Manual de Exames - Hermes Pardini

Manual de Exames - Hermes Pardini

(Parte 4 de 4)

• Os médicos informaram que os resultados eram inesperados em torno de 45% dos casos e 65% dos resultados comunicados resultaram em mudança terapêutica.

O objetivo de reportar os resultados críticos é alertar uma pessoa apta, preferencialmente o médico prescritor, em tempo hábil para tomada de decisão. A The Joint Comission, maior agência de acreditação e certificação dos Estados

Manual de Exames

Unidos, têm solicitado que as instituições de saúde acompanhem e melhorem a agilidade para reportar e comunicar os resultados para o responsável solicitante.

Encontram-se disponíveis, atualmente, algumas listas divulgadas em textos científicos, com sugestões de analitos e valores a serem reportados. Porém, cada laboratório, a partir dos seus valores de referência e variáveis individuais, deve definir quais exames passarão pela crítica de liberação, estabelecer seu plano de ação, registro e rastreabilidade.

No Brasil as maiores dificuldades encontradas pelos laboratórios diante dos resultados críticos são:

• Identificar quais exames que, se não comunicados imediatamente, podem apresentar repercussões negativas no cuidado com o paciente.

• Definir o valor de corte que será considerado crítico em um determinado exame (limite de risco).

• Localizar o responsável pela solicitação do exame, médico prescritor.

• Manter um cadastro atualizado de médicos.

• Definir em qual situação o cliente será comunicado diretamente e como será esta abordagem.

• Tempo empregado na tentativa de comunicação, TAT.

• Definir um fluxo de comunicação eficaz, que cubra possíveis lacunas, como não localização do médico e exames liberados após horário comercial.

• Registrar o contato realizado.

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Exames comunicados pelo Hermes Pardini quando considerados críticos

Bioquímicos Hematológicos Drogas terapêuticas Glicose Leucócitos Ácido valproico

Cálcio total Neutrófilos segmentados Ciclosporina Cálcio iônicoBlastos Tricíclicos Magnésio Hemoglobina Acetona Potássio Plaquetas Bromazepan SódioTempo de Protrombina (RNI)Carbamazepina

Cloro Tempo de Tromboplastina parcial (PTTa) Carboxihemoglobina

Fósforo Fibrinogênio Chumbo Bilirrubina Clonazepam Uréia Diazepam Creatinina Difenilhidantoina

Etanol Fenobarbital Gabapentina Lamotrigina Metanol Nitrazepam Oxazepam Oxcarbazepina Primidona Teofilina Vigabatrina

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Líquidos corporais Bacteriologia

Líquor Líquido ascítico Líquido Pleural Líquido Sinovial Presença de bactérias e células neoplásicas

Resultados positivos: Hemoculturas

Microscopia e cultura de fungos e bactérias em materiais nobres (líquor e outros líquidos corporais)

BAAR (pesquisa e cultura) Cultura e pesquisa de bacilo diftérico Cultura e pesquisa de Neisseria gonorrhoeae Lavado brônquico-alveolar Presença de células neoplásicas

Referências bibliográficas:

Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory Critical Values Policies and Procedures. Arch Pathol Lab Med 2002;126:663-9.

Parl F, O’Leary MF, Kaiser AB et al. Implementation of a Closed-Loop Reporting System for Critical Values and Clinical Communication in Compliance with Goals of The Joint Commission. Clin Chem 2010;56:417-23.

Dighe AS, Rao A, Coakley AB and Lewandrowski KB. Analysis of Laboratory Critical Value Reporting ant a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol 2006;125:758-64.

Bates DW and Gawande A. Improving Safety with Information Technology. N Engl J Med 2003;348:2526-34.

ALGoRiTmos diAGnósTicos

Manual de Exames

ALGoRiTmos

Os algoritmos de diagnóstico médico têm como objetivo sintetizar condutas fundamentadas na literatura, mas não substituem os documentos científicos. Decisões clínicas são individualizadas e não devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

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Swab retal e vaginal entre a 35 e 37ª semana de gestação para cultura seletiva de Streptococcus do Grupo B (SBG)

Cultura não realizada

Cultura positiva para SBG?

