................................................................................................... 413 Construção, validação e adequação cultural do protocolo COMPASSO: Adesão ao autocuidado em diabetes Development, validation and cultural adaptation of the COMPASSO protocol: Adherence to self-care in diabetes Bárbara Sgarbi Morgan Fernandes, Ilka Afonso Reis, Adriana Silvina Pagano, Sumaya Giarola Cecilio, Heloisa de Carvalho Torres ...................................................................................................................................................... 421 VI Vídeo educativo: estratégia de treinamento para cuidadores de crianças com fissura labiopalatina Educational video: a training strategy for caregivers of children with cleft lip and palate Ana Paula Ribeiro Razera, Armando dos Santos Trettene, Cleide Carolina da Silva Demoro Mondini, Flavia Maria Ravagnani Neves Cintra, Maria de Lourdes Merighi Tabaquim .......................................................................... 430 Fatores de risco associados ao desenvolvimento da síndrome metabólica em crianças e adolescentes Risk factors associated with the development of metabolic syndrome in children and adolescents Rumão Batista Nunes de Carvalho, Roseanne de Sousa Nobrem, Mayla Rosa Guimarães, Stefany Emília Xavier Moreira Teixeira, Ana Roberta Vilorouca da Silva ................................................................................. 439 Tempos de acesso a serviços de saúde face ao infarto do miocárdio Access times to health services in cases of myocardial infarction Andreia Santos Mendes, Virgínia Ramos dos Santos Souza Reis, Carlos Antonio de Souza Teles Santos, Fernanda Carneiro Mussi ....................................................................................................................................................... 446 Sofrimento moral em enfermeiros dos departamentos de fiscalização do Brasil Moral suffering in nurses of inspection departments in Brazil Luciana Ramos Silveira, Flávia Regina Souza Ramos, Dulcinéia Ghizoni Schneider, Mara Ambrosina de Oliveira Vargas, Edison Luiz Devos Barlem ............................................................................................ 454 Acolhimento na atenção primária à saúde na ótica de enfermeiros Welcoming in primary health care from the viewpoint of nurses Marina Shinzato Camelo, Luciano Ramos de Lima, Cris Renata Grou Volpe, Walterlânia Silva Santos, Tania Cristina Morais Santa Barbara Rehem .................................................................................... 463 Aleitamento materno em crianças indígenas de dois municípios da Amazônia Ocidental Brasileira Breastfeeding in indigenous children from two cities in the West Brazilian Amazon Vanizia Barboza da Silva Maciel, Romeu Paulo Martins Silva, Adriana Sañudo, Erika de Sá Vieira Abuchaim, Ana Cristina Freitas de Vilhena Abrão .................................................................................................................................... 469 A história desvelada no Juquery: assistência psiquiátrica intramuros na ditadura cívico-militar History unveiled in Juquery: intramural psychiatric care in the civic-military dictatorship Douglas Sherer Sakaguchi, João Fernando Marcolan .............................................................................................................. 476 Errata ...............................................................................................................................................................................482 365Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):363-73 Santos EC, Oliveira IC, Feijão AR Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). A amostragem foi por intencionalidade obede- cendo aos seguintes critérios adaptados com base no sistema de pontuação proposto por Fehring, a saber: título de Mestre em Enfermagem; dissertação de mestrado envolvendo processo de terminalidade; trabalho publicado; participar de grupos e/ou proje- tos de pesquisa que envolvam a temática contando 1 ponto. E título de Doutor em Enfermagem; tese de doutorado; docente do curso de Enfermagem nas disciplinas de Bioética e terminalidade; e experiência profissional contando 2 pontos, sendo considerados para compor a amostra os enfermeiros que apresenta- ram escores maiores ou iguais a 5 pontos.(5,6) Após a seleção, a abordagem dos juízes aconteceu por meio eletrônico (e-mail). Foi enviada uma car- ta convite com ênfase na justificativa e objetivo do estudo, o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), e do Termo de Consentimento Livre e Escla- recido (TCLE) a ser assinado em caso de aceite. Com a devolutiva do TCLE devidamente assinado, o pro- tocolo assistencial e o instrumento de análise do pro- tocolo foram enviados também por e-mail. Foram encontrados 28 enfermeiros especialistas, mestres e doutores, 11 devolveram o protocolo completamen- te analisado e avaliado. Os demais foram retirados do processo de validação pela não devolutiva do instru- mento analisado dentro do prazo previsto (30 dias), ou análise incompleta. Os 11 enfermeiros avaliaram todos os itens cor- respondentes ao histórico de enfermagem e interven- ções de enfermagem. Os juízes analisaram o protoco- lo assistencial, no período de setembro a outubro de 2014, considerando pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, ser exequível, atual, com vocabulário não gerador de ambiguidades e preciso. Reformulou-se o instrumento com base nos se- guintes critérios: sugestões com mais de 50% dos juízes nos blocos histórico de enfermagem e intervenção de enfermagem, bem como corroborar com a literatura por meio das evidências extraídas da revisão integrativa. A concordância entre as respostas dos experts foi obtida pelo Índice de Validade de Conteúdo (IVC) que permite avaliar cada item do instrumento, e após, avaliação em sua totalidade. O IVC como um método bastante utilizado na área da saúde, refe- re que o foco principal da validação de conteúdo é determinar se os itens elencados no protocolo apre- sentam a adequação do conteúdo. Para esse cálculo, a recomendação é de 6 ou mais juízes e uma taxa de concordância não inferior a 0,78.(4) A avaliação de cada juiz foi comparada às avaliações dos demais, calculando-se o IVC para cada par de juízes (juiz 1 x juiz 2; juiz 1 x juiz 3; juiz 2 x juiz 3; e assim con- secutivamente).(7) Para o tratamento estatístico dos dados, foi cons- truído um banco de dados em formato xlsx e para a construção das tabelas e quadro, utilizou-se Excel 2010 e o software estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20.0. Em se tratando da análise de cada item elegível para compor o pro- tocolo assistencial, no decorrer da pesquisa foi pos- sível a retirada e/ou modificações de alguns quesitos conforme as adaptações sugeridas pelos avaliadores, portanto, estabeleceu-se um critério de 50% das ob- servações entre eles, além dos achados da revisão. O desenvolvimento do estudo atendeu as nor- mas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, sendo aprovado pelo Certificado de Apresentação e Apreciação Ética (CAAE): 33913514.9.0000.5537. Resultados Participaram como juízes 11 enfermeiros. A maioria (81,82%) era do sexo feminino e média de idade de 36,64 anos com desvio padrão de 8,51. Na variável formação, a maioria apresentou titulação máxima de especialista (45,46%), com tempo de trabalho de mínimo de 2 anos e máximo de 35 anos, média de 11,91 com desvio padrão de 8,95. Dos 15 itens avaliados, o tabela 1, ilustra-se os valores obtidos pelo cálculo do IVC. Representa-se os 11 juízes pelos números de 1 a 11, a intersecção das linhas abcissas com as ordenadas expõe o valor que corresponde ao índice de concordância entre os mesmos, na qual se constata uma correlação favorá- vel à validade de conteúdo, sendo que somente os juízes 1, 3 e 9 apresentaram respostas desfavoráveis à validação ao quesito “estado de consciência”. 366 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):363-73 Validação de protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos Aplicando-se a fórmula do IVC anteriormente supracitada, obteve-se o valor aproximado de 0,9 para este estudo. A tabela 2 demonstra o percentual de concor- dância entre os juízes quanto à classificação e suas respectivas frequências absolutas. De forma ilustra- tiva, a tabela acima vem demonstrar a porcentagem das respostas feitas pelos juízes. Totalizou em 165 respostas, nas quais 67,27% dos itens avaliados fo- ram considerados adequados, e apenas 1,82% foi avaliado como inadequado, sendo o item “estado de consciência” retirado do instrumento. A validade de conteúdo está representada pela tabela 3 com o intuito de visualizar a classificação do protocolo com suas respectivas frequências ab- solutas no histórico e intervenções de enfermagem. Ao analisar a tabela 3, observa-se quanto ao as- pecto do histórico de enfermagem que o valor mais elevado de concordâncias foi nos quesitos nível de consciência, ventilação, alimentação e hidratação, com uma porcentagem de 81,82%. Apesar de o per- centual ter variado entre os itens avaliados, percebe- se que o mínimo obteve um valor de 54,55% para adequação do protocolo, o que confere relevância do material. Durante a leitura do protocolo, os enfermeiros foram orientados a registrar no próprio material as correções e recomendações que julgassem neces- sárias. Dessa orientação, as sugestões consideradas pertinentes foram acatadas com vistas a aperfeiçoar o protocolo proposto. As principais sugestões foram quanto a clareza dos itens que poderiam causar con- fusão ao profissional enfermeiro em sua aplicação. Tabela 2. Classificação quanto ao nível de concordância entre os juízes da pesquisa Classificação n(%) Adequado 111(67,27) Adequado com alteração 51(30,91) Inadequado 3(1,82) Total 165(100) Tabela 1. Análise da validade do conteúdo dos itens do protocolo assistencial proposto pela pesquisa IVC Juiz 1 Juiz 2 Juiz 3 Juiz 4 Juiz 5 Juiz 6 Juiz 7 Juiz 8 Juiz 9 Juiz 10 Juiz 11 Juiz 1 - 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Juiz 2 - 0,9 1 1 1 1 1 0,9 1 1 Juiz 3 - 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Juiz 4 - 1 1 1 1 0,9 1 1 Juiz 5 - 1 1 1 0,9 1 1 Juiz 6 - 1 1 0,9 1 1 Juiz 7 - 1 0,9 1 1 Juiz 8 - 0,9 1 1 Juiz 9 - 0,9 0,9 Juiz 10 - 1 Juiz 11 - IVC - Índice de Validade de Conteúdo Tabela 3. Itens do protocolo assistencial avaliados pelos juízes da pesquisa Itens Adequado Adequado com alteração Inadequado n(%) n(%) n(%) Nível de consciência 9(81,82) 2(18,18) - Estado de consciência 7(63,64) 1(9,09) 3(27,27) Ventilação 9(81,82) 2(18,18) - Acesso venoso 7(63,64) 4(36,36) - Alimentação e hidratação 9(81,82) 2(18,18) - Eliminação vesical e Balanço hídrico 6(54,55) 5(45,45) - Eliminação intestinal 8(72,73) 3(27,27) - Higiene corporal 7(63,64) 4(36,36) - Curativos 6(54,55) 5(45,45) - Dimensão biológica 7(63,64) 4(36,36) - Dimensão psicológica 8(72,73) 3(27,27) - Dimensão social 7(63,64) 4(36,36) - Dimensão espiritual 7(63,64) 4(36,36) - Intervenção no ato terminal 7(63,64) 4(36,36) - Intervenção na pós-morte 7(63,64) 4(36,36) - 367Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):363-73 Santos EC, Oliveira IC, Feijão AR Na avaliação do estado de consciência, 27,27% dos juízes avaliaram esse tópico como inadequado. Como alteração, esse item foi agregado ao item Ní- vel de consciência, e acrescentado a Palliative Per- formance Scale (PPS) muito utilizada em cuidados paliativos, aliada as Escalas de Coma de Glasgow e de Ramsay. As demais alterações envolveram a hi- dratação e manejo de drogas em pacientes assistidos em UTI no contexto dos cuidados paliativos, com acréscimo a técnica Hipodermóclise. No tocante à eliminação vesical a adição de derivações urinárias do tipo “Ureterostomia”, “Briker”, “Urostomia” e “Colostomia úmida” foram realizadas. Nos itens correspondentes à eliminação intesti- nal, acrescentou-se o termo “Ausentes” e “Jejunos- tomia”. Seguindo a análise das observações, no item higiene corporal, complementou-se com “Banho de aspersão com auxílio”, “Banho de aspersão sem au- xílio”, “Higiene oral e íntima”. Dentre as variáveis correspondentes ao histó- rico de enfermagem, acrescentou-se o item sono e repouso, pois um juiz sugeriu por ser uma das ne- cessidades importantes que o paciente em cuidados paliativos. Neste quesito características como “Pre- servado” e “Comprometido” foram acrescentadas. Vale salientar que no aspecto das intervenções de enfermagem 63,64% correspondente a sete juí- zes concordaram que o protocolo estava adequado para as dimensões biológica, social e espiritual, bem como as intervenções no ato da terminalidade e cui- dados pós-morte, entretanto, a dimensão psicológi- ca apresentou 72,73% de acordo para adequação do instrumento entre oito juízes. Dentre as alterações sugeridas, esta a necessida- de de maior clareza e a exclusão de atividades repe- tidas e que não tiveram relevância para o protocolo. Nas intervenções de controle da dor, foram excluí- dos os seguintes itens: “Observar a ocorrência de in- dicadores não verbais de desconforto”, pois já havia contemplado no número anterior, e “Usar medidas de controle antes do agravamento”, sem necessidade para o protocolo. No tocante à intervenção controle dos sintomas respiratórios, percebeu-se a necessidade de deixar mais claro o item 9 quando ressalta uma medida para aliviar a tosse. Da mesma forma, na interven- ção controle de náuseas e vômitos, foram necessá- rios mais detalhes quanto à explicação da medida não farmacológica expressa no item 10. Para a intervenção da fadiga, acrescentou-se os tipos de atividades que poderão ser realizadas para minimizar esse desconforto, bem como o uso de canções e massagens estimulantes expressas no item 9. Com relação à dimensão psicológica no cuida- do psicológico, procurou-se ajustar a identificação das fases de Kübler-Ross em “sinais de negação, raiva, barganha, depressão e aceitação”, sendo re- gistrada nas 24h, e não por turno conforme a pro- posta inicial. Na mesma intervenção, retirou-se “escutar o pa- ciente ativamente e solicitar serviço psicológico” das fases de Kübler-Ross, uma vez que não se trata de um componente desta fase. Portanto, este item passou a compor o primeiro da sequência desta intervenção. Na dimensão espiritual, o detalhamento dos recursos espirituais listados no item 7, como “eu- caristia”, “unção dos enfermos”, “água benta”, “reza do terço”, “orações”, “óleo ungido” e “água fluidificada”. Durante o ato da terminalidade, apenas foi acrescentado no item 2 o “cuidado com janelas”, “sons ambientes” e “temperatura”. Referente à in- tervenção cuidados pós-morte, foi necessária a in- trodução do horário do óbito, uma vez que a mor- te é um evento pontual. Um enfermeiro julgou a modificação do item 7 para “oferecer apoio e escuta aos familiares durante a permanência no hospital e após sepultamento por meio de contato telefônico”, e, por fim, um ajuste no último item (registrar as medidas adotadas no prontuário) desta intervenção proposta pelo protocolo assistencial (Anexo 1). Discussão Ao analisar a validade de conteúdo, os resultados obtidos por meio do cálculo do IVC mostraram- se válidos para 67% das respostas analisadas pelos juízes, visto que o valor do nível de concordância entre eles foi no mínimo de 0,9. Corrobora-se com a taxa de concordância não inferior a 0,78.(4) Sendo 370 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):363-73 Validação de protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos Anexo 1. Protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos Parte I. Histórico de enfermagem Identificação Data: ___/___/______ Setor: _______________________________________________________________________________ Leito: _____________ Paciente: ______________________________________________________________________________________________________________ Idade: _____________ Diagnóstico médico: ______________________________________________________________________________________________________ Dias de internação: ____ Nível de consciência 1.Vigília: 1.1Consciente( ) 1.1Inconsciente ( ) 2.Letargia ( ) 3.Confusão mental ( ) 4.Estupor ( ) 5.Coma ( ) PPS: ________________________ ECG: ___________________ Ramsay: ______________________ Ventilação VNI: 1.Ar ambiente ( ) 2.Máscara de Venturi ( ) à ________ % 3.Cateter ( ) à _______ l/min 4.BIPAP ( ) 5. CPAP ( ) 6.Macronebulização ( ) à ____ l/min VI: 1.TQT ( ) 2.TOT ( ) Modalidades: C/A( ) VSIO( ) VSP( ) VCP( ) VLPA( ) OPGV( ) FiO 2: _____________________ SPO 2 : _______________________ Acesso venoso 1.Periférico ( ) em: _____ 2.Central: 2.1Cateter totalmente implantado ( ) 2.2Cateter semi-implantado ( ) 3.Flebotomia ( ) 4.Subcutâneo ( ) 5.Jelco hidratado ( ) 6.Sem acesso ( ) Alimentação 1.Oral com ajuda ( ) 2.Oral sem ajuda ( ) 3.Não aceita ( ) 4.SNG ( ) 5.SNE ( ) 6.GTM ( ) 7.JTM ( ) 8.NPT ( ) 9. Zero ( ) Hidratação 1.Hidratação Oral ( ) 2.Hidratação venosa ( ) ____ml/h 3.Ambas ( ) 4.Hipodermóclise ( ) Eliminação vesical Espontânea: 1.Banheiro ( ) 2.Fralda ( ) 3.Aparadeira ( ) 4.Papagaio ( ) 5.Anúria ( ) Dispositivo: 1.Dispositivo urinário ( ) 2.SVD ( ) 3.SVA ( ) 4.Cistostomia ( ) 5.Nefrostomia ( ) 6.Ureterostomia ( ) 7.Briker ( ) 8.Urostomia ( ) 9.Colostomia úmida ( ) Balanço hídrico Líquidos infundidos: Líquidos eliminados: BH: Eliminação intestinal Espontânea: 1.Banheiro ( ) 2.Fralda ( ) Dispositivo: 1.Ileostomia ( ) 2.Colostomia ( ) 3.Jejunostomia ( ) 4.Ausentes há _______ dias Higiene corporal 1.Banho de aspersão c/ auxílio ( ) 2.Banho de aspersão s/ auxílio ( ) 3.Banho no leito ( ) 4.Higiene oral ( ) 5.Higiene íntima ( ) Sono e repouso 1.Preservado ( ) 2.Comprometido ( ) Curativos 1.Acesso venoso central ( ) Local? Aspecto: 2.Úlcera de pressão ( ) Local: Aspecto: 3.Dreno ( ) Local: Aspecto: 4.Incisão cirúrgica ( ) Local: Aspecto: 5.Outros ( ) Quais/Local: Aspecto: Observações: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Enfermeiro-Manhã Enfermeiro-Tarde Enfermeiro- Noite 371Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):363-73 Santos EC, Oliveira IC, Feijão AR Parte II. Intervenções de enfermagem durante a terminalidade Dimensão biológica Intervenção-controle da dor Manhã Tarde Noite 1.Avaliar intensidade da dor. Escore _____ Escore _____ Escore _____ 2.Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia conforme prescrito. 3.Investigar o conhecimento do paciente sobre a dor de acordo com sua crença. 4.Promover medidas que possibilitem reduzir ou eliminar fatores desencadeantes da dor (medo, cansaço, falta de informação). 5.Escolher estratégias não farmacológicas (massagem, música) que aliviam a dor. Especificar: 6.Encorajar o paciente a conversar sobre a experiência da dor. 7.Utilizar abordagem multidisciplinar de controle da dor. Intervenção-controle dos sintomas respiratórios Manhã Tarde Noite 1.Avaliar a intensidade da dispneia e tosse. 2.Avaliar fatores desencadeantes da dispneia. 3.Avaliar a necessidade de aspiração. 4.Manter vias aéreas pérvias. 5.Viablize o posicionamento confortável no leito em semi Fowler. 6.Promover tranquilidade. 7.Ofertar oxigênio suplementar SN conforme prescrito. 8.Monitorar o fluxo de oxigênio de acordo com o dispositivo utilizado. 9.Quando houver tosse: comprimir o abdômen do paciente abaixo do apêndice xifoide, com a mão espalmada, enquanto o ajuda a flexionar-se para frente, ao mesmo tempo que tosse. Intervenção-controle de náuseas e vômitos Manhã Tarde Noite 1.Identificar os fatores causadores de náusea e vômito. 2.Controlar os fatores ambientes capazes de desencadear náuseas e vômitos. 3.Reduzir fatores pessoais que precipitem a náusea e vômito (ansiedade, medo e falta de conhecimento). 4.Posicionar para prevenção de broncoaspiração. 5.Manter via aérea permeável. 6.Higienização da cavidade oral com clorexidine 2%. 7.Oferecer gelo 40min antes das refeições para minimizar os sintomas. 8.Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico. 9.Encorajar o repouso. 10.Ensinar medidas não farmacológicas para controlar náuseas e vômitos da seguinte forma: Medir três dedos à prega da flexão do punho e pressionar entre os tendões do músculo palmar longo e flexor radial do carpo por 2 min. Medir 4 dedos abaixo da patela e lateral à tuberosidade da tíbia pressionando por 2 min. 11.Oferecer líquidos conforme apropriado. 12. Realizar o cateterismo gástrico para descompressão em caso de vômito fecaloide. Intervenção-controle de diarreia e obstipação Manhã Tarde Noite 1.Avaliar os episódios de diarreia quanto à cor, volume, frequência e consistência das fezes. 2.Avaliar a ausência das eliminações intestinais diariamente. 3.Avaliar fatores desencadeantes de constipação (opiáceos, dieta). 4.Monitorar os ruídos hidroaéreos. 5. Avaliação nutricional para adequação da dieta. 6.Oferecer líquidos isotônicos. 7.Oferecer alimentação 6-8 vezes ao dia conforme nutrição. 8.Realizar mudança de decúbito 2/2h para controle da diarreia conforme resposta de conforto do paciente. 9.Promover higienização corporal e conforto após episódios diarreicos. 10.Manter controle hídrico. LEVE MODERADA INTENSA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ESCALA VISUAL ANALÓGICA - EVA continua 372 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):363-73 Validação de protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos Intervenção-controle da fadiga Manhã Tarde Noite 1.Encorajar a expressão de sentimentos sobre as limitações. 2.Monitorar a ingestão nutricional para garantir aporte energético adequado. 3.Selecionar as intervenções (exercício aeróbio, atividades manuais) para reduzir a fadiga. 4.Praticar exercícios conforme apropriado. 5.Uso da massagem com óleos aromáticos conforme a necessidade. 6.Auxiliar o paciente a identificar as preferências por atividades. 7.Limitar estímulos ambientais (ruídos e iluminação) para facilitar o relaxamento. 8.Encorajar períodos alternados de descanso e atividade. 9.Oferecer recursos complementares (música). Intervenção-controle do delírio e demência Manhã Tarde Noite 1.Monitorar o estado neurológico continuamente. 2.Permitir que o paciente mantenha rituais que limitam a ansiedade. 3.Encorajar visitas de pessoas significativas. 4.Orientar o paciente sobre pessoa, lugar e tempo se necessário. 5.Usar indicadores ambientais (fotos, cores, objetos) que estimulem a memória. 6.Ao abordar o paciente, aproximar-se lentamente dele e preferencialmente pela frente. 7.Fornecer iluminação adequada e não excessiva. 8.Manifestar interesse verbal e não verbal pelo paciente. 9.Evitar perguntas que ele não consiga responder. Dimensão psicológica Identificação das fases de kübler-ross Nas 24h 1. Sinais de negação 2. Sinais de raiva 3. Sinais de barganha 4. Sinais de depressão 5. Sinais de aceitação Intervenção-cuidado psicológico Manhã Tarde Noite 1.Escutar o paciente ativamente e solicitar serviço psicológico. 2.Promover o envolvimento familiar. 3.Permitir que o paciente se expresse ativamente 4.Manter a comunicação efetiva entre equipe e paciente. 5.Promover uma relação de confiança com a família. Dimensão social Intervenção-apoio familiar e ao paciente Manhã Tarde Noite 1.Avaliar a reação emocional da família à condição do paciente. 2.Escutar as preocupações, sentimentos e perguntas da família. 3.Facilitar a comunicação entre os membros da família. 4.Aceitar os valores da família e paciente sem julgamento. 5.Responder a todas as perguntas da família e paciente juntamente com a equipe multiprofissional. 6.Ajudar a família a solucionar conflitos de valores. 7.Ensinar os planos de cuidado à família. 8.Proporcionar conhecimentos necessários aos familiares que auxiliarão na tomada de decisão. 9.Oportunizar a visita de pessoas que o paciente deseje. 10.Orientar a família e paciente quanto às diretivas antecipadas de vontade. 11.Promover atitudes que visem a proteção dos direitos do paciente. 12.Evitar procedimentos que prologuem o sofrimento. continua continuação 375Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):374-80. Rêgo RM, Souza AM, Rocha TN, Alves MD Introdução O leite materno é reconhecidamente o melhor ali- mento para a criança, os benefícios incluem van- tagens para a criança, a mulher, o pai, a família, a sociedade, o país, a ecologia e o planeta.(1) O conceito de pai tem sofrido alterações nos últimos anos, consequência das transformações pelas quais o mundo, especialmente no campo político, econômico, científico e cultural, vem passando. O lugar paterno era associado à função de prover a família de suas necessidades materiais e assegurar a ordem no sistema microfamiliar. O homem ainda é escravo do estereótipo masculino que determina figuras de identidade como de su- per-homem que, na vida cotidiana, traduz-se no pai protetor e provedor material. Na atual socie- dade é uma figura excêntrica por contingência da função que culturalmente assumiu de responsá- vel pelo sustento da família,(2) e apresenta agora, novas funções, companheiro, cuidador, protetor, entre outros. Atualmente compreende-se que a valorização à participação paterna, desde o pré-natal, quebra bar- reiras de adaptação e cuidados ao filho e à puérpera, contribui no manejo da amamentação, evitando o desmame precoce.