Semiologia Médica - Porto - 7 ed. (2014) - Pt

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O sistema é descentralizado, o que significa que a esfera de governo municipal tem aumentado as suas responsabilidades.

A descentralização permite uma melhor gestão, pois o planejamento local contempla as necessidades das comunidades atendidas, além de que é possível aumentar a democratização do sistema na medida em que o gestor local está mais perto da população. A participação popular se dá por meio dos conselhos e con- ferências de saúde, permitindo que haja controle da sociedade sobre o sistema. Os conselhos têm caráter permanente, são deliberativos, e os representantes da população têm paridade de representação em relação ao conjunto dos demais membros, representantes de profissionais da saúde, prestadores de serviços públicos e privados. Os conselhos e as conferências devem existir nas três esferas de governo (municipal, estadual e nacional).

O setor privado participa do SUS dentro do princípio organizacional da complementaridade, sendo que as instituições filantrópicas têm precedência em relação às com fins lucrativos.

Embora o SUS seja um sistema público que se pretenda equitativo, as iniquidades deste são agravadas pela sua frag- mentação em três sistemas, como aponta Mendes (2001): Sistema Único de Saúde, Sistema de Atenção Médica Supletiva e Sistema de Desembolso Direto, sendo o primeiro público e os outros dois privados. c~ssim': afirma o autor, ccao contrário do que a expressão sistema único dá a entender, no Brasil, vige um sistema plural e segmentado'~

O médico diante dos desafios

e dilemas do SUS

As mudanças na organização do sistema de saúde brasileiro nos últimos 20 anos têm provocado mudanças na profissão e na educação médicas, influenciando os currículos e o perfil dos egressos das escolas de medicina. Essas mudanças se estendem à profissão como um todo, não se restringindo ao âmbito da rede básica ou mesmo do SUS, e influenciam profundamente a prática da medicina.

O primeiro desafio é entender o que o SUS, embora ainda fragmentado, é o sistema nacional de saúde, o que condiciona as mudanças na profissão médica, destacando-se:

• O conceito ampliado de saúde reconhece que as condições de vida das pessoas e da coletividade resultam em maior ou

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menor nível de saúde. Assim, a moradia, a alimentação, a renda, o trabalho, entre outras condições, são determinan- tes do processo de adoecimento. Nesse sentido, não se pode mais trabalhar com o foco da profissão médica apenas na doença como ente biológico, fazendo-se, portanto, necessário ampliar a visão do processo saúde-doença

• A ênfase na rede básica de saúde traz consequências no mercado de trabalho médico, ampliando as oportunidades para médicos de perfil generalista e consolidando novas especialidades como Medicina de Família e Comunidade, além de modificar o perfil de pacientes que chegam aos serviços ambulatoriais especializados e hospitalares

• A promoção da saúde na rede básica, que está perto da casa das pessoas, passa a atuar nos estilos de vida e cria condi- ções para que o médico estabeleça vínculos mais fortes com os pacientes. Se antes havia um sistema de saúde nucleado no hospital e um olhar médico centrado na doença e na recuperação da saúde, agora o olhar médico precisa ir para além da doença

• O sistema é fortemente territorializado e regionalizado. Assim a comunidade, o meio, o entorno, ou seja, o territó- rio onde vive o paciente, não pode mais ser abstraído pelo médico. No território onde ele vive estão os determinan- tes do nível de saúde e doença e lá também devem estar os recursos para a prevenção ou para a cura, e, no caso das enfermidades crônicas, para o controle da doença

• A equipe multiprofissional passa a ser essencial para a rede básica e é esse lugar que nos ensina a compartilhar o tra- balho e a liderança com os outros profissionais da saúde. Não será diferente no hospital, lugar onde cada vez mais se aprenderá a trabalhar em equipe e respeitar os outros profissionais da saúde

• O vínculo e a continuidade, cada vez mais necessários nas doenças crônicas, transformarão a medicina. Da missão de curar caminha-se para a missão de cuidar, exigindo a criação de vínculos mais duradouros entre o médico, seu paciente e a família

• A cogestão do projeto terapêutico no qual o paciente passa a ser corresponsável pelo seu tratamento faz desapare- cer a figura do médico "senhor absoluto do saber': Nesse momento, o médico, mais do que "dono do paciente", é um "gestor do plano terapêuticd', compartilhado com os outros profissionais de saúde e com o próprio paciente.

...,. Código de defesa do consumidor

É de grande interesse dos profissionais da saúde conhecer algumas questões básicas sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078, de 1 de setembro de 1980, uma vez que a relação médico-paciente envolve uma prestação

de serviço que, segundo esse Código, toma o enfoque de uma relação fornecedor-consumidor.

