Emergências Cardiovasculares - SBC

Emergências Cardiovasculares - SBC

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6. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas imediatamente após o choque. A cada dois minutos, o DEA analisará o ritmo novamente, e poderá indicar novo choque, se necessário. Se não indicar choque, deve-se reiniciar a RCP imediatamente, caso a vítima não retome a consciência.

7. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o SME assuma o caso.

8. Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista poderá colocá-la em posição de recuperação; porém, deverá permanecer no local até que o SME chegue ( Figura 14).

Figura 14 Posição de recuperação.

Quanto ao posicionamento das pás do DEA, quatro posições são possíveis, sendo que todas elas têm a mesma efi cácia no tratamento de arritmias atriais e ventriculares: anterolateral, anteroposterior, esquerda-anterior infraescapular e direita-anterior infraescapular. Existem algumas situações especiais para a utilização do DEA:

Portador de marca-passo ou cardioversor-desfi brilador implantável: se estiver na região indicada para aplicação das pás, afastá-las pelo menos 2,5 cm ou optar por outro posicionamento das pás (p. ex., anteroposterior), pois se estiverem muito próximas podem prejudicar a análise do ritmo pelo DEA ( Figura 15).

18 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Pelos no tórax: remover o excesso de pelos somente da região onde serão posicionadas as pás, com uma lâmina que geralmente é encontrada no kit DEA; a alternativa é depilar a região com um esparadrapo, ou com as primeiras pás para, em seguida, aplicar um segundo jogo de pás.

Tórax molhado: secar por completo o tórax da vítima; se ela estiver sobre uma poça d’água não há problema, porém se essa poça também envolver o socorrista, remover a vítima para outro local o mais rapidamente possível.

Adesivos de medicamentos/hormonais: remover o adesivo se estiver no local onde serão aplicadas as pás do DEA.

Crianças de 1 a 8 anos: utilizar o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente pás de adulto, utilizá-las; mas se o tórax for estreito, pode ser necessária a aplicação de uma pá anteriormente (sobre o esterno) e outra posteriormente (entre as escápulas), para que não se sobreponham. As pás infantis não devem ser utilizadas em adultos, pois o choque aplicado será insufi ciente.

Lactentes (0 a 1 ano): um desfi brilador manual é preferível, porém, se não estiver disponível, seguir o procedimento indicado no item anterior para crianças de 1 a 8 anos. Nesse caso, o prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons benefícios neurológicos.

O Algoritmo 1 resume as etapas do atendimento à PCR pelo profi ssional de saúde.

Figura 15 Aparência do marca-passo sob a pele.

Sociedade Brasileira de Cardiologia 19

Suport e básic o de vida no a dult o

Algoritmo 1 – Algoritmo central do TECA B

Avaliar responsividade e respiração

Realizar 1 ventilação a cada 5 segundos

Reavaliar novamente a cada 2 minutos

Iniciar as compressões torácicas (forte e rápido) e, se for capaz de realizar as ventilações, manter relação de 30:2

Chegada do DEA

Verificar o ritmo

Reiniciar a RCP pelas compressões por mais 2 minutos

Administrar 1 choque e reiniciar a RCP pelas compressões por mais 2 minutos

A cada 2 minutos o DEA reavaliará o ritmo

Seguir as instruções do DEA

Trocar o socorrista a cada 2 minutos para evitar fadiga Manter a RCP até que o SAV assuma ou que a vítima se movimente Manter o DEA ligado, com as pás conectadas

Socorrista sozinho: acionar o SME primeiro e depois iniciar a RCP A exceção são os casos especiais

Vítima não responde e não respira ou respiração anormal Acionar o SME e solicitar o DEA SAMU (192) ou Código de PCR

Pulso ausente

Chocável Não chocável

Pulso presente

Checar o pulso carotídeo (de 5 a 10 segundos), se profissional da saúde capítulo 4

Fatores prognósticos

PONTOS-CHAVE 1. Compressões torácicas precoces. 2. Compressões torácicas de alta qualidade. 3. Evitar pausas nas compressões torácicas. 4. Minimizar a duração das pausas pré-choque. 5. Desfibrilação precoce.