(3) Ante essa nova abordagem estruturada aos pais, buscou-se identificar como o pai compreende a sua contribuição no apoio e estímulo à amamentação e qual a percepção de sua companheira em relação ao cuidado prestado. Métodos Este estudo de natureza qualitativa utilizou como técnica a pesquisa-ação, parte de uma dissertação do Programa de Pós-Graduação de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Ressalta-se que a pesquisa-ação utiliza técnicas nas quais os pesquisadores e participantes interagem durante o estudo, para refletir, exercitar e decidir mudanças da prática. Neste tipo de pesquisa, habi- tualmente, é possível executar um projeto de trans- formação de uma realidade, produz-se informações e conhecimentos efetivos para solução de desafios do mundo atual.(4) Para seleção dos participantes, a pesquisadora, abordou gestantes, acompanhadas ou não, após o término da consulta obstétrica, no pré-natal do ambulatório de um hospital-maternidade distrital, de nível secundário, referência do Município de Fortaleza, CE. Ao afirmar que teria adesão do com- panheiro, as gestantes maiores de 18 anos foram convidadas a participar da pesquisa. Contudo, das 21 convidadas, apenas 08 conseguiram adesão dos companheiros. As atividades com os casais participantes foram iniciadas no momento que as mães estavam com sete meses de gravidez. Naquela ocasião, estes fo- ram entrevistados e verificou-se seus conhecimen- tos em relação à amamentação, identificou-se quais os desejos e interesses em relação aos cuidados com seu filho. Antes do nascimento das crianças, aconteceram quatro encontros grupais, aos sábados ou domin- gos, período em que era mais factível a presença dos pais. Evidenciou-se que, ante a proposta de acom- panhamento após o nascimento do bebê, foram realizadas visitas domiciliárias (VD), com média de 20 encontros. A variação no número de visitas se deu de acordo a especificidade das intercorrências: fissura mamilar, mamas ingurgitadas, patologia da criança, insegurança materna, especialmente na pri- meira gestação, influências negativas da família e comunidade. Visitou-se diariamente as famílias durante os doze dias consecutivos após o nascimento dos be- bês, período em que a amamentação ficou estabele- cida. A posteriori, foram espaçadas estas visitas para uma vez por semana, por dois meses subsequentes, e quinzenalmente, até a criança completar seis meses de vida. Quando as crianças estavam com cinco meses, realizou-se um encontro com os casais para avaliar as mudanças ocorridas. As entrevistas com duração média de 15 minutos foram gravadas, sob consenti- mento informado dos participantes e transcritas na íntegra, para análise dos seus discursos. Os casais escolheram os nomes fictícios e de seus filhos. 376 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):374-80. Paternidade e amamentação: mediação da enfermeira Optou-se pela teoria do vínculo para embasa- mento teórico, definido como relacionamento espe- cífico, único, entre duas pessoas, que dura ao longo do tempo.(5) Os resultados foram obtidos por meio da aná- lise temática.(6) Inicialmente, reuniu-se o material e foi realizada leitura minuciosa e exaustiva dos depoimentos. Posteriormente, foram apropriados os comportamentos e ações dos participantes do estudo por meio do material contido nas entre- vistas, observação da relação do vínculo pai, mãe e filho, nas VD, para apreensão dos significados, argumentações e justificativas presentes nas falas dos casais. Organizaram-se as categorias a seguir: per- cepção do pai no que concerne a sua contribui- ção no apoio e estímulo à amamentação com base no aprendizado; Compreensão da compa- nheira quanto à participação do pai na amamen- tação, com base no conhecimento elaborado nos encontros grupais e visitas domiciliárias; o pai como partícipe no cuidado com o filho e compa- nheira promove a amamentação. Estudo aprovado pelo Comite de Ética em Pes- quisa da Universidade Federal do Ceará - CO- MEPE, dentro das normas que regulamentam a pesquisa em seres humanos, do Conselho Nacio- nal de Saúde - Ministério da Saúde, Resolução n° 196 de 10 de outubro de 1996 e complementares, aprovou o projeto supracitado na reuniao do dia 31 de janeiro de 2008. Resultados Caracterização do perfil dos casais participantes O perfil dos oito casais entrevistados demonstrou que cinco pais possuem ensino fundamental com- pleto e quatro incompletos; cinco o ensino médio completo e dois incompletos. A média de idade foi de 24 anos. Três das oito crianças eram primeiros filhos e quatro constituíam o segundo; apenas uma era o terceiro filho do casal. Três dos oito casais eram casados há dois anos ou mais. A média de convívio em união consensual foi de quatro anos, sendo que cinco conviviam há mais de dois e um casal há dez anos. Todas as crianças conviviam sob o mesmo teto dos seus pais biológicos e desfrutavam da compa- nhia do pai e da mãe, os quais foram esclarecidos quanto à importância do vínculo afetivo para a for- mação de personalidade sadia do ser humano antes do nascimento de suas crianças. No que diz respeito à religião, treze pais eram católicos e quatro evangélicos. Apenas um pai referiu não ter religião, mas batizou o filho com dois meses de vida; a companheira definiu-se como católica. A média da renda mensal foi de R$ 600,00. Apresentam-se as categorias apreendidas nos conteúdos manifestos dos discursos dos casais par- ticipantes. Percepção do pai no que concerne a sua contribuição no apoio e estímulo à ama- mentação, com base no aprendizado Os pais demonstram satisfação em prestar cuida- dos aos filhos, principalmente quando percebem que sua companheira e/ou profissionais de saúde reconhecem, valorizam suas iniciativas e tentati- vas de acertos. Eles apontam a vantagem de ter um aprendizado-orientado pela enfermeira, con- forme relato: “Ela (a enfermeira) ensinou muitas coisas que a gente não sabia na prática, modo de dar banho e como fazer com ela (esposa) quando o seio tava inchado. “Foi muito importante a presença dela” [...] “Eu aprendi a dar banho na criança e a limpeza geral no corpo da criança”. (Paz). “Agradeço muito ter participado do grupo” [...] “se ele (filho) acorda duas da manhã, ela (esposa) joga ele logo pra cima de mim e eu fico com ele na rede até ele dormir”. (Shell). Cada pai apontou a importância da continuida- de desse tipo de iniciativa, evocando sua ampliação para outros casais. Um deles enfatizou que esse tipo de prática educativa deveria ser ampliada, não so- mente no Estado do Ceará, mas em todo o Brasil. A necessidade de partilha de experiências agradáveis com amigos, vizinhos e familiares parece ser ineren- te ao ser humano e, dessa forma, os conhecimentos são multiplicados. 377Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):374-80. Rêgo RM, Souza AM, Rocha TN, Alves MD O desejo de partilhar vivências prazerosas está claramente manifesto nas falas de Bruno e Prisioneiro: “Eu percebi no que ela (enfermeira) falou para a gente que realmente tinha lógica [...] Foi até um co- nhecimento que eu posso passar pra um irmão, pra um conhecido [...] (Prisioneiro). A gente soube das conse- qüências negativas da mamadeira [...] Foi tudo ótimo, aprendi muito [...] Devia continuar não só no Ceará, mas no Brasil inteiro [...] Acho que o Brasil ia ter uma mudança na saúde”. (Bruno). “Só mesmo alegria, só coisa boa, foi ótimo. Per- cebi que leite materno é o melhor, só ele mesmo. Um leite artificial, mais doce, não é mesma coisa. Eu não tinha esse conhecimento. Pra mim tanto fazia um como outro. Acho que a gente não pode deixar de fa- zer isso [...] Tem que continuar no mesmo caminho”. (Visconde). Ficou evidente nas falas de alguns participantes a ideia de que os encontros grupais proporcionaram não apenas segurança, como também aproximação dos casais, favorecendo a unidade familiar, confor- me os depoimentos de Rei e Visconde: “Ajudou muito! Nas visitas ela (enfermeira) me deixou mais seguro e minha participação como pai é essa: ficar junto dela (esposa), ajudar ela. É em poucas palavras: ser feliz mesmo”. (Rei). “Foi o mais importante, deveria ter uma pessoa assim, nos primeiros meses [...] Fiquei muito con- tente e se nós não tivéssemos participando dos en- contros ela não teria amamentado [...] Todo dia fico feliz quando volto para ficar perto da minha esposa [...] e este projeto até nos aproximou, uniu mais o casal. [...] é bom cuidar do filho. Passei a ser mais companheiro, mais carinhoso, melhorou a vida do casal” (Visconde). Compreensão da companheira quanto à participação do pai na amamentação, com base no conhecimento elaborado nos en- contros grupais e visitas domiciliares Percebe-se o quão o pai é importante no processo da amamentação. Faz-se necessário que os profissionais de saúde acreditem, os convidem a participar desde o pré-natal, e incentivem sua companheira a valori- zar as iniciativas desse pai. Com suporte na prática profissional e resultados desta pesquisa, evidenciou-se que alguns homens tentam participar dos cuidados com os filhos e da amamentação, porém, em certos momentos, são desacreditados, desencorajados e repreendidos por suas companheiras, como expressam as falas de D. Benta e Finha: “A enfermeira ensinou a banhar. Quando che- guei da maternidade, no primeiro banho, pensei que Visconde (marido) ia derrubar meu filho na banheira, aí eu falei: cuidado você não vá derru- bar meu filho [...] e ela (pesquisadora e enfermeira) falou: ele está indo muito bem, precisamos confiar nele”. (D. Benta). “[...] Tem noite que eu tô cansada e, ele pega “an- jinho curioso” e fica cantando com ele de noite. Colo- ca ele pra dormir, mas sempre me acorda pra ajeitar ele no berço. Eu já disse pra ele que me acordasse nessa hora, porque ele não sabe ajeitar o bebê no berço”. (Finha). Todas as mulheres deste estudo concordaram com o fato de que os encontros e as visitas domici- liárias contribuíram para a participação do pai nos cuidados e amamentação, uma delas enfatizou que o companheiro gostava de ser chamado de “pai par- ticipante”: “Os encontros incentivaram muito, ele fazia muita pergunta, ficou empolgado pra me ajudar. Aí ele queria me ajudar pra mostrar a ela (enfermeira) que sabia e que era um pai participante. Eu só fi- cava rindo dele porque ele ficava só dizendo eu sou um pai participante, sou um pai participante [...]” (Finha). O pai como partícipe no cuidado com o filho e companheira promove a amamentação Todos os pais contribuíram para que suas crian- ças fossem amamentadas, buscando proporcionar tranquilidade e conforto às mães. Esse fato pode ter contribuído, em parte, para a produção e eje- ção láctea. Alguns dos pais partícipes ajudaram nas tarefas domésticas, como lavagem de roupas, higie- ne da casa e preparação de refeições. Essa ajuda foi percebida com satisfação pelas companheiras, como se pode verificar nos depoimentos, tanto dos pais quanto das mães: 380 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):374-80. Paternidade e amamentação: mediação da enfermeira Colaborações Rêgo RMV colaborou com as etapas de concepção do estudo, análise, interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo in- telectual e aprovação final da versão a ser publicada. Souza AMA, Rocha TNA e Alves MDS declaram que contribuíram com a redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprova- ção final da versão a ser publicada. Referências 1. Almeida JA, Novak FR. Amamentação: um híbrido natureza - cultura. J Pediatr (Rio J). 2004; 80(Supl.):119-25. 2. Cardelli AA, Tanaka AC. Ser/estar pai: uma figura de identidade. Cienc Cuid Saúde. 2012; 11(Supl):251-8. 3. Maycock B, Binns C, Dhaliwal S, Tohotoa J, Hauck Y, Burns S, et al. Education and support for fathers improves breastfeeding rates: a randomized controlled tria. J Hum Lact. 2013; 29(4):484-90. 4. Mendonça ET, Cotta RM, Lelis VP, Carvalho Junior PM. Paradigmas e tendências do ensino universitário: a metodologia da pesquisa-ação como estratégia de formação docente. Interface (Botucatu). 2015; 19(53): 373-86. 5. Klaus MH, Kennell JH, Klaus PH. Vínculo: construindo as bases para um apego seguro. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000. 6. Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14a ed. São Paulo: Hucitec; 2014. 7. Silva BT, Santiago LB, Lamonier JA. Apoio paterno ao aleitamento materno: uma revisão integrativa. Rev Paul Pediatr. 2012; 30(1):122- 30. 8. Sherriff N, Hall V, Panton C. Engaging and supporting fathers to promote breast feeding: A concept analysis. Midwifery. 2014; 30(6): 667-77. 9. Souza SN, Mello DF, Ayres JR. O aleitamento materno na perspectiva da vulnerabilidade programática e do cuidado. Cad Saúde Pública. 2013; 29(6):1186-94. 10. Tohotoa J, Maycock B, Hauck YL, Dhaliwal S, Howat P, Burns S, et al. Can father inclusive practice reduce paternal postnatal anxiety? A repeated measures cohort study using the Hospital Anxiety and Depression Scale. BMC Pregnancy Childbirth. 2012; 31; 12:75. 11. Tamiru D, Belachew T, Loha E, Mohammed S. Sub-optimal breastfeeding of infants during the first six months and associated factors in rural communities of Jimma Arjo Woreda, Southwest Ethiopia. BMC Public Health. 2012; 12:363. 12. Polido CG, Mello DF, Parada CM, Carvalhaes MA, tonete VL. et al. Vivências maternas associadas ao aleitamento materno exclusivo mais duradouro:um estudo etnográfico. Acta Paul Enferm. 2011; 24(5): 624-30. 13. Unha AC, Santos C, Gonçalves RM. Concepções sobre maternidade, parto e amamentação em grupo de gestantes. Arq Bras Psicol. 2012; 64(1):139-55. 14. Alves VH, Rodrigues DP, Gregório VR, Branco MB, Souza RM, Alves CM. Reflexões sobre o valor da amamentação como prática de saúde: uma contribuição da enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2014; 23(1): 203-10. 15. Sherriff N, Hall V. Engaging and supporting fathers to promote breastfeeding: a new role for Health Visitors? Scand J Caring Sci. 2011; 25(3): 467-75. 381Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):381-9. Artigo Original Plataforma Moodle na construção do conhecimento em Terapia Intensiva: estudo experimental Moodle platform for the construction of knowledge in intensive care: an experimental study Edvane Birelo Lopes De Domenico1 Cibelli Rizzo Cohrs1 Autor correspondente Cibelli Rizzo Cohrs Rua Napoleão de Barros, 754, 04024-002 São Paulo, SP Brasil. cibellicohrs@unifesp.br DOI http://dx.doi.org/10.1590/1982- 0194201600053 1Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Conflitos de interesse: De Domenico EBL é editor associado da Acta Paulista de Enfermagem e não participou do processo de avaliação do manuscrito. Resumo Objetivo: Comparar o aprimoramento de conhecimentos e habilidades dos graduandos que participaram das atividades propostas no Ambiente Virtual de Aprendizagem, Moodle, no período de prática hospitalar em unidade de terapia intensiva, com os que não participaram; compreender a percepção dos estudantes em relação ao uso do Moodle associado ao ensino da prática hospitalar para a construção do conhecimento. Métodos: Estudo desenvolvido em duas etapas: experimental e descritivo, com graduandos de Enfermagem, de uma instituição de ensino superior da capital de São Paulo. Grupo Experimento constituído pelo Moodle e prática hospitalar, comparado com estratégia tradicional, Grupo Controle. O desfecho no estudo experimental foi avaliado por instrumento validado. No estudo descritivo, qualitativo, utilizou-se análise de conteúdo. Resultados: Com Média de idade 23 anos e fluência digital o Grupo Experimento, pré-intervenção, apresentou média de acertos de 9,1 e o controle de 9,4. Ao final, Grupo Experimento apresentou 11,5 de acertos e controle 10,2. Dados qualitativos reforçaram as vantagens da associação do uso do Moodle no desempenho da pratica assistencial. Conclusão: Houve melhoria no resultado do aprendizado no grupo que utilizou o Moodle. Participantes do Grupo Experimento relataram maior segurança e confiança para a assistência. Abstract Objective: To compare the improvement of knowledge and skills of undergraduate students who participated in activities developed in the Virtual Learning Environment, Moodle, with those who did not participate, during hospital practice in an intensive care unit; to understand the students’ perceptions regarding the use of Moodle for teaching the construction of knowledge associated with hospital practice. Method: This was a study conducted in two stages, experimental and descriptive, with nursing students from a higher education institution in the capital of São Paulo. The experimental group consisted of Moodle and hospital practice, compared to the control group with the traditional strategy . The outcome in the experimental study was evaluated by a validated instrument. In the descriptive qualitative study, content analysis was used. Results: With a mean age of 23 years and digital fluency, the experimental group had a mean score of 9.1 before the intervention, and the control group had 9.4. After the intervention, the experimental group had 11.5 and the control group had 10.2. Qualitative data reinforced the advantages of associating Moodle with the performance of practical care. Conclusion: There was an improvement in the learning outcome in the group that used Moodle. The experimental group participants reported greater security and confidence in their practice. Descritores Tecnologia educacional; Educação a distância; Educação em enfermagem; Pesquisa em educação de enfermagem; Prática do docente de enfermagem; Educação superior; Unidades de terapia intensiva Keywords Educational technology; Education, distance; Education, nursing; Nursing education research; Nursing faculty practice; Education, higher; Intensive care units Submetido 22 de Janeiro de 2016 Aceito 7 de Julho de 2016 382 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):381-9. Plataforma Moodle na construção do conhecimento em Terapia Intensiva: estudo experimental Introdução No ensino e, consequentemente, na prática da as- sistência de enfermagem, a demanda atual é por um profissional com postura crítica, capaz de ana- lisar diferentes situações e decidir, tendo a prática baseada em evidências como norteadora do seu pensamento e ação.(1,2) A adoção de metodologias inovadoras e participativas, que utilizam tecnolo- gias educacionais, tem demonstrado resultados po- sitivos, principalmente em relação à receptividade de estudantes.(3) No ensino de graduação em Enfer- magem, atualmente, discute-se as questões éticas e de segurança do pacientes imbricadas nas situações reais de cuidados.(4–6) É desejável que os estudan- tes adquiram conhecimentos e habilidades em si- tuações de aprendizado simuladas para que estejam capacitados para a tomada de decisão e para a ação de cuidado ao prestarem assistência de enfermagem aos pacientes. Nessa perspectiva surgiu a intencionalidade de associar à forma tradicional de ensino(7) o empre- go de novas estratégias contidas em um Ambiente Virtual de Aprendizagem - AVA, o Moodle, para o desenvolvimento das potencialidades dos estudan- tes na construção do conhecimento para o cuidar de pacientes críticos no nível da formação genera- lista. A plataforma Moodle é um ambiente para o desenvolvimento da aprendizagem que dispõe das principais funcionalidades de um AVA. No Moodle há ferramentas que permitem avaliações do curso, pesquisa de opinião, questionários, tarefas e tra- balhos de revisão; bate-papo, fórum, mensagens e oficinas, além da possibilidade de criação de textos colaborativos.(8) A intenção de associação do Moodle ao ensino teórico e prático em ambiente hospitalar delineou as perguntas de estudo: Há diferenças nos resulta- dos da aprendizagem de graduandos e no desen- volvimento do conhecimento para o cuidado de pacientes, quando compara-se o ensino tradicional a associação de um AVA? Qual a opinião dos es- tudantes em relação ao uso da plataforma Moodle nessa construção? Os objetivos desse estudo foram caracterizar o perfil sociodemográfico, identificar a fluência digi- tal dos graduandos, comparar o aprimoramento de conhecimentos e habilidades dos que participaram das atividades propostas no Ambiente Virtual de Aprendizagem, Moodle, no período de prática hos- pitalar, com os que não participaram e compreen- der a percepção dos estudantes em relação ao uso do Moodle associado ao ensino da prática hospitalar para a construção do conhecimento. Métodos Estudo desenhado em 2 etapas. A primeira etapa, tipo experimental, quantitativo. A segunda etapa, tipo descritivo, de natureza qualitativa. Os participantes foram os estudantes ma- triculados nos anos de 2012 e 2013, cursando a disciplina Enfermagem em Cuidados Intensivos da quarta série do curso de Graduação em Enfer- magem da Escola Paulista de Enfermagem (EPE), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e que aceitaram inserir-se no estudo, após o aceite das informações contidas no Termo de Consenti- mento Livre e Esclarecido. Para a caracterização dos sujeitos obteve-se: ida- de; formação anterior em saúde (nível médio ou graduação) e experiências atuais na área da saúde, na condição de trabalhador ou participante de ativida- des extracurriculares vinculadas à prática hospitalar. Os critérios de inclusão foram: estar matriculado na disciplina Enfermagem em Cuidados Intensivos de forma inédita; possuir acesso à internet, possuir ha- bilidades para navegar pela internet, fazer upload e download de arquivos. Os estudantes foram separados aleatoriamen- te, por sorteio em dois grupos, compondo o Gru- po Experimento (GE) e o Grupo Controle (GC), sobre tutoria da mesma professora, especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Todos os es- tudantes participaram das aulas teóricas e foram distribuídos nas unidades de terapia intensiva hospitalar no mesmo período. Os participantes do GE, adicionalmente, acessaram as atividades disponibilizadas no Moodle. As atividades didáticas introduzidas na plataforma Moodle relacionavam-se a três conteúdos de aprendiza- 385Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):381-9. De Domenico EB, Cohrs CR (n=17) e (2) Vantagens do AVA: desenvolvimento de exercícios (n=10); alojamento de material cientí- fico previamente avaliado pelo docente (n=7); flexi- bilidade de tempo e local; (n=6) e possibilidade de discussão (n=4), demonstrado no quadro 1. No segundo questionamento ao GE, abordou- se quais os sentimentos vividos no ambiente hospi- Tabela 3. Medidas de tendência central e dispersão obtidas com o instrumento de avaliação na fase pré e pós-intervenção Correções das questões Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo Pós-prática hospitalar GE - Correta 11,5 12,0 1,5 9 14 GC - Correta 10,2 10,0 1,9 6 13 GE - Errada 3,3 3,0 1,6 1 6 GC - Errada 4,2 4,0 2,0 2 9 GE - Não sabe 0,2 0,0 0,5 0 2 GC - Não sabe 0,5 0,0 0,7 0 2 Pré-prática hospitalar GE*- Acertos 9,1 10,0 2,2 5 12 GC+ - Acertos 9,4 10,0 1,9 6 13 GE - Erros 3,8 4,0 1,5 1 6 GC - Erros 3,3 3,0 1,9 1 8 GE - Não sabe 2,1 1,0 2,3 0 9 GC - Não sabe 2,3 2,0 1,5 0 6 talar a partir da execução das atividades propostas no Moodle, e os depoimentos obtidos permitiram a construção de duas categorias: (1) O Moodle pro- piciou segurança (n=11) e confiança (n=5) para o desenvolvimento da prática hospitalar e (2) Utilizar um AVA para estudar gerou autonomia (n=3) e li- berdade (n=2), como demonstrado na figura 1. Figura 1. Gráfico em Box-Plot compara a evolução dos Grupos, Experimento e Controle, em momento pré e pós prática hospitalar Grupo Controle Po nt ua çã o Avaliação 1-pré 10 9 8 7 6 5 4 3 2-pós 1-pré 2-pós Grupo Experimento Moodle Quadro 1. Etapas da análise dos dados a partir das questões do Grupo Focal Questão do GF Exemplos de falas na íntegra Análise inferencial Categorização Os recursos do Moodle propiciaram a aquisição de novos conhecimentos, novas habilidades e novas atitudes? Adquiri conhecimento, o Moodle deu um norte pra gente porque a gente tem o conteúdo teórico da disciplina e quando chega na prática eu me sentia um pouco solta, acho que ajudou a contextualizar...( E6) Houve aquisição de novos conhecimentos (n=17) Orientou o fazer na prática hospitalar (n=17) O Moodle favorece a aquisição de novos conhecimentos, habilidades e a tomada de decisão (n=17) Uma coisa que eu achei legal no ambiente Moodle, aquela vantagem de poder acessar qualquer momento, você está com uma dúvida pode acessar e retomar aquele conhecimento a qualquer instante, além disso, os exercícios possibilitam a correlação. (E7) A própria interação com o grupo, porque aquele recurso que você pode comentar e todo mundo vendo o que você está comentando. Você poder postar os artigos, ajuda na interação do grupo.(E17) O exercício promove aprendizagem (n=10) Facilidade e conveniência: tempo e local (n=6) Liberdade para estudar (n=6) Qualidade do material para estudo (n=7) Interação entre os estudantes (n=4) Vantagens do Ambiente Virtual de Aprendizado: desenvolvimento de exercícios (n=10); alojamento de material científico previamente avaliado pelo docente (n=7); flexibilidade de tempo e local (n=6) e possibilidade de discussão (n=4) Quais os sentimentos vividos no ambiente hospitalar a partir da execução das atividades propostas no Moodle? Eu acho que a palavra-chave, o sentimento maior, foi segurança, a gente só consegue ter segurança se tem conhecimento, como foi uma ferramenta ótima pra gente ter conhecimento e direcionamento do estudo, serviu bastante pra gente ter segurança.