As redes de atenção a saúde

(Parte 1 de 6)

Eugênio Vilaça Mendes

Brasília-DF 2011

Eugênio Vilaça Mendes 2ª edição

Organização Pan-Americana da Saúde

Organização Mundial da Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde

Ficha Catalográfica

Mendes, Eugênio Vilaça

As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 549 p.: il.

ISBN: 978-85-7967-075-6

1. Gestão em saúde 2. Atenção à saúde 3. Redes de Atenção à Saúde 4. Sistema Único de Saúde I. Organização Pan-Americana da Saúde. I. Título.

NLM: W 84 Unidade Técnica de Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS/OMS – Representação do Brasil

© 2011 Organização Pan-Americana da Saúde – Representação Brasil Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 2.ª edição – 2011 – 2000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE – REPRESENTAÇÃO BRASIL Gerência de Sistemas de Saúde / Unidade Técnica de Serviços de Saúde Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Brasília/DF – Brasil http://www.paho.org/bra/apsredes

Elaboração: Eugênio Vilaça Mendes

Capa e Projeto Gráfico: All Type Assessoria editorial Ltda.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

NOTA: ∙O projeto gráfico e a editoração desta publicação foram financiados pelo Termo de Cooperação nº 43 firmado entre a

Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde.

∙A impressão deste livro foi financiada pelo Termo de Cooperação nº 60 firmado entre o Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde com interveniência do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass).

LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRÁFICOS, TABELAS E BOXES	5
APRESENTAÇÃO DA PRIMEIRA EDIÇÃO	1
APRESENTAÇÃO DA SEGUNDA EDIÇÃO	13
LISTA DE ACRÔNIMOS E SIGLAS	15
INTRODUÇÃO	17

SuMáRiO

ATENÇÃO À SAÚDE	25
AS CONDIÇÕES DE SAÚDE	25
AS SITUAÇÕES DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE NO MUNDO E NO BRASIL	28
A SITUAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE	45

ATENÇÃO À SAÚDE

50

CAPÍTULO 1 – AS SITUAÇÕES DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E OS SISTEMAS DE OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE: OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE

FUNDAMENTOS, CONCEITO E ELEMENTOS CONSTITUTIVOS	61
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA	61
OS FUNDAMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE	71
O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE	78
OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE	85
CAPÍTULO 3 – OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE	209
OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS	210
OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS	218
CAPÍTULO 4 – AS MUDANÇAS NA ATENÇÃO À SAÚDE E A GESTÃO DA CLÍNICA	293
UMA NOVA CLÍNICA: AS MUDANÇAS NA ATENÇÃO À SAÚDE	293

CAPÍTULO 2 – AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, A GESTÃO DA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348

NO SUS: O PROGRAMA MÃE CURITIBANA (PMC)

439

SAÚDE	440
OS PROCESSOS DO PMC	455
OS RESULTADOS DO PMC	467
CONCLUSÃO	470

CAPÍTULO 5 – UMA EXPERIÊNCIA BEM-SUCEDIDA DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE O PROGRAMA MÃE CURITIBANA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATENÇÃO À REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................... 473

LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRÁFICOS, TABELAS E BOXES FiguRAS

Figura 1:A lógica de desenho dos componentes das redes de atenção à saúde nos territórios sanitários 75

Figura 2:A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à saúde 84

Figura 3:A estrutura operacional das redes de atenção à saúde86

Figura 4:Os atributos e as funções da atenção primária à saúde nas redes de atenção à saúde 97

