Emergências Cardiovasculares - SBC

Emergências Cardiovasculares - SBC

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36 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado formação de circuito de reentrada que envolve todo o átrio. Cada vez que o estímulo percorre o átrio há a inscrição no ECG, que é a chamada onda F. A frequência atrial no flutter é de cerca de 300 bpm. Na tentativa de manutenção de uma frequência ventricular estável, há bloqueio fisiológico na condução atrioventricular, que pode ser constante, gerando frequência ventricular regular, ou variável, gerando frequência ventricular irregular.

Como a intervenção – manobra vagal ou adenosina – não interferiu na origem da arritmia, como na Figura 16, após a cessação do estímulo vagal ou do efeito da adenosina, ocorreu o retorno da frequência cardíaca elevada.

Observando os exemplos citados, pode-se perceber que a manobra vagal ou adenosina permite a identificação específica das taquicardias supraventriculares regulares e, no caso das taquicardias por mecanismo de reentrada, permite também a sua reversão.

Entre as taquicardias supraventriculares irregulares, as mais comuns são: fibrilação atrial (ritmo bastante irregular, sem onda P visível) ( Figura 19), flutter atrial com condução atrioventricular variável, taquicardia atrial multifocal (ondas P de morfologia variável, correspondendo a múltiplos focos atriais de hiperautomatismo).

Figura 19 Fibrilação atrial.

As taquicardias de complexo QRS largo também podem ser divididas em ritmos regular e irregular. A taquicardia de complexo QRS largo regular mais comum é a taquicardia ventricular (TV). Nas Figuras 20 e 21, observa-se uma taquicardia ventricular monomórfica não sustentada (TVNS) de duração menor que 30 segundos. Na Figura 2, observa-se uma taquicardia ventricular monomórfica com duração mais prolongada (maior que 30 segundos), portanto, sustentada (TVS).

Figura 20 Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada.

Figura 21 Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada.

Figura 2 Taquicardia ventricular monomórfica sustentada (FC = 180 bpm).

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Habilida des práticas

Figura 23 Taquicardia ventricular polimórfica tipo torção das pontas.

Figura 24 Fibrilação ventricular.

As taquicardias de complexo QRS largo regular podem ainda ser decorrentes de TSV com aberrância de condução (p. ex. bloqueio de ramo previamente existente). Para pacientes com essa suspeita, a adenosina também é segura na ajuda da identificação precisa da arritmia.

Entre as taquicardias de complexo irregular destaca-se a taquicardia ventricular polimórfica tipo torção das pontas ( Figura 23), associada a distúrbios hidreletrolíticos (p. ex. hipomagnesemia), canalopatias que causam QT longo congênito ou uso de drogas que prolongam o intervalo QT (exemplos dessas drogas podem ser vistos no site http://www.qtdrugs.org

Apesar de seu ritmo eletricamente instável, a TV, mesmo polimórfica, apresenta sempre complexos QRS, podendo apresentar-se como TV com pulso – estando o paciente hemodinamicamente estável ou instável.

Fibrilação ventricular

Um dos principais ritmos a serem identificados é a fibrilação ventricular (FV). Trata-se de ritmo caótico, com ondulações irregulares e de frequência elevada, no qual não se identificam ondas P ou complexos QRS ( Figura 24).

Na FV, a ausência de complexos QRS indica a ausência de sístole ventricular, portanto, ritmo incompatível com pulso. Assim, imediatamente após sua identificação, compressões torácicas devem ser iniciadas, e a desfibrilação providenciada o mais rápido possível.

Como a amplitude da oscilação da linha de base na FV é dependente dos estoques de ATP no miocárdio, a tendência, com a persistência de FV ao longo do tempo, é de que esta diminua progressivamente, o que é chamado fibrilação ventricular fina ( Figura 25) que, se não tomados os devidos cuidados, pode ser confundida com assistolia. Dessa forma, ao deparar-se com uma linha isoelétrica (linha reta) no monitor, deve-se seguir a sequência de três passos (protocolo da linha reta – os três passos que podem ser lembrados pela regra mnemônica “CAGADA”):

Checar os cabos: verificar se não houve desconexão de algum eletrodo do tórax do paciente ou da ligação do cabo ao monitor.

Aumentar o ganho: no próprio monitor/desfibrilador, apertar o botão correspondente a ganho (size, tamanho em inglês) e aumentar até o máximo.

Trocar a derivação: em geral, o paciente está monitorizado em DII, portanto, trocar para DI ou DIII para avaliar se houve aparecimento de FV.

38 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado

Figura 25 Fibrilação ventricular fina (sem aumento de ganho).