Introdução

A taxa de sobrevida média das vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR) é de 7,9% em ambiente pré-hospitalar (Nichol et al., 2008). No entanto, existe uma grande variabilidade das taxas de sobrevida de diferentes centros, variando de 3 a 16,3%. A projeção para o Brasil é de aproximadamente 180 mil PCR em ambiente pré-hospitalar ao ano. Se fosse possível implementar estratégias que mudassem a sobrevida média de 3% para 16,3%, essa diferença significaria 23.940 vidas salvas ao ano.

Fatores como idade mais avançada da população, menor proporção de PCR com ritmos chocáveis e tempo mais longo para a chegada do sistema médico de emergência (SME) por causa da maior urbanização têm sido identifi cados como prováveis explicações para a manutenção do pobre prognóstico da PCR, apesar dos esforços para que as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) e a desfi brilação sejam disponibilizadas da forma mais rápida possível.

No atendimento às vítimas de PCR, o prognóstico depende diretamente de três principais fatores: do emprego de compressões torácicas de alta qualidade, do emprego precoce da desfi brilação para ritmos chocáveis e do tempo despendido até que as compressões e as desfi brilações sejam disponibilizadas.

Em uma vítima de PCR, as compressões torácicas devem ser realizadas de forma otimizada para atingir a pressão de perfusão coronariana sufi ciente para possibilitar retorno à circulação espontânea (RCE). As compressões torácicas otimizadas incluem frequência mínima de 100 compressões por

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F a t or es pr ognóstic os minuto, profundidade mínima de 5 cm, trocar o socorrista que faz as compressões a cada 2 minutos, permitir o retorno do tórax à posição original após cada compressão e minimizar as interrupções das compressões torácicas.

O número de compressões torácicas realizadas por minuto é um importante fator relacionado com RCE e prognóstico neurológico. Após vários estudos mostrarem aumento das taxas de RCE conforme o número de compressões realizadas, a frequência mínima de 100 compressões por minuto ficou estabelecida nas principais diretrizes.

A profundidade mínima de 5 cm das compressões torácicas foi estabelecida para definir de forma mais específica o alvo para que a compressão seja efetiva. A Figura 1 mostra a relação da profundidade das compressões com a taxa de sucesso da desfibrilação.

Profundidade das compressões (m)

< 2626 a 38 0

100 p = 0,008 n = 10 n = 15n = 17100% n = 5

39 a 50> 50

Suc esso do c hoque (%)

Figura 1 Associação entre a profundidade das compressões torácicas e a taxa de sucesso das desfibrilações. Compressões profundas, de 39 a 50 m, estão associadas a maior probabilidade de sucesso da desfibrilação.

Profundidade das compressões e sucesso do choque

A pressão de perfusão coronariana é resultante do gradiente entre a pressão na raiz da aorta e a pressão do átrio direito. Durante a compressão torácica, a pressão aumenta tanto na aorta quanto no átrio direito. Na fase de retorno à posição original do tórax, a pressão da aorta se mantém mais elevada em relação à pressão do átrio direito, com consequente aumento do gradiente. A perfusão do miocárdio mostra-se mais efetiva na fase de retorno à posição original do tórax do que na fase de compressão torácica. As descompressões incompletas ainda podem resultar em elevação da pressão intratorácica, reduzindo o débito cardíaco e a pressão de perfusão cerebral. Assim, se justifica a importância da recomendação de permitir o completo retorno do tórax à posição original após cada compressão torácica.

Outro fator que pode reduzir a perfusão coronariana e cerebral com redução nas chances do paciente de RCE são as pausas nas compressões torácicas. Durante um ciclo de 2 minutos de RCP, a pressão média na raiz da aorta começa a se elevar lentamente após várias compressões. Quando as pausas nas compressões acontecem, esse aumento da pressão na raiz da aorta se perde ( Figuras 3 e 4). Dessa forma, é preciso entender que a cada pausa desnecessária nas compressões torácicas, existe uma redução da perfusão coronariana e cerebral com consequente redução das chances de RCE.

