Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes -2015-2016

Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes -2015-2016

(Parte 7 de 13)

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Avaliação do Controle Glicêmico

Introdução

Na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita mediante a utilização de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e os de hemoglobina glicada (HbA1c), cada um com seu signifi cado clínico específi co e ambos considerados recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em pacientes diabéticos (A),1 como mostra a Figura 1.

Os testes de glicemia refl etem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento exato em que foram realizados, enquanto os testes de HbA1c revelam a glicemia média pregressa dos últimos 4 meses. Uma maneira didática bastante simples para explicar aos pacientes os signifi cados e as implicações dos testes de glicemia e de HbA1c é a comparação com os termos já bastante familiares àqueles que utilizam os serviços bancários: os testes de glicemia revelariam o “saldo atual” da conta bancária, ou seja, a quantidade exata de glicose sanguínea no momento do teste. Por outro lado, os testes de HbA1c apontariam o “saldo médio” da conta bancária durante os últimos 4 meses.

Os valores de correspondência entre os níveis de HbA1c e os respectivos níveis médios de glicemia nos últimos 4 meses foram inicialmente determinados com base nos resultados do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (A).2 Estudo conduzido mais recentemente reavaliou as correlações entre os níveis de HbA1c e os correspondentes níveis de glicemia média estimada (A),³ conforme mostra o Quadro 1. Note-se, por exemplo, que um resultado de HbA1c = 7% corresponderia, pelos padrões dos estudos originais, a uma glicemia média de 170 mg/dl. Agora, de acordo com os novos parâmetros, este mesmo nível de HbA1c = 7% corresponde, na realidade, a um nível de glicemia média estimado de 154 mg/dl.

Quadro 1 Correspondência entre os níveis de HbA1c (%) e os níveis médios de glicemia dos últimos 4 meses (mg/dl).

Nível de HbA1c (%)Estudos originaisNovos estudos

Tanto os testes de glicemia quanto os de HbA1c são considerados tradicionais para a avaliação do controle glicêmico. Desde o início de 2008, dois outros parâmetros de avaliação do controle glicêmico foram desenvolvidos e ainda têm penetração muito baixa entre os médicos que cuidam do diabetes, em virtude de não estarem totalmente familiarizados com as vantagens desses novos parâmetros. São eles: a glicemia média estimada (GME) (A) e a variabilidade glicêmica,3 um importante fator que vem sendo considerado como de risco isolado para as complicações do diabetes, independentemente dos valores elevados de glicemia média (A).4,5 Assim, considerando os métodos tradicionais e as novas técnicas para avaliação do controle glicêmico, agora são quatro parâmetros que podem ser utilizados para tal fi m, como mostra o Quadro 2.

As metas estabelecidas para a caracterização do bom controle glicêmico pelos métodos tradicionais estão resumidas no Quadro 3.

Quadro 2 Métodos novos e tradicionais para a avaliação do controle glicêmico.

Métodos tradicionais Métodos novos

Testes de glicemiaMonitoramento contínuo da glicose (CGMS)

Testes de HbA1cGlicemia média estimada (Avaliada por meio de perfi s glicêmicos)

Variabilidade glicêmica (Avaliada mediante desvio padrão)

CGMS = continuous glucose monitoring system.Figura 1 Testes tradicionais para avaliação do controle glicêmico.

Testes de glicemiaTestes de HbA1c

Saldo atualSaldo médio

Mostram o nível glicêmico instantâneo no momento do teste

Mostram a glicemia média pregressa dos últimos dois a quatro meses

Testes tradicionalmente utilizados para avaliar o controle glicêmico

20 Diretrizes SBD | 2015-2016

Conceito e implicações clínicas da hemoglobina glicada

No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, que afetam os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulação sanguínea. Os níveis de glicose sanguínea persistentemente elevados são tóxicos ao organismo por meio de três mecanismos diferentes: promoção da glicação de proteínas, hiperosmolaridade e aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula. É mediante esse processo de glicação das proteínas que a glicose sanguínea liga-se à molécula de hemoglobina (D),2 conforme mostra a Figura 2.

A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 120 dias antes do exame. Este é o propósito dos exames de HbA1c, sendo mais frequente a avaliação da hemoglobina A1c (D).2

Tradicionalmente, a HbA1c tem sido considerada representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias (inclusive glicemias de jejum e pós-prandial) durante os últimos

4 meses. Na verdade, a glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho, que é por volta de 120 dias. Porém, dentro desse período, a glicemia recente é a que mais influencia o valor da HbA1c. De fato, os modelos teóricos e os estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua HbA1c formados no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior e os 25% remanescentes no terceiro e quarto meses antes do exame (D),2 como mostra a Figura 3.

