Boas práticas de enfermagem na atenção básica

Boas práticas de enfermagem na atenção básica

(Parte 2 de 5)

Muitas questões causaram polêmica, não sendo contempladas ou foram vetadas.

Por que estamos nos referindo a isto? Porque, mesmo com vetos, essa Lei significou um grande avanço para a Enfermagem no Brasil, pois introduziu programas de saúde pública, a prescrição de medicamentos, a consulta de Enfermagem, a participação do Enfermeiro no planejamento, execução e avaliação da programação da assistência de Enfermagem, dentre outros avanços.

Além disto, essa lei vem ao encontro de um movimento político sanitário nacional – Movimento da Reforma Sanitária no Brasil –, que lutava por resgate de direitos perdidos durante a ditadura militar e, em especial, pela saúde como direito de cidadania, sendo garantida por políticas públicas. Essa luta resultou na Constituição Federal de 1988, que instituiu o SUS.

Desta forma, é previsto no artigo 196 da Constituição Federal que “[...] saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).

O SUS possui:

1. Princípios Doutrinários • Universalidade de acesso

• Equidade na assistência à saúde

• Integralidade da assistência

2. Princípios Organizativos • Controle social (participação da comunidade)

• Descentralização político- -administrativa

• Regionalização/hierarquização (BRASIL, 1988)

Em 1978, ocorreu na cidade de Alma Ata, localizada na República do Cazaquistão, na antiga União Soviética, a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Essa Conferência é considerada a primeira a produzir uma declaração internacional (Declaração de Alma Ata) que enfatizou a Atenção Primária em Saúde (APS), importante para promoção de saúde de caráter universal.

Abaixo destacamos alguns trechos da Declaração de Alma Ata:

I. [...] Intervenção de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde [...]; IV. a população tem o direito e o dever de participar individual e coletivamente na planificação e aplicação das ações de saúde; VII-1. a atenção primária de saúde é, ao mesmo tempo, um reflexo e consequência das condições econômicas e características socioculturais e políticas do país e de suas comunidades; VII-4. inclui a participação, ademais do setor saúde, de todos os setores e campos de atividade conexas do desenvolvimento nacional e comunitário [...] (BRASIL, 2002, p.9-10).

MELLO, et al (2009), no artigo intitulado “Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde: origens e diferenças conceituais”, fazem um debate com relação à terminologia utilizada para nomear o primeiro nível da atenção à saúde. Os autores descrevem que, apesar de a expressão “Atenção Básica” ter sido oficializada pelo Governo Federal no Brasil, é crescente a utilização de “Atenção Primária à Saúde” nos documentos oficiais brasileiros. Entendemos que existem diferentes origens históricas e conceituais dessas expressões, não sendo, entretanto, objeto deste trabalho o aprofundamento do tema.

A Atenção Básica possui princípios e diretrizes que estão descritos na Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, conhecida como Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) de 2011. Alguns destes princípios e diretrizes são:

I. [...] ter território adstrito: planejamento, programação descentralizada, ações setoriais e intersetoriais; I. [...] acolhimento, vinculação, responsabilização e resolutividade para a efetivação como porta de entrada preferencial da rede de atenção; IV. [...] continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. Integração das ações programáticas e demanda espontânea; IV. [...] articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento, reabilitação e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão; V. estimular a participação dos usuários [...]. (BRASIL, 2012, p. 20-3).

Apesar de a Atenção Básica utilizar baixa densidade tecnológica (equipamentos), sua dinâmica exige tecnologias de elevada complexidade (conhecimento), requerendo do profissional de Enfermagem não somente a competência técnico-científica, mas o desenvolvimento das competências socioeducativas e ético-políticas (MEIRA, KURCGANT, 2013).

É importante que a Enfermagem esteja consciente de sua inserção neste sistema de saúde, que contempla o público e o privado (por complementariedade). Tendo esta compreensão, não estará alienada dos processos político-sociais que atravessam a profissão a cada momento. Destacamos ainda que na Pesquisa Nacional efetuada pela FIOCRUZ para traçar o perfil da Enfermagem no Brasil (2013), no quesito mercado de trabalho, 59,3% da equipe de Enfermagem encontra-se no setor público; 31,8% no privado; 14,6% no filantrópico e 8,2% nas atividades de ensino. Por isso, é fundamental você conhecer a característica da instituição onde trabalha e o sistema de saúde que nos rege com seus princípios e diretrizes.

Essa é uma dúvida muito comum para todo profissional de Enfermagem e o Enfermeiro RT tem que atentar para essa questão. Apesar de, muitas vezes, haver diferentes compreensões entre as leis, portarias, decretos, resoluções, e outros, estas seguem regramento jurídico – escalonamento - chamado por Kelsen de hierarquia das normas.

