Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde

Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde

(Parte 4 de 8)

É meritório e útil, sem dúvida, o esforço investigativo da ciência social que se pratica hoje no Brasil para subsidiar o debate em torno do palpitante tema do enfrentamento da questão social21. É, porém, insuficiente, pois, embora torne a realidade mais visível (porque quantificada e mensurada), bem como as políticas destinadas a operar sobre ela passíveis de avaliação a partir de instrumentos precisos, destitui de validade e importância as grandes interpretações (tentativas e controversas, por suposto). As polêmicas em torno dos fundamentos e da capacidade explicativa de teorias rivais, que sempre mobilizaram os pensadores, desbotaram.

Consequentemente a essa tendência empiricista emerge aparente consenso entre os estudiosos no que concerne à questão social e, portanto, à maneira de enfrentá-la, vale dizer, à política social. Aparente consenso que debilita ainda mais a ciência social. A concepção de política social que hoje prevalece se apresenta como (ou adquiriu o status de) a política social, no pressuposto implícito de que a realidade (que além de autoexplicativa se tornou impositiva) assim o demonstra. E assim o faz porque há também pressuposta concordância a respeito da natureza da questão social, uma vez que essa natureza é de igual modo revelada pela realidade. Dispensáveis passam a ser, portanto, as fundamentações teóricas, e supérfluas as discussões acadêmicas sobre elas. O mito do “fim” – da história, da ideologia – se aplicaria aos antagonismos na esfera das teorias econômica, social, política, etc.

Essa predominante concepção de política social possui dois traços que a tipificam como inovadora, no sentido acima referido, e que a enquadram na categoria de legítima representante da concepção liberal revisitada. Um é o estímulo à empreendedora atividade empresarial como instrumento de inclusão social. O outro consiste no “novo” assistencialismo, caracterizado por transferências de renda aos pobres com condicionalidades.

20. Resultados quantificáveis no curto prazo, naturalmente.

21. Não só no Brasil, obviamente. Fugiria ao escopo do presente texto, breve por natureza, estender considerações mais profundas ou abrangentes sobre os rumos que têm tomado as ciências sociais, mundo afora, no tratamento dos temas relacionados à questão social.

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O empreendedorismo, especialmente quando adjetivado de social, transformou-se na panaceia universal para as sequelas da globalização financeira22. Em 2006, o Prêmio Nobel da Paz coube ao economista bengalês Muhammad Yunus, fundador do Banco Grameen, o banco do povo, tido como experiência altamente inovadora e criativa para o enfrentamento da questão social. O caráter inovador sublinhado pelos entusiastas dessa experiência estaria na aptidão do microcrédito – razão de ser do Grameen – para combinar “práticas do setor de cidadania com elementos do universo empresarial, que unem atuação competitiva, sustentabilidade financeira e maximização dos benefícios sociais” (BAGGIO, 2006). Permitindo “a experimentação de produtos e serviços voltados para nichos de mercado na base da pirâmide onde haja demandas não atendidas” (BAGGIO, idem), o microcrédito viabilizaria o pequeno negócio, elevaria a autoestima, desenvolveria responsabilidade individual e, assim, incluiria o pobre no universo da liberdade que é o mercado.

No Brasil, essa estratégia de enfrentamento da questão social norteia vários programas federais – o Proger, o Proger–Jovem Empreendedor, o Programa Nacional de Microcrédito Produtivo Orientado (PNMPO), o Projovem (Programa Nacional de Inclusão de Jovens) – e outros tantos programas estaduais e municipais. A criação, em 2003, da Secretaria Nacional de Economia Solidária, no Ministério do Trabalho e Emprego, denota a importância atribuída à estratégia como “forma de combate à pobreza”23. Além de apresentada de maneira recorrente como a política social destinada a promover a inclusão social de certos grupos, a estratégia do empreendedorismo é vista quase como decorrência natural das mudanças que acontecem na realidade24. Com isso se afirmam vitoriosas as teses gêmeas do empirismo e do consenso, suportes da ciência social-fotografia que assume a realidade como autoexplicável.

Desempenho análogo tem o segundo traço da dita concepção predominante, o assistencialismo condicionado. Desde 2004, os programas federais de transferência de renda que passaram a proliferar no Brasil, principalmente a partir de 1995, estão unificados no Programa Bolsa Família. O programa se propõe a alcançar seu principal

2. Inúmeros concursos, promovidos por entidades privadas e órgãos públicos, premiam cooperativas, lideranças associativas, empresas e pessoas que desenvolvem iniciativas em prol do empreendedorismo, evidenciando o incentivo que vem sendo dado a essa prática. Ver Vianna (1998).