2 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado 110,15 110,0

PAo mmHg mmHg

1 = 12 = 5

–9,95PPC = 21 mmHg

Pressão da Ao Pressão do AD

Figura 2 A pressão de perfusão coronariana é definida pelo gradiente entre a pressão na raiz da aorta e a pressão no átrio direito. Notar que a perfusão coronariana é mais evidente na fase de relaxamento com retorno do tórax à posição original.

Figura 4 RCP com compressões torácicas contínuas.

PSAo

PDAo PAD

125 mmHg

0 mmHg

160 mmHg 80 mmHg

0 mmHg

Aórtica Atrial direita

Figura 3 Resposta hemodinâmica à compressão torácica ideal com somente 4 segundos para as ventilações.

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F a t or es pr ognóstic os

Ao analisar o tempo de colapso/desfi brilação, pode-se observar que a cada minuto do colapso do paciente até a aplicação da desfi brilação, a taxa de sobrevida é reduzida em 7 a 10% (Larsen et al., 1993). Ou seja, a cada 6 segundos que se passam até a vítima receber o atendimento adequado, 1% de chance de sobrevida é reduzido ( Figuras 5 e 6).

A relação do tempo colapso-RCP com probabilidade de sobrevida dos pacientes em PCR também é marcante. Na Figura 7, pode-se observar a relação que o tempo-RCP e o tempo-desfi brilação exercem na sobrevida das vítimas. Existem curvas diferentes de probabilidade de sobrevida quando se inicia RCP com 1, 5, 10 ou 15 minutos a partir do colapso, em cada curva ainda é possível observar taxas decrescentes de probabilidade de sobrevida ao realizar desfi brilação com 5, 10, 15 e 20 minutos decorrentes do colapso da vítima.

Após o 1 minuto, o sucesso diminui de 7 a 10% para cada minuto de atraso

% suc esso

Sucesso da desfibrilação depende da velocidade de aplicação

Figura 5 Redução das taxas de sucesso da desfibrilação de 7 a 10% a cada minuto a partir do colapso. Fonte: Cummins et al., 1991.

Figura 6 O relógio da sobrevida.

Após 10 minutos para desfibrilação = chances mínimas de sobrevida

A cada 6 segundos para desfibrilação = 1% menos de sobrevida

A cada 60 segundos para desfibrilação = 10% menos de sobrevida

24 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Intervalo de tempo do colapso até a desfibrilação (minutos)

Pr obabilida de de sobr e vida

Figura 7 Curvas de probabilidade de sobrevida com RCP iniciada em 1, 5, 10 e 15 minutos (eixo X) e desfibrilações realizadas aos 5, 10, 15 e 20 minutos (eixo Y). Fonte: adaptada de Valenzuela et al., 1997.

As taxas de sobrevida com alta hospitalar são aumentadas quando a RCP é iniciada por testemunhas e quando a RCP é associada à aplicação do desfibrilador externo automático (DEA), quase dobram. Políticas nacionais de acesso público à desfibrilação têm mostrado melhora importante das taxas de RCE com alta hospitalar, aumento da taxa de sobrevida em 30 dias e melhora do prognóstico neurológico.

Outro fator que implica nas taxas de sucesso da desfibrilação é a pausa pré-choque. O tempo decorrente da interrupção das compressões até a administração do choque acima de 10 segundos pode reduzir a efetividade da desfibrilação (Edelson et al., 2006) ( Figura 8).

Figura 8 Pausas nas compressões torácicas pré-desfibrilação acima de 10 segundos provocam redução de probabilidade de sucesso do choque.

Pausa antecedendo o choque (segundos) p = 0,002 94% n = 17 n = 18n = 1038% n = 8

20,1 a 30> 30

Suc esso do c hoque (%) capítulo 5

Habilidades práticas

PONTOS-CHAVE 1. Seleção apropriada do dispositivo de vias aéreas para cada situação. 2. Reconhecimento das arritmias. 3. Emprego adequado da terapia elétrica. 4. Particularidades do acesso intraósseo.