Segundo esse diploma legal, o Consumidor ou Usuário é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final e Fornecedor ou Prestador de Serviço é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importa- ção, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Admitindo-se que o "trabalho médico" é um serviço, prestado por um fornecedor e recebido por um "consumidor':

qualquer problema surgido em decorrência dessa relação fica submetido às regras do referido código. Embora esta questão não seja um ponto pacífico, pois há uma discussão conceitual sobre a atividade médica ser ou não considerada uma relação de consumo, sendo o médico um fornecedor de serviço, diante da letra da lei, ela é secundária, visto que o médico enfrenta, em sua rotina, situações que se amoldam perfeitamente ao objetivo e às definições do Código do Consumidor. Em que pese o fato de a relação parecer definida como exposto anteriormente, há uma polêmica a qual a própria lei induz ao tratar de modo diferenciado a atividade dos profissionais liberais, conforme consta no parágrafo 4º do Artigo 14, que afirma que a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa, enquanto para todas as demais relações abrangidas pelo Código do Consumidor a responsabilidade não decorre da culpa, sendo objetiva, ou seja, se houver dano e nexo de causalidade entre o serviço prestado por um fornecedor e o resultado obtido pelo consumidor, há obrigação de indenizar. No entanto, sendo o fornecedor um médico (profissio- nal liberal) a responsabilidade pelos atos prestados ao seu paciente será, ao contrário, apurada mediante a verificação da culpa. O mesmo raciocínio não se aplica às empresas prestadoras de serviços médicos, pois estas não se definem como profissionais liberais, mas sim como pessoas jurídicas. Nesse caso, a responsabilidade por danos ou vícios ou resultados indeseja- dos na prestação do serviço é analisada sob a ótica da responsabilidade objetiva.

...,. Responsabilidade legal

A professora Beatriz Helena Sottile França, no livro Bioética clfnica, do professor Cícero Urban (2003), traz da literatura o conceito da responsabilidade como a obrigação que todo ser livre tem de responder pelos seus atos e sofrer as consequências acarretadas pelos mesmos; ou seja, a capacidade de suportar as consequências de seus atos. Segundo Marton, citado por Aguiar (1960): "A responsabi- lidade não é fenômeno exclusivo da vida jurídica, ela se liga a todos os domínios da vida social:' Todas as pessoas, no exer- cício ou não de uma profissão, respondem pelos danos que acarretam em outrem por meio do dolo ou da culpa. Desta forma, a responsabilidade se assenta na moral, na legislação e no contrato. Na acepção jurídica, a responsabilidade corresponde ao dever de responder (do latim respondere) pelos atos próprios e de terceiros e a obrigação de reparar os danos que forem causados. Pode ser penal, civil, administrativa ou moral. A penal tem como fundamento o Artigo 13 do Código Penal; o resultado, de que depende a existência do crime, somente é imputado a quem lhe deu causa. Considera-se causa a ação ou omissão sem a qual o resultado não teria ocorrido.

A responsabilidade civil decorrente da ação humana tem como pressupostos a existência de um ato voluntário e de um dano sofrido pela vítima, a relação de causalidade entre o dano e a ação do agente e o fator de atribuição da responsabilidade pelo dano ao agente, de natureza subjetiva ou objetiva. É o fenômeno jurídico que se apresenta sempre que há violação de um dever jurídico preexistente, e dessa violação resulta um dano material ou moral a outrem.

O Artigo 186 do Código Civil estabelece a regra: aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

O elemento constitutivo da responsabilidade civil é a culpa, que se apresenta nas seguintes condições: ( 1) descumprimento do dever de cuidado; (2) produção de um resultado lesivo; (3) se esse resultado é devido à violação do dever de cuidado; ( 4) e o agente deve ter conhecimento do conteúdo de seu dever.

A responsabilidade administrativa é tratada geralmente pelas diversas regras do direito administrativo, no caso médico, nos estatutos, regimentos internos das instituições de saúde ou nos regulamentos. O profissional de saúde, devido às atividades que desen- volve em ambiente social, não poderia estar afastado destas cogitações. Responde nas esferas civil, penal e ética pelas faltas que comete no exercício de sua profissão.

O clínico trabalha com o corpo e a vida humanos. Deste modo, sua atuação enseja risco e responsabilidade moral, ética e legaL A fiscalização de sua atividade compete aos Conselhos de Medicina, mas não é exclusiva deles. Solidariamente será objeto de investigação judicial na hipótese de sua ação resultar em algum indício de ofensa à legislação.

Os avanços tecnológicos na medicina têm gerado uma responsabilidade cada vez maior para aqueles que a exercem em decorrência da expectativa criada em torno do resultado, mas como atividade biológica raramente poderá haver uma responsabilidade objetiva.

