Boas práticas de enfermagem na atenção básica

Boas práticas de enfermagem na atenção básica

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Por que devemos conhecer as Teorias de Enfermagem?

Segundo Cubas e Santos (2012), as Teorias de Enfermagem são consideradas como instrumentos de trabalho e devem ser articuladas com as realidades nas quais são construídas, elaboradas e aplicadas.

Além de ser um produto que leva à reflexão profissional e melhora da qualidade da assistência, representa também a intersecção com o conhecimento científico, podendo estar conectado entre elas.

Uma forma de registro considerada bastante efetiva para a prática clínica em Atenção Primária à Saúde (APS) é o “‘Registro Clínico Orientado por Problemas’ (RCOP), uma adaptação do ‘Registro Médico Orientado por Problemas’ (originalmente criado para o ambiente hospitalar) e seu componente denominado ‘SOAP’ (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), divulgado em 1968-69 a partir dos trabalhos de Lawrence Weed” (RAMOS, 2008, p. 126).

O RCOP, apesar de ter origens na área médica, pode ser adaptado e utilizado por todos os profissionais da Equipe de Saúde da Família, permitindo a padronização das notas clínicas e potencializando o trabalho e a comunicação em equipe.

O RCOP possui três áreas fundamentais para registro das informações clínicas: a base de dados da pessoa a lista de problemas e as notas de evolução clínica (notas SOAP). Se bem utilizado, é um método eficiente para a recuperação rápida das informações clínicas de uma pessoa, garantindo continuidade articulada de cuidados em equipe dentro da APS (RAMOS, 2008, p. 126).

A estrutura das notas de evolução no RCOP é formada por quatro partes detalhadas a seguir, conhecidas por “SOAP”, que corresponde à sigla (originalmente em inglês) para “Subjetivo”, “Objetivo”, “Avaliação” e “Plano” (CANTALE, 2003):

“Subjetivo” (S) Nesta parte, anota-se informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema/necessidade de saúde em questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressas pela pessoa que está sendo cuidada.

“Objetivo” (O) Aqui anota-se dados positivos e negativos (que se configurarem importantes) do exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.

“Avaliação” (A) Após a coleta e o registro organizado dos dados e informações subjetivas (S) e objetivas (O), o profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nesta parte poderá, se for o caso, utilizar algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP (WONCA, 2009).

“Plano” (P) A parte final da nota de evolução SOAP é o plano (P) de cuidados ou condutas, que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada.

O parecer Coren-SP nº 056/2013 dispõe sobre a utilização do método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) no Processo de Enfermagem e considera que o método SOAP baseia-se num suporte teórico que orienta a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de Enfermagem, o planejamento das ações ou intervenções e fornece dados para a avaliação dos resultados de Enfermagem, assim sendo, contempla o Processo de Enfermagem e pode ser utilizado para registro no prontuário (Coren-SP, 2013).

Para saber mais sobre o Registro Clínico Orientado por Problemas, pesquise:

Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção Primária à Saúde. Disponível em: DEMARZO, M.M.P. et al. Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção Primária à Saúde. UNASUS/UNIFESP. Biblioteca virtual. Modulo politico gestor/Unidade_10. P. 169-193.

1. BRASIL. Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do

SUS – Material de apoio, 2007. Diponível em: http://www.saude.sc.gov br/hijg/gth/Cartilha%20da%20PNH.pdf. Último acesso: 13/05/2017. 2. _, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. RESOLUÇÃO n° 358 de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. 2009. 3. CANTALE, C.R. História Clinica Orientada a Problemas. University of

Southern California, 2003, p.7. 4. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer

Coren-SP nº 056/2013. Dispõe sobre a utilização do método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) no Processo de Enfermagem. Disponível em: <h ttp://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/ parecer_coren_sp_2013_056.pdf>.Último acesso: 13/05/2017. 5. CUBAS, M.R; SANTOS, A.S. Saúde Coletiva: linhas de cuidado e consulta de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 6. De BARROS A.L.B.L. et al. Processo de Enfermagem: guia para a prática.

Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo: Coren-SP. 2015. 7. MERHY, E. A clínica do corpo sem órgãos, entre laços e perspicácias. Em foco a disciplinarização e a sociedade de controle. LUGAR COMUM Nº27, 2009. p. 281- 306. 8. RAMOS, V.A. Consulta em 7 Passos. Lisboa: VFBM Comunicação Ltda., 2008, p.126. 9. WONCA (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic

Associations of General Practitioners/ Family Physicians). Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). In: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), 2009, p.200.

