Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI

Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI

(Parte 2 de 7)

A integralidade, como noção polissêmica, pode ser vista como imagemobjetivo ou bandeira de luta, como valor a ser sustentado e defendido nas práticas dos profissionais de saúde, como dimensão das práticas e como atitude diante das formas de organizar o processo de trabalho (MATTOS, 2001). Nessa perspectiva, haveria a possibilidade de esclarecimento e construção de acordos em torno da integralidade no propósito de estabelecer princípios organizadores da assistência (CAMARGO JR., 2001). Finalmente, pode-se considerar uma definição ampliada de integralidade a partir de uma taxonomia de necessidades de saúde centrada em quatro conjuntos: a) “boas condições de vida”, decorrentes dos fatores do ambiente ou dos lugares ocupados no processo produtivo; b) acesso a toda tecnologia capaz de melhorar e prolongar a vida; c) “vínculos (a)efetivos” entre cada usuário e equipe/profissional de saúde; d) graus crescentes de autonomia no modo de levar a vida (CECÍLIO, 2001).

Constata-se na literatura recente um esforço de reflexão teórica (PINHEI-

RO & MATTOS, 2001; MATTOS, 2003), bem como pesquisas empíricas voltadas para o estabelecimento de critérios que contemplem a integralidade da atenção (GIOVANELA et al., 2002). Assim, os sistemas de serviços de saúde organizados na perspectiva da integralidade da atenção adotariam certas premissas: primazia das ações de promoção e prevenção; garantia de atenção nos três níveis de complexidade da assistência médica; a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação; a abordagem integral do indivíduo e famílias (GIOVANELA et al., 2002). Contudo, caberia certa precaução crítica no sentido de evitar que o redimensionamento conceitual possa resultar no esvaziamento teórico do próprio conceito, pois se a integralidade fosse tudo, perderia o seu potencial heurístico.

Portanto, ao lado do trabalho de investigação teórica e empírica, cabe ampliar o espaço de intervenção voltado para a integralidade, mediante ações desenvolvidas no território e nos serviços de saúde, considerando os aspectos relativos à construção do conhecimento, à formulação de políticas e à redefinição de práticas de saúde (CAMPOS, 2003). Este autor, tomando como referência o princípio constitucional da integralidade da atenção à saúde, examinou certos desafios da sua implementação, analisando a proposta da vigilância da saúde e as mudanças promovidas pelo Ministério da Saúde no âmbito da atenção básica e, especialmente, do Programa de Saúde da Família (PSF). Reconheceu que a construção coletiva e social da prática sanitária decorre de um processo dialético no qual se envolvem instâncias distintas com dimensão política e técnica.

No que tange à dimensão política, podem ser identificadas condições institucionais que possibilitam a construção de consensos, a regulamentação dos dispositivos legais e os mecanismos de financiamento. No caso da dimensão técnica, vincula-se ao conhecimento produzido segundo modelos teóricos e permite orientar a organização e a gestão do sistema de saúde, bem como combinar tecnologias oferecidas pela ciência no sentido de atender às necessidades de indivíduos, famílias e comunidades. Tratando-se, portanto, de um fenômeno social e histórico, a trajetória de uma política de saúde não se faz de forma linear:

Tem como ponto de partida uma construção de propósitos de grupos em luta, os quais, a cada momento, influenciam a conformação do sistema. Esse sistema resulta, portanto, dos embates e dos consensos e dissensos que ocorrem entre os grupos. E por ser histórico leva-se sempre em consideração a herança recebida, desde a existência de uma cultura institucional arraigada em unidades de saúde com diferentes conformações e espaços de prática, a refletirem uma determinada concepção histórica. Tudo isso, se não determina, ao menos condiciona os propósitos futuros (CAMPOS, 2003, p. 570).

A partir deste referencial teórico o autor considera que a construção e a implementação da integralidade representam, talvez, o maior desafio da saúde no BRASIL e reconhece a proposta da vigilância da saúde (PAIM & TEIXEIRA, 1992) como uma via para vencer este desafio. Conclui considerando que o princípio da integralidade implica dotar o sistema de condições relacionadas às diversas fases da atenção à saúde, ao processo de cuidar, ao relacionamento do profissional de saúde com os pacientes. Indivíduos e coletividades devem dispor de um atendimento organizado, diversificado e humano. Esse princípio, portanto, não exclui nenhuma das possibilidades de se promover, prevenir, restaurar a saúde e reabilitar os indivíduos (CAMPOS, 2003, p. 577).