Hans Kelsen foi um jurista e filósofo austríaco, que criou a Teoria Pura do Direito em 1934, propondo um conjunto de normas jurídicas, no formato de uma pirâmide, mediante a ideia de escalonamento entre estas normas.

Em seguida, temos a figura que representa a pirâmide de Kelsen:

Como percebemos, a pirâmide é formada por níveis. Kelsen (1987) descreve:

A ordem jurídica não é um sistema de normas ordenadas no mesmo plano, situadas umas ao lado das outras, mas é uma construção escalonada de diferentes camadas ou níveis de normas jurídicas. A sua unidade é produto da conexão de dependência que resulta do fato de a validade de uma norma, que foi produzida de acordo com outra norma, se apoiar sobre essa outra norma, cuja produção, por sua vez, é determinada por outra; e assim por diante, até abicar finalmente na norma fundamental – pressuposta (p. 240).

Dessa forma, percebemos que há uma conexão entre as normas jurídicas, o que pressupõe que não devam ser concorrentes exatamente para que não haja contradições entre elas. O profissional de Enfermagem deve sempre seguir este raciocínio das normas jurídicas quando estiver frente a situações que exijam decisões legais.

A Resolução Cofen nº 518/2016 normatiza o funcionamento do Sistema de Fiscalização do Exercício profissional da Enfermagem e dá outras providências. Em seu artigo 9° trata dos procedimentos fiscalizatórios e a expedição das notificações e autos de infração, diligências e sindicâncias.

[...] procedimento administrativo processual mediante o qual é dado conhecimento ao profissional, pessoa física, ou à(s) empresa(s), pessoa jurídica, de despacho ou decisão que ordena fazer ou deixar de fazer algo, indicando a infração e sua respectiva fundamentação legal ou ética, estabelecendo prazo de cumprimento para as providências necessárias.

A notificação é efetuada por escrito, em documento próprio, dirigida ao Enfermeiro RT e ao representante legal da instituição que assinará as duas vias datadas, ficando a primeira em poder do notificado e a segunda será devolvida ao Conselho de Enfermagem.

De acordo com a Resolução Cofen 518/2016 (p.26), caso o notificado se recuse a assinar, o fiscal certificará este fato nas duas vias, com assinatura de testemunha(s), caso haja, com nome completo, RG e CPF, encaminhando ao coordenador do departamento de fiscalização para adoção das medidas administrativas cabíveis.

As irregularidades apontadas no relatório deverão ser discutidas pelo Enfermeiro RT com a equipe de Enfermagem para que haja a correção e, ao mesmo tempo, sirva de reflexão sobre a prática. É importante que seja elaborado um relatório, devidamente assinado e encaminhado ao Coren dentro dos prazos legais estipulados, e indicando quais medidas foram tomadas para correção das irregularidades.

O Coren pode marcar horário para fiscalizar?

Nenhum órgão fiscalizatório realiza agendamento prévio, mas isso não deve acarretar prejuízo ou danos na assistência prestada. Na perspectiva do respeito entre os envolvidos, poderá haver uma pactuação prévia, tornando a fiscalização mais produtiva.

Durante a leitura deste Guia de Boas Práticas, você verificará a importância e o significado de ser/estar Enfermeiro RT, dos instrumentos e dispositivos disponíveis, da necessidade de repensar as ações consideradas “irregulares” em uma perspectiva educativa, que promova práticas que qualifiquem a assistência e, consequentemente, garantam a segurança dos profissionais de Enfermagem e dos pacientes.

1. BONELLI, M. G. “As Ciências Sociais no Sistema Profissional Brasileiro”.

BIB, Boletim Informativo e Bibliográfico de Ciências Sociais, Rio de Janeiro, n. 36, 1993, p. 31-61. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto

Promoção da Saúde. As cartas de promoção à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ cartas_promocao.pdf. Último acesso: 13/05/2017. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011.

Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011. Disponível em: <http://w.brasilsus.com.br/ legislacoes/ gm/110154-2488.html>. Acesso em: 12/06/2017. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz e Conselho Federal de Enfermagem: Pesquisa Perfil da Enfermagem no Brasil. Brasília: MS, 2013. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/perfilenfermagem/ Último acesso: 13/05/2017. 5. BAREMBLITT, G. Compêndio de Análise Institucional: teoria e prática. 6 ed. Belo Horizonte: Fundação Gregório Baremblitt/Instituição Félix Guattari, 2012. 6. BRASIL, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM - Cofen. Resolução n° 518 de 2016. Altera o Item XII - “Situações previsíveis e condutas a serem adotadas” do Manual de Fiscalização do Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, que passa a chamar-se “Quadro de Irregularidades e Ilegalidades”, anexo da Resolução Cofen nº 374/2011. 2016. 7. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do

Brasil. 18.ed. Brasília, DF: Senado, 1988. 8. BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 jun. 1986. Disponível em: <http:// w.planalto.gov. br/ccivil_03/leis/L7498.htm>. Último acesso em: 13/05/2017.

