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(Parte 2 de 5)

Estadiamento da DRC

A doença renal é uma doença progressiva, com piora da função ao longo dos anos. O diagnóstico e estadiamento da DRC baseiam-se na documentação da diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e lesão do parênquima renal. Segue abaixo na Tabela 1, a classificação (estadiamento) da DRC proposta na reunião de consenso KDOQI/KDIGO (K/DOQI, 2002).

TAbELA 1. Estadiamento de Doença Renal Crônica

ESTÁGIOTAxA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (TFG) PROTEINÚRIA DESCRIÇÃO

1≥90ml/min/1,73m²PresenteLesão renal com função renal normal ou aumentada

260-89ml/min/1,73m²PresenteLesão renal com TFG levemente diminuída

3A45-59ml/min/1,73m²Presente ou

Ausente

Lesão renal com TFG moderadamente diminuída3B 30-44ml/min/1,73m²

415-29 ml/min/1,73m²Presente ou Ausente

Lesão renal com TFG severamente diminuída

5<15 ml/min/1,73m²Presente ou Ausente

Falência renal estando ou não em terapia renal substitutiva Fonte: Adaptado de Bastos &Kirsztajn (2011).

De acordo com as Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica(2014), o cuidado clínico no controle dos fatores de progressão da DRC deve ser sempre intensificado, de acordo com a evolução da DRC:

a) DRC estágio 1: Pacientes com função renal normal, sem nenhum tipo de sintoma, mas sob alto risco de deterioração da função renal a longo prazo devido algumas doenças (diabetes, hipertensão, rins policísticos, etc.) Para tratamento dos fatores de risco deve ser realizado o controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida.

b) DRC estágio 2: Pessoas com pequenas perdas da função dos rins. Pacientes correm maior risco de agravamento da função renal se expostos a drogas tóxicas aos rins (anti-inflamatórios ou contrastes). Também deve-se tratar os fatores de risco.

c) DRC estágio 3: subdividido em 3A e 3B:

d) c.1) 3A - Deve-se avaliar e tratar as complicações. Os pacientes devem intensificar tratamento dos fatores de risco para desenvolver a DRC e doença cardiovascular, deve ser acompanhado por nefrologista. As primeiras complicações da doença começam a se desenvolver (anemia, osteodistrofia).

c.2) 3B - Tratar complicações, iniciar discussões sobre as opções para possíveis futuras necessidades de terapia de substituição renal.

d) DRC estágio 4: O acompanhamento deste indivíduo deve ser multiprofissional. Os primeiros sintomas começam a aparecer e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações: níveis elevados de fósforo e PTH, anemia estabelecida, pH sanguíneo baixo, elevação do potássio, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, redução do apetite, cansaço, etc.

e) DRC estágio 5: O rim já não desempenha funções básicas. Os pacientes começam a sentir os sintomas da doença renal, chamados uremia. O início da terapia renal substitutiva está indicado e o acompanhamento desses indivíduos em procedimento dialítico é realizado nas unidades de atenção especializadas em doença renal crônica.

Deve-se indicar terapia renal substitutiva (TRS) para pacientes com TFG inferior a 10 mL/min/1,73m². Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da TRS quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73m². Em todas essas situações, deve-se respeitar a condição clínica e alteração laboratorial do paciente. A escolha do método de TRS deve levar em consideração a escolha do paciente, bem como a condição clínica, de acordo com avaliação da equipe multiprofissional, sendo as modalidades disponíveis: a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal (BRASIL, 2014a).

Na hemodiálise, a máquina recebe o sangue do paciente por um acesso vascular, que pode ser um cateter (tubo) ou uma fístula arteriovenosa, e depois é impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise (dialisador). Nele, o sangue é exposto à solução de diálise (dialisato) através de uma membrana semipermeável que retira o líquido e as toxinas em excesso e devolve o sangue limpo para o paciente pelo acesso vascular. Dependendo da situação clínica do paciente o tempo pode variar de 3 a 5 horas por sessão e pode ser feita 2, 3, 4 vezes por semana ou até mesmo diariamente, de acordo com a prescrição do médico nefrologista (BRASIL, 2015).

A diálise peritoneal (DP) utiliza equipamento específico que infunde e drena uma solução especial diretamente no abdômen do paciente, sem contato direto com o sangue através de um cateter implantado na cavidade peritoneal. A DP é realizada no próprio domicílio do paciente com o auxílio de um equipamento portátil com duração média de 12 horas, podendo ser realizada enquanto o paciente dorme, todos os dias da semana (BRASIL, 2015).

A indicação de transplante deve seguir as orientações da

Portaria GM/MS N° 2.600, de 31 de outubro de 2009. Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços especializados em transplante desde o estágio 5, não dialítico. Duas modalidades de transplante de rim podem ser consideradas, de acordo com o tipo de doador, em transplante com doador vivo ou doador falecido. Pode-se considerar o transplante preemptivo, que é aquele realizado antes do paciente iniciar TRS (BRASIL, 2009).