4. A IMPORTÂNCIA DA RESPONSABILIDADE TÉCNICA DE ENFERMAGEM

Neste capítulo trataremos sobre a importância da responsabilidade técnica exercida pelo Enfermeiro Responsável Técnico (RT), que, dentre outras atribuições, possui o dever ético de cumprir com a qualidade do cuidado prestado, mas, sobretudo, com o dever de zelar pela imagem da profissão, caso exista algum tipo de infração que prejudique a assistência ao usuário.

De acordo com a Lei n° 7.498/86, todos os Enfermeiros possuem responsabilidade técnica dos serviços de Enfermagem, sendo a responsabilidade técnica uma atribuição específica e inerente ao profissional Enfermeiro. É ele quem responde tecnicamente pela qualidade da assistência de serviços prestados por toda a sua equipe.

E QUEM SÃO OS ENFERMEIROS RTs PERANTE O COREN?

São os Enfermeiros que possuem Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) no Coren-SP. Ele representará todos os outros responsáveis técnicos da instituição.

O artigo I, inciso IV da Resolução Cofen nº 458/2014 preconiza Enfermeiro Responsável Técnico (ERT):

[...] profissional de Enfermagem de nível superior, nos termos da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que tem sob sua responsabilidade o planejamento, organização, direção, coordenação, execução e avaliação dos serviços de Enfermagem, a quem é concedida, pelo Conselho Regional de Enfermagem, a ART.

O ART representará todos os outros responsáveis técnicos da instituição.

RT (Responsável Técnico): qualquer Enfermeiro, mas geralmente designa àquele que possui ART.

ART (Anotação de Responsabilidade Técnica): documento oficial emitido pelo Coren, que se encarrega de definir quem são os responsáveis técnicos por determinado serviço.

Não. Toda a equipe é responsável pelo cuidado prestado, mas cada um responderá pela sua participação na assistência realizada. Assim sendo, se houver negligência, imprudência e/ou imperícia nas ações desenvolvidas pelo profissional, ele responderá individualmente pelas suas consequências. Cabe aos Enfermeiros a responsabilidade de supervisionar a conduta de cada membro da equipe.

Sim. É necessário dar baixa para não responder civilmente e penalmente pelos atos praticados na instituição, nos quais ainda conste seu nome como Enfermeiro ART.

O Enfermeiro que deixar de exercer a atividade como Responsável Técnico na instituição deverá comunicar seu afastamento ao Coren-SP, seguindo orientações contidas no respectivo site.

Não. Os Enfermeiros – que são também responsáveis técnicos - devem comunicar imediatamente o Responsável Legal da instituição para providências imediatas e manter esse profissional afastado das atividades de Enfermagem até a sua regularização, tendo o cuidado de não o desviar da sua função (cargo).

Não. O objetivo da ART é representar a categoria profissional diante do Coren- SP, pois está ligada diretamente à assistência prestada, o que não ocorre com o gestor de Enfermagem. Não obstante, isso não é impeditivo de um gestor ter a ART.

O Enfermeiro RT deverá elaborar em conjunto com os demais envolvidos na assistência ao usuário as rotinas dos procedimentos assistenciais e administrativos realizados na instituição. É necessário que essas normas sejam revisadas sempre que necessário, e disponibilizadas a todos os profissionais da instituição.

Os Enfermeiros RT, em conjunto com os demais Enfermeiros, devem realizar o dimensionamento da sua instituição/serviço conforme Resolução Cofen 509/2016. O dimensionamento tem por objetivo garantir a segurança e a qualidade de assistência ao usuário.

No caso de déficit no número de profissionais, o Enfermeiro RT deverá descrever as providências tomadas e/ou apresentar a proposta de adequação diferenciada por categoria profissional, encaminhando ao Responsável Legal.

É importante que o dimensionamento seja mantido sempre atualizado.

Não. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem são atividades privativas do Enfermeiro, conforme a Resolução Cofen 358/2009, que deve utilizar método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. Sendo assim, cabe a todos os Enfermeiros a implantação da SAE, como um instrumento de garantia da qualidade da assistência de Enfermagem.

Não. O Enfermeiro RT, em conjunto com os outros Enfermeiros da instituição/ serviços, deve promover a capacitação constante dos membros da equipe. As capacitações devem ser registradas contendo datas, horário, carga horária, conteúdo ministrado, nome e formação/capacitação profissional do instrutor e lista de participantes.

Não. O responsável pela instituição em conjunto com os Enfermeiros e Enfermeiro RT deve oportunizar a imunização preconizada e outros imunobiológicos, bem como os equipamentos de proteção individual (EPI), conforme a NR 32. A falta da proteção dos profissionais de Enfermagem deverá ser informada e documentada aos responsáveis legais pela instituição/ serviços.