Em seu trabalho, a professora Beatriz comenta que o excesso de especialização nas diferentes áreas do conheci- mento das profissões da saúde está transformando estes pro- fissionais em técnicos, e os planos de saúde, massificando as profissões, concorrendo para a troca fácil de profissional, sem que haja tempo para a criação de um vínculo de confiança entre médico e paciente.

Os atendidos hoje têm um acesso ao conhecimento, que trouxe como resultado um incremento de ações judiciais de cobrança de responsabilidade do profissional de saúde. Entre as causas de processos contra médicos, é possível citar como principais: (1) quebra da relação médico-paciente; (2) massificação das relações; (3) formação deficiente do médico; (4) interferência da mídia (relatando casos e indenizações); (5) tendência internacional de altas indenizações; ( 6) dano moral; (7) assistência judiciária gratuita.

Muito se tem ensinado sobre o gerenciamento de riscos no exercício das profissões de saúde como forma de preservação

da vida profissional. Se por um lado isso auxilia na defesa do médico na justiça, por outro, vem criando certa apreensão quanto ao exercício da medicina.

O avanço das ciências vem trazendo incontáveis benefícios tecnológicos, mas é preciso que o médico tenha segurança técnica e tranquilidade jurídica para disponibilizá-los aos pacientes, que deveriam ter acesso igualitário a estes procedimentos, ainda uma utopia. Mas nos dizeres do poeta uruguaio Eduardo

Galeano: ''A utopia está lá no horizonte. Aproximo-me dois passos, ela se afasta dois passos. Caminho dez passos e o hori- zonte corre dez passos. Por mais que eu caminhe, jamais o alcançarei. Para que serve a utopia? Serve para isso: para que eu não deixe de caminhar:'

.,Seguro médico

Parte 1 I Semiologia Geral

As constantes denúncias, em geral infundadas, de erros médicos estão criando insegurança e, ao mesmo tempo, uma preocupação com a proteção da atividade médica.

A mídia, por seu turno, tem se encarregado da divulgação das ações judiciais, o que, somado aos interesses das segurado- ras que comercializam seguros de responsabilidade profissio- nal, tem transformado a relação paciente/profissional de saúde em uma relação comercial, na qual cada paciente se sente no direito de desconfiar que o tratamento que recebeu pode lhe valer algum benefício advindo de uma ação judicial. Em setembro de 2003, a Associação Médica Brasileira, o

Conselho Federal de Medicina e as duas entidades sindicais da época -Federação Nacional dos Médicos e Confederação

Médica Brasileira -posicionaram-se oficialmente contra o seguro de responsabilidade civil, considerando-o "terapia ine- ficaz': e fizeram as seguintes recomendações, que permanecem bastante atuais:

• Mantenha-se tecnicamente capacitado para o exercício da profissão, por meio de atualizações frequentes

• Respeite os limites de sua competência profissional

• Invista muito na manutenção de uma boa relação médicopaciente/familiares

• Documente, sem protelação, da maneira mais completa possível, todos os seus atos médicos no prontuário do paciente, o mais importante documento médico-jurídico disponível

• Aborde o paciente e/ou familiares utilizando uma linguagem plenamente compreensível por ele/eles

• Fale sempre a verdade

• Não diga o que não sabe. Lembre-se que é correto dizer "não ser ou "isto não se sabe"

• Evite atendimentos e prescrições a distância (exemplos, por telefone e internet)

• Utilize o termo de consentimento informado, no qual deve constar o estado clínico do paciente, o tratamento necessá- rio, os possíveis riscos e complicações

• Faça encaminhamentos responsáveis (por escrito, com arquivo de cópia ou registro na ficha hospitalar, além de contato prévio com o serviço que receberá o paciente) • Não faça exames constrangedores sem a presença de um assistente • Atenda a imprensa, se solicitado. Neste caso, prepare-se previamente se houver tempo; utilize uma linguagem que o leitor ou espectador compreenda; procure manter a calma, qualquer que seja a pergunta; diga sempre a verdade; não use expressões do tipo "nada a declarar"; evite qualquer declara- ção "em ojf' (com compromisso de não ser divulgada).

.,Bibliografia

Aguiar Dias J. Da responsabilidade civil. Rio de Janeiro: Forense, 1960. Alcântara HR Deontologia e diceologia. São Paulo: Organização Andrei Editora, 1979.

Arouca S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. São Paulo/Rio de Janeiro: Editora Unesp/Editora

Fiocruz, 2003. Berlinguer G. Bioética cotidiana. Brasília: Editora da Universidade de Brasília,

Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Centro Gráfico do Senado Federal, 1988.

1 I Princípios e Bases para a Prática Médica

Brasil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set. 1990a. Seção 1, p. 18055. Dis- ponível em: http:/ /portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lEI8080.pdf.

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