Fatores de risco: trabalho de parto < 37 semanas e/ou tempo de bolsa rota =18h e/ou febre materna = 38º C*

Antibioticopro laxia intraparto indicada 1ª opção: penicilina G cristalina Alternativas: cefazolina, dindamicina, vancomicina

Pro laxia do SGB não recomendada

* Se suspeita de corioamnionite, iniciar tratamento adequado, com cobertura para SBG.

Bacteriúria por SBG na gestação atual e/ou histórico anterior de criança acometida por doença perinatal por SBG (dispensa triagem)

StREPtococcuS do gRuPo B AntiBioticoPRofiLAxiA nA gEStAção

Antibiotico profilaxia intraparto de SBG não indicada

- Cultura negativa de SBG em swab retal e vaginal entre a 35 e 37 semana de gestação (independente dos fatores de risco intraparto), até 5 semanas antes do parto.

- Cesariana eletiva na ausência de trabalho de parto e/ou ruptura de membranas (independente da colonização materna pelo SBG)

Obs. a triagem permanece recomendada. - Gestação prévia com pesquisa de SGB positivo mas gestação atual com pesquisa de SGB negativa.

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Algoritmo

Sintomas clínicos de alergia: Gastrointestinais, eczema, rinite e asma

Dosagem de Ige Total Anormal?

Sin t omas

Avaliar outros fatores

Paciente < 4 anos?NÃOSIM

. Triagem com Phadiatop: alérgenos inalantes e alimentares infantis; . IgE múltiplo, conforme história clínica do paciente.

. Triagem com Phadiatop inalantes . IgE múltiplo (alimentares), conforme história clínica do paciente

Phadiatop ou IgE múltiplo Positivos?

AVALIAÇÃO IgE ESPECÍFICOS Sintomas gastrointestinais / eczema

Pesquisa IgE para leite, soja, ovo, amendoim, peixes/marisco, frutas cítricas e cereais, dentre outros, conforme histórico clínico do paciente.

Sintomas respiratórios

Pesquisar IgE para poeira doméstica, ácaro, fungos, barata, epitélios de cão e gato, pólen de gramíneas, leite, ovo, amendoim, peixes / mariscos, dentre outros, conforme histórico clínico do paciente.

T es tes de T riagem

T es tes específic

RAST para Fungos: MX1 RAST para Pólen de Gramíneias: GX2 RAST para poeira: HX2 RAST para Epitélios de Animais: EX1 RAST para Ácaros: D1, D2 e D201 RAST para Barata: I6

RAST para Alimentos Infantis: FX5 RAST para Peixes / Mariscos: FX2 RAST para Cereais: FX3 RAST para Sementes Oleaginosas: FX1 RAST para Leite: F2 RAST para Ovo: F245

ALERgiA - PRovAS diAgnóSticAS

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IgE especí co Positivo? NÃO

Alta Probabilidade de Alergia ao Látex

IgE total + IgE especí co para látex

Alergia ao Látex IgE Total>100?NÃO SIM

Teste cutâneo

Positivo?SIMAlergia ao Látex pouco provávelNÃO

AvALiAção dE ALERgiA Ao LátEx - utiLizAção dE igE ESPEcÍfico

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Contexto Clínico História e Exame físico

Dosar TSH ultrassensível

TSH Normal? SIM

TSH Baixo TSH Alto

Hipertiroidismo

Terapia c/ LTT4L Alto?

T4L

Normal T4L Baixo

T4L

Normal T4L Alto

TPO e/ou TRAb positivo?

T4L Baixo?

Hipert. subclínico *Hiper. por T3

Hipot. central

SED (doença grave) *Hipert. por T3

**Nódulo(s) tóxico(s)

Tireoidite transitória **Doenças Graves ou Hashimoto (Hashitoxicose)

Terapia c/LT RHT TSHoma

Hipot. subclínico

Tiroidite RTSH

* Se suspeita clínica de hipertiroidismo dosar T3

** Considerar Cintilogra a e % de Captação com Radioiodo diSfunção tiREoidiAnA

Nota:

1. Várias drogas podem afetar os resultados de testes de função tireoidiana, por exemplo, por interferência na concentração de TBG ou na sua ligação aos hormônios tireoidianos.