( E15) Proporciona segurança (n=11) Proporciona confiança (n=5) O Moodle propiciou segurança (n=11) e confiança (n=5) para o desenvolvimento da prática hospitalar. Eu achei muito legal não ter aquela restrição do horário, você pode ajustar seu horário, dá uma sensação de liberdade, é uma questão da autonomia ... (E8) Proporciona autonomia (n=3) Liberdade para gerenciar o tempo (n=2) Utilizar um Ambiente Virtual de Aprendizagem para estudar gera autonomia (n=3) e liberdade (n=2) Façam comentários e sugestões que desejarem. ... deveria ter em todas as disciplinas (...) e se você está com uma dúvida dá para entrar e perguntar para o professor.( E5) ... seria interessante também se tivesse mais dias para discutir os casos que são postados no Moodle.(E17) Ter em todas as disciplinas (n=6) Destinar mais dias para as atividades do Moodle (n=1) Associar o uso do Moodle nas disciplinas curriculares (n=6) e destinar dias para utilização do Moodle (n=1) ... abrindo aos poucos foi um ponto positivo no meu ver.( E6) A sugestão que eu daria é que a última atividade que é um pouco mais complexa, poderia abrir antes.(E5) ... mas seria legal saber se seu colega está logado, aí se tiver alguma dúvida você chama seu colega.( E7) Manter a abertura gradual das atividades (n=3) Utilizar mais recursos de mídia (n=1) Disponibilizar atividade mais complexa no início (n=1) Personalização do Moodle: liberação gradual das atividades (n=3), antecipar complexidade (n=1), uso de mídias, e visualização dos participantes que estão online (n=1) 386 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):381-9. Plataforma Moodle na construção do conhecimento em Terapia Intensiva: estudo experimental Como questão finalizadora do GF, solicitou-se, aos estudantes, que fizessem comentários e dessem sugestões. A partir desses depoimentos, foi possível a criação de mais duas categorias: (1) Associar o uso do Moodle nas disciplinas curriculares (n=6) e des- tinar dias para utilização dele (n=1) e (2) Persona- lização do Moodle: liberação gradual das atividades (n=3), uso de mídias (n=2), iniciar com as atividades mais complexas (n=1) e possibilitar a visualização dos participantes que estão online (n=1). O quadro 1 traz etapas da técnica empregada. Discussão Os sujeitos, na maioria, do sexo feminino, estão em consonância com a literatura que ainda evidencia o predomínio de mulheres na escolha da carreira de Enfermagem.(11) A faixa etária também correspon- deu às características dos estudantes de universida- des públicas brasileiras, sendo a maioria constituída por estudantes adolescentes e adultos jovens, entre os participantes, nenhum possuía vinculo emprega- tício, certamente, o curso em tempo integral limita as possibilidades dos estudantes de conciliarem tra- balho e estudo universitário.(14,15) Em relação à familiaridade com a informática e a capacidade de execução de tarefas pelo computa- dor, os estudantes de ambos os grupos demonstraram acompanhar a geração na qual estão inseridos com, no mínimo, domínio do básico ao avançado, no uso de ferramentas que, para o curso de Educação à Dis- tância (EAD), são requisitadas.(16) Assim, nessa etapa de caracterização, tanto o GC como o GE apresenta- ram homogeneidade nos itens investigados, condição relevante para que os dados a seguir sejam analisados. O instrumento de avaliação gerou resultados semelhantes para acertos, erros e desconhecimento. Entretanto, quando aplicado após a prática hospi- talar, o GE demonstrou maior número de acertos, com um mínimo de nove questões do total de 15, quando comparado ao GC, no qual houve estudan- tes com acertos insatisfatórios, não atingindo 50% do número total de questões. Estudos com popula- ções similares denotaram que o ensino tradicional, quando associado ao AVA, é capaz de gerar melho- res resultados na aprendizagem dos estudantes, bem como em estudos com populações maiores eviden- ciou-se que houve aumento de acertos da avaliação pós-intervenção educativa.(17) O GF, realizado na sequência da atividade hos- pitalar com os estudantes do GE, evidenciou que a associação de uma AVA à prática hospitalar possibili- tou a aquisição de novos conhecimentos, bem como favoreceu a tomada de decisão clínica na assistência ao paciente, como demonstrado na categoria “O Moodle favorece a aquisição de novos conhecimen- tos, habilidades e a tomada de decisão”. A realização de atividades que simulam a assistência em enfer- magem ao paciente em um ambiente virtual e, dessa forma, seguro, possibilitou ao estudante antecipar a experiência de aprendizado dos cuidados aos pacien- tes de uma situação real, e esses achados mostram consonância com a literatura científica.(15) A segurança do paciente é uma importante inten- cionalidade que deve permear o processo de ensino e aprendizagem dos profissionais da saúde. Quanto maior o tempo de preparo intelectual e de habilida- des motoras em ambientes simulados, antecedendo a prestação de cuidados aos pacientes, maior o grau de segurança dos estudantes na prática assistencial e, consequentemente, a segurança do paciente, segun- do a Organização Mundial da Saúde.(16) Outro fator apontado como favorável para a construção do conhecimento foi a possibilidade de encontrar no Moodle textos científicos intimamente relacionados com o que precisava ser estudado. É compreensível que o estudante verbalize conforto e segurança em relação aos artigos científicos indica- dos pelo professor referentes aos conteúdos a serem apreendidos, porque, apesar de haver uma oferta in- tensa de publicações online, de um modo geral, os estudantes ainda não possuem segurança para qua- lificar o que encontram.(18) Outra possibilidade ana- lítica é a própria facilidade de obtenção do artigo pelo estudante, numa atitude de comodismo. Nesse sentido, a função do professor-tutor no Moodle me- rece reflexão, na medida em que poderá apenas mo- nitorar a abertura ou não do texto pelo estudante (possível via ferramentas de controle) ou provocá-lo com atividades que possam denotar uma leitura real e reflexiva.(19) 387Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):381-9. De Domenico EB, Cohrs CR Talvez esse configure um aspecto analítico importante neste estudo, a segurança gerada pela associação de diferentes estratégias de ensino, ar- ticuladas para preparem o estudante da área da saúde para a ação profissional efetiva e eficiente. A contemporaneidade desta condição tem sido de- monstrada pelas produções científicas que atrelam a ocorrência de eventos adversos com os pacientes em ambientes de prestação de saúde, com graus elevados de danos éticos-morais dos profissionais, como também das instituições de serviços.(20,21) As ações assistenciais conformadas em práticas inse- guras são as principais causadoras dos eventos ad- versos. Assim, cabe à instituição formatura promo- ver a cultura da segurança.(22) Aproveitar as habilidades digitais da atual gera- ção de jovens para sofisticar o processo de ensino e aprendizagem, bem como favorecer as políticas de qualidade da assistência em saúde, tem sido uma tendência não apenas das instituições de ensino com hospital-escola, mas também das instituições exclusivamente hospitalares. De fato, torna-se insti- gante e motivadora a ampliação das opções, em ter- mos de estratégias de ensino, a partir da exploração da própria literatura e dos resultados de pesquisa que, como esta, traz aprovação e elogios por parte dos estudantes, como denotou a categoria sobre as “Vantagens do AVA: desenvolvimento de exercícios; alojamento de material científico previamente ava- liado pelo docente; flexibilidade de tempo e local; e possibilidade de discussão”. Assim, foi possível avaliar como vantajosa a associação do AVA com a prática hospitalar, pela possibilidade do estudante realizar exercícios que favoreceram a compreensão dos conteúdos e, con- sequentemente, a capacidade de utilizá-los em si- tuações práticas, gerando resultados satisfatórios; como o esperado de um estudante bem preparado e competente, ou seja, capaz de associar pensamento, ação e bons resultados.(17) A partir do conceito, os estudantes sinalizaram que a associação AVA-práti- ca hospitalar pode favorecer o desenvolvimento de saberes que, em condições propicias de aplicação, fortalecerão a tomada de decisão. As discussões nos GFs permitiram revelar a cate- goria “Utilizar um AVA para estudar gera autonomia e liberdade”, que transpareceu a necessidade que o estudante possui de sentir-se respeitado em seu pro- cesso de aprendizagem. Os sentimentos relatados por alguns estudantes demonstram que a utilização do AVA possibilita respeito ao estilo de aprendiza- gem e permite o gerenciamento do tempo da forma que melhor se adeque ao seu estilo de aprendizagem. Destaca-se com esta possibilidade analítica outra fragilidade no ensino universitário, o baixo investi- mento docente na detecção de estilos cognitivos e na consequente diversificação das estratégias de ensino e avaliação em respeito a diferentes demandas. Os esti- los cognitivos podem ser classificados em superficial, estratégico ou profundo.(23) Pelas respostas obtidas, o Moodle trouxe para alguns estudantes a oportunidade de se aprofundar nos conteúdos, típico do estilo de estudante que não se limita a decorar, mas interpreta; confere significados, agrega-os às experiências ante- riores; compreende o que estuda e visualiza sua apli- cabilidade, enfim, atitudes esperadas para a atuação profissional do aprendiz em UTI.(24) As sugestões e comentários dos estudantes ex- pressos na categoria “Associar o uso do Moodle nas disciplinas curriculares e destinar dias para utili- zação do Moodle”, além de reforçar a importân- cia atribuída pelos estudantes ao AVA para apoio às disciplinas presenciais, também apontou para a necessidade de inclusão dessas horas de estudo no planejamento didático das disciplinas. No pre- sente estudo, as atividades no Moodle não estavam incluídas no plano de disciplina por se tratar de uma investigação. Dessa forma, certamente, os es- tudantes perceberam que a inclusão do AVA, so- mada às outras atividades curriculares comuns a todos os outros estudantes, foi excessiva. A sugestão dos estudantes para o uso de mídias e a possibilidade de interação com os colegas, expres- sa na categoria “Personalização do Moodle: libera- ção gradual das atividades, antecipar complexidade, uso de mídias, e visualização dos participantes que estão online”, evidenciou que, mesmo num grupo pequeno, os diferentes estilos de aprendizagem es- tão presentes e reivindicam suas necessidades. As- sim, nesta categoria e nas anteriores, as percepções dos estudantes estão em consonância com o descrito no mais recente relatório elaborado pela New Media 390 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):390-6. Artigo Original Validação para a língua portuguesa do Educational Practices Questionnaire (Student Version) Validation for the Portuguese language of the Educational Practices Questionnaire (Student Version) Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida1 Alessandra Mazzo1 José Carlos Amado Martins2 Valtuir Duarte de Souza-Junior1 Isabel Amélia Costa Mendes1 Autor correspondente Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida Avenida Bandeirantes, 3900, 14040-902, Campus Universitário, Ribeirão Preto, SP, Brasil. rodrigoguimaraes@usp.br DOI http://dx.doi.org/10.1590/1982- 0194201600054 1Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 2Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse. Resumo Objetivo: Traduzir e validar para língua portuguesa o Educational Practices Questionnaire (Student Version). Métodos: Estudo do tipo metodológico, de tradução e validação de instrumento. Para o processo de validação criou-se o evento: III Workshop Brasil – Portugal: Atendimento ao Paciente Crítico. Resultados: Participaram da pesquisa 103 enfermeiros. Os testes psicométricos (validade e fidelidade da escala, o padrão de correlação entre as variáveis, o teste de adequação amostral e o teste de esfericidade) apresentaram resultados satisfatórios. Os agrupamentos encontrados na análise fatorial não apresentaram coerência com a literatura estudada. Assim, optou-se em seguir a divisão estabelecida pelos autores originais. Conclusão: A escala foi denominada: Questionário de Práticas Educativas. Os achados demonstraram boas propriedades psicométricas e um adequado potencial de uso, todavia futuras pesquisas se fazem necessárias para consolidação desse questionário, bem como a expansão de sua dimensionalidade. Abstract Objective: To translate and validate the Educational Practices Questionnaire (Student Version) for the Portuguese language. Methods: Methodological instrument translation and validation study. For the validation process, the event: III Workshop Brazil - Portugal: Care for Critical Patients was set up. Results: 103 nurses participated in the research. The psychometric tests (scale validity and reliability, correlation pattern between the variables, goodness-of-fit test of the sample and sphericity) presented satisfactory results. The clusters found in the factor analysis were not in accordance with the literature. Therefore, the division the original authors had made was followed. Conclusion: The scale was called: Questionário de Práticas Educativas. The findings demonstrated good psychometric properties and suitable potential use. Further research is needed to consolidate the questionnaire and expand its dimensionality. Descritores Pesquisa em educação de enfermagem; Educação em enfermagem; Simulação; Estudos de validação; Questionários Keywords Nursing education research; Education, nursing; Simulation; Validation studies; Questionnaires Submetido 10 de Fevereiro de 2016 Aceito 22 de Agosto de 2016 391Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):390-6. Almeida RG, Mazzo A, Martins JC, Souza-Junior VD, Mendes IA Introdução As práticas educacionais permeiam toda e qualquer metodologia e estratégia de ensino. Em 1987 de- finiu-se(1) um conjunto de sete princípios para as boas práticas educacionais que contribuem de for- ma expressiva para o processo de aprendizagem. Tal definição foi apoiada pela American Association of Higher Education (AAHE) e pela American Associa- tion of Colleges of Universities (AACU) e compõe- se dos seguintes princípios: 1) Incentivo do contato aluno-professor: A relação estabelecida entre apren- diz e preceptor dentro e fora do ambiente escolar deve ser vista como um fator motivacional, que en- coraje o aluno a pensar sobre seus próprios valores e planos futuros; 2) Estímulo a cooperação entre os estudantes: A boa aprendizagem acontece de forma colaborativa e social, não competitiva e isolada. O envolvimento entre alunos permite o compartilha- mento de ideias e melhorias na construção do co- nhecimento; 3) Incentivo à aprendizagem ativa: A forma de ensinar do professor deve fazer significado ao estudante e para isso é preciso que se leve em con- sideração as experiências passadas e a realidade do cotidiano do aluno, de forma que este possa relacio- nar a teoria com a prática. O processo de formação não pode ser apenas a distribuição de conteúdos do professor para o aluno, na expectativa de que ele ape- nas ouça e memorize; 4) Oferta de feedback imedia- to: o estudante precisa estar ciente do seu processo de formação. O professor deve fornecer informações apropriadas a respeito do desempenho do aluno em tempo apropriado para que ele possa refletir sobre suas ações e utilizar dos recursos necessários para a construção do seu saber; 5) Ênfase no tempo para estudo: cabe ao professor orientar o aluno quanto à gestão do tempo para prática de estudo e a importân- cia do desenvolvimento do hábito de estudar, dentre as outras atividades cotidianas; 6) Estabelecimento de altas expectativas: tanto professor, quanto aluno devem ser motivados a ensinar e a aprender. Ambos devem possuir altas expectativas em suas ações para que o processo de ensino-aprendizagem aconteça em um ambiente favorável para a troca de conhe- cimento; 7) Respeito aos diversos talentos e formas de aprendizagem: existem muitos caminhos para se aprender. Cada indivíduo possui características pró- prias de construção do conhecimento, por isso essas particularidades devem ser valorizadas e incentivadas dentro do ambiente escolar.(1) À luz do referencial teórico sobre simulação na educação em enfermagem(2,3) o ensino simulado é constituído por cinco elementos: Professor, Estu- dante, Práticas Educacionais, Características da Simulação e Resultados. Todos esses fatores estão interligados no processo de aprendizagem através da simulação clínica, que incentiva a relação pro- fessor-aluno, encoraja o trabalho em equipe, resgata conteúdos teóricos e experiências vivenciadas, mo- tiva a aprendizagem, fornece um feedback imediato através do debriefing, respeita e valoriza as aprendi- zagens do aluno. Esse feedback fornecido de forma positiva a aprendizes na fase precoce de sua via pro- fissional contribui para a valorização da formação clínica do individuo, consequentemente uma maior satisfação com a aprendizagem.(4) O ensino de enfermagem através da simulação clínica possibilita ao indivíduo vivenciar os mais di- versos contextos do exercício da profissão, desde os mais estressantes como a morte, até os mais felizes como a vida.(5) Na profissão de enfermagem a integralidade do cuidado é um dos eixos norteadores da formação, e exige uma proposta pedagógica que estimule o aluno a refletir sobre as questões da prática em saúde, so- bre seu processo de avaliação como uma ferramenta que auxilia no reconhecimento de seus déficits, de forma a interiorizá-los e corrigi-los posteriormente. A compreensão do processo de aprendizagem deve ser percebida como algo que envolve tanto conhe- cimentos, habilidades e atitudes, como espaços de reflexão sobre a realidade dos sujeitos.(6) A simula- ção clínica, nessa concepção, exige do aprendiz um raciocínio clínico, um pensamento reflexivo que o leva a um processo de tomada de decisão, uma das habilidades centrais para os profissionais de saúde e principalmente entre os enfermeiros. Possuir um ra- ciocínio clínico rápido e ágil contribui de forma ex- pressiva para o sucesso da intervenção profissional, para a qualidade do atendimento prestado, o que pode impactar de forma direta positiva ou negati- va na vida do paciente. Neste sentido a simulação 392 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):390-6. Validação para a língua portuguesa do Educational Practices Questionnaire (Student Version) permite o desenvolvimento de competências para a prática do cuidado em enfermagem, através da jun- ção de saberes (conhecimento), fazeres (habilidades) e querer-agir, saber-agir e poderagir (atitudes).(7,8) Com propósito de compreender como as práticas educativas são percebidas pelos indivíduos que parti- cipam da estratégia de simulação de alta fidelidade, a National League for Nursing (NLN) - organização de- dicada a excelência no ensino de enfermagem - desen- volveu a Educational Practices Questionnaire (Student Version), instrumento composto por 16 itens, com duas subescalas (uma relacionada às praticas educati- vas e outra à importância atribuída ao item). O ins- trumento é dividido em quatro fatores: 1) Aprendiza- gem ativa, 2) Colaboração, 3) Maneiras diferentes de aprendizagem e 4) Altas expectativas. O padrão de res- posta é do tipo Likert de 5 pontos, havendo a opção de “não aplicável” quando a declaração não diz respeito à atividade simulada realizada. O estudo de validação do mencionado instrumento foi realizado com 395 estu- dantes, sendo 350 mulheres e 45 homens com a mé- dia de idade de 29 anos. A confiabilidade constatada através do alpha de Cronbach foi de 0,86 para a escala de características das práticas educacionais e 0,91 para a importância dos itens.(9) Pesquisas recentes têm apontado a necessidade de maiores investigações quanto à experiência de indiví- duos que utilizam a simulação como estratégia de en- sino no sentido de melhor explorar seu potencial,(10) bem como otimizar sua utilização na aprendizagem.(11) Assim o objetivo deste trabalho foi de traduzir e validar para língua portuguesa esse instrumento americano, capaz de mensurar características das práticas educativas em simulação clínica, e poste- riormente disponibilizá-lo de forma a contribuir para o avanço de pesquisas que envolvem a simula- ção como estratégia de ensino. Métodos A primeira fase deste estudo constituiu-se na tradu- ção do instrumento, onde o critério adotado seguiu o proposto por Ferrer et al.(12) Realizada a tradução do instrumento para a língua portuguesa por dois professores peritos nos idiomas, obteve-se um con- senso da primeira versão em português. Esta versão foi submetida a um comitê de juízes convidado a participar: sete enfermeiros especialistas da área de enfermagem fundamental, todos conhecedores da simulação como estratégia de ensino, dos quais ape- nas quatro compareceram à reunião para análise do instrumento. Esclarecido o objetivo da pesquisa, os juízes formalizaram seu consentimento através da anuência no termo de consentimento livre e escla- recido. Os itens do instrumento foram classificados como válidos ou não válidos, através do cálculo do Content Validity Índex (CVI);(13) itens com CVI en- tre 100% e 80% tiveram sua tradução mantida no instrumento definitivo; itens com CVI menores que 80% sofreram modificações na linguagem. Ao cabo deste processo, o instrumento sofreu a back- translation, realizada por dois professores, um perito e outro nativo de língua inglesa. Mediante consenso dessa versão, a mesma foi comparada à versão ori- ginal para constatação de que não houve mudan- ças quanto ao sentido dos itens. Posteriormente foi realizada a validação semântica e pré-teste com dez alunos de graduação que já haviam experimentado a simulação como estratégia de ensino. Os alunos foram convidados a manifestar suas dúvidas e consi- derações. Esse processo aconteceu de forma regular, chegando à versão final do instrumento. A segunda fase do estudo consistiu no processo de validação do instrumento. Para esta fase criou- se o evento: III Workshop Brasil - Portugal: o aten- dimento ao paciente crítico, promovido por uma instituição de ensino do Brasil em parceria com uma instituição de ensino de Portugal. Foram con- vidados a participar desse evento enfermeiros, inse- ridos ou não no mercado de trabalho, sem ou com qualquer título de pós-graduação, que houvessem ou não experimentado a simulação como estraté- gia de ensino. O evento foi gratuito e divulgado nas formas impressa e eletrônica disponibilizan- do180 vagas para inscrição na página da instituição. Ofereceu-se aos inscritos três opções de dias para participação no evento; sendo assim, cada data do workshop foi reservada a 60 participantes. Todas as vagas foram preenchidas previamente. Aos inscritos foi enviado, por via eletrônica, materiais para estu- do prévio. Dos 180 inscritos, 103 compareceram ao 395Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):390-6. Almeida RG, Mazzo A, Martins JC, Souza-Junior VD, Mendes IA A versão portuguesa do Educational Practices Questionnaire (Student Version) ficou denominada: Questionário de Práticas Educativas. Optou-se por retirar a denominação versão estudante, uma vez que o instrumento pode ser aplicado a todo e qual- quer indivíduo que se submeta a um processo de aprendizagem. As realizações dos testes psicométricos aponta- ram uma alta correlação entre as variáveis e uma adequação amostral apropriada para a realização do estudo. A variância total explicada sinalizou que a escala poderia ser divida em cinco fatores, divergen- te da escala original. Ao se realizar a análise fatorial exploratória com rotação varimax os itens se agru- param de forma bastante inesperada; não havendo uma explicação lógica, optou-se por seguir os acha- dos da versão original. Uma justificativa para este agrupamento inesperado pode estar relacionado às características da amostra estudada. O estudo de validação da versão original foi realizado com es- tudantes de graduação em enfermagem, enquanto este foi realizado com profissionais. A análise fato- rial sofre influência da composição do grupo estu- dado: quanto mais heterogênea uma amostra, mais altas correlações entre os escores do teste.