Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde

Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde

(Parte 3 de 8)

A concorrente mais nítida e antiga é a mais óbvia. Fundamenta-se no suposto de que a política social como via de efetivação de direitos substantivos e universais não logra conciliar liberdade e igualdade porque obsta a liberdade, reduz o espaço do livre- -arbítrio, produzindo falsa (ou ameaçadora) igualdade. A política social, portanto, deve ser concebida como alívio ou como compensação pelos prejuízos que a desigualdade inevitavelmente causa a alguns. Ou seja, estritamente focalizada – saúde pública para os pobres, educação gratuita para quem precisa, medidas assistenciais com alvos delimitados, enfim. Essa é a concepção liberal por excelência, “minimalista”, na qual a noção de igualdade guarda as características básicas com que foi formulada desde o século XVI (igualdade formal e abstrata), ainda que atualizada para o século X (e para o XI) – na arena política pelo voto universal e, no mundo da vida, pelas dotações seletivas aos necessitados11.

Competindo com a concepção Estado de bem-estar universal como solução conciliatória entre liberdade e igualdade, impôs-se outra, de certo modo uma variante da anterior, embora dela se diferencie em aspectos não triviais.

10. Ver Vianna (1998).

1. A postura teórica que preside essa concepção, em sua radicalidade, na verdade descarta qualquer ação positiva do Estado. Friedman (1984) propunha “a substituição da mixórdia de programas existentes por um único, global, de suplementação em dinheiro da renda – um imposto de renda negativo vinculado ao imposto de renda positivo”. Para Nozick (1991), a “justiça distributiva” é destituída de sentido, já que a única função do Estado compatível com a liberdade dos indivíduos é a de proteger o que lhes pertence.

21Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção?

Segundo essa concepção, aqui nomeada de liberal revisitada, os ideais de igualdade e liberdade só podem ser compatibilizados se a igualdade for entendida como igualdade de oportunidades para que todos possam ser efetivamente livres e, pois, cidadãos autônomos por escolha própria. A cidadania não pode ser produzida e distribuída como vestimenta para cobrir indivíduos desnudados pela precariedade. O direito a que todos têm é o direito de “aprender a pescar”, ou seja, o direito a um ponto de partida, que é a oportunidade, igualitário12. Nessa concepção, sistemas universais têm lugar, mas somente aqueles que propiciam a capacitação dos indivíduos para o exercício da autonomia.13 Assim, um sistema público e gratuito de educação é relevante, mas de educação fundamental, para crianças, que assim estarão, no futuro, capacitadas para exercer a cidadania. Um sistema de saúde público para todos também é acatado, mas um sistema prioritariamente voltado para a promoção da saúde. Sistemas públicos, nessa concepção, não se destinam aos pobres somente: são para todos, como o são, também, os sistemas privados. A salutar competição entre oferta pública e privada permite que os melhores sejam premiados pela escolha (livre) dos indivíduos.

As diferenças entre essas duas concepções de compatibilização entre liberdade e igualdade (concorrentes da concepção Estado de bem-estar universal como solução conciliatória entre liberdade e igualdade) são sutis. Ambas enfatizam a prioridade da liberdade sobre a igualdade, ou subordinam a igualdade à intocabilidade do ideal de liberdade. Distinguem-se mais visivelmente, porém, em dois pontos relacionados com a antinomia universalidade versus seletividade.

Um ponto crucial é o reconhecimento, mais nítido e coerente na segunda que na primeira concorrente, de que sistemas universais têm papel importante a desempenhar na solução conciliatória entre igualdade e liberdade. Na concepção liberal revisitada, a primazia da liberdade não se associa indiscriminadamente ao primado da seletividade; ao contrário, pode conviver com sistemas universais. O outro ponto distintivo é justamente a convivência, que a segunda concorrente vê como indispensável, entre políticas sociais universais e políticas sociais focalizadas. Rejeitando em parte o minimalismo de sua matriz, a concepção liberal revisitada postula a coexistência de políticas universais e políticas focalizadas, apontando como objetivo primordial da ação pública a ampliação das oportunidades para que todos possam caminhar pelas próprias pernas.

12. A abordagem mais elaborada dessa concepção é, sem dúvida, a de Amarthya Sen que, a partir de conceitos como capability (capacidade no sentido de ability mais oportunidade), functioning (funcionamento entendido como parte da realização de uma pessoa) e achievement (realização, a categoria geral de avaliação da potencialidade dos dotes individuais), constrói a teoria do desenvolvimento humano, ou “desenvolvimento como liberdade” (SEN, 2000).

13. Para Sen “é preciso levar em conta não apenas os bens primários que as pessoas possuem, mas também as características pessoais relevantes que governam a conversão de bens primários na capacidade da pessoa promover seus objetivos” (SEN, 2000). A noção de “bens primários” é formulada por Rawls (1972). Sen (2000) se refere à noção rawilsiana de bens primários.