23. “A Senaes está empenhada em promover o combate à pobreza mediante as oportunidades que o programa Fome Zero, a reforma agrária e outras políticas sociais do governo oferecem (...). O governo brasileiro está empenhado em reformas do sistema financeiro que o abram às camadas de baixa renda, que hoje estão excluídas dele. Outra alternativa é a criação de um outro sistema financeiro – solidário, popular, comunitário – que diferentes empreendimentos da economia solidária já estão desenvolvendo em várias partes do Brasil” (Paul Singer, Secretário Nacional de Economia Solidária do MTE, IPEA, Políticas Sociais – acompanhamento e análise, ago/2004).

24. Segundo Paul Singer (2004), com a criação da Senaes, o Estado brasileiro reconheceu “um processo de transformação social em curso, provocado pela ampla crise do trabalho que vem assolando o país desde os anos 1980”. A relação “natural” entre a difusão do empreendedorismo e as contingências do contexto atual é sublinhada, por exemplo, por Demo (2002) e Oliveira (2004).

27Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção? objetivo (possibilitar “a conquista da cidadania pela parcela mais vulnerável” da população25), articulando três dimensões: promoção do alívio imediato da pobreza, reforço ao exercício de direitos sociais básicos nas áreas de saúde e educação26 e coordenação de programas complementares27. Distribuindo benefícios que variam de R$ 18,0 a R$ 172,0, de acordo com a renda da família cadastrada e o número de crianças e adolescentes até 17 anos, essa estratégia, embora à primeira vista estranha à do empreendedorismo, guarda com ela coerência e complementaridade. Como ela, aposta no crescimento individual (do pobre) e na melhoria das condições de acesso à produção (por conta própria), ao (micro) crédito e, pois, à mobilidade social28. Como ela, confere glamour ao mundo dos pobres – o mundo apartheizado do banco popular, da agricultura familiar, dos eletrodomésticos de qualidade inferior –, assegurando a seus membros a cesta básica de saúde e a educação que os sistemas públicos (universais) proporcionam nessas áreas. Como ela, é pretendente a consensual e resultante indiscutível do que ocorre na autoexplicável realidade.

Premissas teóricas (e por suposto controversas), entretanto, sem dúvida fundamentam tal concepção predominante de política social, bem como suas articulações com uma também predominante concepção da questão social. Sem qualquer intenção de esgotá-las, classificá-las ou hierarquizá-las, vale arrolar alguns conjuntos de proposições nos quais tais premissas logram nitidez, escapando do ostracismo a que a ciência social-fotografia as vem submetendo.

O primeiro se compõe justamente a partir da redução da questão social à pobreza. Ora, como observa Castel (1999), a “questão social é uma aporia fundamental sobre a qual uma sociedade experimenta o enigma de sua coesão e tenta conjurar o risco de sua fratura”. Pode ser a pobreza como pode ser o conflito de classes29. Ou seja, adquire formas diversas, no plano da realidade, em diferentes condições históricas, sistêmicas, etc. e demarca-se, no plano da reflexão, sob a égide da adoção de uma dada vertente de análise. Do entendimento reducionista de que a questão social é a pobreza (uma potente premissa teórica) decorre a acepção de que política social tem por função proteger os pobres, o que está longe de alinhar em concordância os cientistas sociais. Para Polanyi, por exemplo – premissa que é ratificada por Castel (1999) – as ações governamentais de cunho social

25. O programa beneficia famílias com renda mensal per capita de até R$120,0. Disponível em: http://www.mds.gov.br

26. O que implica as condicionalidades (vacinação de crianças, acompanhamento pré-natal de gestantes, matrícula e frequência escolar na faixa 6 a 15 anos), que contribuem “para que as famílias consigam romper o ciclo da pobreza entre gerações” http://www.mds.gov.br/bolsafamilia

27. Programas de geração de trabalho e renda, de alfabetização de adultos, de fornecimento de registro civil e outros. 28. Ver os objetivos dos programas complementares ao Bolsa Família. Disponível em: http://www.mds.gov.br

29. A reconstituição histórica da política social no mundo desenvolvido, feita por vários autores, mostra que, entre outras, a Poor Law elizabethana, na Inglaterra do início do século XVII, a Speenhamland Law, de 1795 (também na Inglaterra), os seguros sociais que Bismarck pioneiramente promulgou na Alemanha dos anos 1880 foram medidas endereçadas à ameaça representada pela “questão social” – num caso a pobreza, no outro a desruralização e, no terceiro, o movimento operário. Ver Marshall (1975); Polanyi (1980); Tampke (1981).

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(voltadas ou não apenas para os pobres) têm historicamente por função proteger a sociedade como um todo dos riscos que a expansão do mercado acarreta, em particular das desigualdades que, no limite, ameaçam a própria integridade do tecido social30. Em fina sintonia com aquelas premissas, insinua-se, levemente irônica, uma outra: política social, como política para os pobres e portanto de natureza assistencial, associa-se à bondade. Esse insidioso entendimento, que obviamente se contrapõe aos de Polanyi e Castel, enunciados acima – e que, aliás, contraria todos os clássicos da teoria política desde Maquiavel –, possibilita a seus seguidores desconsiderar como sociais outras políticas fundamentais para o enfrentamento da questão social, como transportes, saneamento, de certo modo a saúde, e, muito especialmente, a previdência social31.