(15) Diante da grande heterogeneidade da amostra deste estu- do, e considerando as altas correlações que o teste apresentou, os fatores desta escala devem ser melhor avaliados em estudos subsequentes, seja com estu- dantes, seja com profissionais. Outra influência que este estudo pode ter sofri- do é quanto ao tamanho amostral: existe sugestão na literatura(16) de que para realização de análise fatorial a amostra deve conter pelo menos 5 par- ticipantes por variável e um total de pelo menos 200 sujeitos. Outros(17) recomendam o uso de 10 sujeitos por variável, com um mínimo de 100 su- jeitos no total, ou ainda aludem(18) que o tamanho desejado de uma amostra depende do tamanho das cargas fatoriais obtidas, em torno de 0,80. Por outro lado, há quem classifique(19) amostras de 50 indivíduos como muito pequenas, de 100 como pequenas, de 200 como razoáveis, de 300 como boas, de 500 como muito boas e de 1.000 ou mais como excelentes. E ainda encontra-se a recomen- dação,(20) como regra geral, de um mínimo de 100 sujeitos por fator medido. Não havendo consenso quanto ao tamanho amostral, outros estudos que utilizarem o Questionário de Práticas Educativas na versão de língua portuguesa poderão futura- mente esclarecer melhor a divisão de fatores da es- cala, seja com alunos de graduação ou profissionais da área de enfermagem. Em relação à consistência interna, os resultados encontrados são superiores aos achados da versão original, tanto para o Questionário de Práticas Edu- cativas, quanto para Escala de Importância do Item, reafirmando a coerência das escalas. A consistência interna dos quatro fatores também se apresentou boa em ambas às escalas, exceto o fator quatro com menor consistência nas duas escalas. Em termos da estatística descritiva, os partici- pantes apresentaram melhores médias no fator 2 do Questionário de Práticas Educativas, seguidas pelos fatores 3, 4 e 1. Resultado idêntico foi obtido na avaliação do grau de importância do item. Tais re- sultados, porém, devem ser explorados em outros estudos específicos. O teste de correlação de Pear- son demonstrou uma correlação positiva forte entre a maioria dos fatores do Questionário de Práticas Educativas, apontando que existe uma convergência entre os fatores e a escala geral, e uma correlação po- sitiva forte entre os fatores e a Escala de Importância do Item. Considera-se como limitações deste estudo o tamanho amostral e sua especificidade, porém es- peramos que posteriores investigações possam for- necer sustentabilidade para consolidar a validade do questionário e reforçar o seu potencial de utilização. Conclusão As práticas educativas abarcam princípios impor- tantes para o processo de aprendizagem nas diversas estratégias de ensino, inclusive na simulação clíni- ca. Tentar enxergar o ensino simulado através dessa ótica nos permite compreender melhor como a si- mulação tem sido experimentada pelos indivíduos que a utilizam em sua formação. Neste trabalho foi realizada a tradução e validação para a língua por- tuguesa do Educational Practices Questionnaire (Stu- dent Version), denominada em português Questio- 396 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):390-6. Validação para a língua portuguesa do Educational Practices Questionnaire (Student Version) nário de Práticas Educativas podendo ser aplicada a todo indivíduo que utiliza a simulação de alta fideli- dade em sua formação. Os resultados psicométricos encontrados nessa amostra apresentaram-se bons, exceto quanto à análise fatorial, a qual demanda maior investigação em estudos subsequentes. Agradecimentos À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), processo nº: 2298-14-7 e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº: 477954/2012-0. Colaborações Almeida RGS, Mazzo A, Martins JCA, Souza-Ju- nior VD e Mendes IAC declaram que contribuíram com a concepção do projeto, análise e interpreta- ção dos dados, redação do artigo, revisão crítica re- levante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Referências 1. Chickering AW, Gamson ZF. Seven principles for good practice in undergraduate education. AAHE Bulletin. 1987; 39(7):3-7. 2. Jeffries PR. Simulation in nursing education: From conceptualization to evaluation. New York (EUA): National League for Nursing; 2007. 3. Jeffries PR. A framework for designing, implementing, and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing. Nurs Educ Perspect. 2005; 26(2):96-103. 4. Parikh PP, White M, Markert RJ, Eustace R, Tchorz K. Simulation- based end-of-life care training during surgical clerkship: assessment of skills and perceptions. J Surg Res. 2015; 196(2):258-63. 5. Gillan PC, Arora S, Sanderson H, Turner L. 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Artigo Original Indução da dor pelo quimioterápico docetaxel em mulheres com câncer de mama Pain induction by chemotherapy medication docetaxel in women with breast cancer Rhyquelle Rhibna Neris¹ Patrícia Magnabosco1 Pedro Augusto do Amaral1 Maria Ângela Ribeiro1 Anna Cláudia Yokoyama dos Anjos1 Autor correspondente Anna Cláudia Yokoyama dos Anjos Avenida Pará, 1720, 38400-902, Campus Umuarama, Uberlândia, MG, Brasil. annaclaudia1971@gmail.com DOI http://dx.doi.org/10.1590/1982- 0194201600055 1Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. Resumo Objetivo: Descrever a frequência, características, localização, intensidade da dor em pacientes com câncer de mama em uso do quimioterápico Docetaxel. Métodos: Estudo longitudinal realizado com 17 mulheres com câncer de mama em tratamento com Docetaxel. As pacientes foram avaliadas durante três ciclos da quimioterapia quanto à dor, utilizando-se os instrumentos Questionário McGill de Dor (Br-MPQ) e Brief Pain Inventory (BPI). Utilizou-se a correlação de Spearman e o teste de Mann-Whitney. Resultados: Houve aumento na média da dor em todas as variáveis do BPI. Quando comparados os valores do Pain Rating Index (PRI) total foram verificados respectivamente 0,20; 0,33 e 0,24 na primeira, segunda e terceira avaliações, sendo encontrada correlação entre a intensidade da dor e a interferência em todas as atividades do cotidiano no BPI na segunda avaliação. Conclusão: Houve aumento na ocorrência da dor, comprometendo as atividades diárias de vida das mulheres participantes. Abstract Objective: To describe the frequency, characteristics, location, pain intensity in breast cancer patients using the chemotherapy medication Docetaxel. Methods: Longitudinal study involving 17 women with breast cancer under treatment using Docetaxel. The patients’ pain was assessed during three chemotherapy cycles, using the tools McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ) and the Brief Pain Inventory (BPI). Spearman’s correlation and the Mann-Whitney test were used. Results: The mean pain score increased in all variables of the BPI. When comparing the total coefficients on the Pain Assessment Index, 0.20; 0.33 and 0.24 were found in the first, second and third assessment, showing a correlation between the pain intensity and the interference in all daily activities on the BPI for the second assessment. Conclusion: The occurrence of pain increased, compromising the participating women’s activities of daily living. Descritores Neoplasias da mama/ quimioterapia; Dor/etiologia; Dor/ induzido quimicamente; Agentes antineoplásicos/efeitos adveros; Medição da dor Keywords Breast neoplasms/drug therapy; Pain/ etiology; Pain/chemically induced; Antineoplastic agents/adverse effects; Pain measurement Submetido 10 de Março de 2016 Aceito 22 de Agosto de 2016 400 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):397-404. Indução da dor pelo quimioterápico docetaxel em mulheres com câncer de mama dor nos últimos 21 dias teve média de 8,12 (valor míni- mo e máximo: 5 a 10; desvio padrão: 1,53); a dor fraca nos últimos 21 dias apresentou média de 3,65 (valor mínimo e máximo: zero a 7; desvio padrão: 1,96); e a média da dor foi de 5,12 (valor mínimo e máximo: 2 a 8; desvio padrão: 1,53). Na terceira avaliação, a pior dor nos últimos 21 dias teve média de 6,82 (valor míni- mo e máximo: 2 a 10; desvio padrão: 2,24); a dor fraca nos últimos 21 dias apresentou média de 2,82 (valor mínimo e máximo: zero a 8; desvio padrão: 1,74); e média da dor foi de 3,59 (valor mínimo e máximo: 1 a 7; desvio padrão: 1,73). A relação entre a intensidade da dor na variável pior dor nos últimos 21 dias e a interferências nas atividades da vida diária é apresentada na tabela 2. A tabela 3 apresenta o Pain Rating Index e Num- ber of Words Chosen, em médias, na primeira, se- gunda e terceira avaliações. Vale ressaltar que valores de Pain Rating Index mais próximos de 1 correspon- deram a maiores níveis de dor. Visando explorar a relação entre o Pain Rating Index e o Number of Words Chosen, foi realizado o teste de Spearman, porém não houve correlação em nenhum das avaliações. O teste de Mann-Whitney foi aplicado para ve- rificar a relação entre o uso de medicamentos pelas pacientes e o Pain Rating Index, porém não foi en- contrada correlação entre essas variáveis. Na primei- ra avaliação, 70,58% das pacientes não utilizavam nenhum medicamento para controle de dor. Na segunda avaliação, 17,65% utilizaram anti-infla- matórios não esteroides, 17,64% opoioide fraco e 11,76% opioide forte. Já na terceira avaliação, ape- nas três pacientes não faziam uso de analgésicos. Os fatores apontados como de maior interferên- cia foram alteração emocional e esforço físico. Quan- do perguntado sobre a causa para o aumento da dor, encontramos: movimento, alteração emocional e sem causa percebida; portanto, várias causas podem contri- buir para o aumento ou aparecimento da dor. Quanto às estratégias para diminuição da dor, o repouso/rela- xamento foi apontado como a principal para alívio da dor, correspondendo a 41% na 1ª Avaliação, 29,4% na 2ª Avaliação e 52,9% na 3ª Avaliação. Tabela 1. Distribuição das participantes do estudo, segundo características sociodemográfica, econômicas e clínicas Características n(%) Faixa etária 30-40 3(17,65) 41-50 3(17,65) 51-60 9(52,94) ≥61 2(11,76) Estado civil Solteira 1(5,88) Casada 12(70,50) Separada/divorciada 2(11,76) Viúva 2(11,76) Cor da pele Branca 7(41,17) Negra 4(23,52) Parda 6(35,29) Escolaridade, anos <9 10(58,88) ≥9 7(41,17) Renda, salário mínimo* ≤1 5(29,41) >1-2 4(23,52) >2-3 4(23,52) >3-5 2(11,76) >5 2(11,76) Estadiamento clínico IIA 4(23,52) IIB 6(35,29) IIIA 5(29,41) IIIB 2(11,76) Uso medicação analgésica Primeira avaliação 5(29,41) Segunda avaliação 8(47) Terceira avaliação 14(82,32) * O valor do salário mínimo vigente no momento da pesquisa era de R$678,00 Tabela 2. Relação entre a intensidade da dor na variável pior dor nos últimos 21 dias Variáveis Pior dor nos últimos 21 dias Primeira avaliação Segunda avaliação Terceira avaliação Atividades de Vida Diária Coeficiente p-value* Coeficiente p-value* Coeficiente p-value* Atividade geral 0,770 0,000* 0,589 0,013* 0,704 0,002* Humor 0,598 0,011* 0,488 0,047* 0,825 0,000* Habilidade de caminhar 0,677 0,003* 0,833 0,000* 0,607 0,010* Trabalho 0,659 0,004* 0,698 0,002* 0,499 0,041* Relacionamento com outras pessoas 0,309 0,121 0,567 0,0188* 0,606 0,010* Sono 0,393 0,119 0,617 0,008* 0,679 0,003* Apreciar a vida 0,702 0,002* 0,572 0,016* 0,370 0,144 *p-value <0,05 401Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):397-404. Neris RR, Magnabosco P, Amaral PA, Ribeiro MA, Anjos AC Em relação à localização da dor, foram aponta- das as seguintes localizações e respectivas porcenta- gens: 1ª Avaliação membros inferiores com 52,9%, seguido pelos membros superiores com 29,4% e cabeça com 29,4%, foram os mais apontados pelas pacientes como as áreas corporais com maior inten- sidade de dor. Na 2ª Avaliação, 100% das pacientes referiram que os membros inferiores foram a área corporal com maior intensidade da dor, seguidos pelos membros superiores com 64,6% e região lom- bar com também 64,6%. Na 3ª Avaliação, os mem- bros inferiores foram apontados com 82,32%, os membros superiores com 41,16% e a região lombar 35,28%, correspondendo às áreas corporais mais apontadas com dor intensa. Discussão A maioria (52%) das participantes apresentou idade entre 51 e 60 anos. Esses dados eram es- perados, uma vez que estudos confirmam que o câncer de mama é relativamente raro antes dos 35 anos.(12) Após os 50 anos, há um aumento progressivo e rápido na incidência, sendo que o maior fator de risco para o aparecimento do cân- cer de mama permanece a idade.(13) A cor bran- ca da pele foi observada em 58% das mulheres, dado este bastante semelhante ao encontrado em outro estudo.(14) Em 29% das participantes, a renda familiar era de um salário mínimo, e pre- valeceu a escolaridade inferior a 9 anos. Esses resultados demonstram que as pacientes atendi- das nessa instituição pública de saúde possuíam baixo nível educacional e socioeconômico, o que constitui importante dificultador na compreen- são das orientações propostas. O enfermeiro deve estar atento para adequar a linguagem de fácil compreensão, facilitando a comunicação e visando ao seu entendimento.(15) O aumento na média da dor ocorreu em todas as variáveis do BPI, quando comparado à primeira avaliação, em relação à segunda e à terceira avaliação. Na análise univariada, encontrou-se correlação en- tre a intensidade da dor e a interferência em todas as atividades do cotidiano no BPI na segunda avaliação (p<0,05). A maior interferência nesses aspectos acar- reta consequentemente piora da qualidade de vida. As variáveis afetadas pela dor nas três avaliações foram atividade geral, humor, habilidade de caminhar, tra- balho e apreciar a vida. Já nos aspectos do BPI “re- lacionamento com outras pessoas” e “sono”, houve significância estatística somente nas segunda e terceira avaliações. Estudo que avalia a dor em mulheres com câncer de mama pós-tratamento encontrou resultados semelhantes, com os seguintes aspectos mais afetados pela dor: humor, trabalho normal e sono. Em uma revisão sistemática que teve como objetivo avaliar a incidência da síndrome de dor aguda induzida por ta- xanos em pacientes com câncer de mama, os autores concluíram que a dor foi um evento adverso clinica- mente significativo, que interferiu nas atividades de vida diária e diminuiu a qualidade de vida das pacien- tes participantes.(16) A dor não tratada gera ansieda- de e sintomas depressivos, prejudicando também as funções cognitivas e trazendo grandes prejuízos nas atividades diárias, sociais e no sono. Pode ser um fator limitante para a realização de atividades da vida diária e do lazer, além de causar alterações na imagem cor- poral e diminuir a frequência e prazer na atividade se- xual; a dor pode resultar em alteração significativa na qualidade de vida em comparação com as mulheres que não apresentam dor.(17) Assim, torna-se extrema- mente importante o trabalho educacional desenvol- vido por todos os membros da equipe, destacando o profissional enfermeiro.(18) Tabela 3. Pain Rating Index e Number of Words Chosen Variáveis Primeira avaliação Segunda avaliação Terceira avaliação PRI NWC PRI NWC PRI NWC Sensorial 0,19 3,41 0,34 5,65 0,24 4,53 Afetiva 0,20 1,82 0,35 3,12 0,28 2,53 Avaliação subjetiva 0,30 0,65 0,51 1 0,38 1 Mista 0,10 0,76 0,12 1,24 0,07 0,82 Total 0,20 6,63 0,33 10,98 0,24 8,86 PRI-Pain Rating Index; NWC-Number of Words Chosen 402 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):397-404. Indução da dor pelo quimioterápico docetaxel em mulheres com câncer de mama Por meio do Br-MPQ, foi possível avaliar as dife- rentes dimensões da dor (sensorial, afetiva, avaliativa e mista). Quando comparados os valores do Pain Rating Index nas segunda e terceira avaliações, em relação à primeira avaliação, verifica-se que houve aumento no índice e, portanto, um aumento na intensidade da dor. Houve ainda aumento na intensidade da dor a partir do início da terapêutica com Docetaxel. A avaliação subjetiva foi a categoria que se destacou por ter sido ve- rificado o maior acréscimo no índice da dor. Esta ana- lisa, estima e sumariza a força e a importância do des- conforto subjetivo global gerado pela presença da dor, tanto em termos perceptuais quanto reativos. É a dor como forma de autoconhecimento e autoavaliação.(9) A maior intensidade da dor e, consequentemente, o maior Pain Rating Index foram encontrados na segun- da avaliação. Na terceira avaliação, os níveis médios do Pain Rating Index foram inferiores à segunda avaliação. Esse resultado pode ser justificado pelo fato de não ha- ver profilaxia para prevenção dessa dor neuropática em pacientes que iniciam o uso do Docetaxel. Uma vez rea- lizado o primeiro ciclo de Docetaxel, de acordo com a queixa das pacientes, é necessário prescrever a analgesia. Dessa forma, durante a terceira avaliação, as pacientes já estariam com correta analgesia e consequentemen- te níveis menores de dor, fato que pode ser compro- vado pela crescente utilização dos analgésicos durante a segunda e terceira avaliações. Levando em conta a individualidade, a subjetividade e o limiar de dor, não é possível ter um padrão de analgesia a ser utilizado, sendo necessário verificar as queixas individuais de cada paciente, para, então, traçar a conduta certa e eficaz. Verificou-se aumento na média do Number of Words Chosen em todas as categorias quando compara- da a primeira com a segunda avaliação. Na análise dos dados, não foi encontrada correlação estatística entre o Pain Rating Index e o Number of Words Chosen. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de o Number of Words Chosen representar um índice complementar, o que pode dificultar a análise de significância estatística. Isso pode ser pelo Number of Words Chosen, com alí- vio parcial, não diminuir necessariamente. Os pacien- tes frequentemente escolhem uma palavra de menor intensidade, dentro de uma subclasse ou categoria, ao invés de deixar de usar toda a subclasse ou categoria. Isso, naturalmente, resulta em diminuição do Pain Ra- ting Index, mas não reflete em alteração do Number of Words Chosen.(9) Simultaneamente ao aumento na intensidade da dor, houve também aumento significativo da utilização de analgésicos, com uso progressivo de medicamentos mais potentes, iniciando com os anti-inflamatórios não esteroides e chegando ao uso de opioides fortes, porém não foi observada correlação entre o Pain Rating Index e a utilização de analgésicos. Na primeira avaliação, 70,58% das pacientes não utilizavam nenhum medi- camento para controle de dor. Na segunda avaliação, houve redução acentuada no número de pacientes que não utilizaram nenhum medicamento. Durante os três momentos de avaliação para coleta de dados foi verificado que, os membros inferiores fo- ram apontados como a área corporal com maior inten- sidade da dor, sendo que na 1ª Avaliação o número cor- respondia a 52,9%, na 2ª Avaliação houve um cresci- mento para 100% das pacientes e na 3ª Avaliação para 82,32%. Em seguida os membros superiores foram a localização apontada com maior de intensidade de dor; houve aumento acentuado no número de pacientes na 2ª Avaliação, comparado à 1ª avaliação, nesse quesi- to. A região lombar foi ainda a terceira mais apontada como local de dor de maior grau de intensidade. Os resultados encontrados neste de estudo vão ao encontro dos descritos na literatura, onde os pacientes tendem a relatar mais dor em membros inferiores, quando com- parado aos membros superiores.(19) A dor normalmente tem início entre 24 a 48 h após a infusão do Docetaxel e tem duração média de 3 a 5 dias, porém a neuropatia pode persistir por meses e chegar a anos.(16) As contribuições deste estudo se referem ao co- nhecimento com maior riqueza de detalhes sobre a dor neuropática induzida pelo Docetaxel, uma importante reação adversa que acomete mulheres com câncer de mama. Estudos como esse fornecem subsídios para instituir intervenções de enferma- gem e podem auxiliar no manejo e redução da dor neuropática e suas sequelas a curto, médio e longo prazo, contribuindo para melhoria na qualidade de vida das pacientes, por meio de assistência de en- fermagem qualificada. Atualmente, não há nenhu- ma medicação comprovada para prevenir ou tratar neuropatia periférica induzida por quimioterapia, consequentemente, verifica-se também escassez da 405Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):405-12. Artigo Original Desfechos clínicos de pacientes pediátricos tratados com oxigenação por membrana extracorpórea Clinical outcomes of pediatric patients treated with extracorporeal membrane oxygenation Eduesley Santana-Santos1 Jéssica Ribeiro Silva1 Ana Carolina Alcântara Ribeiro Mascarenhas Oliveira1 Rafael Nascimento Nogueira de França Santos1,2 Larissa Bertacchini de Oliveira1,2 Autor correspondente Eduesley Santana-Santos Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 05403-000, São Paulo-SP, Brasil. eduesley.santos@gmail.com DOI http://dx.doi.org/10.1590/1982- 0194201600056 1Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. Resumo Objetivo: Identificar os fatores relacionados à mortalidade e avaliar a sobrevida de pacientes pediátricos tratados com oxigenação por membrana extracorpórea. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, que incluiu pacientes pediátricos que utilizaram o dispositivo nos últimos cinco anos. Os grupos foram divididos com base naqueles que sobreviveram ou não após a terapia. Para avaliar os fatores preditivos de morte, foi utilizada análise multivariada com regressão logística e, para a sobrevida, o método de Kaplan-Meier e Log-Rank. Resultados: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo era maior no grupo de sobreviventes (74%+14,6% vs 56,2% + 22%, p=0,038) e o número de pacientes que necessitaram de diálise foi maior no grupo de não sobreviventes (52,4% vs. 12,5%, p=0,039), sendo a sobrevida significativamente menor neste grupo (log- rank=0,020). Conclusão: Disfunção ventricular prévia, evidenciada pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo <55%, e necessidade de terapia de substituição renal concomitante aumentaram o risco de morte. Abstract Objective: To identify factors related to mortality, and evaluate the survival of pediatric patients treated with extracorporeal membrane oxygenation. Methods: A retrospective cohort study that included pediatric patients using the device in the last five years. The groups were divided into those who survived after therapy, and those who did not. Multivariate logistic regression was used for assessing the predictive factors of death, and the Kaplan-Meier and log-rank for assessing survival. Results: Left ventricular ejection fraction was higher in the group of survivors (74% + 14.6% vs 56.2% + 22%, p = 0.038), and the number of patients who required dialysis was higher in the group of non-survivors (52.4% vs. 12.5%, p = 0.039), showing significantly lower survival in this group (log-rank = 0.020). Conclusion: Previous ventricular dysfunction, evidenced by a left ventricular ejection fraction <55%, and requirement of concomitant renal replacement therapy, increased the risk of death. Descritores Oxigenação por membrana extracorpórea/efeitos adversos; Mortalidade; Prática avançada de enfermagem; Enfermagem prática; Criança Keywords Extracorporeal membrane oxygenation/ adverse effects; Mortality; Advanced practice nursing; Nursing practical; Child Submetido 14 de Março de 2016 Aceito 5 de Setembro de 2016 406 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):405-12. Desfechos clínicos de pacientes pediátricos tratados com oxigenação por membrana extracorpórea Introdução A oxigenação por membrana extracorpórea - Extracor- poreal membrane oxygenation (ECMO) - é uma moda- lidade de assistência circulatória mecânica (ACM) mui- to utilizada em pacientes pediátricos que apresentam falência cardíaca secundária à cardiopatia congênita ou adquirida, refratária ao tratamento convencional.(1) Apesar de sua indicação ter crescido exponencialmente nos últimos anos e de apresentar resultados cada vez mais promissores, especialmente como ponte para o transplante cardíaco, o uso dessa terapia envolve muitos riscos e complicações.(2-4) Estudo da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)(5) que avaliou a sobrevida de pacientes pediátricos com indicação da ECMO por falência cardíaca em uma coorte de 12 anos mostrou que apenas 23% sobreviveram até a alta hospitalar. Os benefícios com o uso da ECMO devem ser pon- derados em relação aos seus riscos. Estudo que avaliou uma coorte de 303 lactentes que utilizaram ECMO por falência cardíaca mostrou que 98% dos 46% de pacientes que evoluíram a óbito tiveram alguma com- plicação e estas compreenderam: o acidente vascular cerebral, a hemorragia gastrointestinal, pulmonar e de sítio cirúrgico, a coagulação intravascular disseminada, a lesão renal aguda (LRA) e a infecção. Além disso, os fatores que estiveram independentemente relacionados à mortalidade foram o baixo peso ao nascer, ocorrência de parada cardiorrespiratória e a necessidade de hemo- diálise.