Figura 5:O modelo institucional do SUS164 Figura 6:Os déficits da atenção à saúde184 Figura 7:O ciclo da contratação em saúde190 Figura 8:As diferenças entre as redes de atenção às condições agudas e crônicas214 Figura 9:O modelo de atenção crônica (CCM) (*)221 Figura 10:O modelo dos cuidados inovadores para condições crônicas232 Figura 1:O modelo da pirâmide de risco da kaiser permanente238 Figura 12:Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)246 Figura 13:O modelo de determinação social de Dahlgren e Whitehead248 Figura 14:A atenção à saúde segundo o modelo de atenção crônica (CCM)294 Figura 15:Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condição crônica338 Figura 16:As tecnologias de gestão da clínica369 Figura 17:A gestão da condição de saúde387 Figura 18:O ciclo da auditoria clínica414 Figura 19:O modelo de melhoria423

QuADROS Quadro 1:As diferenças entre as condições agudas e crônicas28

Quadro 2:As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de atenção à saúde 56

Quadro 3:O sentido das mudanças na implementação da reforma da atenção primária à saúde 95

Quadro 4:As diferenças entre os centros de especialidades médicas e os pontos de atenção secundária de uma rede 103

Quadro 5:Diferenças entre os prontuários clínicos com e sem informatização141 Quadro 6:Sistema Manchester de classificação de risco212 Quadro 7:Os estágios de mudança e os modos de motivar as mudanças265

Quadro 8:Principais características diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoaagente na atenção às condições crônicas 297

Quadro 9:Distribuição da função e suas tarefas pela equipe de saúde316

Quadro 10:Base territorial, níveis de atenção e pontos de atenção à saúde do Programa Mãe Curitibana 441 gRáFicOS

Gráfico 1:Pirâmides etárias da população brasileira, anos 2005 e 2030.32 Gráfico 2:População total, segundo grandes grupos etários, Brasil, 1940 a 205033

Gráfico 3:Proporção de pessoas que referiram ser portadoras de doença crônica por idade. Brasil, 1998 e 2003 34

Gráfico 4:Evolução da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a 2003.35

Gráfico 5:Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes por doenças crônicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em países selecionados, 2005 40

Gráfico 6:Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes por doenças cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em países selecionados, 1950/2002

Gráfico 7:Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenças cardiovasculares e diabetes, em países selecionados, 2005/2015. 43

Gráfico 8:A lógica da atenção às condições agudas48

Gráfico 9:Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em relação à qualidade da aten-ção primária à saúde em 18 países da OECD, período 1970 a 2000 91

Gráfico 10:Eficiência total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais, 2006 109

TAbElAS

Tabela 1:Mortalidade proporcional por categoria de causas de óbitos, com redistribuição das causas externas, Brasil, 2002 a 2004 36

Tabela 2:Mortalidade proporcional por doenças crônicas com redistribuição das causas mal definidas, por região, Brasil, 2004 36

Tabela 3:As principais causas de internações no SUS em valores porcentuais, Brasil, 2005. 37

Tabela 4:Carga de doenças em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade

(AVAIs), Brasil, 1998 38

Tabela 5:As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998. 38

Tabela 6:Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007 39

Tabela 7:Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil habitantes, Brasil e Grupo América A 42

Tabela 8:Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenças crônicas, 2002 42

Tabela 9:Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuível nos países do Grupo B da América Latina e Caribe 268

Tabela 10:Evolução da participação relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar 276

Tabela 1:Porcentual de gestantes inscritas no PMC antes do 4º mês de gestação, período de 2001 a 2008 458

Tabela 12:Consultas pré-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC, período de 2003 a 2008 459

bOxES Boxe 1:O controle da hipertensão arterial sistêmica no SUS53

Boxe 2:O Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais, PRO-HOSP 1

Boxe 3:A matriz de pontos de atenção à saúde da Rede Viva Vida114 Boxe 4:O sistema de patologia clínica em Curitiba119 Boxe 5:Checklist sobre o uso das informações nas organizações132 Boxe 6:O Sistema Estadual de Transporte em Saúde de Minas Gerais (SETS)154 Boxe 7:A carteira de serviços sanitários da Espanha183

Boxe 8:A acreditação de RASs pela Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations 199