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3 O “NOVO UNIVERSALISMO” NA POLÍTICA SOCIAL BRASILEIRA E SUAS OCULTAS FUNDAMENTAÇÕES

No Brasil, como sugerido antes, a inspiração do movimento de ideias que, convergindo com outros vetores, culminou na Constituição Federal de 8 veio da concepção Estado de bem-estar social. Por razões que não caberia aqui enunciar, essa foi, na letra da Lei, a concepção vitoriosa. A Carta estabelece não só um sistema de saúde universal, como direito dos cidadãos e dever do Estado: estabelece um sistema universal de seguridade social, universal e integrado, o que tem implicações simbólicas e práticas. Simplificadamente, as implicações simbólicas podem ser resumidas na vinculação da proteção social ao conceito de cidadania positivada; as implicações práticas decorrem do princípio do financiamento compartilhado de benefícios contributivos e não contributiv os14.

Ora, essa concepção – e também não haveria espaço aqui para discorrer sobre possíveis razões – não chegou sequer a se por em pé15. Nos anos 80, quando ela integrava a pauta de demandas na luta pela democratização no Brasil, parecia tornar-se dominante, no resto do mundo, a concorrente minimalista, a concepção liberal por excelência, ainda que essa dominância tenha sido mais alardeada do que praticada16. A partir dos anos 90, entretanto, e sobretudo a partir da segunda metade da década final do século X, a concepção liberal revisitada vai ocupar espaços cada vez mais sólidos e amplos.

Não custa lembrar que é nessa ocasião, nos anos 90, que a legislação regulamentadora dos preceitos constitucionais começa a ser produzida no Brasil. Desde então, inicia-se concomitantemente o desmonte institucional, orçamentário e conceitual da seguridade social. Cada uma das áreas previstas para compor organicamente o sistema – saúde, previdência e assistência social – encastela-se em seu próprio ministério. Cada uma das áreas terá suas fontes vinculadas de financiamento: as variadas receitas constitucionalmente estabelecidas em conjunto para a seguridade serão setorializadas e ao mesmo tempo centralizadas num órgão externo à seguridade, o Tesouro. E, no rastro do discurso oficial de que o mundo havia mudado, o abandono do princípio da universalidade, embora jamais explicitado, se cristalizaria no enaltecimento dos novos preceitos liberais.

O contexto dos anos 90 se mostra propício ao avanço da concepção liberal revisitada, por razões que mais uma vez serão dadas como supostas. O fato a sublinhar é que ela ganha terreno, se sofistica, aparece como oponente da concepção

14. Sobre o sistema de seguridade social implantado pela CF 8 no Brasil ver Vianna (1998), Gentil (2006), entre outros. 15. Ver Vianna (1998).

16. A retórica minimalista, nos países desenvolvidos, que levou ao poder conservadores como Tatcher e Reagan, não chegou a se concretizar em mudanças de peso nos sistemas de proteção social. Na América Latina, foi a ditadura de Pinochet que deu forma operacional à concepção liberal por excelência, em 1981.

23Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção? liberal por excelência e passa a comer pelas beiradas a concepção Estado de bem- -estar social. Torna-se (ou apresenta-se como) a grande inovação do milênio.

A aparência inovadora que a concepção liberal revisitada confere à política social constitui uma das faces da moeda, hoje corrente, da unanimidade. Assim como teriam se dissipado conflitos históricos e ideológicos (certamente na poeira que a derrubada do muro de Berlim espalhou), assim também um consenso, afinal, teria sido forjado em torno da fórmula de conciliar liberdade com igualdade. A outra face desse dólar (ou euro) filosófico, aceito e valorizado mundialmente, é a atribuição de inexorabilidade às transformações em curso na realidade.

Como cara ou como coroa, a quase unanimidade expressa o empobrecimento dos debates sobre a questão social e sobre as formas de enfrentá-la. No Brasil, atualmente, a nítida ausência de alternativas quanto à proposição de políticas é alarmante. Tudo se passa como se a controvérsia entre universalismo e focalização estivesse inteiramente superada na medida em que a verdade tivesse, enfim, sido revelada: política social é política para os pobres. Mais alarmante ainda, porém, talvez seja o vazio teórico que prevalece no âmbito das discussões acadêmicas, praga que atinge em cheio os cientistas sociais que lidam com o tema.