(2) Outro estudo(6) multicêntrico, que avaliou 998 pacientes pediátricos que utilizaram ECMO, também por falência cardíaca, mostrou que o maior tempo de utilização da terapia esteve relacionado com o aumento da mortalidade, do tempo para o desmame ventilató- rio, do tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e dos custos hospitalares. O interesse em realizar este estudo surgiu da atua- ção como enfermeiros de uma UTI de um centro es- pecializado em Cardiopneumologia, que atende roti- neiramente pacientes pediátricos em uso de ECMO; dada a alta complexidade destes pacientes e o cuidado que requerem; bem como pelo fato de os estudos(2-7) demonstrarem ainda altas taxas de mortalidade, desfe- chos clínicos desfavoráveis e complicações relacionadas a esta terapia e pelo que temos observado dos resultados com estes pacientes em nosso serviço. Sendo assim, o nosso objetivo é identificar os fatores relacionados com a mortalidade e avaliar a sobrevida de pacientes pediá- tricos tratados com ECMO. Métodos Estudo de coorte retrospectivo e unicêntrico realiza- do em um hospital de ensino especializado em car- diopneumologia de alta complexidade, na cidade de São Paulo, Brasil, e membro da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Na coleta dos dados, avaliamos os registros de to- dos os pacientes que fizeram uso de qualquer tipo de ACM, entre janeiro de 2010 e março de 2015, e incluí- mos os pacientes cirúrgicos menores de 18 anos com- pletos, no momento em que utilizaram a terapia e a ECMO como tipo de suporte. Excluímos os pacientes dos quais não recuperamos o prontuário físico e aqueles cujos dados dos prontuários estavam incompletos ou faltantes. Para análise dos dados, dividimos os pacien- tes em dois grupos (sobreviventes e não sobreviventes), tendo como base aquele que sobreviveu ou não ao uso da terapia até a alta hospitalar da internação que utili- zou o dispositivo. A amostra final foi composta por 29 pacientes como apresenta a figura 1. Realizamos a coleta de dados com dois pesquisa- dores de forma independente entre os meses de maio e outubro de 2015. Elaboramos um instrumento de coleta de dados constituído de: dados sociodemográ- ficos (sexo, idade e raça); características clínicas (fração de ejeção do ventrículo esquerdo, infarto ou acidente vascular encefálico prévio, diabetes, insuficiência car- díaca, hipertensão arterial e creatinina basal); dados do procedimento (indicação, tipo de canulação, tempo do procedimento e ocorrência de complicações); avaliação clínica seis horas após o procedimento, nos primeiros sete dias e no dia da retirada do dispositivo (sinais vitais, exames laboratoriais, uso de drogas vasoativas e desfe- chos clínicos) e escores para avaliação do grau de lesão pulmonar aguda (Escore de Murray),(8) avaliação do risco de mortalidade pediátrica (PRISM Score)(9) e ava- liação do grau de disfunção orgânica em UTI (SOFA Score).(10) O PRISM Score foi calculado para cada paciente levando-se em consideração os dados encontrados no 407Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):405-12. Santana-Santos E, Silva JR, Oliveira AC, Santos RN, Oliveira LB prontuário no dia da instalação da terapia. O maior valor do PRISM reflete maior gravidade e risco aumen- tado de morte. O SOFA foi calculado com os dados co- letados imediatamente antes da instalação da ECMO para avaliação do grau de disfunção orgânica. Para avaliação da lesão renal aguda (LRA) foi utilizada a classificação RIFLE, acrônimo de Risk (risco de disfunção renal); Injury (injúria/lesão para o rim); Failure (falência da função renal); Loss (per- da da função renal) e End stage renal disease (doença renal em estágio terminal), que utiliza os critérios de nível sérico da creatinina (CrS), taxa de filtra- ção glomerular (TFG) e fluxo urinário.(11) A LRA foi definida pelo critério RIFLE utilizando a maior variação na CrS e na TFG estimada durante os pri- meiros sete dias após a instalação da terapia com- parado com os valores basais. A TFG foi calculada pela fórmula do Modification of Diet in Renal Di- sease (MDRD). Os pacientes foram estratificados de acordo com a maior classe alcançada do RIFLE, segundo os critérios CrS e TFG. Para a análise estatística, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para verificar a distribuição normal das variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absoluta (n) e relativa (%), as variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão, mediana e intervalo interquartílico. A diferença entre os grupos foi avaliada utilizando-se os testes t de Student, U de Mann-Whitney, Qui-quadrado e exato de Fisher. Um valor de p < 0,05 foi consi- derado significante. Para avaliar os fatores predi- tivos de morte, utilizamos a análise multivariada com regressão logística. Curvas de sobrevivên- cia foram construídas pelo método de Kaplan- Meier e comparadas pelo método do Log-Rank. O programa estatístico SPSS (versão 20.0; IBM, Armonk, USA) foi utilizado para a análise dos dados. O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 45016115.2.0000.0068. Figura 1. Fluxograma do estudo Pacientes que utilizaram ACM (n=104) Não sobreviventes (n=21) Sobreviventes (n=8) Pacientes pediátricos que utilizaram ACM (n=62) Incluídos no estudo – pacientes pediátricos que utilizaram ECMO (n=29) Excluídos (n=42): Idade ≥ 18 anos Excluídos (n=33) Outros tipos de ACM (n=7) Registros incompletos (n=8) Não foi possível obter o prontuário (n=18) 410 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):405-12. Desfechos clínicos de pacientes pediátricos tratados com oxigenação por membrana extracorpórea pacientes pediátricos, com falência cardíaca secundá- ria a cardiopatias congênitas complexas ou adquiridas, que utilizaram ECMO em um centro de referência em Cardiopneumologia. Além disso, obtivemos com os resultados uma caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes que fizeram uso dessa terapia na instituição em uma coorte de cinco anos. A partir dos dados da caracterização clínico-de- mográfica, percebemos que a amostra estudada foi composta por pacientes graves. No grupo de pacientes não sobreviventes, a FEVE era menor, a dose de dro- gas vasoativas (inotrópicos e vasopressores) era maior e os escores de Murray, usados para caracterizar a le- são pulmonar, bem como o PRISM score, usado para avaliação do risco de mortalidade pediátrica, apresen- tavam valores elevados. Esses dados podem explicar a alta mortalidade observada na nossa casuística. Ainda a partir da análise multivariada, a disfun- ção ventricular (FEVE < 55%), o desenvolvimento de LRA e a necessidade de diálise foram fatores de risco independentes para mortalidade em pacientes que utilizaram terapia com ECMO. Identificamos também uma diferença estatisticamente menor da sobrevida dos pacientes que necessitaram de terapia de substituição renal. Em uma metanálise com 12 estudos que incluí- ram 1.763 pacientes,(7) a principal indicação para a ECMO foi a falência respiratória, seguida de cho- que cardiogênico. Em nosso centro, o choque car- diogênico foi o principal motivo para a instalação da ECMO. Em pacientes pediátricos, a principal indicação para o uso de ECMO tem sido descrita na literatura como sendo por falência respiratória, no entanto, a nossa amostra foi composta por pa- cientes com diagnóstico de cardiopatias congênitas complexas com disfunção cardíaca após a correção cirúrgica, o que explica os nossos achados.(11-13) A mortalidade também está associada ao tempo de uso de ECMO, sendo que, quanto mais tempo o paciente depende da terapia, maior é o risco de complicações e, consequentemente, maior é a mor- talidade.(12) Em nosso estudo, o tempo médio de uso da ECMO foi maior no grupo de não sobreviventes quando comparado com o de sobreviventes (14,6 + 9,8 dias vs. 9,2 + 4,3 dias, p=0,047). Estudo que avaliou 44 pacientes pediátricos com diagnóstico de doença cardíaca congênita,(13) submetidos a trata- mento com ECMO, similar a este, mostrou que o tempo médio de suporte com ECMO também foi maior no grupo de não sobreviventes quando com- parados com o de sobreviventes. A LRA é uma complicação adicional em pacien- tes críticos em uso de ECMO, sendo considerada um fator de risco para mortalidade nesses pacientes, afe- tando até 60% dos pacientes pediátricos que fazem uso da ECMO.(13-15) Diversos estudos(16-18) eviden- ciam que a LRA é comum em pacientes críticos que utilizam ACM. Durante as primeiras 24 a 48 horas de ECMO, oligúria e necrose tubular aguda (NTA), associadas à permeabilidade capilar e depleção de volume intravascular, são comuns porque a ECMO desencadeia uma reação inflamatória aguda. Com relação à LRA, entre os 29 pacientes in- cluídos neste estudo, a incidência foi de 62% (18 pacientes). Além disso, quando avaliamos os fa- tores preditivos para morte entre os pacientes em ECMO, observamos que aqueles que desenvolve- ram LRA durante a terapia tiveram o dobro de risco de morrer. A utilização de terapia de substituição renal também foi um fator preditivo de mortalida- de neste grupo, aumentando o risco em 7,7 vezes. Estudo que avaliou o prognóstico de 102 pacientes que utilizaram ECMO(18) demonstrou que 81,4% deles desenvolveram LRA e 85% dos que necessita- ram de terapia de substituição renal, concomitante ao uso da ECMO, evoluíram a óbito. Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos ocorridos, a mortalidade dos pacientes com LRA permaneceu elevada nas últimas décadas. Mesmo com a utiliza- ção de novas técnicas de diálise e de recursos nas unidades de terapia intensiva, o prolongamento da vida dos pacientes com LRA não apresentou redu- ção da mortalidade.(17) A instituição onde o estudo foi conduzido é um hospital de alta complexidade, referência em cardiopneumologia e que recentemente se tornou um centro de referência em cuidado a pacientes com ECMO pela Extracorporeal Life Support Or- ganization, entretanto, reconhecemos algumas li- mitações da pesquisa. Primeiramente, pelo fato de a coleta de dados ser retrospectiva, houve dificul- dade no acesso aos prontuários dos pacientes elegí- 411Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):405-12. Santana-Santos E, Silva JR, Oliveira AC, Santos RN, Oliveira LB veis ao estudo, uma vez que, devido à maioria evo- luir a óbito, muitos prontuários são encaminhados para um serviço de arquivo médico em outro mu- nicípio, o que pode ter subestimado a mortalidade dos pacientes que fizeram uso de ECMO. Além disso, a coleta de dados retrospectiva fica sujeita a interpretações dos registros pelos pesquisadores, e alguns prontuários continham dados incompletos, o que foi critério de exclusão da amostra. Como o estudo foi unicêntrico e o tamanho amostral re- duzido, isso também pode ter contribuído para a limitação dos nossos achados. Conclusão A mortalidade dos 29 pacientes pediátricos que utilizaram ECMO entre 2010 e 2015 incluídos neste estudo foi elevada (72,4%). Os fatores que estiveram independentemente associados à morta- lidade desses pacientes foram a disfunção ventricu- lar prévia, caracterizada pela baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo (<55%), o desenvolvimen- to de lesão renal aguda e a necessidade de terapia de substituição renal concomitante à terapia com ECMO. Além disso, a sobrevida dos pacientes pe- diátricos que utilizaram ECMO e terapia de subs- tituição renal concomitantemente foi significativa- mente menor do que a daqueles que não o fizeram. O cuidado ao paciente em ECMO ainda é algo novo para a realidade brasileira, no entanto acredi- tamos que os nossos achados são um estímulo para novas pesquisas nessa área. São resultados que im- pactam diretamente a assistência de enfermagem prestada, uma vez que este é um paciente que re- quer cuidados de alta complexidade e uma elevada carga de trabalho do enfermeiro, e são similares ao encontrado na literatura internacional. Colaborações Santos RNNF, Oliveira ACARM e Silva JR decla- ram que contribuíram com a redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Santana- Santos E e Oliveira LB colaboraram nas etapas de concepção do estudo, análise, interpretação dos da- dos, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Referências 1. Brown KL, Ichord R, Marino BS, Thiagarajan RR. Outcomes following extracorporeal membrane oxygenation in children with cardiac disease. Pediatr Crit Care Med. 2013; 14(5):S73-83. 2. Bairdain S, Betit P, Craig N, Gauvreau K, Rycus P, Wilson JM, et al. Diverse Morbidity and Mortality Among Infants Treated with Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Cureus. 2015; 7(4):e263. 3. Nehra D, Goldstein AM, Doody DP, Ryan DP, Chang Y, Masiakos PT. 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Florêncio RS, Santiago JC, Moreira TM, Freitas TC Métodos Tratou-se de um estudo analítico, quantitativo, realizado na cidade de Fortaleza (CE), Brasil, mais especificamente, nas escolas sob a responsabilida- de da Secretaria Estadual de Educação do Ceará (SEDUC). Para esse estudo, compuseram o universo os adultos jovens escolares de Fortaleza-Ceará, ou seja, aqueles com idade compreendida entre 20 e 24 anos, inseridos em alguma instituição de ensino regular ou de Ensino de Jovens e Adul- tos do Estado do Ceará, mais especificamente de Fortaleza. A escolha pelas unidades escolares foi realizada com base nas considerações sobre a as- sociação entre relações sociais e comportamentos em saúde,(8) pois entende-se que os jovens passam grande parte do seu tempo no ambiente escolar e produzem ou compartilham hábitos relacionados à saúde. Considerando que o número de jovens escola- res foi desconhecido, pois não foi fornecida a lista com o total de alunos em tempo hábil para a coleta de dados, optou-se por definir a amostra com base no cálculo para populações infinitas. No entanto, para fins do cálculo, realizou-se um estudo piloto com 30 adultos jovens escolares (não contabiliza- dos para a amostra final) para determinação da pre- valência do fenômeno: excesso ponderal. Após tal análise, a prevalência do fenômeno obtida foi de 37%, cujo valor foi incorporado para o cálculo da amostra, que foi definida de acordo com a seguinte fórmula: n = (z2 x P x Q)/e2, onde: n é a amostra; z é o valor de distribuição ao nível de significância 5% (1,96); P é a prevalência do fenômeno (considerada aqui em 37%); Q (63%) é a porcentagem comple- mentar de P (Q = 100 - P); e é o erro amostral (aqui considerado em 4%). Com base no resultado do cálculo, chegou-se a uma amostra de 560 adultos jovens escolares. Foram excluídos da amostra as gestantes (pa- râmetros para identificação do excesso de peso são diferentes) e os que se locomoviam em cadeiras de rodas (não havia meios disponíveis para a realização de medidas antropométricas para este grupo). Após ciência do número necessário de alunos para o es- tudo, o plano amostral foi organizado em unidades amostrais (UA). Na unidade primária de amostragem, con- sideraram-se seis das sete secretarias regionais (SR) administrativas da cidade, sendo excetua- da a regional do centro, pois a SEDUC consi- dera apenas as seis para fins de regionalização escolar. No que tange às unidades secundárias, foi esta- belecido um sorteio prévio de 15% das 175 escolas elegíveis para o estudo, totalizando 26 escolas. A percentagem foi estabelecida após a compreensão de que o número viável de escolas para visitação no período de uma semana seria de duas instituições e a contagem de semanas de aula viáveis no pri- meiro semestre de 2014, considerando feriados e avaliações bimestrais. Ao todo, foram 13 semanas e, consequentemente, 26 escolas visitadas e parti- cipantes do estudo, ou seja, 15% do total de esco- las. Relevante esclarecer que o tempo para coleta de dados foi estabelecido com base no primeiro semestre escolar do ano de 2014, pois o estudo in- tegrava um conjunto de atividades acadêmicas da pós-graduação de uma das pesquisadoras. Pela inexistência de dados prévios com a dis- tribuição dos alunos nas escolas, inviabilizando uma amostragem estratificada, procedeu-se o sorteio das 26 escolas, sendo sorteadas quatro escolas em cada regional, acrescida de uma es- cola na regional cinco e uma na seis, regionais com maior número de escolas (eram 27 escolas na SR1, 26 na SR2, 27 na SR3, 26 na SR4, 38 na SR5 e 31 na SR6). A amostra prevista (n=560) foi dividida pe- las 26 escolas, sendo 21 o número de alunos por escola (560/26=21). A seleção dos jovens nas es- colas se deu em amostragem por conveniência e teve 84 alunos nas SR1, SR2, SR3 e SR4 (4 es- colas e 21 escolares em cada), 119 na SR5 (5 es- colas e 21 escolares em cada, mais 14 alunos para alcançar o total de 560, pois a divisão 560/21 não é exata e esta era a regional com maior nú- mero de escolas) e 105 na SR6 (5 escolas e 21 escolares em cada). Desta forma, foi contatada a direção e/ou coordenação escolar e marcados os dias de coleta, 416 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):413-20. Excesso ponderal e marcadores de vulnerabilidade sociodemográfica em adultos jovens escolares conforme disponibilidade da instituição. A seguir, foram realizadas visitas em todas as salas de aula, explicada a pesquisa e convidados os jovens na fai- xa etária pré-estabelecida a participarem do estu- do. Quando o convite era aceito, os jovens eram encaminhados para sala específica onde seriam aplicados os questionários da pesquisa e realizadas as aferições objetivas de parâmetros antropomé- tricos. Participaram como coletadores da pesquisa graduandos e pós-graduandos dos cursos de Enfer- magem e Educação Física, sendo todos submetidos a treinamento prévio. A coleta de dados ocorreu nos meses de feve- reiro a maio de 2014, sendo realizada em três fa- ses: 1) seleção e sensibilização das escolas; 2) apli- cação do instrumento de coleta de dados referen- tes às vulnerabilidades; 3) verificação de medidas antropométricas. O instrumento continha itens referentes à identificação escolar, características sociodemo- gráficas e exame físico (peso e altura). Foram afe- ridas as medidas antropométricas de forma padro- nizada e registradas no formulário. Tais procedi- mentos foram realizados para o cálculo do índice de massa corporal (IMC), que resultou na variável de desfecho do estudo. Os dados, tão logo coletados, seguiram para construção do banco de dados em um software es- pecífico. A análise do excesso ponderal sob o con- ceito da vulnerabilidade envolveu a avaliação do seu eixo individual.(10) A variável dependente foi o excesso ponderal, verificado pelo IMC em kg/m², calculado por meio do índice de Quetelet. O resultado foi clas- sificado em baixo peso, peso normal, sobrepeso ou obesidade I, II ou III, sendo as quatro últimas classes agrupadas para compor o desfecho do es- tudo. As variáveis independentes, correspondentes à dimensão individual, foram investigadas confor- me as variáveis relacionadas a marcadores socio- demográficos (idade, sexo, raça/cor autorreferida, religião, situação conjugal, filhos, ocupação, renda individual e familiar). Estas foram selecionadas, pois se entende que características, que não só os comportamentais, influenciam sobremaneira o desfecho em estudo, considerando o conceito de vulnerabilidade.(10) Foram calculadas inicialmente as médias e desvio padrão das variáveis quantitativas e fre- quência simples e percentual das qualitativas. Posteriormente, foi utilizada a estatística analíti- ca bivariada e multivariada. Na análise bivariada, realizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson para as variáveis categóricas, considerando em todos os testes o nível de significância estatísti- ca de 5%. Para estimar a força de associação de possíveis marcadores do excesso ponderal foi cal- culada a odds ratio (OR), com intervalo de con- fiança de 95%. Na análise multivariada, o procedimento esta- tístico para o ajuste dos potenciais efeitos de con- fusão foi a regressão logística. Para inclusão no mo- delo inicial de regressão, como forma de verificar as variáveis confundidoras, adotou-se o valor p<0,20 obtido na análise bivariada. O critério estabelecido nesta etapa de análise para as variáveis permanecerem no modelo foi o teste Wald ter apresentado pelo menos uma categoria com significância estatística de p-va- lor < 0,05. Por fim, realizou-se análise dos re- síduos a fim de isolar pontos em que o modelo tivesse pouca aderência e pontos que exerceriam influência indevida ao modelo. Além disso, o método de entrada dos dados em todas as fa- ses da regressão foi a de entrada forçada (enter), pois não havia modelo prévio de influência das variáveis sociodemográficos sobre o desfecho na literatura. O método backward também foi testado, no entanto não mostrou melhor ajuste para o modelo. Os dados foram processados e analisados no In- ternational Business Machines Statistics Package So- cial Science versão 20.0 (IBM SPSS20.0). Tão logo analisados, foram apresentados por meio de tabelas de modo a tornar mais clara a divulgação e organi- zação das informações referentes ao proposto pelo objetivo. O estudo foi registrado na Plataforma Bra- sil sob o numero do Certificado de Apre- sentação para Apreciação Ética (CAAE) 30382314.3.0000.5534. 417Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):413-20. Florêncio RS, Santiago JC, Moreira TM, Freitas TC Resultados Os adultos apresentaram, em sua maioria, fai- xa etária de 20 a 22 anos (79,3%), com média de idade de 21,2 anos (+ 1,4). Em relação ao sexo, houve distribuição homogênea, com dis- creta proporção aumentada para o sexo feminino (53,9%). A grande maioria autorreferiu raça dis- tinta da branca (86,2%), a quase totalidade tinha algum tipo de religião (92,5%) e a maioria não tinha companheiro (77,7%) e não possuía filho (77,9%). Quanto à escolaridade do pai e da mãe desses jovens, pouco mais da metade (53,9%) e grande parte (62,1%) deles tinham até oito anos de estudo, respectivamente. No que concerne à ocupação e renda, grande parte referiu estudar e trabalhar/estagiar (64,1%) e a grande maioria (94,1%) e quase a metade (48,8%) tinha renda individual e familiar de até dois salários míni- mos, respectivamente. Com base no estado nutricional disfuncional dos adultos jovens escolares, realizou-se a análise bivariada das características sociodemográficas e verificou-se haver maior proporção de excesso ponderal nos jovens de 23 a 24 anos de idade, mulheres, de cor/raça diferente da branca, com religião, com companheiros, com filhos, sem ocupação, com renda individual e familiar maior que dois salários mínimos, conforme apresenta a tabela 1. No entanto, apresentaram associação estatistica- mente significante com o excesso ponderal (p<0,05) os grupos: situação conjugal e filhos, onde houve maior proporção do agravo entre os jovens que pos- suíam companheiro e que tinham filhos (Tabela 1). Para serem incluídas na etapa de ajuste do modelo de regressão logística, as variáveis precisariam apre- sentar associação p<0,20. Desta forma, apenas si- tuação conjugal e filhos permaneceram na análise multivariada (Tabela 2). Identificadas as variáveis com p<0,20, proce- deu-se à análise multivariada, com a etapa de ajuste. Ao ser analisado o efeito das variáveis sobre o exces- so ponderal, continuaram significativas a situação conjugal (p=0,047) e filhos (p=0,036), de acordo com o que está apresentado na tabela 2. Discussão Contextualizar as vulnerabilidades individuais no cená- rio desse agravo complexo requer a tentativa de relacio- nar possíveis condicionantes/determinantes como forma de entender as dimensões supostamente envolvidas em seu desenvolvimento. São dimensões que se alteram em decorrência de peculiaridades de distintas populações. No caso dos adultos jovens, trazer essa reflexão para den- Tabela 1. Análise bivariada das características sociodemográficas associadas ao excesso ponderal em adultos jovens escolares Variáveis Excesso ponderal ORbruto(IC 95%) p-valueSim Não f(%) f(%) Idade 20 a 22 anos 153(34,5) 291(65,5) 0,77(0,51-1,17) 0,225 23 a 24 anos 47(40,5) 69(59,5) 1 Sexo Masculino 89(34,5) 169(65,5) 0,91(0,64-1,28) 0,578 Feminino 111(36,8) 191(63,2) 1 Raça/cor auto referida Branca 30(30,9) 47(61,0) 1,18(0,72-1,93) 0,522 Outras 170(35,2) 313(64,8) 1 Religião Sim 186(35,9) 332(64,1) 1,12(0,58-2,18) 0,738 Não 14(33,3) 28(66,7) 1 Situação conjugal Com companheiro (a) 58,0(46,4) 67(53,6) 1,79(1,19-2,68) 0,005 Sem companheiro (a) 142(32,6) 293(67,4) 1 Filhos Sim 58(46,8) 66(53,2) 1,82(1,21-2,73) 0,004 Não 142(32,6) 294(67,4) 1 Ocupação Não 77(38,7) 122(61,3) 1,21(0,85-1,73) 0,296 Sim 123(34,3) 236(65,7) 1 Renda individual Até 2 SM 189(35,9) 338(64,1) 0,70(0,27-1,80) 0,456 Mais de 2 SM 8(44,4) 10(55,6) 1 Renda familiar Até 2 SM 97(35,5) 176(64,5) 0,97(0,65-1,44) 0,877 Mais de 2 SM 62(36,3) 109(63,7) 1 f - frequência simples; % - percentual; p - nível de significância do teste Qui-quadrado de Pearson; OR - odds ratio; IC - intervalo de confiança Tabela 2. Análise multivariada dos marcadores sociodemográficos associados ao excesso ponderal em adultos jovens escolares Variáveis ORajustadoIC 95% Situação conjugal Com companheiro (a) 1,54(1,01-2,37) Sem companheiro (a) 1 Filhos Sim 1,58(1,03-2,43) Não 1 OR - odds ratio; IC - intervalo de confiança 420 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):413-20. Excesso ponderal e marcadores de vulnerabilidade sociodemográfica em adultos jovens escolares 6. Gomes EB, Moreira TM, Pereira HC, Sales IB, Lima FE, Freitas CH, et al. Fatores de risco cardiovascular em adultos jovens de um município do Nordeste brasileiro. Rev Bras Enferm. 2012; 65(4):597-600. 7. Santiago JC, Moreira TM, Florêncio RS. Associação entre excesso de peso e características de adultos jovens escolares: subsídio ao cuidado de enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem. 2015; 23(2):250-8. 8. Tamers SL, Okechukwu C, Allen J, Yang M, Stoddard A, Tucker-Seeley R, Sorensen G. 