2. Os imunoensaios são sujeitos à interferência, embora rara, por anticorpos antianalito e heterofílicos, que podem reagir com as imunoglobinas dos ensaios, sendo potenciais causadores de resultados anômalos.

3. Os resultados de exames laboratoriais devem sempre ser analisados em combinação com quadro e exame clínicos, histórico, uso de medicamentos e outros achados que possam ser correlacionados para validá-los.

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LEGENDA: Terapia c/LT: Terapia com Levotiroxina Hipert.: Hipertiroidismo Hipot.: Hipotiroidismo SED: Síndrome do Eutiroideo Doente RTSH: Resistência ao TSH RHT: Resistência ao Hormônio Tiroidiano TSHoma: Adenoma Secretor de TSH

Contexto Clínico História e Exame físico

Dosar TSH ultrassensível

Normal? SIM

Permanecesuspeita clínica? T4L normal?

TSH Baixo TSH Alto

Eutiroidismo

Hipertiroidismo Terapia c/ LT

Eutiroidismo T4L

Alto?

T4L

Normal T4L Baixo

T4L

Normal T4L Alto

T4L BaixoT4L Alto

TPO Positivo?

TPO e/ou TRAb positivo?

T4L Baixo? SIM

Hipert. subclínico *Hiper. por T3

Hipot. central

SED (doença grave) *Hipert. por T3

Provável tireoidite de Hashimoto

Menor probabilidade de doença auto-imune

**Nódulo(s) tóxico(s)

Tireoidite transitória **Doenças Graves ou Hashimoto (Hashitoxicose)

Terapia c/LT RHT TSHoma

Hipot. subclínico

Tiroidite RTSH

Hipot. central

Tiroidite SED

Terapia c/LT RHT

TSHoma SED

Hipot. primário

Tiroidite

Cirurgia/Ablação tiroidiana RTSH SED (recuperação)

* Se suspeita clínica de hipertiroidismo dosar T3SIMNÃO

** Considerar Cintilogra a e % de Captação com Radioiodo

Manual de Exames ABoRdAgEM EcocARdiogRáficA dA EndocARditE infEccioSA (Ei)

Baixa suspeita persiste

Os algoritmos de diagnóstico médico têm como objetivo sintetizar condutas fundamentadas na literatura, mas não substituem os documentos cientí cos. Decisões clínicas são individualizadas e não devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

ETT inicial sugestivo?

Suspeita de Endocardite Infecciosa

Baixo risco ou baixa suspeita clínica

Probabilidade de EI aumenta durante o curso clínico

Tratar

ETE para investigar complicações

Padrão ecocardiográ co de alto risco?*

ETE desnecessário caso haja estabilidade clínica

Tratar

ETE sugestivo?

Investigar outrasdoenças ETE ou ETT para acompanhamento

ETT - Ecocardiograma Transtorácico ETE - Ecocardiograma Transesofágico

Manual de Exames

Baixa suspeita persiste

Os algoritmos de diagnóstico médico têm como objetivo sintetizar condutas fundamentadas na literatura, mas não substituem os documentos cientí cos. Decisões clínicas são individualizadas e não devem basear-se exclusivamente nos algoritmos.

ETT inicial sugestivo?

Suspeita de Endocardite Infecciosa

Baixo risco ou baixasuspeita clínica

Paciente com alto risco, suspeita clínica moderada e alta**

ETE inicial sugestivo?NÃO SIM

Probabilidade de EI aumenta durante o curso clínico

Tratar

ETE para investigar complicações

Padrão ecocardiográ co de alto risco?*

ETE desnecessário caso haja estabilidade clínica

TratarDiagnóstico alternativo mais provável?

Tratar Tratar

ETE sugestivo?

Investigar outrasdoenças ETE ou ETT para acompanhamento

Alta suspeita clínica persiste

Repetir

ETE Propedêutica e tratamento especí co conforme hipóteses

Positivo Negativo

ETT - Ecocardiograma Transtorácico ETE - Ecocardiograma Transesofágico

Investigar outras doenças

* Ecocardiograma de alto risco: vegetações grandes, insu ciência valvar, acometimento perivalvar, disfunção ventricular ** Pacientes com alto risco: valvas cardíacas protéticas, cardiopatias congênitas complexas, EI prévia, sopro novo e ICC.

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