Um segundo conjunto de premissas, intrinsecamente ligado ao anterior, tem por epicentro a definição de pobreza como situação em que indivíduos se encontram por falta de certos dotes ou assets (Banco Mundial, 2000) que, uma vez adquiridos, os habilitam a pular a linha da pobreza32. Escolaridade, aprendizado do autocuidado com a saúde e outros, entre os quais, é claro, o saber lidar com a renda, constituem os ativos primordiais que equalizam os indivíduos. Definida a questão social como pobreza e pobreza como carências individuais – definição que teorias rivais refutariam, apondo o papel das estruturas econômicas, sociais e políticas –, descobre-se mais um preceito essencial: políticas sociais de natureza coletiva, universais, não são as únicas nem as mais eficazes para lidar com a questão social. Quando dominam o cenário da proteção social tendem a desequilibrar o orçamento fiscal, desperdiçar recursos, penalizar investimentos e a não alcançar devidamente os pobres. Devem, portanto, restringir-se àquelas que propiciam igualdade de oportunidades para o exercício da liberdade, como educação fundamental e atenção básica à saúde, e servir como braço auxiliar de ações inovadoras, quais sejam, as que se dirigem a indivíduos, a grupos específicos, a segmentos da população pobre, que merecem ser tratados de modo diverso, em respeito às diferenças que guardam entre si33.

O conceito de inovação aplicado à política social ilumina mais um lote de premissas teóricas ocultas pela empiria autoexplicativa que a ciência social-fotografia avaliza. Inovadora é a política social capaz de introduzir “mudanças significativas em relação a práticas anteriores” e assim diferenciar-se do assistencialismo tradi-

30. Ver, sobretudo os capítulos 7, 8 e 9 de A Grande Transformação.

32. Essa definição de pobreza, que remete, como visto acima, aos aportes de Amarthya Sen, está claramente enunciada no Relatório PNUD 1990. Na literatura brasileira, ver Paes e Barros (1999). Uma excelente e minuciosa análise dessa concepção foi recentemente realizada por Ugá (2008).

3. Mulheres negras, por exemplo, devem ter programas de saúde especificamente destinados a elas. Ver Maio, Rodrigues e Monteiro (2006).

29Universalismo x Focalização e Outras Controvérsias: espécies em extinção? cional, porque essas são exigências incontestáveis da atual conjuntura. Tal premissa se desdobra na assertiva de que as “novas” políticas (assistenciais) para os pobres, ao exigir condicionalidades, funcionam como mecanismos de empoderamento, isto é, ensejam a aquisição dos dotes necessários ao exercício das escolhas. Mediante a “promoção do alívio imediato da pobreza (...), o reforço ao exercício de direitos sociais básicos nas áreas de saúde e educação (...), o que contribui para que as famílias consigam romper o ciclo da pobreza entre gerações”34, indivíduos se tornam capazes de superar a situação de vulnerabilidade. Induzidos a frequentar cursos nos quais aprendem a pescar – e a usar o microcrédito para comprar o anzol –, ganham autoestima; requisitados a participar (de conselhos e atividades comunitárias), auferem os dividendos do capital social35. Nessa chave, faz sentido o uso frequente da terminologia da inclusão, substitutiva, por exemplo, da integração e, sobretudo, da exploração36. Incluído não é – como postulariam teorias rivais – o cidadão portador de direitos civis, políticos e sociais; é o produtor/consumidor de mercadorias, ainda que a mercadoria seja de baixa qualidade. A marca da “inclusão” deixa de ser o vínculo empregatício e passa a ser o CPF que habilita o indivíduo a transitar numa instituição bancária, ainda que seja um banco só para pobres.

4 BREVES CONSIDERAÇÕES, À GUISA DE CONCLUSÃO, PARA (TENTAR) REAVIVAR O DEBATE

Empreendedorismo e assistencialismo condicionado constituem os alicerces da nova concepção de política social, tida como capaz de substituir com vantagens o supostamente jurássico Estado de bem-estar social e seu padrão universalista de proteção social. Juntos, elas convergem para reforçar tendências como a de desresponsabilizar o Estado pela manutenção da ordem republicana e de delegar tarefas de enfrentamento da questão social ao mercado ou à própria sociedade. Conjugados, elas conferem estatuto de verdade absoluta à noção discutível de que é possível “incluir” segmentos social e economicamente marginalizados via programas pontuais de alívio à pobreza e fomento à autopromoção – importantes, sem dúvida, mas inócuos na ausência de projetos de desenvolvimento que gerem empregos sustentáveis e que possam alterar as estruturas que reproduzem as desigualdades. Coordenados, por fim, ajudam a disseminar a quimera de que dis-

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