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Artigo Original Construção, validação e adequação cultural do protocolo COMPASSO: Adesão ao autocuidado em diabetes Development, validation and cultural adaptation of the COMPASSO protocol: Adherence to self-care in diabetes Bárbara Sgarbi Morgan Fernandes1 Ilka Afonso Reis1 Adriana Silvina Pagano1 Sumaya Giarola Cecilio1 Heloisa de Carvalho Torres1 Autor correspondente Bárbara Sgarbi Morgan Fernandes Avenida Professor Alfredo Balena, 190, 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil. barbarasgarbi2@yahoo.com.br DOI http://dx.doi.org/10.1590/1982- 0194201600058 1Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. Resumo Objetivo: Realizar a construção, validação de conteúdo e adequação cultural do protocolo Compasso para promover a adesão às práticas de autocuidado em diabetes via intervenção telefônica. Métodos: Pesquisa metodológica de elaboração de instrumentos abrangendo as etapas: construção do protocolo; validação de conteúdo; adequação cultural. Participaram das fases de construção e validação um total de 14 profissionais das áreas da Saúde, Linguística e Estatística, e, da fase de adequação, 341 usuários com diabetes Mellitus. Os dados para validação e adequação foram coletados através da plataforma web e-Surv e analisados no ambiente R. Resultados: O protocolo Compasso aborda os seguintes domínios: aspectos comportamental e psicossocial, rede de apoio, barreiras e práticas do autocuidado. A avaliação do protocolo apresentou boa concordância entre os avaliadores, com IVC médio de 0,96. Conclusão: Considera-se validado o conteúdo do protocolo Compasso e adequado culturalmente para promover a adesão às práticas de autocuidado em diabetes via intervenção telefônica. Abstract Objective: To develop, validate the content and conduct the cultural adaptation of the Compasso protocol for promoting adherence to self-care practices in diabetes via telephone intervention. Methods: Methodological research for tool development, following three stages: protocol development; content validation; and cultural adaptation. Fourteen professionals affiliated to the fields of healthcare, applied linguistics and statistics participated in the stages of development and content validation, while 341 individuals with diabetes mellitus took part in the adaptation stage. Data for validation and adaptation were collected through the web platform e-Surv and analyzed in the R environment. Results: The Compasso protocol includes the following domains: behavioral and psychosocial aspects, support network, barriers, and self-care practices. The assessment of the protocol presented good agreement between the evaluators, with a mean CVI 0.96. Conclusion: The content of the COMPASSO protocol was considered to be validated and culturally adequate to promote adherence to the practices of diabetes self-care via telephone intervention. Descritores Autocuidado; Diabetes mellitus; Estudos de validação; Pesquisa em educação de enfermagem; Pesquisa em enfermagem Keywords Self care; Diabetes mellitus; Validation studies; Nursing education research; Nursing research Submetido 14 de Abril de 2016 Aceito 29 de Agosto de 2016 422 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):421-9. Construção, validação e adequação cultural do protocolo COMPASSO: Adesão ao autocuidado em diabetes Introdução O diabetes mellitus é uma condição crônica capaz de ocasionar complicações irreversíveis que com- prometem as atividades produtivas e a qualidade de vida das pessoas.(1,2) Além disso, pode significar uma mudança nos padrões de comportamento diário que, muitas vezes, implicam em dificuldades para aderir ao autocuidado no contexto da prática de atividade física, seguimento de um plano alimentar saudável e administração das medicações. (3,4) Diante deste cenário, um dos desafios para os profissionais da área da Saúde é buscar alternativas educativas direcionadas aos usuários com diabetes mellitus, para aquisição de conhecimentos, habilida- des e atitudes básicas para a prática do autocuidado, considerando a autonomia, expectativas e o contex- to de vida de cada um.(5) Nesse sentido, a intervenção telefônica vem sen- do utilizada como uma estratégia inovadora capaz de incentivar a adesão às práticas de autocuidado, uma vez que viabiliza uma comunicação efetiva entre o profissional da área da Saúde e o usuário com diabe- tes mellitus, quando associada ou comparada às ações face a face.(6,7) Por meio do uso de uma linguagem compreensível e contextualizada, o profissional é ca- paz de negociar, motivar e promover a corresponsa- bilização pelo autocuidado, incentivando a superação de barreiras. Uma das potencialidades da intervenção telefônica é realizar o acompanhamento individuali- zado e sistematizado do usuário com diabetes mellitus durante o intervalo entre as práticas educativas pre- senciais ou no momento em que ele se encontre na sua residência ou fora do serviço de Saúde realizando escolhas e decisões relacionados à sua saúde.(6) No entanto, a partir de uma revisão da literatura sobre os instrumentos disponíveis para a abordagem do autocuidado em diabetes mellitus via ligação te- lefônica, foram encontrados o Automated Telephone Disease Management (ATDM) Satisfaction Scales e a Escala de Autoeficácia Psicossocial - Versão Curta (EAP-VC), os quais têm o propósito de avaliar a autoeficácia psicossocial ou a satisfação do usuário com diabetes em receber a intervenção telefônica. (8,9) Entretanto, não foram desenvolvidos com carac- terísticas que facilitem a interação via ligação telefô- nica entre usuário e profissional, o que evidencia a lacuna a ser preenchida. Ademais, assim como em qualquer intervenção educativa, o uso de um ins- trumento adequado garante informações confiáveis para que a qualidade da pesquisa seja alcançada.(10,11) A partir desse contexto, observou-se a necessi- dade de desenvolver um protocolo para promover a adesão às práticas de autocuidado, cuja finalidade é capacitar e motivar o usuário a participar efeti- vamente do regime terapêutico no seu dia-a-dia. A proposta é considerar o usuário e os seus sentimen- tos como centro do cuidado, sendo as barreiras re- conhecidas por ele próprio bem como o desenvolvi- mento de soluções para superá-las, para que ele seja capaz de realizar a prática de atividade física, seguir o plano alimentar e fazer o uso correto das medi- cações. A abordagem por meio do protocolo Com- passo é individualizada, para apoiar o usuário a to- mar decisões conscientes a respeito das orientações recebidas e se empenhar a segui-las. Espera-se que o usuário assuma a responsabilidade de incorporar em suas atividades diárias as orientações percebidas como relevantes e se responsabilize pelos cuidados em relação à sua saúde e ao controle do diabetes mellitus. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar a construção, validação de conteúdo e adequação cul- tural protocolo Compasso para promover a adesão às práticas de autocuidado em diabetes mellitus via intervenção telefônica. Métodos Trata-se de um estudo com abordagem metodoló- gica, realizado de dezembro de 2015 a março de 2016, compreendendo as seguintes fases: constru- ção, validação de conteúdo pelos juízes e adequação cultural do protocolo. Para a identificação dos domínios sobre o dia- betes mellitus e desenvolvimento dos itens do pro- tocolo, buscou-se abordar os principais temas sobre a adesão às práticas de autocuidado em diabetes mellitus, associados aos aspectos comportamental e psicossocial, baseando-se nas Diretrizes da Socieda- de Brasileira de Diabetes, no Caderno de Atenção 425Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):421-9. Fernandes BS, Reis IA, Pagano AS, Ceciclio SG, Torres HC Resultados A partir das leituras e discussões dos materiais utiliza- dos como referencial, foram formuladas sete questões para a primeira versão do protocolo embasadas nos seguintes domínios do autocuidado: 1- Sentimentos e barreiras para o cuidar do diabetes; 2- Insatisfação e prontidão para mudanças; 3- Rede de apoio; 4- Dis- posição para elaborar um plano de metas; 5- Prin- cipais complicações do diabetes; 6- Seguimento do plano alimentar e 7- Prática da atividade física. O primeiro domínio do protocolo contempla as barreiras estruturais, ambientais, econômicas e as relacionadas aos aspectos comportamental e psi- cossocial, desta forma, os sentimentos como a tris- teza e não aceitações da doença são consideradas como um dificultador para a prática de autocui- dado a serem trabalhados. O domínio referente à insatisfação e prontidão para mudanças, direciona o diálogo para a identificação, pelos próprios usuá- rios com diabetes mellitus, dos comportamentos que são considerados prioritários para a mudança. O terceiro domínio refere-se à rede de apoio, na qual os usuários identificam os atores envolvidos com o processo do cuidar da sua saúde. Com rela- ção ao quarto domínio, o usuário é incentivado a refletir sobre a sua disposição em se comprometer com a elaboração e cumprimento de um futuro plano de metas. O quinto domínio diz respeito ao conheci- mento do usuário sobre as possíveis complicações provocadas pelo diabetes mellitus. Por fim, o sexto e sétimo domínios, respectivamente, abordam os assuntos referentes à prática de atividade física e o seguimento do plano alimentar realizados nos setes dias anteriores à ligação telefônica. Após esta seleção e organização estrutural do protocolo, os especialistas que atuaram nesta fase sugeriram a inclusão de um domínio relacionado à administração de medicação que deu origem à oi- tava questão. Tal fato justifica-se pela alta frequên- cia de citações desta temática em estudos nacionais, internacionais e, sobretudo, na prática clínica dos especialistas participantes da avaliação. O oitavo domínio intitulado administração de medicação diz respeito ao uso correto dos medicamentos prescritos para o tratamento do diabetes mellitus, nos sete dias anteriores à ligação telefônica. Assim, foi elaborada a segunda versão do pro- tocolo Compasso, constituída por oito questões. Foi consenso entre os especialistas de que as questões formuladas perpassavam por domínios trabalhados em diabetes mellitus no contexto de práticas educa- tivas, conforme os materiais consultados e experiên- cia dos experts. Em consenso, os especialistas concluíram que o Compasso seria um protocolo para promover a adesão às práticas de autocuidado dentro do contexto do diabetes via intervenção telefônica, e não um instrumento de me- dida. Assim, excluiu-se a necessidade de formulação de escalas ou pontuações definidas relacionadas às questões do protocolo, bem como a realização de cálculos para avaliação da consistência interna. A segunda versão do protocolo foi submetida para exame por parte de um Comitê de Juízes com- posto por seis enfermeiros e três nutricionistas com experiência em DM2 e realização de pesquisas na construção e avaliação de instrumentos. A tabela 1 apresenta os resultados das respostas e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) calculado para cada questão do protocolo. Quanto maior o valor do IVC, menor o número de alterações necessárias para aprimorar cada questão avaliada. Verificou-se que somente uma questão do protocolo possuiu pontuação menor que 0,90, sendo Tabela 1. Índice de Validade de Conteúdo de cada questão do protocolo COMPASSO de acordo com a avaliação dos profissionais da área de Saúde Questão Nota dos Juízes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IVC 1 3 4 4 3 4 4 4 4 4 1,0 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1,0 3 4 4 4 3 4 4 2 3 2 0,75 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 1,0 5 4 3 4 4 4 4 4 4 4 1,0 6 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1,0 7 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1,0 8 4 3 4 3 4 4 4 4 4 1,0 IVC médio 0,96 IVC- Índice de Validade de Conteúdo assim necessária a sua discussão e melhoria. A ques- tão número três foi modificada de “O (a) senhor (a) acha que tem alguém que possa te ajudar?”, para: “O (a) senhor (a) acha que tem alguém que possa ajudar 426 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):421-9. Construção, validação e adequação cultural do protocolo COMPASSO: Adesão ao autocuidado em diabetes o (a) senhor (a)?” Justifica-se tal ajuste na forma de tratamento do usuário para maior polidez e favorecer sua compreensão com relação à essência da pergunta. Todos os juízes consideraram as demais questões claras, portanto, sem necessidade de alterações. A terceira versão do protocolo foi colocada em testes na população-alvo por meio de uma metodo- logia que priorizou a compreensão global dos itens pelos indivíduos e contou com encontros interdisci- plinares para resolução dos problemas encontrados em dada fase de testes. Ao todo, 341 usuários com DM2 responderam ao Compasso via ligação telefônica, sendo a maioria do sexo feminino (66,6%), inativo quanto à ocupação (80,9%) e com companheiro (69,5%). Com relação à escolarida- de 26 (7,6%) usuários não possuíam alfabetização e 245 (71,9%) possuíam o ensino fundamental completo ou incompleto. A média de idade dos usuários foi de 64,3 ± 8,8 anos e o tempo de duração do diabetes de 13,5 ± 10,6 anos. O tempo para responder o protocolo Compasso variou de 5 a 10 minutos. Primeiramente, 191 usuários responderam a terceira versão do Compasso e aquelas questões que apresentaram dificuldades de compreensão pelos usuários foram discutidas pelos especialistas nos encontros interdisciplinares, que propuseram me- lhorias, optando por palavras de uso coloquial e de mais fácil entendimento. Palavras como “própria”, “barreiras”, “realização”, “prática” e “autocuidado” foram foco de modificações e resultaram na quarta versão do protocolo. Efetuadas as alterações, mais 150 usuários fo- ram contatados via intervenção telefônica e respon- deram à quarta versão do Compasso. O objetivo des- ta reaplicação foi verificar se as melhorias sugeridas pelos especialistas foram condizentes com as especi- ficidades da população alvo e com o seu nível de en- tendimento com relação às questões do protocolo. De forma geral, nesta segunda aplicação, quan- do interpelados sobre o entendimento dos itens e das palavras, os usuários não manifestaram nenhu- ma dificuldade em compreender as questões do ins- trumento, sendo de tal forma, considerada essa a versão final do protocolo e adequada culturalmente para população brasileira com DM2 (Quadro 1). Ao término desta etapa, as respostas referentes às oito questões foram agrupadas de acordo com a frequência de citação pelos usuários e, posterior- mente, categorizadas para facilitar e padronizar o preenchimento do protocolo Compasso. Quadro 1. Versão final do protocolo Compasso: acompanhamento das práticas de autocuidado em diabetes via intervenção telefônica *1. O que o(a) senhor(a) acha mais difícil para cuidar da sua saúde? *5. O senhor(a) imagina o que pode acontecer com o(a) senhor(a) se o(a) senhor(a) não se cuidar? a) Seguir o plano alimentar b) Não possui nenhuma dificuldade c) Tomar os medicamentos d) Marcar consulta e) Falta de dinheiro f) Fazer atividade física g) Outros a) Complicações cardiovasculares b) Amputação c) Hipoglicemia ou hiperglicemia d) Morte e) Problema na visão f) Outros *2. O que o(a) senhor(a) acha que poderá fazer primeiro para cuidar da sua saúde? 6. Nesta última semana que passou, quantas vezes o(a) senhor(a) conseguiu seguir o plano alimentar? a) Seguir o plano alimentar b) Fazer atividade física c) Tomar medicamentos d) Marcar consulta e) Organizar o tempo f) Outros a) Nenhuma vez na semana b) 1 - 2 vezes por semana c) 3 - 4 vezes por semana d) 5 - 6 vezes por semana e) Todos os dias f) Não se lembra *3. O(a) senhor(a) acha que tem alguém que possa ajudar o(a) senhor(a)? 7. Na última semana, quantas vezes o(a) senhor(a) fez pelo menos 30 minutos de atividade física? a) Amigo b) Cônjuge c) Família (pais, filhos) d) Não tem ninguém e) Profissional de saúde f) Outros a) Nenhuma vez na semana b) 1 - 2 vezes por semana c) 3 - 4 vezes por semana d) 5 - 6 vezes por semana e) Todos os dias f) Não se lembra 4. O (a) senhor(a) está disposto a fazer alguma coisa para enfrentar essas barreiras que o(a) senhor(a) me falou? 8. Nos últimos sete dias o(a) senhor(a) tomou as injeções de insulina e/ou o número de comprimidos do diabetes indicado pelo médico do(a) senhor(a)? a) Se sente disposto b) Não se sente disposto a) Nenhuma vez na semana b) 1 - 2 vezes por semana c) 3 - 4 vezes por semana d) 5 - 6 vezes por semana e) Todos os dias f) Não se lembra *Questões que permitem mais de uma marcação. 427Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):421-9. Fernandes BS, Reis IA, Pagano AS, Ceciclio SG, Torres HC Quadro 2. Modificações realizadas de acordo com cada versão e etapa da elaboração do Compasso: construção, validação e adequação cultural Item Versões V1 e V2 Etapa: Construção do protocolo Versão - V3 Etapa: Validade de Conteúdo Versão - V4 (Versão final) Etapa: Adequação Cultural Justificativas Q1 O que o (a) senhor (a) acha mais difícil para cuidar da sua própria saúde? Sem alterações O que o (a) senhor(a) acha mais difícil para cuidar da sua saúde? Uso de léxico “própria” não habitual para a população, o que causou dificuldades de resposta. Q2 O que o(a) senhor(a) acha que poderá fazer primeiro para cuidar da sua saúde? Sem alterações Sem alterações Q3 O(a) senhor(a) acha que tem alguém que possa te ajudar? O(a) senhor(a) acha que tem alguém que possa ajudar o(a) senhor(a)? Sem alterações Ajuste na forma de tratamento para maior polidez e compreensão da essência da pergunta. Q4 O (a) senhor(a) está disposto a fazer alguma coisa para enfrentar essas barreiras que o(a) senhor(a) me falou? Sem alterações O(a) senhor(a) está disposto a fazer alguma coisa para enfrentar essas dificuldades que o senhor(a) me falou? Substituição de um item lexical por outro de maior frequência de uso Q5 O(a) senhor(a) imagina o que poderá acontecer com o(a) senhor(a) se o(a) senhor(a) não realizar as práticas de autocuidado? Sem alterações O senhor(a) imagina o que pode acontecer com o(a) senhor(a) se o(a) senhor(a) não se cuidar? Substituição de expressão por forma mais próxima da linguagem do cotidiano Q6 Nesta última semana que passou, quantas vezes o (a) senhor(a) conseguiu seguir o plano alimentar? Sem alterações Sem alterações Q7 Na última semana, quantas vezes o (a) senhor(a) fez pelo menos 30 minutos de atividade física? Sem alterações Sem alterações Q8 Nos últimos sete dias o (a) senhor (a) tomou as injeções de insulina e/ou o número de comprimidos do diabetes indicado pelo médico do(a) senhor (a)? Sem alterações Sem alterações A versão final do protocolo, as modificações rea- lizadas de acordo com cada etapa e suas respectivas justificadas podem ser verificadas no quadro 2. Discussão Traçar o perfil da gestão das práticas da autocuida- do de usuários com diabetes contemplando os fato- res psicossociais e comportamentais relacionados ao cuidar da saúde é o principal antecedente de uma intervenção educativa. Conhecer o contexto de vida da população a que a prática será destinada é uma maneira eficaz de aproximar o profissional da área da Saúde aos principais dificultadores da adesão às práticas do autocuidado dos usuários com diabetes, os quais deverão ser minuciosamente trabalhados.(8,9) A Escola de Enfermagem, o Laboratório Expe- rimental de Tradução da Faculdade de Letras e o Laboratório de Bioestatística da Universidade Fede- ral de Minas Gerais buscaram construir o protocolo Compasso com o objetivo central de auxiliar o pro- fissional da área de Saúde a acompanhar a gestão do autocuidado do usuário com diabetes. Buscou-se construir, validar e adequar um protocolo passível de ser aplicado via telefone, dada a facilidade propi- ciada por esse tipo do contato, o potencial de pro- mover a satisfação do usuário ao receber este tipo de intervenção e a necessidade de se acompanhar os usuários com diabetes entre os intervalos das práti- cas educativas convencionais.(11) Os passos para construção de instrumentos preconizados pela literatura foram observados a fim de se garantir um instrumento confiável.(14) A participação dos profissionais das áreas da Saúde, Linguística Aplicada e Estatística nesta etapa foram importantes para garantir uma adequada seleção e organização dos itens e domínios, além da potencia- lidade da análise dos dados na fase dos testes.(14,17,18) De acordo com a validação realizada pelos pro- fissionais da área da Saúde, o Compasso foi consi- derado um protocolo com conteúdo pertinente e válido no que diz respeito à promoção da adesão às práticas de autocuidado em DM2, fator que foi evidenciado pelo IVC médio de 0,96, valor preco- nizado e aceitável pela literatura.(14,15) O conteúdo das questões do Compasso con- templa os achados de outros estudos nos quais os usuários relatam que as barreiras para a prática do autocuidado estão relacionadas a fatores psicosso- ciais, econômicos e comportamentais.(3) Uma vez que estas barreiras podem explicar o fato de um considerável número de usuários não conseguir se- guir o plano alimentar, não realizar atividade física 430 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):430-8. Artigo Original Vídeo educativo: estratégia de treinamento para cuidadores de crianças com fissura labiopalatina Educational video: a training strategy for caregivers of children with cleft lip and palate Ana Paula Ribeiro Razera1 Armando dos Santos Trettene1 Cleide Carolina da Silva Demoro Mondini1 Flavia Maria Ravagnani Neves Cintra1 Maria de Lourdes Merighi Tabaquim1 Autor correspondente Ana Paula Ribeiro Razera Rua Silvio Marchione, 3-20, 17012-900, Bauru, SP, Brasil. anapaularazera@usp.br DOI http://dx.doi.org/10.1590/1982- 0194201600059 1Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. Resumo Objetivo: Verificar o conhecimento adquirido por cuidadores informais de crianças com fissura labiopalatina sobre os cuidados pós-operatórios de queiloplastia e palatoplastia por meio da utilização de um vídeo educativo. Métodos: Ensaio clínico randomizado, realizado com 80 cuidadores de crianças com fissura labiopalatina, dispostos em dois grupos: experimental (G1) e controle (G2). A coleta de dados ocorreu durante o período de hospitalização da criança, em três etapas, utilizando um questionário estruturado e um vídeo educativo construído e validado para o presente estudo. Resultados: Foi evidenciada melhora na aquisição de conhecimento sobre os cuidados pós-operatórios em ambos os grupos (p<0,001), porém, foi maior o G1 em comparação a G2. Conclusão: O vídeo educativo mostrou-se eficaz no treinamento de cuidadores de crianças com fissura labiopalatina em situação pós-operatória de queiloplastia e palatoplastia. Abstract Objective: To check the knowledge informal caregivers of children with cleft lip and palate acquire about the postoperative care of cheiloplasty and palatoplasty through the use of an educational video. Methods: Randomized clinical trial conducted with 80 caregivers of children with cleft lip and palate, arranged into two groups: experimental (G1) and control (G2). Data collection occurred during the child’s hospital stay, in three stages, using a structured questionnaire and an educational video developed and validated for this study. Results: There was evidence of improvement in the acquisition of knowledge about postoperative care in both groups (p <0.001), but it was higher in G1 compared to G2. Conclusion: The educational video was shown to be effective to train caregivers of children with cleft lip and palate after cheiloplasty and palatoplasty. Descritores Educação em enfermagem; Cuidados de enfermagem; Enfermagem perioperatória; Cuidadores; Recursos audiovisuais; Capacitação Keywords Education, nursing; Nursing care; Perioperative nursing; Caregivers; Audiovisual aids; Training Submetido 3 de Maio de 2016 Aceito 29 de Agosto de 2016 431Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):430-8. Razera AP, Trettene AS, Mondini CC, Cintra FM, Tabaquim ML Introdução As fissuras labiais, associadas ou não às fissuras pa- latinas, são deformidades congênitas caracterizadas pela ausência de continuidade das estruturas cen- trais faciais e processos palatinos, que podem acar- retar alterações funcionais e estéticas, além de trans- tornos psicológicos.(1,2) O processo de reabilitação de pacientes com fissuras labiopalatinas inicia-se com as cirurgias plásticas primárias denominadas de queiloplastia e palatoplastia, sendo realizadas nos primeiros me- ses e anos de vida, respectivamente. A queiloplastia consiste na cirurgia reconstrutora da fissura labial, e a palatoplastia na reconstrução da fissura palatina.(3) No período pós-operatório, os pais são orienta- dos pela equipe de enfermagem sobre os cuidados, de acordo com a cirurgia realizada, incluindo: ob- servação do estado geral; controle de sangramento, edema, hematomas e cicatrização; imobilização da articulação úmero-radical; limpeza da ferida cirúr- gica; oferecimento de dieta líquida e bochechos com antissépticos.(4) A conscientização dos pais ou cuidadores sobre a importância desses cuidados in- fluencia positivamente no processo reabilitador.(5-7) Desse modo, a função educativa do enfermeiro deve ser enfatizada por meio da promoção de esclareci- mentos e de uma comunicação adequada, com a neces- sidade de atender às demandas de informações dos pais ou responsáveis sobre os procedimentos cirúrgicos para favorecer adaptações às situações clínicas, atenuar ansie- dades frente aos procedimentos dolorosos, promover o autocuidado, modificar hábitos de risco ou promover a adesão aos tratamentos de curto e longo prazo.