Boxe 9:As redes de atenção às urgências e às emergências em Minas Gerais216 Boxe 10:O modelo de atenção crônica (CCM) no Health Disparities Collaboratives225 Boxe 1:O sistema integrado de saúde da Kaiser Permanente (KP)240 Boxe 12:O Projeto Travessia261 Boxe 13:Monitoramento dos comportamento e estilos de vida nos Estado Unidos269

Boxe 14:Direitos e deveres mais encontrados nas Cartas das Pessoas Usuárias dos Sistemas de Atenção à Saúde 301

Boxe 15:Uma sessão de atendimento em grupo332 Boxe 16:O Programa Paciente Experto do Instituto Catalão de Saúde, na Espanha335 Boxe 17:Curso para o autocuidado da artrite341 Boxe 18:Um exemplo de plano de autocuidado apoiado345

Boxe 19:Vivendo uma vida saudável com condições crônicas: um manual de desen-volvimento do autocuidado apoiado 347

Boxe 20:As linhas-guia da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo375 Boxe 21:O instrumento AGREE de avaliação das diretrizes clínicas380

Boxe 2:O Programa de Educação Permanente dos Médicos de Família da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (PEP) 396

Tabela 13:Número de consultas puerperal e de puericultura para os recém-nascidos ofertadas pelo PMC, período 2001 a 2008 460

Tabela 14:Número absoluto e percentual de gravidez em mulheres de 10 a 19 anos, Curitiba, período de 1999 a 2008 463

Tabela 16:Porcentual de partos cesáreos em relação aos partos totais realizados pelo SUS em Curitiba, período de 1999 a 2007 466

Tabela 17:Cobertura vacinal de crianças menores de 1 ano de idade, por tipo de vacina. Curitiba, período 2002 a 2008 467

Tabela 18:Coeficiente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos vivos, Curitiba, anos selecionados 468

Tabela 19:Razão de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba, períodos de 1994 a 2009 469

Boxe 23:A gestão da condição de saúde na Secretaria Municipal de Saúde de Cu-ritiba 404

Boxe 24:A seleção de pessoas idosas para a gestão de caso no Centro de Saúde

Castlefields, em Rucorn, Reino Unido 407

Boxe 25:A gestão de caso em UNIMEDs em Minas Gerais411

Boxe 26:Um exemplo de utilização de um ciclo de PDCA no Centro de Saúde Rocky Road 425

Para meu pai, Joaquim Mendes Júnior, cujo fascinante trabalho como diretor do Centro de Puericultura Odete Valadares, em Pará de Minas, alimenta, de forma permanente, a minha vida profissional.

Para Carlyle Guerra de Macedo, José Maria Paganini e Roberto Capote Mir, pelo apoio e pelos ensinamentos recebidos durante meu trabalho na Organização Pan-Americana da Saúde. Sem esses mestres, esse livro talvez não existisse.

AS REDES NA pOéTicA DE JOÃO cAbRAl DE MElO NETO: TEcENDO A MANhÃ

“Um galo sozinho não tece uma manhã: ele precisará sempre de outros galos. De um que apanhe esse grito que ele e o lance a outro; de um outro galo que apanhe o grito de um galo antes e o lance a outro; e de outros galos que com muitos outros galos se cruzem os fios de sol de seus gritos de galo, para que a manhã, desde uma teia tênue, se vá tecendo, entre todos os galos.

E se encorpando em tela, entre todos, se erguendo tenda, onde entrem todos, se entretendendo para todos, no toldo (a manhã) que plana livre de armação. A manhã, toldo de um tecido tão aéreo que, tecido, se eleva por si: luz balão”.