A importância clínica da instituição da classificação em estágios de DRC consiste na uniformização da linguagem entre os profissionais que lidam com a doença na prática clínica (BRASIL, 2014a). Segundo Bastos & Kirsztajn (2011), o tratamento ideal da DRC é baseado em três pilares de apoio:

1. Diagnóstico precoce: alterações funcionais, principalmente através da TFG, são importantes componentes no diagnóstico e classificação da DRC.

2. Encaminhamento imediato para tratamento nefrológico: possibilita a educação pré-diálise.

3. Implementação de medidas para preservar a função renal: retardam ou interrompem a progressão para os estágios mais avançados da doença, assim como diminuem morbidade e mortalidade iniciais.

De acordo com as Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica(2014), a prevenção é feita inicialmente através do conhecimento do seu grau de função renal, da detecção e controle da hipertensão arterial e Diabetes, a manutenção do peso ideal através de uma dieta saudável e a prática de exercícios físicos, uma adequada ingesta de água (30ml/ kg), o cuidado com o uso abusivo de medicamentos por conta própria, sobretudo os anti-inflamatórios, abandono do tabagismo, cujo controle e tratamento devem estar de acordo com as normatizações e orientações do Ministério da Saúde.

Fatores de risco

As causas mais importantes para a DRC são resultantes das doenças cardiovasculares tais como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o diabetes mellitus (DM), a história familiar de DRC e o envelhecimento, deste modo, torna-se importante a sua prevenção e tratamento precoce (BRASIL, 2012).

Conhecer essas duas condições, suas manifestações clínicas e suas comorbidades é de fundamental importância para o planejamento de intervenções. Primeiramente a hipertensão arterial sistêmica (HAS) que é definida como o aumento dos níveis pressóricos arteriais acima da média considerada normal. Esta alteração decorre do aumento na contratilidade da camada muscular lisa que forma a parede da artéria. Em termos gerais, pode-se definir a hipertensão como as medidas acima de 140mmHg para pressão sistólica e acima de 90mmHg para a pressão diastólica. Podendo ser primária ou secundária a outras causas, como consequência de um estreitamento de parte da artéria, tumores nas glândulas supra-renais e compressão do parênquima renal (UNIFESP, 2004).

Tal condição é considerada “democrática”, visto que atinge, indistintamente, pessoas de ambos os sexos, raças e etnias, além de afetar indivíduos de diferentes idades, classes sociais e estilo de vida. Os dados epidemiológicos dessa disfunção demonstram que acomete um em cada três adultos, estimando-se que 30% da população brasileira apresente esse quadro, chegando a mais de 50% na população com mais de 60 anos. Os dados evidenciam, ainda, que 5% das crianças e adolescentes brasileiros são acometidos pela HAS e que, no mundo, 3% das crianças e adolescentes enfrentam esse problema. Além disso, a HAS é responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. No mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 7 milhões de pessoas morrem, a cada ano, e 1,5 bilhão, adoecem devido à hipertensão (BRASIL, 2014b).

Além de estar intimamente relacionada à função renal, podendo ser tanto a causa como a consequência de doenças renais, estando presente na maior parte dessas patologias, principalmente nas glomerulopatias e na nefropatia diabética. A prevalência de hipertensão, determinada por ocasião da detecção da doença renal, aumenta progressivamente à medida que a função renal vai se deteriorando, de tal forma que na fase terminal ou dialítica da doença renal crônica a quase totalidade dos nefropatas é hipertensa (BORTOLOTTO; PRAXEDES, 2005; KAPLAN, 2002; THURALSINGHAM, 2015).

A HAS causa dano renal por dois processos fisiopatológicos, isquemia e barotrauma. Graças ao mecanismo de autorregulação dos capilares glomerulares, os glomérulos conseguem se proteger do barotrauma e consequente proteinúria. Contudo, com a evolução da doença hipertensiva, começa a ocorrer nefroesclerose devido à isquemia, com consequente perda de néfrons. Com o avançar das perdas, faz-se necessário à vasodilatação das arteríolas aferentes a fim de manter a TFG, o que aumenta a transmissão da pressão arterial para os capilares glomerulares, podendo gerar barotrauma glomerular e consequente proteinúria e glomeruloesclerose (BIDANI et al., 2012).

Diferentemente, a Diabetes Mellitus (DM) envolve um grupo de doenças metabólicas que se caracterizam pela hiperglicemia, que pode ser oriunda de anormalidades na secreção de insulina, na sua ação ou em ambas. A doença está associada a complicações em vários órgãos do organismo, como coração e rins (ADA, 2008).

O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica

(NICE) recomenda, atualmente, que todas as pessoas com diabetes na Inglaterra e no País de Gales estejam com seus exames renais, incluindo os testes para albuminúria, em dia com o intutito de minimizar custos para a atenção primária (NICE, 2008; NEW et al., 2007).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, em 2013, o número de brasileiros acometidos pela doença chegava a, aproximadamente, 12 milhões, sendo a grande porcentagem ligada ao sedentarismo e à dieta inadequada. Sabe-se que os fatores de risco correspondentes a menor porcentagem são os genéticos (SARTORELLI; FRANCO, 2003; IDF, 2014).

