Manual de Exames - Hermes Pardini

Manual de Exames - Hermes Pardini

(Parte 3 de 4)

Manual de Exames

Medicamentos

O uso de medicamentos pode causar variações nos resultados de exames laboratoriais. No entanto sua suspensão ou alteração de esquema de dose deve ser orientada apenas pelo médico assistente. Caso não haja suspensão do medicamento, este deve ser relatado no ato do atendimento.

Para os exames de monitoramento terapêutico, faz-se necessário seguir as orientações para cada exame em específico. A recomendação para a maioria dos exames é colher imediatamente antes da próxima administração do medicamento.

A coleta de sangue, urina e fezes não deve ser realizada após a administração endovenosa ou oral de meios de contraste. Sugere-se coletar o material antes da administração ou aguardar 72 horas para realização dos exames.

As interferências causadas por medicamentos ou drogas são decorrentes dos efeitos fisiológicos destes e de seus metabólitos. Estas interferências também podem ocorrer em função de alguma propriedade física ou química do medicamento ou droga que incida sobre o ensaio.

Atividade Física

A atividade física pode influenciar os resultados de acordo com a intensidade com que esta é praticada. As necessidades energéticas necessárias à execução da atividade, a perda de líquidos e a mobilização destes pelos diversos compartimentos corporais, além das alterações fisiológicas inerentes a um esforço físico excessivo, são os principais responsáveis pelas alterações. Imediatamente após exercício intenso ocorre elevações de lactato, amônia, creatinoquinase, aldolase, TGO, TGP, fósforo, fosfatase ácida, creatinina, ácido úrico, haptoglobina, transferrina, catecolaminas e contagem de leucócitos. Um decréscimo pode ser observado na dosagem de albumina, ferro e sódio.

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Tabagismo

O tabagismo pode influenciar diretamente vários elementos. Os mais amplamente conhecidos são o aumento da concentração de hemoglobina, o aumento do número de hemácias e do volume corpuscular médio, Cortisol e Antígeno Carcinoembrionário (CEA). Já o colesterol HDL apresenta redução em sua concentração. Em exames como a dosagem de Carboxihemoglobina, a informação a respeito de o paciente ser ou não um tabagista é indispensável para a avaliação dos resultados.

Ordem de coleta

Para evitar a contaminação de amostras por metais ou anticoagulantes presentes nos tubos, sugere-se a seguinte ordem de coleta:

• Frasco de hemocultura/tubo para coleta de metais pesados

• Tubo com citrato

• Tubo de soro

• Tubo com heparina

• Tubo com EDTA

• Tubo com fluoreto de sódio

O frasco de hemocultura e o tubo para coleta de metais pesados sempre devem ser colhidos em primeiro lugar. Quando houver as duas solicitações em um mesmo pedido, realizar as duas coletas, em locais diferentes.

Postura

A postura do paciente pode influenciar diretamente os resultados, pois um paciente na posição ereta durante determinado período possui um menor volume intravascular em relação ao paciente deitado. Assim, os elementos não filtráveis e de maior peso molecular tendem a aumentar sua concentração. O equilíbrio dos líquidos

Manual de Exames corporais após um período prolongado em determinada posição pode levar de 10 a 30 minutos.

Tipo de coleta (venosa, arterial, capilar)

O sangue é o líquido corporal mais frequentemente usado nas dosagens analíticas. Três procedimentos gerais são usados para se obter a amostra biológica: venopunção, punção arterial e punção capilar. A escolha da técnica a ser empregada e o local de coleta depende do exame solicitado, e em situações especiais, da condição do paciente.

A venopunção é mais empregada laboratorialmente pela facilidade do acesso ao local de coleta. Os valores de referência para os exames são validados de acordo com a técnica empregada. Por exemplo, os valores de referência dos exames de Triagem Neonatal são padronizados para a coleta capilar, não havendo correlação com amostras de sangue de outra origem.

Garroteamento

O garroteamento é utilizado para facilitar o acesso venoso. Portanto o mesmo deve ser afrouxado assim que o colhedor visualizar o sangue fluindo no primeiro tubo de coleta ou seringa.

Em condições especiais em que o acesso venoso é difícil, o garrote poderá permanecer comprimindo o braço do paciente. Neste caso, observar se não há restrição quanto ao garroteamento prolongado para o exame solicitado.

Homogeneização das amostras

A homogeneização deve ocorrer imediatamente após a coleta e é indicada para os tubos com anticoagulante e ativador do coágulo. Esta deve ser realizada por inversão lenta de 5 a 8 vezes. Após a homogeneização, manter os tubos colhidos sempre na posição vertical.

