Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde

Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde

(Parte 2 de 8)

A controvérsia entre universalismo e focalização como desenho apropriado para as políticas sociais, contudo, não se resume a escolhas que governantes fazem (ou são persuadidos a fazer) diante de recursos finitos e demandas infindáveis no contexto atual. Também não traduz apenas posições divergentes num espectro ideológico cada vez mais confuso. Fundamenta-se, outrossim, em concepções teóricas distintas acerca da natureza e do papel das políticas sociais nas sociedades modernas.

O presente artigo tem como objetivo apontar as premissas analíticas subjacentes a tais conceitos, procurando requalificar as relações que guardam com diferentes posturas político-ideológicas. A primeira sessão consiste em tentativa, muito simplificada, de resgatar um veio caro às ciências sociais, qual seja, o de identificar os laços que unem polarizações contemporâneas, como universalismo

* Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Economia (IE). marilu@ie.ufrj.br

16Políticas Públicas e Financiamento Federal do Sistema Único de Saúde versus focalização (no que concerne às políticas sociais), a antinomias clássicas na teoria política, como a canônica contradição entre liberdade e igualdade; o intuito é tão somente o de realçar a complexidade (teórica) do tema. Na segunda, a atenção se volta para um duplo processo em curso: o de naturalização de um modelo de política social (que passou a dominar no Brasil) e o de esvaziamento do debate sobre a questão social no meio acadêmico. A motivação para expor ideias que não se encontram suficientemente amadurecidas – e esse é o caso – reside na convicção de que o confronto entre postulados rivais continua a ser de grande relevância para o entendimento do real e, sobretudo, para a formulação de ações que visem transformá-lo.

2 ANTINOMIAS E QUESTÃO SOCIAL

O pensamento social moderno, seja na forma de ciência – as ciências sociais – seja na forma de ideologia, formas ambas legítimas com que vem se expressando através dos tempos, é rico em antinomias. Universalismo versus focalização é uma das que no momento frequentam, com assiduidade, as agendas da reflexão, das propostas e das práticas no universo das políticas públicas. Sua atualidade, relacionada que está ao renovado imperativo de enfrentamento da questão social – também esta reatualizada no cenário contemporâneo de reestruturações várias –, não exangue as imbricações que mantém com outras antinomias. Em particular, com a antinomia clássica que, desde o alvorecer da modernidade, consome esforços dos pensadores: igualdade versus liberdade1.

Por pensamento social moderno entende-se aquele que começa a se formar lá pelos fins do século XVI, num cenário de transformações que vai permitir e estimular explicações laicas do funcionamento do mundo dos homens, explicações científicas tanto quanto proposições ideológicas e substantivas. É então que as ideias de liberdade e igualdade galgam destaque, assumindo contornos preservados até hoje. Liberdade como ausência de restrições à escolha individual – o livre arbítrio que Romeu e Julieta tentam exercer, na conhecida peça de Shakespeare – e igualdade como condição da própria humanidade (todos os seres humanos são, por natureza, igualmente indivíduos). Os pensadores no século XVII (Hobbes e Locke, por exemplo) vão considerar esses atributos como direitos naturais dos indivíduos, o que mostra a relevância que conferem a eles2.

1. O redescobrimento dos valores da igualdade e da liberdade (ou sua redefinição moderna) pelos clássicos da Filosofia Política vem lastreado na reconsideração dos conceitos de público e privado, tanto em termos dos seus significados como domínios singulares da vida social quanto em termos das fronteiras que devem ser mantidas entre esses domínios (outra antinomia clássica, portanto). A elaboração também clássica dessa redefinição se encontra na famosa conferência proferida por Benjamin Constant de Rebecque, em 1818, no Ateneu Real de Paris – “Da liberdade dos antigos comparada à dos modernos”. A tradução para o português está em Zarca, Y. (1985). Ver a respeito, entre outros comentadores, Merchior (1991).

2. Ver a respeito Bobbio e Bovero (1987). As obras de Thomas Hobbes e John Locke que explicitam com nitidez esses postulados são, respectivamente, Leviatã (1652) e Segundo Tratado de Governo (1690).

17Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção?

E como conciliam teoricamente liberdade com igualdade? Concebendo a igualdade como igualdade formal ou abstrata – a igualdade em termos do exercício do livre arbítrio (todos têm o direito natural de exercê-lo) – e, para que seja possível a convivência entre esses iguais que desejam coisas diferentes (e são livres para fazê-lo), concebendo também a igualdade como igualdade de todos perante a Lei e a Justiça, ou seja, igualdade na esfera pública3. Essa a igualdade que o liberalismo clássico vai consagrar como compatível com a liberdade. E essa a ideia elaborada pelos precursores do liberalismo clássico, como os contratualistas Hobbes e Locke, que ressaltam, ademais, as especificidades da esfera pública (a cujas regras todos igualmente se submetem por espontânea vontade), que possibilitam e legitimam o exercício desigual da liberdade privada.