Quando o paciente chega à sala de emergência em parada cardiocirculatória, a monitorização inicial deve ser feita utilizando-se as pás do desfibrilador manual, em razão da maior rapidez deste tipo de monitorização em comparação com a instalação de eletrodos. Nesse caso, a troca de derivação é feita com a transposição das pás na rotação de 90 graus: passa-se da posição clavícula direita – ápice cardíaco – para a posição clavícula esquerda – porção inferior do hemitórax direito. Assim, possibilita-se a modificação do eixo de monitorização cardíaca.

Durante a realização do protocolo da linha reta, pode haver aparecimento da FV ( Figura 26), com indicação imediata de desfibrilação, ou manutenção da linha reta com confirmação de assistolia ( Figura 27). Essa diferenciação é fundamental, pois, tanto a ausência de desfibrilação na FV quanto a aplicação de desfibrilação na assistolia levam à piora significativa do prognóstico do paciente. Entre as bradicardias, destaca-se a de bloqueio atrioventricular (BAV).

Figura 26 Linha isoelétrica (reta) e, após aumento do ganho, fibrilação ventricular.

Figura 27 Linha isoelétrica (reta) inicialmente em derivação DII e, após checagem dos cabos, aumento do ganho e da troca de derivação (DIII), confirmação da assistolia.

BAV 1o grau

No BAV 1º grau, existe atraso constante na condução dos átrios para os ventrículos (intervalo

PR > 20 ms), porém todas as ondas P são seguidas de complexo QRS, geralmente com intervalo R regular ( Figura 28).

Figura 28 Bloqueio atrioventricular de 1o grau.

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Habilida des práticas

Figura 29 Bloqueio atrioventricular de 2o grau Mobitz I.

Figura 30 Bloqueio atrioventricular de 2o grau Mobitz I.

Figura 31 Bloqueio atrioventricular de 3o grau (total).

Figura 32 Ritmo de marca-passo.

Figura 3 Ritmo idioventricular acelerado (RIVA).

BAV 2o grau

No BAV 2º grau, alguns estímulos atriais não são conduzidos para os ventrículos e algumas ondas

P são bloqueadas e, portanto, não são sucedidas por complexo QRS. Geralmente apresenta intervalo R irregular. Pode ser de dois tipos:

Tipo I ou Mobitz I: presença do fenômeno de Wenckebach, com aumento progressivo do intervalo

PR até que ocorra bloqueio da condução de uma onda P ( Figura 29). Tipo I ou Mobitz I: intervalo PR fixo e algumas ondas P são bloqueadas ( Figura 30).

BAV 3o grau (BAV total)

No BAV 3º grau (BAV total), existe dissociação atrioventricular. O intervalo entre as ondas P é constante, assim como o intervalo entre os complexos QRS, porém não existe relação entre ondas P e complexos QRS. Geralmente possui intervalo R regular ( Figura 31).

No ritmo de marca-passo, é possível visualizar espículas precedendo complexos QRS largos e intervalo R regular ( Figura 32).

O ritmo idioventricular acelerado (RIVA), uma das arritmias mais comuns após trombólise no infarto agudo do miocárdio, é um dos marcadores de reperfusão após o procedimento ( Figura 3).

capítulo 6

Suporte avançado de vida

PONTOS-CHAVE 1. Reconhecimento e tratamento de pacientes potencialmente graves. 2. Manejo avançado de vias aéreas. 3. Monitoração fisiológica. 4. Reconhecimento de ritmos cardíacos. 5. Diagnóstico diferencial. 6. Cuidados pós-parada cardiorrespiratória.

Manejo da parada cardiorrespiratória

A parada cardiorrespiratória (PCR) pode ser causada por quatro ritmos: fi brilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A sobrevida dos pacientes depende da integração do suporte básico de vida (SBV), do suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) e dos cuidados pós-reanimação. Para vítimas de FV/TVSP, a realização de reanimação cardiopumonar (RCP) e desfi brilação precoces têm demonstrado aumento signifi cativo da sobrevida.

Intervenções do SAVC, como medicações e colocação de uma via aérea avançada precocemente, apesar de terem demonstrado aumento do retorno à circulação espontânea (RCE), não aumentaram a sobrevida hospitalar. Porém, esses dados são provenientes de estudos publicados antes da ênfase na RCP de boa qualidade e dos cuidados pós-reanimação, como hipotermia terapêutica e intervenções coronarianas precoces, em pacientes após o RCE.

O Algoritmo 1 sintetiza o atendimento da PCR, com ênfase permanente na qualidade da RCP.