Os dois tipos de diabetes são o DM tipo I e DM tipo I.

No primeiro, as células beta do pâncreas são danificadas, geralmente, por um processo autoimune. No segundo, ocorre alteração na ação ou secreção da insulina, sendo responsável por cerca de 90% dos casos (GROSS et al., 2002).

O diagnóstico do diabetes pode ser detectado por meio de exames mais minuciosos, além da taxa de glicemia e da HA1C (hemoglobina glicada). Nesse conjunto, encontram-se marcadores de autoimunidade e a avaliação da reserva pancreática de insulina através da medida do peptídeo C e da fase rápida de secreção de insulina. Essas opções servem de base para a explicação da origem da doença, assim como detectar o tipo de diabetes (GROSS, 2002). Na doença em questão, a glicemia em jejum é ≥ 126 mg/dl; a HA1C, ≥ 6,5% e a glicemia pós-prandial, ≥ 200 mg/dl (MAGALHÃES, 2012).

A doença renal associada ao diabetes ocorre no contexto de hipertensão arterial como condição subjacente, como afirma MCGOVERN et al., (2013) ao dizer em seu estudo que quase todas as pessoas que tinham DM e DRC possuíam HAS, comparados com indivíduos que apresentavam apenas hipertensão sem a doença renal crônica. Os mesmo autores afirmam também que a prevalência da DRC em níveis mais avançados é crescente em indivíduos com hipertensão e diabetes.

Essa síndrome leva a uma série de alterações nas estruturas renais, nefropatia diabética, e que colaboram no processo da DRC. A hipertrofia glomerular, o espessamento da membrana basal glomerular e expansão mesangial acelular culminam na glomeruloesclerose, que marca o processo de lesão renal permanente. Sendo um dos fatores de maior relevância nesse processo, a glicosilação das proteínas, resultante de um processo de hiper- glicemia crônica, pode fazê-las se acumularem nos tecidos devido à capacidade de ligação com colágeno, levando a lesões teciduais (BAKRIS, 2013).

Frente a esses importantes fatores de risco para injúria renal, é preciso utilizar marcadores que a detectem precocemente. A elevação dos níveis séricos de creatinina e a presença de proteinúria no exame de urina tipo I são os melhores preditores para a doença renal, sendo este último o indicador mais sensível, mas que pode falhar na detecção de estados precoces de DRC (CROOK et al., 2002).

A excreção de albumina na urina apresenta-se como importante marcador precoce de lesão renal, especialmente na presença de DM, HAS e doença glomerular. Não é necessário sua aferição em uma amostra de urina coletada em 24 horas para quantificar de forma precisa o nível de excreção, podendo ser usado a nível de “screening” as amostras de urina de preferência matinal, sendo realizado a análise com o disptick específico para albumina ou a relação albumina/creatinina na amostra (K/DOQI, 2002).

A importância da excreção da albumina está principalmente nos pacientes com fatores de risco, em especial a DM, sendo recomendada a pesquisa deste marcador mesmo quando não houver detecção de proteinúria pelo exame de urina tipo I, sendo então uma ferramenta importante para a detecção precoce da DRC e seu tratamento (LEVEY et al., 2003).

Diante de duas doenças de alta prevalência na população brasileira como a DM e HAS, que trazem implicações severas de forma insidiosa, em particular a nível renal, torna-se importante o cuidado e a avaliação precoce desses fatores de risco nesse grupo de pacientes, especialmente ao nível da atenção primária no SUS, a qual seria responsável por identificar precocemente a injúria renal e iniciar os seus cuidados, a fim de evitar o crescimento cada vez maior do número de pacientes portadores de DRC.

No início da década passada, estimava-se que haveria cerca de 2 milhões de pessoas em TRS em todo o mundo em 2010, sendo que esse número tem aumentado de forma expressiva nos países em desenvolvimento. Aproximadamente 90% dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo são provenientes dos países em desenvolvimento. A taxa de prevalência de pacientes em TRS é de 1.0 pacientes por milhão de pessoa (pmp) em países da Europa, no Chile e Uruguai, e de 1.750 pacientes pmp nos EUA (XUE, 2001; SARAN et al.,., 2014).

De acordo com dados do Censo Brasileiro de Diálise referente a julho de 2013, a situação dos centros de diálise e dos pacientes em tratamento dialítico de manutenção no Brasil, estão cadastradas na Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) 703 unidades de diálise no país, sendo 658 unidades ativas com programa crônico, porém, destas, apenas 334 (50,8%) responderam o formulário, no total de 50.961 pacientes. Foi estimado um total de 100.397 pacientes em tratamento dialítico por ano. A maior porcentagem (84%) em diálise realizam o tratamento através do Sistema Único de Saúde. A taxa de prevalência de tratamento dialítico foi de 499 pacientes por milhão da população. 90,8% dos pacientes em diálise crônica faziam tratamento por hemodiálise e 9,2% por diálise peritoneal, sendo que, desta, a diálise peritoneal automatizada (DPA) era a modalidade predominante. O maior percentual de pacientes em diálise (62,6%) tem idade entre 19 a 64 anos e 58% dos pacientes eram do sexo masculino.

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