Embora o objetivo aqui se resuma a denunciar o tom pasteurizado adquirido pela ciência social brasileira no trato da questão social e das formas de enfrentá-la, cabe uma citação forânea que, com isenção, introduz o problema, em suas linhas gerais:

[...] É próprio da sociologia reivindicar um ângulo de observação e análise, um ângulo que, não estando fora do que observa ou analisa, não se dissolve completamente nele. Qual é, pois, esse ângulo e como mantê-lo nas condições presentes e próximas futuras? A rapidez, a profundidade e a imprevisibilidade de algumas transformações recentes conferem ao tempo presente uma característica nova: a realidade parece ter tomado definitivamente a dianteira sobre a teoria. Com isso, a realidade torna-se hiper-real e parece teorizar-se a si mesma. Essa autoteorização da realidade é o outro lado da dificuldade das nossas teorias em darem conta do que se passa e, em última instância, da dificuldade em serem diferentes da realidade que supostamente teorizam17. (SANTOS, 1995, p. 18)

Sociólogos – e demais cientistas sociais, obviamente – estão curvados diante de uma realidade que se mostra inelutável. A rapidez e a intensidade das mudanças operadas na realidade social, o objeto precípuo de todas as ciências sociais, a tornam autoexplicável, hiper-real e, por isso mesmo, naturalizada, banalizada, “sem capacidade para nos surpreender ou empolgar” (SANTOS, 1995, p. 19).

17. O autor é um sociólogo português que, no Brasil, tem recebido aplausos pelas considerações que tece sobre as transformações em curso na atualidade, tanto no sentido de delatar suas mazelas quanto no empenho de apontar as novas formas de sociabilidade que suscita. Em Pela Mão de Alice, nomeia a si próprio um “pós-modernista de oposição”, com o que tem a intenção de apaziguar as angústias daqueles que não se sentem confortáveis com o majoritário silêncio do que chama o “pós-modernismo de celebração”.

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O resultado, para o autor, é que teoria e realidade se confundem. A teoria passa a ser a própria realidade, na medida em que esta se autoexplica, como se a realidade prescindisse de teorias explicativas, deixando os cientistas sociais a seu reboque. Perplexos, os cientistas sociais correm atrás da realidade e pedem carona na sua autoteorização, ao invés de, como no passado, se sobreporem a ela, decodificando-a no plano da reflexão.

A provocação parece adequada para pensar o estatuto que têm, hoje, os temas correlatos da política social e da questão social no âmbito das ciências sociais. Com efeito, em matéria de políticas sociais, a realidade brasileira oferece um universo de práticas diversificadas que constituem manancial extremamente rico para estudos e análises. Um exemplo se encontra no banco de dados e projetos de experiências inovadoras do programa Gestão Pública e Cidadania, que a Fundação Getúlio Vargas mantém. O programa, promovido pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo da FGV em conjunto com a Fundação Ford e com o apoio do BNDES, selecionou anualmente, entre 1996 e 2005 (o último ano da premiação), os vinte melhores projetos de políticas públicas entre centenas que foram apresentados por municípios e estados e que tiveram, em sua maioria, o enfrentamento da questão social como propósito18. A publicação regular dos volumes que expõem as experiências ilustra bem a ideia de hiper-realidade: o registro de inúmeras iniciativas locais – entendidas como inovadoras na medida em que, entre outros diferenciais, “introduzem mudanças significativas em relação a práticas anteriores; têm impacto positivo sobre a qualidade de vida das comunidades; ampliam ou consolidam o diálogo entre a sociedade civil e os agentes públicos” – visa dar “ao leitor um panorama da diversidade brasileira, apresentando ao mesmo tempo a complexidade dos problemas do país e a riqueza das soluções encontradas por seus governos subnacionais”19. Em resumo, uma realidade autoexplicável.

Políticas sociais, de âmbito municipal, estadual ou federal, são, ademais, objeto de dissertações e teses de pós-graduação, de artigos em revistas especializadas, de vasta produção, enfim, nas várias áreas das ciências sociais e dos chamados campos multidisciplinares do conhecimento. Da mesma forma (ou simultaneamente), a questão social tornou-se ponto de convergência de expressiva quantidade de análises acadêmicas. Na maior parte dos trabalhos, contudo, a tendência que sobressai, tanto nos que versam sobre políticas sociais quanto nos que examinam a questão social, é a de superestimar a descrição empírica (e os métodos para realizá-la) em detrimento da elaboração teórica. A ciência social assume, assim, caráter de ciência- -fotografia, permitindo que a “hiper-realidade” de seu objeto a ultrapasse.

18. Coleção 20 Experiências de Gestão Pública e Cidadania. Ver http:/inovando.fgvsp.br. 19. Coleção 20 Experiências de Gestão Pública e Cidadania, Ciclo de Premiação 2005, Apresentação. (Idem)

25Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção?

Contentar-se em descrever os fenômenos não significa abdicar do rigor; ao contrário, a fotografia é de alta definição. Técnicas para observar e fornecer evidências vêm se aperfeiçoando crescentemente. Diagnósticos sofisticados, estatísticas, indicadores, modelos, todos complexos e consistentes, são usados para desvelar a realidade. Desvendam-se os múltiplos aspectos e dimensões da questão social – renda, educação, saúde, religião, condições de moradia de diferentes segmentos da população, etc. Levantamentos censitários e pesquisas por amostragem possibilitam não apenas medir o tamanho e identificar as características dos problemas como também inferir resultados das intervenções sobre eles.20

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