O impacto de qualquer variação significativa (em sentido ascendente ou descendente) na glicemia média será “diluído” dentro de 4 meses, nos níveis de HbA1c. A glicemia mais recente causará o maior impacto nos níveis de HbA1c. Os exames de HbA1c deverão ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Inicialmente, para documentar o grau de controle glicêmico em sua avaliação inicial e, subsequentemente, como parte do atendimento contínuo do paciente (D).2

Importante

Frequência recomendada para os testes de HbA1c: os testes de HbA1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os pacientes diabéticos e quatro vezes ao ano (a cada 3 meses) por aqueles que se submeteram a alterações do esquema terapêutico ou não estejam alcançando os objetivos recomendados com o tratamento vigente.

Para uma avaliação correta do resultado do teste de HbA1c, é necessário conhecer a técnica laboratorial utilizada na sua realização. Métodos laboratoriais distintos apresentam faixas de valores normais igualmente distintas. Em princípio, os laboratórios clínicos deveriam utilizar apenas os métodos laboratoriais certificados pelo National Glyco-hemoglobin Standardization Program (NGSP), o qual analisa o desempenho

Quadro 3 Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes tipo 2.

Parâmetro

Metas laboratoriais

Metas terapêuticasNíveis toleráveis

Hemoglobina glicadaEm torno de 7% em adultos, sendo entre 7,5 e 8,5% em idosos, dependendo do estado de saúde

As metas devem ser individualizadas de acordo com a duração de diabetes, idade/expectativa de vida, comorbidades, doença cardiovascular, complicações microvasculares e hipoglicemia não percebida

Glicemia de jejum< 110 mg/dlAté 130 mg/dl Glicemia pré-prandial< 110 mg/dlAté 130 mg/dl Glicemia pós-prandial< 160 mg/dlAté 180 mg/dl

Adaptado de American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. Diabetes Care. 2015; 38(suppl 1)54:S1-S94. DOI: 10.2337/ dc15-S003.

Figura 2 Molécula da hemoglobina mostrando a glicação das moléculas de glicose.

Figura 3 Impacto das glicemias mais recentes versus as “mais antigas” sobre os níveis de hemoglobina glicada.

1 mês antes2 meses antes 50% 25% 25% 3 meses antes4 meses antes

Data da coleta de sangue para o teste de HbA1c

Avaliação do Controle Glicêmico 21 do método analítico empregado e verifica se uma determinada técnica laboratorial é ou não rastreável a ele durante o estudo DCCT. Esses métodos certificados pelo NGSP medem especificamente a fração de hemoglobina glicada definida como HbA1c, fração esta que efetivamente está relacionada com o risco cardiovascular. Para esse grupo de testes certificados, a faixa de normalidade varia de 4 a 6% e a meta clínica definida é de um nível de HbA1c < 6,5% ou < 7%, conforme recomendações de diferentes sociedades médicas (D).2

Conceito e implicações clínicas dos testes de glicemia

Os testes de glicemia podem ser realizados por meio de técnicas laboratoriais tradicionais executadas por laboratórios clínicos ou pela prática do automonitoramento domiciliar, que, quando realizada de modo racional, pode proporcionar uma visão bastante realista do nível do controle glicêmico durante todo o dia, o qual pode ser conseguido pela realização de perfis glicêmicos de seis pontos (três testes pré-prandiais e três testes pós-prandiais realizados 2 h após as principais refeições). Para pacientes insulinizados, recomenda-se a realização de mais um teste glicêmico durante a madrugada para a detecção de eventual hipoglicemia (D).6

Desde seu posicionamento oficial com o Standards of Medcal Care in Diabetes – 2008, a American Diabetes Association (ADA) considera o automonitoramento glicêmico (AMG) parte integrante do conjunto de intervenções e componente essencial de uma efetiva estratégia terapêutica para o controle adequado do diabetes. Esse procedimento possibilita ao paciente avaliar a resposta individual à terapia e possibilita também ajuizar se as metas glicêmicas recomendadas estão sendo efetivamente obtidas. Os resultados do AMG podem ser úteis na prevenção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no ajuste da conduta terapêutica medicamentosa e não medicamentosa, tanto para portadores de diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) quanto do tipo 2 (DM2), que varia apenas a frequência recomendada, a qual deve ser definida pelas necessidades individuais e metas de cada paciente (D).1