ApRESENTAÇÃO DA pRiMEiRA EDiÇÃO

Marcus Pestana Ex-Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais, Economista e Deputado Federal

Toda grande transformação social parte necessariamente de um corpo de ideias que desafia as bases que sustentam uma determinada realidade que obstaculiza avanços e dá sinais de esgotamento. Toda mudança profunda da realidade implica a construção de consensos e convergências que conquistem corações e mentes, mobilizando as forças políticas e sociais necessárias à sustentação do processo de transformação. A prática, sem uma boa teoria, é cega. A teoria, desvinculada da ação transformadora, é estéril. A boa teoria quando se transforma em força social ganha a capacidade de revolucionar a vida. A prática militante, munida de uma boa teoria, ganha profundidade e dimensão estratégica.

A luta pela construção de um sistema público de saúde no Brasil de acesso universal, com cobertura integral e qualidade, faz parte dos sonhos e conquistas de uma geração que acalentou os valores da equidade e da democracia. O SUS é a expressão, no campo da saúde, da aspiração de um país justo e do compromisso com a cidadania.

Essa profunda transformação introduzida no sistema público de saúde tem sua história e seus atores. Todo grande conjunto de ideias transformadoras, antes de se converter em patrimônio coletivo e de diluir as digitais que impregnaram seu nascimento, surge a partir da reflexão crítica de uns poucos “intelectuais orgânicos” que organizam o pensamento, aprofundam o diagnóstico e o conhecimento sobre limites e potencialidades presentes na realidade, erguem estratégias, propõem desafios, lançam as bases do processo transformador.

Na reforma sanitária brasileira não foi diferente. O amplo movimento social, político e comunitário que acompanha a história do SUS, foi permanentemente alimentado pelo trabalho militante e qualificado de um conjunto de intelectuais sanitaristas. Um dos pilares inequívocos do sucesso relativo do SUS até aqui é a solidez de seu marco teórico e conceitual.

Nesse cenário, alguns grandes formuladores e intelectuais se destacam. Eugênio Vilaça Mendes é um deles. Eugênio concentra uma rara combinação de qualidades.

Rigor e qualidade intelectual, inquietação existencial, espírito público, experiência acumulada, criatividade, integridade pessoal, aguçado senso crítico, compromisso social, espírito militante, capacidade de trabalho – são algumas das características que fazem dele um dos mais importantes pensadores da saúde pública brasileira e um de seus autores mais lidos.

Toda a trajetória que percorre, da OMS a dezenas de municípios brasileiros, do

Banco Mundial ao Ceará e Minas Gerais, da OPAS à permanente interlocução com o Ministério da Saúde, é marcada pelo compromisso permanente de transformar as políticas públicas de saúde em ferramentas de melhoria da qualidade de vida das pessoas, sobretudo aquelas mais pobres.

Com seu extremo rigor analítico e sua vigorosa capacidade crítica, não contemporiza diante de abstrações sem base em evidências, retóricas inconsistentes, simplismos teóricos, ufanismos tolos ou atalhos equivocados. Chama permanentemente a atenção para que não durmamos sobre os louros de nossas provisórias e incompletas vitórias no SUS e prossigamos no trabalho de transformação permanente que a ruptura de paradigma introduzida em 1988 nos impõe.

Em “As Redes de Atenção à Saúde”, mais uma vez, Eugênio Vilaça Mendes presta inestimável colaboração no sentido de encararmos com coragem a nossa utopia inacabada. Propõe uma vasta e profunda reflexão sobre a necessidade de superarmos a fragmentação do sistema, de nos organizarmos corretamente diante da presença hegemônica das condições crônicas, de definitivamente priorizarmos a qualificação da atenção primária à saúde como base e centro organizador das redes de atenção integral à saúde.

Com mais esse livro, Eugênio renova seu compromisso com uma saúde pública de qualidade e reafirma o seu papel central como intelectual sanitarista militante. Não é certamente teoria estéril. Em cada página as palavras e letras parecem saltar do papel para interpelar a realidade e seus atores no sentido da transformação social permanente e necessária.

Que todos nós, como os galos de João Cabral de Melo Neto, multipliquemos as sementes aqui lançadas por Eugênio Vilaça Mendes, tecendo as novas manhãs de nosso sistema público de saúde.

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