As pausas durante as manobras de RCP devem ser minimizadas e restritas a checagem de ritmo, desfi brilação, checagem de pulso quando houver ritmo organizado e breve pausa para obtenção e confi rmação de uma via aérea avançada. A monitoração da qualidade da RCP é recomendada e pode ser realizada por dispositivos mecânicos que forneçam parâmetros como frequência e profundidade das compressões torácicas. A monitoração fi siológica da qualidade de RCP pode ser realizada pela

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Suport e a v ança do de vida

Qualidade da RCP Comprimir com força (> 2 pol [5 cm]) e rapidez (≥ 100/minuto) e aguardar retorno total do tórax Minimizar interrupções nas compressões

Evitar ventilação excessiva

Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos

Se em via aérea avançada, relação compressão- -ventilação de 30:2 Capnografia quantitativa com forma de onda

–Se PETCO2 < 10 mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP

Pressão intra-arterial

–Se a pressão na fase de relaxamento (diastólica) < 20 mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP

Retorno da circulação espontânea Pulso e pressão arterial

Aumento abrupto prolongado PETCO2 (normalmente ≥ 40 mmHg)

Variabilidade espontânea na pressão arterial com monitoração intra-arterial

Energia de choque Bifásica: recomendações do fabricante (120 a 200 J); se desconhecida, usar máxima possível. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas Monofásica: 360 J

Terapia medicamentosa Dose EV/IO de epinefrina: 1 mg, a cada 3 a 5 minutos

Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina

Dose EV/IO de amiodarona: primeira dose: bolo de 300 mg; segunda dose: 150 mg

Via aérea avançada Via aérea avançada supraglótica ou intubação endotraqueal (ET)

Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET 8 a 10 ventilações por minuto, com compressões torácicas contínuas

Sequência do SBV (CABD): vítima inconsciente

Checar responsividade e respiração da vítima Chamar por ajuda

Checar pulso carotídeo (entre 5 e 10 s)

Compressões torácicas efetivas, 30 compressões com frequência maior de 100 por minuto, com força suficiente para deprimir o tórax em pelo menos 5 cm em adultos, permitindo seu retorno completo

Abrir via aérea após a realização de 30 compressões torácicas

Boa ventilação (2 ventilações de 1 s) –Boca a boca

– Boca-barreira

– Bolsa-válvula-máscara (BVM)

Assim que possível, colocar o desfibrilador: se ritmo chocável, fornecer choque de 200 J de energia bifásica ou 360 J de energia monofásica (desfibrilar de preferência com energia bifásica)

Manter RCP de boa qualidade e avaliar o ritmo a cada 2 minutos se ritmo chocável, fornecer novo choque de 200 J de energia bifásica (ou monofásica equivalente)

Terapia medicamentosa

Acesso endovenoso (EV) ou intraósseo (IO)

Administrar epinefrina (1 g), a cada 3 a 5 minutos Amiodarona, se FV/TVSP

Considerar via aérea avançada

Capnografia quantitativa com forma de onda Tratar as causas da parada

Algoritmo 1 – Resumo das condutas em vítimas de PCR

42 Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado quantificação do dióxido de carbono exalado no final da expiração em pacientes intubados (expresso em mmHg – PETCO2 ), detectado pela capnografia quantitativa, pressão arterial diastólica e saturação venosa central ( Figuras 1 a 3).

C O (mmHg)

Figura 1 Intubação esofágica.

C O (mmHg)

Figura 2 Intubação com sucesso.

0 CO

Figura 3 Retorno à circulação espontânea. Aumento abrupto da ETCO2 (fração expirada de CO2 de 15 para 35 mmHg).

Existem evidências insuficientes para recomendar o momento específico e a sequência de obtenção de acesso venoso e via aérea avançada. Muitas vezes, o momento dessas intervenções depende do número de socorristas envolvidos no atendimento, porém o atraso no início da administração de vasopressores para além dos primeiros cinco minutos de PCR, bem como a demora em instalar via aérea avançada podem estar associados a pior prognóstico.

Durante a tentativa de reanimação, o socorrista deve tentar identificar a causa da PCR – diagnóstico diferencial. Deve-se tentar obter dados, examinando o paciente ou conversando com os familiares, que permitam definir a possível causa e a estratégia terapêutica, particularmente para as causas reversíveis de PCR. A maioria das causas de parada pode ser resumida na expressão mnemônica “5 H e 5 T”, como pode ser observado na Tabela 1.

Detectar a causa da PCR pode ser difícil mesmo para profissional treinado, o que leva à necessidade de reavaliação frequente do paciente, história e dados objetivos coletados antes do evento. Estudo que analisou a concordância entre o diagnóstico presumido pela equipe e a causa detectada em au-

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