9. BRASIL. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a

Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 jun. 1987. Disponível em: <http://w.planalto. gov.br/ccivil_03/ decreto/1980-1989/D94406.htm>. Último acesso em: 13/05/2017. 10. BRASIL. Decreto nº 60.900, de 26 de junho de 1967. EMENTA: Dispõe sobre a vinculação das entidades da Administração Indireta e dá outras providências. 1. BRASIL. Decreto no. 74.0, de 30 de abril de 1974: Dispõe sobre a vinculação de entidades e dá outras providências. 12. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM – Cofen. RESOLUÇÃO

Nº 374/2011. Normatiza o funcionamento do Sistema de Fiscalização do Exercício profissional da Enfermagem e dá outras providências. 13. CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS DE

SAÚDE. Declaração de Alma Ata, 1978. 14. KELSEN, Hans. Teoria Pura do Direito, Martins Fontes, São Paulo, 1987, p. 240. 15. LORENZETTI, J. A nova lei do exercício profissional da Enfermagem: uma análise crítica. In: Rev. bras. enferm. v.40 n.2-3 Brasília Abr./Set. 1987. 16. MEIRA, M.D; KURCGANT, P. O desenvolvimento de competências éticopolíticas segundo egressos de um Curso de Graduação em Enfermagem. In: Rev Esc Enferm USP 47(5):1211. 2013. 17. MELLO, G. A. et al. Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde: origens e diferenças conceituais. In: Rev. APS, v. 12, n. 2, p. 204-213, abr./jun. 2009 18. PORTO, A.R. O empoderamento político dos enfermeiros na prática hospitalar. Dissertação de Mestrado apresentado a Universidade Federal de Pelotas. 2011.

2. GERÊNCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Neste capítulo, abordaremos questões que envolvem gerência, supervisão de Enfermagem e planejamento como ferramentas de organização do processo de trabalho, bem como, os instrumentos que oferecem suporte operacional.

Para falar em gerenciamento, é importante relembrar o que é administração. Grandes nomes estão relacionados a essa ciência e muitas variáveis foram utilizadas com base em cada teoria. Aqui selecionamos as contribuições de Frederick Winslow Taylor, por meio da Administração Científica com ênfase nas tarefas, e Henri Fayol, por meio da Administração Clássica, com destaque na estrutura. Suas preocupações foram definir o conceito de Administração (prever, organizar, comandar, coordenar e controlar) e os princípios gerais como procedimentos universais a serem aplicados a qualquer tipo de organização ou empresa (CHIAVENATO, 2003).

Por que Administração é uma importante ciência para a Enfermagem?

Não é nosso objetivo o aprofundamento da Teoria Geral de Administração, mas cabe aqui um destaque importante de que o Enfermeiro deve utilizar instrumentos da Administração, bem como ter em mãos os recursos físicos, materiais, humanos, tecnológicos e informações e transformá-los utilizando do ciclo organizacional de planejamento, organização, direção e controle para atingir resultados. A partir dos planos de trabalhos desenhados, os profissionais da Enfermagem traçam seus passos de ação conduzindo as técnicas da melhor forma possível para cada usuário.

O que é gerenciamento?

Apesar da importância destes instrumentos, há uma crise desse paradigma gerencial tradicional (modelo racional), o que gera estruturas fixas, permanentes e rígidas.

Segundo Motta (1998), gerenciar é pensar, decidir, agir, fazer acontecer para obter resultados. Para Willig & Lenardt (2002), gerenciar é,

Estar com as pessoas. O processo relacional acontece na interação chefia-equipe, no qual o gerente atua como mediador, compartilha e estimula a participação do pessoal de Enfermagem nos processos decisórios, propõe desafios e não respostas prontas, e divide o poder e o status. Estes comportamentos geram o comprometimento da equipe e, consequentemente, a melhoria do cuidado ao paciente (p. 24).

A gerência é inerente ao trabalho do Enfermeiro. Ela não é aplicada somente no serviço burocrático; aplica-se, também, na assistência individual e coletiva.

Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem devem ser considerados sujeitos sociais em ação. Alguns autores consideram que essa equipe é um coletivo organizado que presta assistência integral à população, mas, para tal, essa equipe necessita ser planejada, estruturada, organizada, atingindo sua finalidade.

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