(8) Formas interativas de educação em saúde têm sido apontadas como produtivas no processo de ensi- no-aprendizagem por utilizarem métodos de coorde- nação eficazes, divulgação dos avanços relacionados à assistência em diferentes especialidades e profissões, englobando recursos de informação e comunicação, incluindo o desenvolvimento de materiais elaborados com a finalidade de subsidiar essa interação.(9) A utilização de materiais educativos por cuida- dores, para obtenção de informações pertinentes, estabelece um padrão de aquisições capazes de re- verter em ações adaptativas benéficas para a criança com fissura labiopalatina, possibilitando condições favoráveis de prevenção de riscos e complicações durante o período pós-operatório. No entanto, de- ve-se zelar pela qualidade do material, assim como as ferramentas de avaliação.(10) Diante do exposto, objetivou-se verificar o co- nhecimento adquirido por cuidadores informais de crianças com fissura labiopalatina sobre os cuidados pós-operatórios de queiloplastia e palatoplastia por meio da utilização de um vídeo educativo. Métodos Ensaio clínico randomizado, realizado em um hos- pital especializado no atendimento de crianças com fissuras labiopalatinas e anomalias craniofaciais, en- tre os meses de agosto e outubro de 2014. A amostra constou de 80 cuidadores informais que acompanhavam crianças com fissura labiopa- latina isolada submetidas às cirurgias primárias de queiloplastia e/ou palatoplastia, compondo dois gru- pos (G1 e G2), sendo o G1, o grupo experimental o qual participou do treinamento sobre os cuidados pós-operatórios proposto no estudo e aplicado pela pesquisadora com o emprego do recurso audiovisual elaborado e validado para essa pesquisa; e o G2, o grupo controle, que também recebeu orientações pós -operatórias, porém, realizadas por enfermeiros na rotina da Instituição hospitalar participante. Para determinação da amostra, realizou-se um estudo piloto no qual foram incluídos 20 participantes. Baseando-se nesse estudo, consta- tou-se no G1 uma melhora de 35%, e no G2 uma melhora em torno de 10%, para um poder do teste de 80% e um alfa de 5%, estimando-se 40 cuidadores por grupo. A confecção dos gru- pos aconteceu a partir do mapa cirúrgico, onde as crianças que se enquadravam nos critérios de inclusão foram numeradas consecutivamente, e, a partir de uma tabela de números aleató- rios, ocorreu à randomização dos grupos. Assim, a amostra constou, ao acaso, de 40 cuidadores do grupo experimental e 40 cuidadores do gru- po controle. Foram excluídos os cuidadores de crianças com comprometimento neuropsicomo- 432 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):430-8. Vídeo educativo: estratégia de treinamento para cuidadores de crianças com fissura labiopalatina tor, síndromes genéticas e outras malformações ou comorbidades, por necessitarem de cuidados especiais. A coleta de dados ocorreu durante o período de hospitalização das crianças na fase perioperatória das cirurgias primárias, e compreendeu três etapas: • 1. Pré-treinamento: as entrevistas ocorreram no período transoperatório, momento em que as crianças estavam sendo submetidas ao procedimento cirúrgico, sendo aplicado um questionário estruturado contendo questões referentes à caracterização da amostra e iden- tificação das informações sobre cuidados pós -operatórios de queiloplastia e palatoplastia. Na caracterização dos participantes buscou- se identificar, em relação às crianças: a ida- de, tipo de fissura e procedimento cirúrgico. Em relação ao cuidador: a idade, número de filhos, classificação socioeconômica, estado civil e grau de familiaridade com a criança. Para a identificação das informações sobre os cuidados pós-operatórios, o questionário constou de cinco categorias: a) Cuidados gerais: relacionados ao posicionamento da criança no colo do cuidador, permissão de sucção dos dedos e/ou chupeta, colocação da mão da criança na boca, cuidados no dormi- tório, brinquedos e brincadeiras, exposição solar e período que esses cuidados deverão ser dispensados no pós-operatório; b) Ali- mentação: relacionada à consistência e tem- peratura do alimento, utensílios mais indica- dos e período de oferta desta alimentação no pós-operatório; c) Higienização e cicatriza- ção cirúrgica: relacionada à retirada ou não dos pontos cirúrgicos, higiene bucal e cirúr- gica e frequência diária desta higienização; d) Intercorrências no local cirúrgico: sangra- mento, traumatismos, ferimentos, dificul- dade respiratória, infecção no local, febre e dor que poderão acontecer no domicílio; e) Estado comportamental: comportamento do cuidador com a criança no cuidado dispen- sado e no humor consequente da dedicação na tarefa. O instrumento foi construído para o presente estudo, sendo testado previamen- te (estudo piloto), além de ser adequado quanto aos procedimentos de aplicação, de vernáculo e propósito. • 2. Treinamento: no período pós-operatório, no dia da alta hospitalar (24hs após o procedimen- to cirúrgico), os cuidadores do G1 receberam o treinamento, baseado no planejamento prévio da pesquisa, que constou da exposição ao vídeo educativo, com informações fundamentais so- bre os cuidados gerais, alimentação e higieniza- ção para a manutenção da integridade da ferida operatória e cicatrização cirúrgica, necessários à recuperação, e semelhantes às adotadas pela Instituição sem o recurso audiovisual (G2). Po- rém, adicionalmente, o G1 recebeu orientações sobre o manejo da criança e outros cuidados de proteção na volta à rotina, implicados nos aspectos afetivos da relação mãe-bebê e decor- rentes da vivência da situação de vulnerabilida- de perante o adoecimento. Durante o procedi- mento, em tempo aproximado de 10 minutos, não houve interferência da pesquisadora, que se manteve presente em tempo integral, garantin- do a possível aprendizagem por meio da ferra- menta adotada. O G2 assistiu à exposição oral pelo corpo de enfermagem da unidade hospita- lar, com o tempo médio de 10 minutos, onde foram fornecidas as orientações pós-operatórias de rotina e, no momento da alta hospitalar, fo- ram entregues um manual de orientações refe- rente a esses cuidados pós-operatórios. Para construção do vídeo educativo foram utili- zadas as etapas preconizadas na literatura,(11) incluin- do o planejamento, a seleção adequada de imagens, produção de textos de fácil entendimento, elabora- ção de um roteiro com rigor metodológico, assim como a combinação da criatividade de transformar o desafio da transmissão da linguagem técnico-cien- tífica em mensagem adequada ao público-alvo. A validação foi realizada quanto ao Conteúdo. Para tal, utilizou-se a avaliação por juízes de distintas áreas, que incluíram: Enfermagem, Comunicação em Saúde e Comunicação Visual.(12,13) Participaram seis juízes que possuíam domínio dos pressupostos teóricos e de análise dos constructos de confiabili- dade relacionados ao instrumento, e que atenderam 435Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):430-8. Razera AP, Trettene AS, Mondini CC, Cintra FM, Tabaquim ML Em relação ao “estado comportamental do cui- dador”, não houve diferença significante nesta va- riável do pré para o pós-treinamento devido à falta de orientação da equipe de enfermagem quanto a este aspecto, onde 39 cuidadores não souberam res- ponder qual o comportamento que a mãe deveria ter com a criança no período pós-operatório, no pós-treinamento. Discussão As limitações do estudo referem-se ao fato de ser realizado com cuidadores de crianças com fissura labiopalatina de uma única Instituição, o que não permite generalizar os resultados, além da possibi- lidade de viés de aferição em relação à utilização da entrevista como instrumento de coleta de dados, considerando estar sujeita à memória. Contudo, é preciso enfatizar que os resultados oferecem contri- buições interessantes para a compreensão de como esses cuidadores interpretaram a mensagem sobre os cuidados pós-operatórios, empregadas por meio da utilização do vídeo educativo. Além do treinamento dos cuidadores, os achados poderão se estender aos profissionais de enfermagem e áreas afins, incluindo as relacionadas à telenfermagem, realização de aulas por videoconferência, treinamentos e aperfeiçoa- mentos referentes aos cuidados pós-operatórios de queiloplastia e palatoplastia. Neste estudo, verificou-se que o grupo que uti- lizou o vídeo educativo como proposta de ensino apresentou melhor aquisição de conhecimento em relação às informações obtidas sobre os cuidados pós-operatórios das cirurgias primárias de queilo- plastia e palatoplastia, em comparação ao grupo controle, apontando a eficácia do mesmo para essa finalidade. A aprendizagem baseada em recursos audiovi- suais é apontada como importante ferramenta de ensino na enfermagem, por contribuir na qualidade da assistência, com ênfase para o treinamento de pa- cientes e cuidadores, além de constar de veículo de divulgação dos avanços nos cuidados.(8,15,16) Com base nos dados de caracterização dos cui- dadores, observou-se predomínio das mães, corro- borando as outras investigações.(4,17,18) A presença da mãe durante a internação tem sido associada ao menor estresse da criança. Soma-se a isso, o fato da mãe, principal cuidadora, receber treinamento sobre os cuidados, garantindo a continuidade dos mesmos após a alta hospitalar.(4,17,19) Tabela 3. Comparação do padrão de informação sobre cada item relacionado nos períodos pré e pós-treinamento dos grupos G1 e G2 Variáveis G1 (n) G2 (n) Sim/Sim Sim/Não Não/Sim Não/Não p-value* Sim/Sim Sim/Não Não/Sim Não/Não p-value* Cuidados gerais Posicionamento da criança no colo 2 0 34 4 <0,001 5 0 21 14 <0,001 Sucção do dedo/chupeta 27 0 9 4 0,008 24 3 7 6 0,343 Uso de braceletes 31 0 9 0 0,008 33 1 6 0 0,131 Cuidados no dormitório 1 0 38 1 <0,001 3 0 15 22 <0,001 Brinquedos e brincadeiras 4 0 29 7 <0,001 2 0 17 21 <0,001 Exposição solar 7 0 27 6 <0,001 10 0 12 18 0,001 Tempo de cuidados 29 0 11 0 0,003 31 0 8 1 0,013 Alimentação Consistência 33 0 7 0 0,023 36 0 4 0 0,134 Temperatura 25 0 13 2 <0,001 24 0 15 1 <0,001 Utensílio indicado 36 0 4 0 0,134 35 0 4 1 0,134 Período de oferta 27 0 13 0 0,001 24 0 15 1 0,001 Higienização e cicatrização Pontos cirúrgicos 24 0 15 1 <0,001 26 1 13 0 0,003 Higienização bucal 32 0 8 0 0,013 30 4 6 0 0,752 Higienização cirúrgica 6 0 32 2 <0,001 7 0 29 4 <0,001 Frequência da higienização 7 23 2 8 <0,001 5 1 15 19 0,001 Intercorrências no local cirúrgico 32 0 7 1 0,023 27 0 13 0 0,001 Estado comportamental 1 0 24 15 <0,001 1 0 0 39 - *Teste de McNemar 436 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):430-8. Vídeo educativo: estratégia de treinamento para cuidadores de crianças com fissura labiopalatina Observou-se, em relação à idade dos cuidado- res, que a média foi de 28 anos, portanto, jovens. No contexto do aprendizado necessário aos cui- dados pós-operatórios, jovens apresentam maior disponibilidade para aprender. Evidencia-se a uti- lização do vídeo educativo como estratégia de en- sino, por se tratar de método bastante atrativo a esse público.(20,21) No que diz respeito ao número de filhos, a maio- ria referiu possuir dois, e, quanto ao estado civil, ob- servou-se predomínio da união estável. É consenso que crianças com fissura labiopalatina cujas famílias são estruturadas apresentam melhores resultados em relação ao processo reabilitador, considerando que os cuidados e responsabilidades são divididos entre os pais.(4,17) Em relação à escolaridade dos cuidadores, ob- servou-se predomínio do ensino médio. A escola- ridade está relacionada à capacidade de aprendi- zado, necessária para a aquisição das habilidades referentes aos cuidados pós-operatórios e ao acesso às informações, assim como a qualidade das mes- mas.(4) Quanto à classificação socioeconômica, ob- servou-se predomínio da classe baixa, corroboran- do a literatura.(4,17,18) No que concerne ao gênero das crianças, verifi- cou-se o predomínio do feminino. Sobre a classifi- cação da fissura, observou-se equidade entre as la- biopalatinas e de palato. A literatura aponta preva- lência das fissuras labiais e labiopalatinas no gênero masculino, enquanto as palatinas são prevalentes no gênero feminino.(1) A média de idade das crian- ças foi de 10 meses. A idade ideal para a realização da queiloplastia e da palatoplastia não é consenso; no entanto, bons resultados, principalmente em relação à qualidade da fala, têm sido evidenciados nos casos cuja correção cirúrgica aconteceu antes dos 12 meses de idade.(22) De acordo com o proto- colo da Instituição, a queiloplastia é realizada aos 3 meses de idade, enquanto a palatoplastia, ocorre entre 10 e 12 meses. Nas crianças com fissura la- biopalatina unilateral, tem sido realizada concomi- tantemente a queiloplastia e a palatoplastia a partir dos 3 meses de vida.(17) A estratificação de protoco- los tem sido apontada como importante indicador de qualidade referente ao processo reabilitador de pacientes com fissuras labiopalatinas, fato esse evi- denciado no presente estudo, relacionado à reali- zação das cirurgias, demonstrando conformidade a essa recomendação.(2) Em relação aos cuidados de enfermagem refe- rentes ao pós-operatório das cirurgias de queilo- plastia e palatoplastia, evidenciou-se que ambos os grupos apresentaram similaridade entre os acertos no pré-treinamento, e, após o treinamento, eviden- ciou-se maior aquisição de conhecimento, denotan- do que conseguiram reter informações.(23) Porém, no grupo que recebeu a intervenção por meio do vídeo educativo, observou-se que o aprendizado foi significativamente maior, evidenciando sua impor- tância como instrumento de treinamento. O primeiro item do vídeo educativo referiu-se aos cuidados gerais, que incluíram o posicionamen- to da criança no colo do cuidador, sucção dos dedos e/ou chupeta, colocação da mão da criança na boca, cuidados no dormitório, brinquedos e brincadeiras, exposição solar e período que esses cuidados devem ser dispensados no pós-operatório. Esses cuidados se relacionam à manutenção da integridade da fe- rida operatória e prevenção de complicações, em especial o sangramento.(4) O lábio e o palato são áreas extremamente irrigadas, e traumas nessas regiões, que já se en- contram sensibilizados pelo ato cirúrgico, po- dem gerar sangramentos. A exposição solar deve ser evitada, em especial nos horários onde a ra- diação é maior, por interferirem qualitativamen- te na cicatrização cirúrgica, principalmente nas cirurgias de lábio. Soma-se, ainda, o fato do ca- lor promover vasodilatação, podendo ocasionar sangramento. O período estipulado para esses cuidados é de 30 dias.(4) Observou-se, no item alimentação, que, em am- bos os grupos, os cuidadores possuíam previamente conhecimento satisfatório. Associa-se esse resulta- do ao fato da alimentação representar a principal preocupação dos pais e cuidadores de crianças com fissura labiopalatina, desde o momento do diagnós- tico, estendendo-se ao pós-operatório, devido ao acometimento da cavidade oral.(4,17,24,25) Essa preo- cupação desperta nos pais a necessidade de buscar informação sobre esse cuidado, o que justificaria o 437Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):430-8. Razera AP, Trettene AS, Mondini CC, Cintra FM, Tabaquim ML conhecimento adequado previamente estabelecido. A alimentação deve ser líquida e fria e ofertada por copo ou colher, uma vez que utensílios de sucção, como mamadeiras e canudos, são proibidos. Esses cuidados também visam à manutenção da integri- dade da ferida operatória e promoção do processo cicatricial.(4,17) Quanto à higienização da ferida operatória, na cirurgia de queiloplastia deve ser realizada com auxílio de cotonetes embebidos em soro fisiológi- co ou água filtrada, enquanto na palatoplastia, ao término da oferta de alimentos, deve ser oferta- da água visando a limpar a ferida operatória. Em ambas as cirurgias, a higiene oral deve ser reali- zada metodicamente. Essas intervenções estão di- retamente relacionadas à prevenção de infecções. Os pontos cirúrgicos na queiloplastia devem ser retirados após sete e dez dias, enquanto os utili- zados na palatoplastia caem por si só, quando não absorvíveis.(18) Em casos de intercorrências cirúrgicas, como sangramentos, traumatismos, ferimentos, dificul- dade respiratória, infecção no local, febre e dor, as crianças devem ser encaminhadas de imediato para avaliação médica no local onde se encontrarem. Posteriormente, após a criança estar estabilizada, o fato deverá ser informado à Instituição para proce- dimentos cabíveis.(4,26) Nos procedimentos de orientação ao cuida- dor sobre a variável “estado comportamental do cuidador”, tão importante quanto a atenção so- bre as práticas do contexto e de manuseio, é a qualidade da interação afetiva e emocional cana- lizada nas ações aplicadas. O G1 recebeu orien- tações sobre as expressões faciais e corporais, rea- ções e tom de voz, cuja mensagem deveria trans- mitir tranquilidade e segurança, e compreender ser o cuidador a referência maior de bem-estar da criança no mundo. Ações de nervosismo, medo ou indiferença poderiam remeter a um mundo ameaçador e à inquietação maior da criança. Com esses cuidados, o organismo tende a reagir com plasticidade mais eficiente e possibilita uma recuperação mais rápida. Desta forma, a inter- venção com o vídeo educativo foi efetivo para a melhoria desta modalidade. A efetividade da intervenção educativa foi evi- denciada por aumento da média de acertos, com diferença estatística significante, evidenciando a consistência do instrumento empregado para me- dir a comparação dos resultados. Esses achados corroboram outros estudos que ava liaram efetivi- dade de programas educativos, por ser uma tecno- logia favorável para o processo ensino-aprendiza- gem, contribuindo na compreensão e entendimen- to dos cuidados, uma vez que induz a motivação, a curiosidade, e estimula a participação do cuidador nos cuidados.(27,28) Conclusão Neste estudo, verificou-se que o G1 apresentou melhor desempenho em relação ao nível de in- formação obtida sobre os cuidados pós-opera- tórios das cirurgias primárias de queiloplastia e palatoplastia após o treinamento em compara- ção ao G2, ou seja, os cuidadores apresentaram mudanças na aquisição de conhecimento sobre o cuidado de crianças com fissura labiopalatina em situação pós-operatória de cirurgias primá- rias após o treinamento com o vídeo educativo, evidenciando a sua eficácia como recurso educa- tivo de treinamento a cuidadores informais, em contingências hospitalares. Agradecimentos Os autores agradecem a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) a bolsa de doutorado para Razera APR) e por seu apoio no desenvolvimento da pesquisa. Colaborações Razera APR contribuiu com a concepção do proje- to, execução da pesquisa, interpretação dos dados e redação do artigo. Trettene AS, Mondini CCSD e Cintra FMR colaboraram com a análise e interpre- tação dos dados, redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual. Tabaquim MLM colabo- rou com a concepção do projeto, revisão crítica rele- vante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final a ser publicada. 440 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):439-45. Fatores de risco associados ao desenvolvimento da síndrome metabólica em crianças e adolescentes Introdução A síndrome metabólica caracteriza-se por um con- junto de fatores de risco cardiovascular relacionados à deposição central de gordura e à resistência insulí- nica. A presença de pelo menos três dos cinco crité- rios seguintes qualifica o indivíduo como portador da síndrome metabólica: obesidade abdominal, tri- glicerídeos elevados, baixos níveis do colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-c), e pressão arterial e glicemia de jejum aumentadas. Em adultos, apesar de ser ampla a discussão do tema, sua classifi- cação é bem estabelecida, o que difere, no entanto, das crianças e dos adolescentes, cuja classificação se baseia em modificações dos critérios usados em adul- tos. Tais modificações são referências para identifica- ção da síndrome em pesquisas internacionais.(1-3) A preocupação, porém, está na presença dos condicionantes da síndrome em crianças e adoles- centes. A prevalência da síndrome metabólica alcan- ça 0,5% em crianças e 0,8% dos adolescentes, sen- do que pelo menos 3,5% e 5,4% dessas populações, respectivamente, aparecem com dois componentes. Evidências também demostraram nesse grupo asso- ciação significativa entre condicionantes da síndro- me metabólica e fatores de risco comportamentais, sedentarismo e excesso ponderal, ressaltando a im- portância do diagnóstico precoce.(3-5) O sedentarismo é condicionante no aumento de fatores secundários em estudantes. Circunferência ab- dominal, glicemia de jejum, colesterol total e HDL-c aparecem alterados quando comparados em grupos ati- vos e sedentários. Entre seus comportamentos, maior tempo diante da televisão associa-se às meninas e à obesidade, podendo estar diretamente relacionado ao desenvolvimento de fatores de risco cardiovascular, sín- drome metabólica e avanço da idade.(5-7) Junto ao sedentarismo, o excesso ponderal é responsável pelo surgimento de dislipidemias e por aumentos da pressão arterial em adolescente. Na- queles com excesso ponderal, pelo menos um fator de risco secundário é encontrado; quanto maior o índice massa corporal (IMC), maior a chance de exames bioquímicos alterados, aumentando as pro- babilidades no aparecimento de dois ou mais fatores de risco neste grupo.(8,9) Além disso, a obesidade é a causa fisiopato- lógica mais prevalente da resistência insulínica, que se associa a maior número de fatores cardio- metabólicos em adolescentes e revela predisposi- ção para o desenvolvimento posterior da síndro- me metabólica, diabetes mellitus tipo 2 e doença cardiovascular.(10) Desta forma, objetivou-se analisar a frequên- cia de fatores de risco cardiovascular entre crianças e adolescentes e sua associação com a síndrome metabólica. Métodos Pesquisa quantitativa, analítica, realizada em 12 esco- las públicas municipais localizadas na Região Nordes- te do Brasil. A população constituiu-se de 1.452 es- tudantes do Ensino Fundamental de ambos os sexos. O tamanho amostral foi estimado por meio da fór- mula para populações finitas, considerando nível de confiança de 95%, erro relativo de 8%, tamanho da população e prevalência. A amostra resultou em 421 participantes estratificados proporcionalmente nas 12 escolas e selecionados por amostragem aleatória sim- ples, seguindo critérios de elegibilidade estabelecidos. Os critérios de inclusão foram: ser matriculado e frequentar regularmente a escola; ter idade en- tre 9 e 19 anos; e participar de todas as etapas da pesquisa. Foram excluídos aqueles impedidos para obtenção das medidas antropométricas (grávidas e cadeirantes) e que fossem portadores de alguma doença ou que estivessem em uso de medicação que interferisse no metabolismo glicídico ou lipí- dico, totalizando 30 indivíduos. Após registradas perdas e exclusões, novos sorteios foram realizados, até atingir o número de crianças e adolescentes es- timados em cada escola. Utilizou-se formulário estruturado contendo dados pessoais, socioeconômicos, variáveis de risco cardiovascular (sedentarismo e excesso ponderal) e da síndrome metabólica (circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum, triglicerídeos e HDL-c). Lembrou-se da necessidade de colher amostra sanguínea venosa, com jejum de 12 horas, para obtenção de informações laboratoriais; para 441Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):439-45. Carvalho RB, Nobre RS, Guimarães MR, Teixeira SE, Silva AR tal, foi feito previamente contato com os responsá- veis por meio telefônico. Determinou-se a classificação socioeconô- mica pelo Critério de Classificação Econômica Brasil.(11) Definiu-se o sedentarismo aplicando o Questio- nário Internacional de Atividade Física (IPAQ - ver- são curta).(12) Excesso ponderal foi classificado pela avaliação do peso, obtido por balança corporal digital portátil com capacidade máxima de 150kg e sensibi- lidade em 100g, com o avaliado no centro do equipa- mento, usando roupas leves, descalço, ereto, pés jun- tos e braços estendidos ao longo do corpo. A estatura foi medida com auxílio de fita métrica inextensível, com precisão de 0,5cm, fixada perpendicularmente em parede plana. Com esses dados, analisou-se e clas- sificou-se o IMC (kg/m²) ajustado para idade e sexo dos participantes.(13) O perímetro da cintura foi obtida usando uma medida de fita inelástica colocado sobre a pele, com o objecto em posição vertical, no ponto mé- dio entre a última costela e a borda superior da crista ilíaca, no final do movimento de expiração, e classificado como proposto ao público.