Não. Todo Enfermeiro RT tem o dever de fazer cumprir as Anotações de Enfermagem de forma clara, objetiva e precisa, com letra legível e sem rasuras.

A Resolução Cofen n° 514/2016 apresenta um Guia de Recomendação para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de Enfermagem, discutindo partilha das informações, garantia da qualidade, relatório permanente, evidência legal, ensino e pesquisa e auditoria.

Não. Compete a todos os profissionais (Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem) conhecer a legislação da Enfermagem, como as Resoluções do Cofen, Decisões, Pareceres, Orientações fundamentadas do Coren-SP, dentre outros, e cumpri-las.

O Enfermeiro RT deverá compartilhar com todos os Enfermeiros da instituição a notificação do Coren-SP e, em conjunto, desenvolver um plano de ação para resolução das inconformidades apontadas.

Para o plano de ação, recomenda-se as seguintes informações, com base na Resolução Cofen n° 518/2016:

Descrição da ação a ser implantada para a correção de uma determinada irregularidade

Razão do desenvolvimento da ação

Procedimentos para o desenvolvimento da ação

Em qual local será desenvolvida a ação

Quem será responsável pela ação

Prazo para a execução da ação

Modificado a partir do item I – Situações previsíveis e condutas a serem adotadas do Manual de Fiscalização do Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, XII – Quadro de irregularidades e ilegalidades da Resolução n° 518/2016.

Exemplo: A Unidade Básica de Saúde no interior de São Paulo conta com quatro equipes de Saúde da Família e mais uma Enfermeira Responsável Técnica, totalizando cinco. No início do mês passado, a Enfermeira Maria (RT) foi procurada pela gestora da unidade, pois recebeu uma ficha de sífilis congênita do Hospital da Cidade e pediu que ela verificasse.

Enfermeira Maria levanta o prontuário e verifica que: a senhora RSG, primigesta, iniciou o pré-natal na Unidade com 24 semanas, realizou os exames e tinha um resultado de VDRL positivo, anotado no prontuário pela Enfermeira Regina, a qual realizou o pré-natal. Maria elaborou o relatório e encaminhou para a gestora. Esta, após alguns dias, chega para Maria com uma advertência e coloca na justificativa que a Secretária de Saúde mandou punir o responsável, pois tinha sido descaso e, como ela era RT, seria a responsável pela Enfermeira Regina.

Enfermeira Maria calmamente explica para a gestora qual é sua responsabilidade, mostra a legislação do exercício profissional e o papel do RT e explica claramente que todos os profissionais de Enfermagem são responsáveis diretos pelos seus atos e esclarece que a Enfermeira Regina passou pelo treinamento realizado pela unidade sobre sífilis congênita, ministrado pela própria RT, e mostrou a documentação.

Depois dessa conversa, a gestora compreende melhor o papel da Enfermeira RT e agenda com a Enfermeira Maria para que esta apresente na próxima reunião geral da Unidade o papel de responsabilidade técnica de todos os profissionais de Enfermagem e pedirá à SMS que faça o mesmo na próxima reunião de gerente.

Como verificamos no caso acima, a falta de esclarecimento da função do Enfermeiro RT não é só da equipe de Enfermagem, sendo também dos níveis centrais de gestão.

Qual poderia ter sido o desdobramento deste caso se a Enfermeira Maria não conhecesse e tivesse toda a legislação sobre o papel da Enfermagem? Você, no lugar dela, agiria de forma diferente?

O empoderamento da Enfermeira Maria sobre sua função na Unidade propiciou não só que ela pudesse se respaldar e esclarecer que não tem função punitiva, mas sim educativa e solidária, uma vez que a gestão de recursos humanos visa garantir assistência segura e de qualidade para os usuários.

1. BRASIL, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n° 518 de 2016. Altera o Item XII - “Situações previsíveis e condutas a serem adotadas” do Manual de Fiscalização do Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, que passa a chamar-se “Quadro de Irregularidades e Ilegalidades”, anexo da Resolução Cofen nº 374/2011. 2016. 2. BRASIL, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. RESOLUÇÃO n° 514 de 2016. Guia de Recomendação para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de Enfermagem. 2016. 3. BRASIL CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. RESOLUÇÃO nº 458 de 2014. Normatiza as condições para Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Serviço de Enfermagem e define as atribuições do Enfermeiro Responsável Técnico. 2014. 4. BRASIL, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. RESOLUÇÃO n° 509 de 2009. Atualiza a norma técnica para Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Serviço de Enfermagem e define as atribuições do Enfermeiro Responsável Técnico. 2009. 5. BRASIL, CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. RESOLUÇÃO n° 358 de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. 2009. 6. RESOLUÇÃO CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Nº 429/2012.

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