Coágulo e Fibrina

A presença de coágulo muitas vezes decorre da homogeneização inadequada das amostras colhidas com anticoagulante, ou em função

Manual de Exames da quantidade insuficiente deste. A presença de fibrina é consequência de um insuficiente tempo de retração do coágulo, cujo prazo ideal varia de um mínimo de 30 minutos a um tempo máximo de 2 horas. O tempo ideal para que haja a retração de coágulo varia de acordo com a presença ou não de ativadores de coagulação e gel separador.

Hemólise

A hemólise é provocada, na maior parte das vezes, pelo rompimento das hemácias durante o procedimento de coleta, homogeneização vigorosa, contato de hemácias com gelo, contato com álcool, etc. Confere uma cor avermelhada à amostra em medida proporcional ao volume de hemácias rompidas.

Uma hemólise discreta pode ter pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas pode ser incompatível com a execução de alguns outros, tais como potássio e ferritina. É importante mencionar que alguns exames são muito sensíveis à hemólise, de tal forma que a interferência pode ocorrer mesmo em níveis de hemólise não perceptíveis visualmente, como é o caso da insulina. Hemólise de grau moderado a acentuado pode provocar alterações relevantes em diversos exames. A hemólise significativa causa aumento na atividade plasmática da aldolase, TGO, fosfatase alcalina, dehidrogenase láctica e nas dosagens de potássio, magnésio e fosfato.

Lipemia

A lipemia é a dispersão de lipídeos na amostra, formada basicamente por quilomícrons e cuja concentração torna a amostra proporcionalmente turva. A intensidade da turbidez também é dependente do tipo de lipoproteína predominante. A interferência pode ser principalmente óptica, como no caso de equipamentos que utilizam a transmissão ou absorção de luz como princípio. No entanto a heterogeneidade da amostra, que se acentua em proporção ao aumento de lipídeos, pode interferir na dosagem de vários elementos, conforme se aspire maior fração aquosa ou lipêmica. Pode ocorrer também uma concentração dos elementos na fase aquosa em função de uma fase lipídica relevante.

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Referências Bibliográficas:

Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso – 2. ed. Barueri, SP: Minha Editora, 2010.

Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais John Bernard Henry, M.D. 19ª edição. São Paulo, SP. 1999. Editora Manole Ltda.

Autores: Wendel Francisco de Oliveira Lílian Carolina Oliveira Núbia Rodrigues Mendonça

Colaboração: Christiane Caetano Fonseca de Paula inTERVALo dE REFERênciA

no LABoRATóRio cLÍnico

Manual de Exames inTERVALos dE REFERênciA no LABoRATóRio cLÍnico

O processo de diagnóstico médico se baseia em três pilares: história clínica, exame físico e testes diagnósticos. Os testes diagnósticos têm como objetivo reduzir a incerteza em relação ao diagnóstico ou prognóstico dos pacientes e auxiliar o clínico na conduta terapêutica.

Sempre que o laboratório clínico libera o resultado de um teste, este precisa ser avaliado quanto ao seu significado clínico, o que envolve a comparação entre o valor relatado versus um intervalo de referência (IR). Em outras palavras, o médico deve comparar o resultado do paciente com um valor/intervalo de referência antes de tomar alguma decisão clínica. O IR indica se o resultado do paciente é o esperado para um indivíduo saudável ou doente.

O IR é definido como os valores obtidos pela observação ou quantificação de determinado parâmetro nos indivíduos de referência. Por sua vez, o indivíduo de referência é uma pessoa “saudável” selecionada da população geral com base em critérios bem definidos. Os critérios de seleção dos indivíduos de referência podem variar conforme as peculiaridades biológicas do analito em questão. Geralmente o IR corresponde à distribuição dos valores observados em 95% dos indivíduos de referência, o que implica que 5% da população saudável poderá apresentar resultados considerados “anormais”: 2,5% abaixo do limite inferior e 2,5% acima do limite supeior. O IR também pode corresponder à distribuição dos valores encontrados em 9% dos indivíduos de referência (percentil 9), como é o caso das troponinas. Nesta situação, são considerados anormais os resultados que excedem o valor correspondente ao percentil 9.

É importante salientar que a interpretação dos resultados de alguns analitos, como glicose, hemoglobina glicada e colesterol, é feita com base em limites de decisão clínica, e não em IR específicos. Os limites de decisão clínica representam alvos terapêuticos, relacionados com o risco de ocorrência de um evento específico ou com a predisposição para determinada doença, e geralmente são derivados de estudos epidemiológicos ou ensaios clínicos.

Diversos fatores podem influenciar o resultado de um teste laboratorial e, consequentemente, o IR. Estes fatores podem ser individuais, populacionais

Manual de Exames ou laboratoriais. Os fatores individuais incluem o gênero, a raça e a idade. Os fatores populacionais incluem aspectos genéticos e ambientais, e os fatores laboratoriais incluem o método analítico utilizado, o tipo de tubo de coleta e as condições de transporte e armazenamento das amostras. Portanto, dependendo do analito, IR específicos para a idade, sexo, raça e população são necessários. Ademais, recomenda-se que todo laboratório estabeleça IR próprios para cada analito mensurado.

O Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI) estipula que IR devem ser estabelecidos por meio da análise de, no mínimo, 120 amostras provenientes de indivíduos de referência cuidadosamente selecionados, por meio da aplicação de um método estatístico não paramétrico. Entretanto, devido à dificulades de natureza econômica e/ou operacional, a criação de IR próprios não é factível para todos os laboratórios clíncos.

Na prática, a maioria dos laboratórios clínicos utiliza IR fornecidos pelo fabricante do teste ou, na ausência destes, IR “universais” publicados na literatura. Muitas vezes esses IR foram extraídos de estudos históricos, realizados há muitos anos com o emprego de métodos analiticos distintos dos disponíveis atualmente, ou foram obtidos em populações diferentes do ponto de vista étnico.

Para minimizar possíveis impactos clínicos provenientes da adoção de IR inadequados, todo laboratório deve assegurar que o mesmo é apropriado para a população regional, por meio de um procedimento denominado verificação do IR.

A verificação do IR é o processo pelo qual o labotatório garante, com um grau moderado de confiança, que um dado IR, seja proveniente da bula do fabricante do teste ou derivado da literatura, pode ser aplicado à população local. Para tanto, o CLSI preconiza que sejam analisadas as amostras de 20 indivíduos de referência desta mesma população.

Apesar de ser uma tarefa desafiadora para os laboratórios clínicos, a criação ou verificação dos IR é primordial para a segurança dos pacientes. IR inadequados podem induzir o médico a realizar diagnósticos e/ou tratamentos equivocados, ou à solicitação desnecessária de exames complementares adicionais.

Autores: Dr. Fabiano Brito e Dr. William Pedrosa

REsuLTAdos cRÍTicos

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REsuLTAdos cRÍTicos

Médicos e/ou pacientes devem receber a comunicação de resultados laboratoriais que exigem decisão rápida. Além de ser uma exigência da ANVISA desde 2005 o acompanhamento destes dados tem sido usado para avaliação da qualidade dos serviços prestados pelos laboratórios clínicos.

O conceito de resultado crítico foi publicado pela primeira vez em 1972 por Lundberg: “Trata-se de um resultado laboratorial que representa uma variação do estado fisiopatológico normal, que pode levar a risco de vida, a menos que algo seja feito rapidamente e alguma ação corretiva possa ser tomada”, ou seja, resultados críticos constituem uma condição que sinaliza a necessidade de intervenção médica imediata. Esta definição foi amplamente aceita e tem sido empregada até os dias atuais.

Inicialmente, o termo “panic values”, presente no texto original, foi interpretado erroneamente como “níveis de pânico”, mas tratava-se de uma tradução inadequada. Hoje, são aceitos os termos valores críticos, valores de ação ou valores de retorno automático.

Na RDC 302 publicada pela ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos, foram definidos alguns procedimentos para liberação, comunicação e registro de resultados laboratoriais considerados críticos. Entre eles:

• O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem definir mecanismos que possibilitem a agilidade da liberação dos resultados em situações de urgência.

• O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem definir limites de risco e valores críticos ou de alerta para os analitos com resultado que necessita tomada imediata de decisão.

• O laboratório e o posto de coleta laboratorial devem definir o fluxo de comunicação ao médico, responsável ou paciente quando houver necessidade de decisão imediata.

• O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem garantir

Manual de Exames a recuperação e disponibilidade de seus registros críticos, de modo a permitir a rastreabilidade do laudo liberado.

• As alterações feitas nos registros críticos devem conter data, nome ou assinatura legível do responsável pela alteração, preservando o dado original.

O conceito e as condutas diante de um resultado crítico estão disseminadas mundialmente, entretanto a definição de quais exames e quais valores devem ser reportados, continuam polêmicos.

Desde 1989, o tratamento destes resultados está entre os mais de 100 indicadores analisados pela College of American Pathologists (CAP’s) no programa de qualidade Q-Probes.

Em 2002, foram publicados os dados levantados de 623 instituições nos Estados Unidos envolvidos no Q-Probes. A partir dos dados deste estudo, as instituições de saúde e os laboratórios foram alertados sobre a importância da comunicação dos resultados e demonstrou as dificuldades existentes no processo:

• Em 92,8% dos casos, a comunicação foi realizada pelo próprio executor do exame e 65% das comunicações foram para pacientes internados, sendo que a equipe de enfermagem era informada na maioria destes casos. Para pacientes não internados, a comunicação foi para o médico solicitante em 40% dos casos.

• Em média, o tempo necessário para concluir com êxito o processo foi de 6 minutos para pacientes internados e 14 minutos para não internados. Em torno de 5% dos casos, as tentativas de contato telefônico foram encerradas sem sucesso.

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