(14) A pressão arterial foi avaliada por método auscultatório, com esfigmomanômetros aneroi- des devidamente calibrados e manguitos de dife- rentes tamanhos, com a largura da borracha cor- respondente a 40% da circunferência do braço, e o comprimento envolvendo pelo menos 80%, além de estetoscópios biauriculares. Para esco- lha do manguito apropriado, foi considerada a circunferência do braço de cada participante. O procedimento de medição da pressão arterial foi realizado com o indivíduo na posição sentada após 5 minutos de repouso e com o manguito ao nível do coração. Foram tomadas três medições com intervalo de 1 minuto entre cada verificação e considerou-se a média obtida das duas últimas. A pressão arterial elevada foi determinada pelos valores de referência dos percentis de pressão arterial, por sexo, e de acordo com percentil de idade e estatura.(15) Após a coleta sanguínea, no mesmo dia, as amostras foram processadas, e o soro foi analisado em equipamento automatizado para determinar o perfil lipídico sérico e da glicemia. Os triglicerídeos, o HDL-c e as concentrações plasmáticas de glicose foram determinados por métodos enzimáticos, uti- lizando-se os reagentes da BioTécnica, em laborató- rio contratado para tal finalidade. Utilizou-se estatística descritiva, baseando-se em média e desvio padrão para variáveis contínuas, e em frequência relativa para categóricas. O teste t de Student para amostras independentes foi utiliza- do para comparar variáveis contínuas e presença de síndrome metabólica. Utilizou-se o teste exato de Fisher para verificar associação entre a prevalência dos componentes agregados à síndrome metabóli- ca com as variáveis: sexo, idade, IMC e atividade física (ou sua ausência). Estimaram-se as razões de chances e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para prevalências isoladas das variáveis associadas à síndrome metabólica (seden- tarismo, IMC, circunferência abdominal, trigli- cerídeos e pressão arterial elevados); aquelas que apresentaram p<0,20 foram incluídas no modelo de regressão logística. No entanto, para as variá- veis hiperglicemia e HDL-c baixo, não puderam ser calculadas as razões de chance, por elas apre- sentarem valor zero dentro do cálculo estatístico, impossibilitando-o. Estabeleceu-se nível de sig- nificância de 5% (p<0,05) para as análises finais. Os dados foram processados no pacote estatísticos IBM Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20.0. O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 25431414.1.0000.5214. Resultados Era do sexo feminino 59,6% dos avaliados; 85% tinham entre 9 a 13 anos e 15% entre 15 e 17, com média 11,46±1,797; 45,1% se autorreferiram par- dos; 70,3% pertenciam à classe C; apenas estuda- vam 96,7%; 98,3% eram solteiros; e 82,9% mora- vam com seus pais. Estava com excesso ponderal 20,5% dos indiví- duos, com IMC médio de 18,2 ± 4,0kg/m2. Cerca de 30,2% eram sedentários; destes, 74% eram do 442 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):439-45. Fatores de risco associados ao desenvolvimento da síndrome metabólica em crianças e adolescentes sexo feminino (p=0,000) e 87,6% estavam na faixa etária dos 9 aos 13 anos (p=0,000). Das variáveis relacionadas à síndrome meta- bólica, a pressão arterial média estava elevada em 11,9%. Apresentaram pressão arterial sistólica mé- dia (98,3±12,0) elevada 7,8%, com prevalência do sexo masculino (60,6%; p=0,014) e da faixa etá- ria de 9 a 13 anos (66,6%; p=0,002). Em relação à pressão arterial diastólica (62,7±12,0), em 8,5% encontrava-se elevada; destes, 63,8% eram da faixa etária de 9 a 13 anos (p=0,000). Quanto aos trigli- cerídeos (80,0 ± 32,7) elevados, 20,9% se associa- ram com sexo feminino (70,4%; p= 0,020) e faixa etária de 9 a 13 anos (93,2%; p=0,016). A circunfe- rência abdominal (67,0±9,6) aumentada, a glicemia (78,4±9,7) aumentada e HDL-c (46,6±8,9) baixo estiveram presentes em 8,6%, 0,5%, 20,9% dos in- vestigados, respectivamente. A prevalência da síndrome metabólica foi de 4,1%, com 3,8% na faixa etária entre 9 e 13 anos. Dos 13,1% dos indivíduos com dois componentes, 8,3% eram meninas e 9,9% estavam entre 9 a 13 anos. Aqueles com três (3,6%) componentes apre- sentaram-se 2,1% nos meninos e 3,3% na referida faixa etária (Tabela 1). Sobrepeso e obesidade, ambos com prevalência de 2,6%, estiveram associados à presença de dois componentes da síndrome metabólica (p≤0,001). Naqueles com três componentes, a associação foi maior nos indivíduos obesos. Apenas 0,5% tinha quatro componentes ou mais, porém associados ao excesso ponderal. Eram sedentários 3,8%, com dois componentes, e apenas 0,7% com três. Na tabela 2, descreve-se que todas as variáveis clínicas contínuas, com exceção da glicemia, apre- sentaram média significante maior na presença da síndrome metabólica. A análise de chance mostrou odds ratio maior para circunferência abdominal e IMC elevado (Ta- bela 3). Após a regressão logística, no modelo final, a variável circunferência abdominal foi a única que realmente permaneceu como preditor para a síndro- me metabólica (circunferência abdominal elevada: razão de chances: 81,0; IC95%: 21,6-303,0). Discussão As limitações destes resultados estiveram relaciona- das ao desenho transversal, que não permite o es- tabelecimento de relações casuais mesmo nas asso- ciações estatisticamente significativas. O critério de Tabela 1. Agregação dos componentes da síndrome metabólica (SM) de crianças e adolescentes por sexo, faixa etária e fatores de risco cardiovascular (FRCV) Variáveis Prevalência dos componentes agregados a SM p-value2 Cp n (%) 3 Cp n (%) 4 Cp ou mais* n (%) Sexo 55(13,1) 15 (3,6) 2(0,5) 0,557 Masculino 20(4,8) 9 (2,1) 1(0,2) Feminino 35(8,3) 6 (1,4) 1(0,2) Faixa etária 35(8,3) 6(1,4) 1(0,2) 0,366 9-13 42(9,9) 14(3,3) 2(0,5) 14-17 13(3,1) 1(0,3) - FRCV IMC <0,001† Magreza 1(0,2) - - Eutrofia 32(7,5) 2(0,5) - Sobrepeso 11(2,6) 2(0,5) 1(0,2) Obesidade 11(2,6) 11(2,6) 1(0,2) Exercícios físicos Muito ativos 12(2,9) 4(1) 1(0,2) 0,391 Ativos 21(5) 4(1) 1(0,2) Irregularmente ativos 6(1,4) 4(1) - Sedentários 16(3,8) 3(0,7) - FRCV - Fatores de Risco Cardiovascular; IMC - Índice de massa corporal; SM - Síndrome Metabólica. *Presença de síndrome metabólica; † p-value: significativo para o teste de Fisher; Cp - Componentes Tabela 2. Características clínicas e bioquímicas nos participantes do estudo Variáveis Com SM Sem SM p-value n (total) 17 404 Índice de massa corporal, kg/m2 25,2±4,2 17,9±3,7 <0,0001* Circunferência abdominal, cm 87,1±8,7 66,1±8,6 <0,0001* Pressão arterial sistólica, mmHg 112,5±13,7 97,7±11,5 <0,0001* Pressão arterial diastólica, mmHg 71,8±15,7 62,4±11,7 0,001* Glicemia, mg/dL 78,0±9,4 78,4±9,7 0,866 Triglicerídeos, mg/dL 132,2±38,6 77,8±30,6 <0,0001* HDL-c, mg/dL 33,1±4,5 47,2±8,6 <0,0001* *p-value para o teste t de Student; SM - Síndrome Metabólica; HDL-c - lipoproteína de alta densidade- colesterol Tabela 3. Associação entre as variáveis relacionadas à síndrome metabólica Variáveis Síndrome metabólica p-value RC IC 95% Sedentarismo 0,484 0,1-1,7 0,251 Índice de massa corporal elevado 35,18 7,8-157,2 <0,0001* Circunferência abdominal elevada 81,03 21,6-303,0 <0,0001* Triglicérides elevado 20,81 5,8-74,2 <0,0001* Pressão arterial elevada 7,66 2,8-20,9 <0,0001* *p-value - oddis ratio significativo; RC - razão de chances; IC95% - intervalo de confiança de 95% 445Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):439-45. Carvalho RB, Nobre RS, Guimarães MR, Teixeira SE, Silva AR 17. Weber KE, Fischl AF, Murray PJ, Conway BN. Effect of BMI on cardiovascular and metabolic syndrome risk factors in an Appalachian pediatric population. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014; 25(7):445- 53. 18. Venâncio PE, Teixeira CG, Silva FM. [Overweight, level of physical activity and food habits at school in the city of Anápolis-GO]. Rev Bras Ciênc Esporte. 2013; 35(2):441-53. Portuguese. 19. Briceño G, Fernández M, Céspedes J. 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Resumo Objetivo: Analisar os tempos relacionados ao acesso de homens e mulheres com infarto do miocárdio a hospitais referência em cardiologia e a correlação entre eles. Métodos: Pesquisa transversal, com 100 pessoas com infarto entrevistadas em hospitais referência em cardiologia. Dados analisados por estatística descritiva e inferencial, adotando-se significância estatística. Resultados: Os tempos foram elevados (decisão para atendimento, chegada ao primeiro serviço de saúde, permanência na rede de atenção e admissão em hospitais referência em cardiologia), exceto o de transporte, sobretudo para mulheres. Houve maior contribuição do tempo de decisão na composição do tempo de chegada ao primeiro serviço de saúde e do tempo de permanência na rede na composição do tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia. Conclusão: A longa espera por atenção especializada reflete a falta de estrutura dos serviços de saúde, e o tempo de decisão elevado reflete a falta do não reconhecimento do infarto pelos participantes. Abstract Objective: To analyze the access times of men and women who are having a myocardial infarction to referral hospitals in cardiology and the correlation between them. Methods: Cross-sectional research, involving 100 victims of a myocardial infarction who were interviewed at referral hospitals in cardiology. To analyze the data, descriptive and inferential statistics were used with statistical significance. Results: The access times were long (decision to seek care, arrival to first health service, time in care network and admission to referral hospitals in cardiology), except for the transportation time, mainly for women. The decision time contributed more to the time it took to arrive at the first health service and the time in the care network contributed more to the time to arrive at the referral hospitals in cardiology. Conclusion: The long time waiting for specialized care reflects the lack of structure of the health services and the long decision time reflects the participants’ lack of recognition of the myocardial infarction. Descritores Acesso aos serviços de saúde; Enfermagem em saúde pública; Educação em enfermagem; Infarto do miocárdio Keywords Health services accessibility; Public health nursing; Education, nursing; Myocardial infarction Submetido 13 de Maio de 2016 Aceito 29 de Agosto de 2016 447Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):446-53. Mendes AS, Reis VR, Santos CA, Mussi FC Introdução O infarto do miocárdio é causa isolada de morte mais comum em ambos os sexos,(1) corresponden- do a mais de 30% dos óbitos no Brasil.(2) As espe- cificidades dos gêneros, em estudos relacionados ao infarto do miocárdio, apontam para diferenças na ocorrência e tratamento do evento coronário.(3) Os benefícios das terapias de reperfusão miocár- dica são tempo-dependentes(4) e podem ser usufruí- dos com a chegada rápida do indivíduo ao serviço de saúde, após o início dos sintomas. Portanto, é funda- mental conhecer os tempos implicados no acesso aos serviços de saúde e os fatores associados.(5) De modo geral, o retardo pré-hospitalar face ao infarto é definido como o período decorrido entre o início dos sintomas até a admissão em um serviço de saúde e pode ser dividido em dois componentes princi- pais.(6) O primeiro é o tempo de decisão, período entre o início dos sintomas e a decisão para a procura de aten- dimento, o qual sofre influência de fatores sociodemo- gráficos, clínicos, cognitivos, emocionais e ambientais. O segundo componente corresponde ao período entre o deslocamento e a chegada a um serviço de referên- cia em cardiologia para tratamento específico. Neste componente, tem-se observado, sobretudo a influência do meio de transporte e da possibilidade de resposta da rede de atenção à saúde.(6) Há também evidências de que o gênero pode influenciar na conduta médica, sendo as mulheres que recebem intervenção em estágio mais avançado da doença coronária.(7) Todavia, a depender da configuração da rede de atendimento ao infarto, a qual guarda especificida- des com países e regiões, várias frações de tempo podem compor o período decorrido entre o início dos sintomas até a admissão em um hospital refe- rência em cardiologia. Diferentemente de outros países, em que o usuário é diretamente admitido em serviços especializados,(8) na rede de saúde pública de Salvador, Bahia, Brasil, a admissão em hospitais referência em cardiologia, com acesso a serviço de hemodinâmica e assistência intensiva, não ocor- re de modo direto, pois essas instituições não tem emergência “porta aberta”, sendo o acesso mediado por centrais de regulação. Logo, pessoas com sinto- mas de infarto devem passar obrigatoriamente por avaliação em pelo menos um serviço de saúde, para posterior regulação para esses hospitais. Nesse caso, os diversos componentes de tempo até a admissão em hospital referência em cardiolo- gia incluem o tempo de decisão (período decorrido entre o início dos sintomas até a tomada de deci- são para a procura de serviço se saúde), o tempo de transporte (período entre a tomada de decisão para a procura de atendimento a chegada ao primeiro serviço de saúde), o tempo de chegada ao primeiro serviço de saúde (período entre o início dos sinto- mas até a chegada ao primeiro serviço de saúde), o tempo de permanência na rede de atenção à saúde (período decorrido da chegada ao primeiro serviço de saúde até a admissão em hospital referência em cardiologia). Logo, o tempo de chegada aos hospi- tais referência em cardiologia corresponde ao perío- do decorrido do início dos sintomas até a admissão no hospital referência em cardiologia. A carência de estudos sobre os tempos dispendi- dos no acesso de homens e mulheres com infarto do miocárdio a hospitais referência em cardiologia, em diversas regiões do Brasil, evidencia a necessidade de investigá-los. Esse conhecimento poderá subsi- diar enfermeiros e outros profissionais de saúde na implementação de práticas de gestão e de cuidado, no âmbito hospitalar e extra hospitalar, visando oti- mizar o diagnóstico e tratamento do infarto. O atra- so no acesso reduz a possibilidade de uso e a eficácia das terapias de reperfusão miocárdica e aumenta a morbidade e mortalidade pela doença.(9) Diante do exposto, o objetivo geral do estudo foi: analisar os tempos relacionados ao acesso de homens e mulheres com infarto do miocárdio a hospitais refe- rência em cardiologia e a correlação entre eles. Os objetivos específicos foram: 1. Estimar os tempos de decisão, de transporte, de chegada ao primeiro serviço de saúde, de permanência na rede de atenção à saúde e de chegada aos hospitais refe- rência em cardiologia; 2. Verificar a correlação do tempo de decisão e de transporte com o tempo de chegada ao primeiro serviço de saúde; 3. Verificar a correlação do tempo de chegada ao primeiro ser- viço de saúde e do tempo de permanência na rede de atenção com o tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia. 450 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):446-53. Tempos de acesso a serviços de saúde face ao infarto do miocárdio 0,28h (16,8min) do tempo de transporte (Tabela 2). Para as mulheres, a cada uma hora de aumen- to do tempo de decisão significa um aumento de 0,72h (43min) do tempo de chegada ao primeiro serviço versus 0,28h (16,8 min) do tempo de trans- porte (Tabela 3). As correlações entre as variáveis preditoras e a variável resposta foram estatistica- mente significantes. O coeficiente de explicação do modelo ajustado (R²) explicou em 94% a compo- sição do tempo de chegada ao primeiro serviço de saúde no grupo dos homens (Tabela 2) e, em 98%, no grupo das mulheres (Tabela 3). Na tabela 2, observa-se também pelo coeficien- te de correlação linear que para os homens, o tem- po de decisão, de transporte e de permanência na rede de saúde tiveram, respectivamente, correlação fraca, pequena e forte na composição do tempo de che- gada aos hospitais referência em cardiologia. Para as mulheres (Tabela 3), o tempo de decisão e de transporte tiveram correlação fraca na composição do tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia e o tempo de permanência na rede de saúde correlação forte. Todas as correlações foram estatis- ticamente significantes. O modelo de regressão linear bivariado mostrou maior contribuição do tempo de permanência na rede de saúde na composição do tempo de chegada aos hospi- tais referência em cardiologia. Para os homens, a cada uma hora de aumento do tempo de permanência na rede de saúde significa um aumento de 0,94h (56min) do tempo de chegada aos hospitais referência, enquanto que para cada aumento de uma hora do tempo de decisão o tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia seria aumentado em 0,18h (10,8min) e, o tempo de transporte em -0,01h (-0,6min), (Ta- bela 2). Para as mulheres, verificou-se que a cada uma hora de aumento do tempo de permanência na rede de saúde significa um aumento de 0,97h (58min) do tempo de chegada aos hospitais referência, enquanto que para cada aumento de uma hora do tempo de decisão, o tempo de chegada aos hospitais referên- cia seria aumentado em 0,30h (18min) e, do tempo de transporte, em 0,48h (28,8min), (Tabela 3). O coeficiente de explicação do modelo ajustado para o tempo de permanência na rede de saúde foi também o que melhor explicou a variação do tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia, apresentando valor acima de 0,90 e sendo ainda superior ao R² do tempo de decisão e tempo de transporte, em ambos os sexos (Tabelas 2 e 3). O modelo de regressão linear multivariado mostrou também maior contribuição do tempo de permanência na rede de saúde na composição do tempo de chegada aos hospitais referência, tan- to para homens como para mulheres (Tabelas 2 e 3). Para os homens (Tabela 2), identificou-se que a cada uma hora de aumento do tempo de permanência na rede de saúde significa um aumento de 0,93h (56min) do tempo de chegada aos hos- pitais referência em cardiologia, enquanto que a cada uma hora de aumento do tempo de decisão e do tempo de transporte significa, respectiva- mente, um aumento de 0,06h (3,6min) e 0,04h (2,4min) do tempo de chegada aos hospitais re- ferência em cardiologia. Para as mulheres (Tabela 3), identificou-se que a cada uma hora de aumen- to do tempo de permanência na rede de saúde significa um aumento de 0,94h (56,4min) do tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia, enquanto que a cada uma hora de aumento do tempo de decisão significa um aumento de 0,05h (3min) do tempo de chegada aos hospitais re- ferência em cardiologia. O tempo de transpor- te não contribuiu para o aumento do tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia. O coeficiente de explicação do modelo ajusta- do explicou em 99% a composição do tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia para os homens (Tabela 2) e, em 100%, para as mulheres (Tabela 3). Discussão Os participantes foram predominantemente homens, como observado em outras pesquisas,(12,13) desenvolve- ram infarto em idade precoce (≤65 anos),(14) apresen- taram condições socioeconômicas deficitárias e per- maneceram maior tempo na rede de atenção à saúde. Indivíduos em piores condições socioeconômicas tem maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde.(15) A maior proporção da raça/cor negra, justifica-se pela 451Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):446-53. Mendes AS, Reis VR, Santos CA, Mussi FC realização do estudo em capital que concentra maior número de afrodescendentes do país.(16) As médias dos tempos investigados mostraram retardo no acesso aos serviços de saúde, sobretudo para mulheres, o qual permanece longo.(6) As mu- lheres podem subestimar o risco de doença cardía- ca,(17) ter sintomas nem sempre típicos da doença,(18) razões que contribuem para maior retardo. A alta média de tempo de decisão, e sua forte correlação com o tempo de chegada ao primeiro ser- viço de saúde, reforça a importância de compreen- der como homens e mulheres agem diante dos sin- tomas. Essa compreensão oferece explicações para a demora em chegar ao hospital e orienta para ações capazes de diminuir esse retardo.(19) Sabe-se que fa- tores cognitivos e emocionais (interpretações, pen- samentos e ações diante dos sintomas do infarto) estão associados a demora na decisão para procura de atendimento.(20) Atividades educativas desenvol- vidas por enfermeiros devem focalizar esses fatores para otimizar a busca de atendimento. Apesar da pouca contribuição do tempo de transporte no tempo de chegada ao primeiro ser- viço de saúde, é importante que esse tempo seja o menor possível e que as vítimas de infarto valorizem o acionamento do serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) ou procurem um serviço de emergência do seu distrito sanitário. O SAMU é recomendado por contar com recursos humanos e materiais para o primeiro atendimento contribuin- do para reduzir o retardo pré hospitalar.(6) A popu- lação precisa ser orientada sobre a importância de acioná-lo e este deve responder prontamente aos chamados. Estratégias educativas conduzidas por enfermeiros podem ser de extremo valor e podem ser desenvolvidas em unidades de atenção básica, no domicílio e centros comunitários. Neste estudo, evidenciou-se longa espera por admissão e tratamento em serviço especializado. O tempo de permanência na rede de atenção correla- cionou-se mais fortemente com tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia, para ambos os sexos, reforçando a importância de uma rede configurada e estruturada para facilitar o acesso a pontos específicos do sistema de saúde,(21) minimi- zando atrasos no atendimento. A universalização do acesso aos serviços de saúde não se concretizou plenamente, havendo problemas de oferta e organização.(15) Convive-se com a realidade de- sigual e excludente do acesso ao Sistema Único de Saú- de, persistem problemas nos diversos componentes da acessibilidade, o que podem ser associados à retenção de pessoas com infarto na rede de serviços, como mos- trado neste estudo. Destaca-se a falta de estrutura dos hospitais públicos de saúde, como por exemplo baixa oferta de leitos clínicos e cirúrgicos na especialidade de cardiologia. Somado a isso, o nível de resposta dos ser- viços de urgência e emergência tem sido insuficiente, como destaca o Plano Municipal de Saúde 2014-2017. Embora esses serviços objetivem atender rapidamente os usuários e contra referenciá-los para os demais pon- tos da rede de saúde,(22) enfrentam desafios no processo de trabalho, como sobrecarga de atendimentos da de- manda espontânea desvinculada das unidades básicas de saúde, equipes de saúde desfalcadas, processo de tra- balho desarticulado, sucateamento da estrutura física e dificuldades de referência e contrarreferência. Diante do atraso para início do tratamento es- pecializado, o Ministério da Saúde do Brasil, em dezembro de 2011, reconheceu a importância da organização de redes de atendimento ao infarto do miocárdio em regiões metropolitanas visando reduzir a mortalidade no país. A eficácia dessas redes foi ates- tada em estudos internacionais(23,24), sendo recomen- dação especifica da American Heart Association.(25) Contudo, o sucesso do atendimento a pessoas com infarto não depende exclusivamente da criação de redes de cuidados, mas da conscientização das ví- timas sobre a necessidade de procurar precocemente um serviço de emergência, de esforços integrados da comunidade, profissionais e gestores de saúde, bem como de políticas públicas voltadas a organização e estruturação da rede de atendimento à saúde com equipamentos, materiais e pessoal qualificado. Conclusão Os tempos de acesso a hospitais referência em car- diologia foram elevados, sobretudo para mulheres. O tempo de decisão em relação ao de transporte correla- cionou-se mais fortemente com o tempo de chegada 452 Acta Paul Enferm. 2016; 29(4):446-53. Tempos de acesso a serviços de saúde face ao infarto do miocárdio ao primeiro serviço de saúde e o tempo de permanên- cia na rede, em relação ao tempo de decisão e de trans- porte, apresentou melhor correlação com o tempo de chegada aos hospitais referência em cardiologia. O estudo reforça a importância de estratégias de educa- ção em saúde visando o reconhecimento da gravidade dos sintomas por vítimas de infarto e a valorização da procura imediata de um serviço de saúde, bem como, mostra a necessidade de melhor qualidade de resposta dos serviços de emergência em Salvador/BA. Agradecimentos O presente trabalho é integrante do projeto matriz intitulado “Retardo pré hospitalar face ao infarto do miocárdio: diferenças de gênero” financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) e coordenado pela Profa. Dra. Fernanda Carneiro Mussi. Colaborações Mendes AS e Mussi FC contribuíram com a con- cepção e desenvolvimento das etapas do estudo, re- dação do artigo, adequação às normas da revista e aprovação da versão final a ser publicada. Reis VRSS contribuiu com a concepção e desenvolvimento das etapas do estudo e Santos CAST colaborou com a concepção, análise e interpretação dos dados. Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Estatísticas vitais - mortalidade [nternet] 2016 [citado 2016 Jul 5]. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def. 2. Jesus AV, Campelo V, Silva MJ. Perfil dos pacientes admitidos com Infarto agudo do miocárdio em hospital de urgência de Teresina-PI. R Interdiscipl. 2013; 6(1):25-33. 3. Kragholm K, Halim SA, Yang Q, Schulte PJ, Hochman JS, Melloni C, et al. 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