Na perspectiva do planejamento e da gestão, o desenvolvimento da Programação Pactuada Integrada na Atenção Básica (PPI/AB) tem possibilitado, a partir de 2001, a construção e aperfeiçoamento de um instrumento capaz de contribuir com a realização do princípio da integralidade. Nesse sentido, tem-se procurado superar a lógica da programação baseada em série histórica e, utilizando o diagrama da vigilância da saúde (PAIM, 2003d) para fins de avaliação da PPI/AB nos anos de 2001 e 2002, há evidências que apontam um aumento de ações e atividades classificadas como “controle de causas” em comparação com as relativas ao “controle de riscos” e “controle de danos” (SAMPAIO, 2002). A partir deste estudo, pode-se considerar um caminho aberto para a operacionalização da diretriz da integralidade tendo em vista duas das premissas antes mencionadas: a primazia das ações de promoção e prevenção e a articulação das ações de promoção, prevenção, cura e recuperação (GIOVANELA et al., 2002).

Modelos de atenção

Modelos de atenção, modelos assistenciais ou modos de intervenção em saúde podem ser definidos como combinações tecnológicas estruturadas em função de problemas de saúde (danos e riscos) que compõem o perfil epidemiológico de uma dada população e que expressam necessidades sociais de saúde historicamente definidas (PAIM, 2003e). Durante a 11ª Conferência Nacional de Saúde foram discutidos os limites dos modelos de atenção à saúde vigentes no BRASIL e certas experiências em busca da concretização dos princípios e diretrizes do SUS com destaque para as seguintes propostas alternativas: ações programáticas de saúde, acolhimento, vigilância da saúde, cidades saudáveis e promoção da saúde (TEIXEIRA, 2002).

Nesse particular, a intervenção mais ampla realizada no BRASIL visando à modificação do modelo de atenção hegemônico talvez possa ser creditada à reorganização da atenção básica, particularmente por meio do PSF, vinculado à vigilância da saúde. Estas duas propostas alternativas de modelo de atenção têm sido reconhecidas como eixos reestruturantes do SUS (MENDES, 1996; CAMPOS, 2003). Entretanto, cabe ressaltar que muitas das propostas mencionadas são relativamente complementares e convergentes. Assim, o PSF progressivamente tem-se articulado com a vigilância da saúde e com o acolhimento, dispondo, ainda, de uma grande potencialidade de ajudar na construção da viabilidade de ações programáticas, da promoção da saúde e das cidades saudáveis.

No caso da vigilância da saúde, de acordo com a sua proposta original, apóia-se na ação intersetorial e procura reorganizar as práticas de saúde no âmbito local com as seguintes características: a) intervenção sobre problemas de saúde (danos, riscos e/ou determinantes); b) ênfase em problemas que requerem atenção e acompanhamento contínuos; c) utilização do conceito epidemiológico de risco; d) articulação entre ações promocionais, preventivas e curativas; e) atuação intersetorial; f) ações sobre o território; g) intervenção sob a forma de operações (TEIXEIRA et al., 2002). A sua operacionalização tem recorrido aos seguintes passos: microlocalização dos problemas de saúde; intervenção no âmbito populacional pautada no saber epidemiológico; apropriação de informações acerca do território-processo mediante “oficinas de territorialização”; e utilização da geografia crítica e do planejamento e programação local de saúde (TEIXEIRA et al., 2002). Esses passos expressam certas dimensões técnicas visando à integralidade, intersetorialidade, efetividade e eqüidade, além de permitirem um diálogo dessa proposta com outras alternativas de modelos de atenção e de organização de serviço.

A partir desse referencial teórico e metodológico, a vigilância da saúde tem sido identificada com os seguintes aspectos:

• Esforço para integrar a atuação do setor saúde nas várias dimensões do processo saúde-doença, especialmente do ponto de vista da sua determinação social.

• Operacionalização dos sistemas de saúde de forma a se respeitar uma visão que se pretende mais totalizadora.

• Eixo reestruturante da maneira de se agir em saúde, buscando enfrentar problemas de saúde de forma integrada por setores que historicamente têm trabalhado de forma dicotomizada.

• Consideração dos determinantes sociais, os riscos ambientais, epidemiológicos e sanitários associados e os desdobramentos, em termos de doença.

• Novo olhar sobre a saúde levando em conta os múltiplos fatores envolvidos na gênese, no desenvolvimento e na perpetuação dos problemas.

• Envolvimento de todos os setores governamentais, vendo o indivíduo e a comunidade como sujeitos do processo. • Princípio da territorialidade como sua principal premissa.

• Território entendido como o espaço onde vivem grupos sociais, suas relações e condições de subsistência, de trabalho, de renda, de habitação, de acesso à educação e seu saber preexistente, como parte do meio ambiente, possuidor de uma cultura, de concepções sobre saúde e doença, de família, de sociedade etc.

• Definição de problemas e prioridades e obtenção de recursos para atender às necessidades de saúde da comunidade, considerando cada situação específica (CAMPOS, 2003).