Dispositivos de vias aéreas

Cateter nasal

FiO2 fornecida: 1 L/min – 21 a 24%; 2 L/min – 25 a 28%; 3 L/min – 29 a 32%; 4 L/min – 3 a 36%; 5

L/min – 37 a 40%; 6 L/min – 41 a 4%.

Limitações: fl uxos acima de 4 lpm frequentemente causam ressecamento e irritação nasal. É pouco efetiva em pacientes com respiração predominantemente bucal.

Figura 1 Cateter nasal.

26 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Figura 2 Máscara facial simples.

Máscara facial simples

Limitações: não deve ser utilizada por pacientes com necessidade de alto fluxo e alta FiO2 . Dis- positivo análogo ao cateter nasal, mas mais bem tolerado e pode ser usado por pacientes com respiração predominantemente bucal.

Figura 3 Máscara de Venturi.

Máscara de Venturi

Características principais: alto fluxo e FiO2 mais precisa.

FiO2 fornecida: em cada válvula existe uma inscrição com determinada FiO2 para determinado fluxo.

Limitações: FiO2 máxima de 50% a 15 lpm.

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Habilida des práticas

Máscara com reservatório

FiO2 fornecida: 6 lpm – 60%, 7 lpm – 70%, 8 lpm – 80%, 9 lpm – 90%, acima de 10 lpm – próximo de 100%.

Limitações: não pode ser usada com fluxo baixo, pois ele deve ser suficiente para manter o reservatório totalmente inflado para evitar recirculação do ar expirado.

Figura 4 Máscara com reservatório.

Máscara laríngea

Características principais: dispositivo avançado de vias aéreas, posicionamento supraglótico, inserção às cegas, via alternativa para via aérea difícil, pode ser utilizado por profissionais não médicos treinados.

FiO2 fornecida: variável.

Limitações: não é considerada uma via aérea definitiva, não deve ser utilizada em pacientes eletivos com estômago cheio ou com risco elevado de broncoaspiração, obesidade mórbida ou alterações anatômicas supraglóticas.

Figura 5 Máscara laríngea.

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Tubo esofagotraqueal

Características principais: dispositivo avançado de vias aéreas, inserção às cegas, via alternativa para via aérea difícil e pode ser utilizado por profissionais não médicos treinados.

FiO2 fornecida: variável.

Limitações: não é considerada via aérea definitiva quando está na posição esofágica, não pode ser inserido em pessoas com altura menor que 1,40 m, patologia esofageana conhecida ou história de ingestão de substâncias cáusticas.

Figura 6 Tubo esofagotraqueal.

Figura 7 Tubo traqueal.

Tubo traqueal

Características principais: via aérea definitiva.

FiO2 fornecida: variável.

Limitações: intubação orotraqueal pode ser realizada apenas por médicos treinados e o procedimento pode ser realizado somente quando houver visualização direta das cordas vocais.

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Habilida des práticas

Dispositivo bolsa-válvula-máscara

Características principais: fornece ventilações a pressão positiva; a máscara deve ser transparente; e a bolsa tem aproximadamente 1 a 1,5 L.

FiO2 fornecida: geralmente usada a 15 lpm, com FiO2 de aproximadamente 100%.

Limitações: necessita de treinamento para ser utilizada com a técnica adequada.

Figura 8 Dispositivo bolsa- -válvula-máscara.

Terapia elétrica

A desfibrilação precoce é uma das intervenções relacionadas com aumento de retorno à circulação espontânea (RCE).

O mecanismo de terapia elétrica é explicado pela despolarização do tecido envolvido no circuito de reentrada, tornando-o refratário, interrompendo a reentrada e impedindo que a arritmia continue. Esse é o mecanismo eletrofisiológico bem estabelecido para arritmias com um único circuito de reentrada, como flutter atrial, taquicardia por reentrada nodal e taquicardia ventricular monomórfica.

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