A função do AMG nos cuidados com as pessoas que sofrem de diabetes foi extensamente avaliada por uma conferência global de consenso, publicada como um suplemento do The American Journal of Medicine, de setembro de 2005. De acordo com este consenso, o AMG é uma parte integral, porém subutilizada, da estratégia integrada de gerenciamento da doença, tanto em portadores de DM1 quanto de DM2. As diretrizes sobre as frequências recomendadas e os horários para a realização dos testes de glicemia variam entre as associações internacionais de diabetes. Além disso, por falta de informações, os pacientes frequentemente desconhecem as ações mais adequadas que deveriam tomar em resposta aos resultados da glicemia obtidos pelo AMG. O objetivo dessa conferência global de consenso foi definir o AMG como uma ferramenta de auxílio para otimizar o controle glicêmico e complementar informações proporcionadas pela HbA1c, além de detectar excursões pós-prandiais e padrões inaceitáveis de perfil glicêmico, ajudando os pacientes a avaliar a eficácia de suas ações de estilo de vida e de seu esquema terapêutico. O AMG também contribui para redução do risco de hipoglicemia e manutenção de uma boa qualidade de vida (D).7

A importância do automonitoramento no DM1 é universalmente aceita. Por outro lado, sua utilidade para a avaliação do controle no DM2 tem sido contestada. Na verdade, o automonitoramento também é fundamental para os portadores de DM2, principalmente aqueles com tratamento insulínico. Não se deve discutir mais se essa prática é ou não útil no DM2, e sim qual frequência de testes seria a mais recomendada e a mais racional para cada paciente em particular.

Ao definir o esquema de automonitoramento da glicemia, deve-se ter em conta o grau de estabilidade ou de instabilidade da glicemia, bem como a condição clínica específica em que o paciente encontra-se em um determinado momento. As principais condições nas quais a frequência de testes deve ser ampliada estão descritas no Quadro 4 (D).6

Uma vez obtido o controle glicêmico e após se certificar de que o paciente já tem conhecimentos operacionais suficientes para gerenciar seu controle glicêmico, a frequência de testes de glicemia deve ser ajustada de acordo com três critérios principais: tipo de diabetes, esquema terapêutico utilizado e grau de estabilidade ou instabilidade do controle glicêmico, como mostra o Quadro 5.

Importante

Não existe esquema padrão de frequência de testes glicêmicos que seja aplicável a qualquer paciente, indistintamente. É importante saber que a frequência de testes para portadores de DM2 deve ser determinada exclusivamente com base no perfil de resposta clínica do paciente ao tratamento instituído.

Quadro 4 Fase de avaliação aguda: frequências sugeridas de testes de glicemia capilar, conforme a situação clínica.

Situação clínicaFrequência de testes

Necessidade maior de testes

Perfil glicêmico: 3 dias por semana e seis testes por dia

Início do tratamentoTestes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar

Ajuste da dose do medicamento

Testes pós-prandiais: 2 h após o café da manhã, o almoço e o jantar

Mudança de medicaçãoTestes adicionais para pacientes do tipo 1 ou do tipo 2 usuários de insulina: na hora de dormir e de madrugada (3 h da manhã)

Estresse clínico e cirúrgico (infecções, cirurgias etc.)

Terapia com substâncias diabetogênicas (corticosteroides)

Episódios de hipoglicemias graves

HbA1c elevada com glicemia de jejum normal

Adaptado de Pimazoni Netto A, Lerário AC, Minicucci W et al. Automoni- toramento glicêmico e monitoramento contínuo da glicose. Posicionamento Oficial SBD no 1. Revista Brasileira de Medicina, 2006 (suplemento especial 1).6

2 Diretrizes SBD | 2015-2016

Conceito e implicações clínicas do monitoramento contínuo da glicose

O monitoramento contínuo da glicose (MCG) proporciona informações sobre a direção, a magnitude, a duração, a frequência e as causas das flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com o AMG convencional, que engloba algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o sistema de MCG proporciona uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia, além de proporcionar informações sobre tendências de níveis glicêmicos capazes de identificar e prevenir períodos de hipo ou hiperglicemia. Por outro lado, oAMG tem ampla indicação para uso frequente e rotineiro pelo portador de diabetes, enquanto o MCG tem suas indicações restritas a um grupo de condições clínicas especiais. As manifestações clínicas para a realização do exame de MCG incluem situações que exigem informação detalhada sobre as flutuações da glicemia, as quais somente podem ser detectadas mediante monitoramento contínuo (A).8

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