Tais formulações permitem uma aproximação da vigilância da saúde às concepções contemporâneas da promoção da saúde (TEIXEIRA, 2002; BRASIL, 2002b; Freitas, 2003; PAIM 2003e), envolvendo instâncias externas ao setor saúde, agendas públicas com diversos atores e participação de “pessoas e comunidades para se alcançar mais saúde e uma melhor qualidade de vida” (CAMPOS, 2003, p. 578). Deste modo, a atualização do diagrama da vigilância (PAIM, 2003d), concebido inicialmente para orientar intervenções sobre o coletivo – ambientes, populações e o social como campo estruturado de práticas (DONNÂNGELO, 1983) – e dialogando com os cinco níveis concebidos para a atuação individual da medicina preventiva (HILLEBOE & LARIMORE, 1967; LEAVELL & CLARK, 1976), visa a contemplar a promoção da saúde em todo o eixo horizontal do esquema, inclusive no controle dos danos. Essa concepção ampliada abrange medidas inespecíficas (CLARK, 1967), determinantes de saúde que antecedem riscos e danos até o reforço à autonomia e ao empoderamento dos sujeitos (BRASIL, 2002), sejam idosos, deficientes, sadios ou até mesmo doentes.

Para facilitar a compreensão de suas múltiplas dimensões, a proposta de vigilância da saúde tem sido abordada segundo três níveis: a) os determinantes do processo saúde-doença; b) os riscos; c) os danos à saúde (PAIM & TEIXEIRA, 1992). No caso dos determinantes, são destacadas as proposições do movimento da promoção da saúde a partir da CARTA DE OTTAWA (CZERESNIA & FREITAS, 2003). Com relação à prevenção dos riscos de adoecimento, enfatizase a busca de novas interfaces entre os programas de saúde e as áreas ligadas à vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental. Finalmente, no que se refere à assistência propriamente dita, ressalta-se o vínculo das equipes de saúde às pessoas inseridas no território, além da continuidade da atenção. Desse modo, o PSF e as atribuições das suas equipes “guardam grande coerência e sintonia com os princípios da vigilância da saúde”, cuja lógica deveria ultrapassar a atenção básica e “disseminar-se por todos os serviços, desde as unidades básicas até as unidades hospitalares” (CAMPOS, 2003, p. 581).

Portanto, as mudanças no perfil epidemiológico e a transição demográfica observados no BRASIL exigem, simultaneamente, vincular a vigilância da saúde à atenção de média e alta complexidade, sobretudo em serviços de urgência, de emergência e de cuidados intensivos.

Assistência suplementar

A chamada assistência suplementar envolve um conjunto de modalidades assistenciais cuja característica básica reside no pré-pagamento por parte de empresas e/ou usuários para assegurar a assistência médica quando necessário. Não ocorre, portanto, desembolso direto após a prestação de serviços de saúde. Presentemente, podem ser identificadas quatro modalidades assistenciais compondo o Sistema de Assistência Médica Suplementar (SAMS): planos de autogestão, medicina de grupo, cooperativas médicas e seguro saúde.

Os planos de autogestão (planos próprios de empresas empregadoras) correspondem a formas de organização da prestação de assistência médica por uma empresa ou sindicato, em serviços próprios ou contratados, para seus filiados e, eventualmente, familiares. A sua origem remonta à década de 1940, com a criação da Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do BRASIL, conhecida como Cassi (BAHIA, 1999).

A medicina de grupo tem início na década de 1960, com a instalação de empresas multinacionais, como a indústria automobilística, deslocando seus empregados da medicina previdenciária e contratando empresas médicas para atender aos diversos segmentos de trabalhadores e dirigentes, geralmente em redes próprias, mediante planos diferenciados que iam do standard ao executivo. Até o início da década de 1980, as grandes empresas do setor industrial ou de serviços que optavam por essa modalidade assistencial eram dispensadas de recolher integralmente sua contribuição previdenciária (convênios médicos), o que revelava um incentivo ou subsídio para a sua consolidação e expansão (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1978; CORDEIRO, 1984).

As cooperativas médicas partiam de uma crítica ao “empresariamento” da medicina e se desenvolveram ao longo da década de 1970 com as Unimeds. Tinham como característica a filiação voluntária de médicos cuja prestação de serviços era remunerada pela divisão de cotas ao final de um período de trabalho. Seus “produtos” também eram vendidos a empresas industriais e de serviços para atender a funcionários e gerentes e/ou a consumidores individuais no mercado (MELLO, 1977).

A modalidade seguro-saúde aparece, também, naquela mesma década, vinculada a empresas seguradoras e a grandes bancos, e cujo funcionamento inicial era semelhante a um seguro comum mediante reembolso de despesas, ou seja, devolvendo aos seus filiados os valores por eles pagos a médicos, hospitais e laboratórios em episódios de doença. A sua normatização ocorreu a partir da Resolução nº 1 do Conselho Nacional de Seguros, em 1976 (BAHIA, 2001). Posteriormente, passaram a vender os seus “produtos” a empresas e a consumidores individuais e seus familiares tendo a sua disposição uma rede de serviços credenciados.

Na passagem da década de 1980 para a década seguinte, verificou-se um grande crescimento dessas modalidades assistenciais, especialmente aquela correspondente ao seguro saúde:

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