No século XVIII, e cada vez mais, à medida que o Ocidente caminha celeremente para o capitalismo industrial e se adensa o caldo de cultura que alimentaria a Revolução Francesa, tal forma de conciliar liberdade com igualdade perde consistência. Rousseau é o pensador típico do difícil dilema que se impõe. A igualdade já não pode ser concebida apenas como igualdade natural ou abstrata. Opressão e injustiças denunciam desigualdades concretas que a igualdade natural não previne nem apaga. Rousseau identifica na propriedade desigual a “origem das desigualdades” (título de seu livro-libelo de 1755)4. E como restringir a propriedade sem ferir a liberdade? A solução rousseauniana, demasiado complexa para ser aqui abordada, vai passar pelo conceito de vontade geral, uma espécie de virtude cívica que o povo incorpora pelo contrato social, quando abandona sua condição de aglomerado amorfo e se torna verdadeiramente um povo, ou seja, um “eu coletivo” capaz de decidir em nome do interesse geral, mesmo que a decisão se afaste do interesse particular de cada um5.

A democracia liberal que se afirma como sistema político e como objeto de reflexão, já no século XIX, retoma o caráter formal da igualdade para compatibilizá- -la com o ideal – expandido e cultuado – de liberdade individual. Com a seguinte diferença: os pensadores, então (ou pelo menos os pensadores liberais progressistas, como Stuart Mill), vão ampliar o escopo da igualdade, adicionando à sua natureza civil (a antiga igualdade natural de exercer o livre arbítrio) a qualificação de igualdade política. “A cada um, um voto” será o lema propositivo dos liberal-democratas6.

3. Tanto em Hobbes (1652) quanto em Locke (1690), a esfera pública, o campo da política, distingue-se do domínio privado (o campo dos interesses individuais inerentes aos seres humanos) e (ou porque) consiste numa construção dos homens, possível apenas na medida em que estabelecem entre si o pacto social. Ver Macpherson (1970).

4. Discurso sobre a origem e os fundamentos da desigualdade entre os homens. Coleção Os Pensadores, Abril Cultural, 1976.

5. Ver O Contrato Social [1762], livro I, cap. VI. Edição Os Pensadores, Abril Cultural, 1976. 6. Stuart Mill. Considerações sobre o Governo Representativo, IBRASA, São Paulo, 1964.

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Liberdade e igualdade são conciliadas, portanto, porque são ambas concebidas como situações em que não há restrições à sua consecução. A ausência de impedimentos formais ao exercício da liberdade (de expressão, de credo, de trânsito, de propriedade, de trabalho, etc.) se complementa com a ausência de impedimentos formais à igual possibilidade de participação de todos no campo da política, ou seja, na esfera pública (pelo voto, pela elegibilidade para cargos públicos, pela constituição de partidos políticos).

Essa conciliação, denunciada por Marx desde o Manifesto de 1848 e que já assustava liberais mais conservadores como Tocqueville, não se sustentou no século X. Duas guerras mundiais, a expansão colonialista, o acirramento dos conflitos distributivos, entre outros fatores, tornaram explícito o paradoxo: a liberdade é, por definição, diferenciadora no plano da vida real – se a liberdade não permite que desigualdades se concretizem, não é liberdade; e, pois, o ideal de igualdade, para deixar de ser um ideal abstrato, requer freios ao exercício da liberdade.

Igualmente, no mesmo passo em que desnudam o paradoxo, aqueles e outros fatores que incidem sobre as transformações características do século X acabam impondo, no Ocidente, outra solução conciliatória: o chamado Estado de bem-estar social, com algum sacrifício de ambas as partes. Um pouco menos de liberdade sob a ação interventora do Estado e certo recuo do ideal de igualdade, expresso em menos desigualdades. Justificada teoricamente pela revolução keynesiana, a concepção social-democrata de conciliação entre igualdade e liberdade remarca, de novo, as fronteiras entre os domínios público e privado, reformulando os papéis de cada um (PRZEWORSKI, 1989, cap. 1).

Todavia, como ocorreu com todas as soluções de conciliação entre liberdade e igualdade ao longo do tempo, essa solução (o Estado de bem-estar social, momento histórico em que pela primeira vez políticas sociais se configuram como instrumentos de concretização de direitos) também se torna alvo de acirradas controvérsias. O quanto menos de liberdade? Em que dimensões se aplicam freios à liberdade (e que freios) requeridos para o aumento da igualdade? Que grau e que tipo de igualdade podem ser alcançados sem que a liberdade seja ameaçada?7

Duas concepções de igualdade (tanto no campo da reflexão quanto no campo das proposições) vão se confrontar nos debates em torno da solução conciliatória representada pela política social: a concepção de igualdade como resultados mais igualitários e a concepção de igualdade como iguais oportunidades para todos. No que concerne aos processos de formulação e implementação de políticas públicas, à primeira concepção se associam, grosso modo, adeptos do papel robusto do Estado como produtor de bens e serviços para todos e aos quais todos têm

7. Os debates em torno da “crise” do Estado de bem-estar social, a partir dos anos 70, sistematizados e comentados por vários autores, evidenciam os argumentos em pugna. Ver Draibe e Henriques (1988); Vianna (1998).

19Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção? direito – sistemas de saúde públicos universais, por exemplo, ou de educação, e também fortes investimentos públicos para que todos possam gozar de benefícios como saneamento, moradia, transporte, etc. – do que resulta, ou se espera que resulte, maior igualdade substantiva. À segunda, associam-se os adeptos do papel do Estado como regulador das forças ou garantidor da pujança do mercado, fonte de iguais oportunidades para todos; algumas ações serão aceitas como precípuas a esse papel do Estado – ações negativas, destinadas a não permitir que encargos trabalhistas onerem (ou desestimulem) as atividades empresariais, e ações positivas, como as que proporcionam educação (ou saúde) gratuita àqueles que se encontram em situação precária, a fim de incrementar a igualdade de oportunidades.

Duas noções de liberdade também se distinguem. Na primeira, a liberdade é vista como ausência de restrições ao exercício do livre arbítrio; entre essas restrições enquadram-se certas incapacidades dos próprios indivíduos, como o analfabetismo ou a extrema penúria, que agem como obstáculos à livre escolha e que podem ser reduzidas. A segunda entende a liberdade como exercício positivo do livre arbítrio, como liberdade positivada, para o que estipula como necessária a presença de capacidades, ou melhor, a presença de elementos propiciadores de tais capacidades, ou, melhor ainda, a presença de direitos substantivos e palpáveis. Direitos que não se contentam apenas com a vigência de um sólido marco legal (como é o caso do acesso à justiça e do voto), mas que exigem estruturas concretas de positivação: escolas, hospitais, etc.

Não é difícil perceber que a antinomia liberdade versus igualdade se imbrica com a antinomia universalização versus focalização. Mas não se trata de mera polaridade a situar, de um lado, o conjunto liberdade subsumida pela igualdade assegurada por direitos substantivos universais e, de outro, o conjunto liberdade incrementada pela igualdade de oportunidades promovida por ações focalizadas. Ao contrário, a complexidade aumenta quando mais antinomias são introduzidas, pois elas se cruzam, oferecendo, em termos de soluções reflexivas ou propositivas, sanduíches mistos dos mais variados sabores.

Em seu enunciado original, a fórmula de compatibilização entre liberdade e igualdade expressa nos regimes de welfare disseminados pelo mundo no pós-guerra já embutia diferentes modalidades de cruzamento entre esses valores – liberdade e igualdade – e entre eles e a dupla forma de conceber a política social (para todos ou para os pobres). Tanto que sistemas variados de proteção social se constituíram pelos países do Ocidente, desde os mais liberais, tipo Estados Unidos, aos mais igualitaristas, tipo Escandinávia8. O próprio modelo Beveridge9 continha o germe da discórdia, uma vez que

8. Classificações dos Estados ou regimes de bem-estar encontram-se em vários autores. Ver, por exemplo, Esping- -Andersen (1991). Em Vianna (1998) há breve resenha dessas classificações.

9. O modelo de seguridade social contido no famoso Relatório Beveridge, que orientou a reforma do sistema inglês, nos anos 40, e influenciou reformas mundo afora.

20Políticas Públicas e Financiamento Federal do Sistema Único de Saúde estabelecia, como princípios basilares, a universalidade dos benefícios e a integração das políticas e, como objetivo principal, a eliminação da necessidade (ou seja, da pobreza)10.

Não obstante, a concepção que se afirmou, nos anos subseqüentes – aqui nomeada concepção Estado de bem-estar social -, foi a de que a universalidade da política social como fórmula de compatibilização entre igualdade e liberdade não tinha a ver apenas com a redução da pobreza. Tinha a ver, sobretudo, com a expansão substantiva da cidadania (o famoso texto de Marshall que define a cidadania como conjunto de direitos acumulados historicamente, direitos civis, políticos e sociais, de 1949), e cidadania entendida como medida de igualdade aplicada sobre uma sociedade de livres desiguais. Até porque pobreza e desigualdades conheceram paralelamente substancial redução em países europeus, mediante políticas econômicas de crescimento, pleno emprego e alteração do sistema tributário.

Esta concepção, com efeito, se afirmou fortemente: a concepção de que liberdade e igualdade se compatibilizam mediante a noção ampliada e substantivada de cidadania, o que se dá por via de políticas sociais universais. É ela que inspira, no Brasil dos anos 80, o movimento em prol da universalização da saúde e da política social em geral, movimento que vem articulado com a luta pela democratização do país. Contudo, embora tenha se afirmado, essa concepção nunca reinou sozinha. É provável que sequer tenha sido hegemônica; sempre concorreu com outras.

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