O farmacêutico na assistência farmacêutica do SUS

O farmacêutico na assistência farmacêutica do SUS

(Parte 5 de 7)

Os países membros da OMS, como o Brasil, têm formulado políticas que contemplam a questão Uso Racional de Medicamentos (URM), a exemplo da Política Nacional de Medicamentos (PNM) e da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF).

A Política Nacional de Medicamentos, elaborada em 1998, como parte essencial da Política Nacional de Saúde, tem por objetivo a garantia da necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais. A Política estabelece algumas prioridades, entre elas, a promoção do URM por meio de campanhas educativas, do registro e uso de medicamentos genéricos, da farmacoepidemiologia e farmacovigilância, e capacitação de recursos humanos (BRASIL, 1998).

A Política Nacional de Assistência Farmacêutica, elaborada em 2004, é parte integrante da Política Nacional de Saúde, envolvendo um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde e garantindo os princípios da universalidade, integralidade e equidade. Segundo instuído na PNAF, a Assistência Farmacêutica trata de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional (BRASIL, 2004).

A PNAF tem estabelecido, entre seus eixos estratégicos, a promoção do uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o consumo.

CAPÍTULO 1 Uso Racional de medicamentos

O farmacêutico na assistência farmacêutica do SUS: diretrizes para ação

Após a Conferência de Nairóbi, a OMS vem desenvolvendo algumas estratégias para promover o URM. Entre essas estratégias, destacam-se os cursos para formação de multiplicadores do ensino para o URM, realizados no Brasil, e a realização de Congressos sobre Uso Racional de Medicamentos, que, até 2014, teve cinco edições (SHUHMACHER, 2013).

Além disso, a OMS estabeleceu doze estratégias que os países membros devem desenvolver para a promoção do URM em seus territórios (WHO, 2002):

1. Estabelecimento de um Comitê nacional atuante, de forma multidisciplinar para coordenar as políticas de URM;

2. Diretrizes clínicas para orientar as práticas de saúde e os tratamentos; 3. Listas de medicamentos essenciais;

4. Comitês de Farmácia e Terapêutica em instituições e em instâncias de gestão publica;

5. Capacitação em Farmacoterapia, baseada em problemas em cursos de graduação da área da saúde;

6. Educação médica continuada em serviço, como requisito para registro profissional;

7. Supervisão, auditoria e retroalimentação de dados sobre o uso de medicamentos;

8. Disponibilização ampla de informação fidedigna e isenta sobre medicamentos;

9. Educação dos usuários sobre medicamentos;

10. Não permissão a incentivos perversos de uso indiscriminado de medicamentos (como propaganda);

1. Regulamentação e fiscalização apropriadas e eficientes; e

12. Gasto governamental suficiente para assegurar disponibilidade de medicamentos e infraestrutura de serviços.

Essas 12 estratégias recomendadas deixam bastante claro que o URM acontece ou não devido a uma conjuntura de fatores, a maioria deles relacionados à política de saúde, aos investimentos públicos, à estruturação e qualificação dos serviços, ao preparo técnico e ético dos profissionais de saúde, especialmente os prescritores. Soares e colaboradores (2013) chamam a atenção para o fato de que, apesar de o termo “uso” parecer relacionar-se ao usuário, o próprio conceito geral de URM da OMS (antes descrito) expressa muitas ações extrínsecas aos usuários dos medicamentos, como a prescrição adequada, por exemplo. As ações preconizadas compreendem tecnologias produtivas e sociais que estão relacionadas aos

CAPÍTULO 1 Uso Racional de medicamentos

O farmacêutico na assistência farmacêutica do SUS: diretrizes para ação resultados, como a efetividade dos medicamentos e a cura das doenças – que é multideterminada. O uso racional, portanto, é uma prática dos provedores dos serviços, expressa no processo de cuidado de saúde como um fenômeno social, no contexto específico de um determinado sistema de saúde (SOARES et al., 2013).

No entanto, é muito comum o entendimento simplista e pouco responsável de que promover o URM limita-se a educar o usuário e convencê-lo a aderir às prescrições ou a não utilizar medicamentos sem prescrição.

Segundo Diehl e Langdon (2011), este entendimento de promoção de URM é, normalmente, tratado pelos serviços de saúde como forma de culpabilizar o usuário, taxando-o de “irracional”. As autoras defendem que o termo “irracional” tem um efeito significativo sobre os estudantes e os profissionais da área da saúde, pois reforça a ideia de que somente o conhecimento científico-biomédico é válido, é “racional”.

No entanto, o que é “racional” está relacionado com as formas de entendimento, pelo uso da “razão”, e isso se diferencia conforme acredita ser o certo, a verdade. Cada pessoa ou cada grupo social baseia-se em suas experiências da realidade concreta e em suas crenças para definir o que é ou não a verdade – impactando, diretamente, sobre o que é considerado racional quando o tema é uso de medicamentos (SANTOS; LEITE, 2008). Portanto, podemos pensar em diversas “racionalidades”, e uma delas é a que se baseia em evidências produzidas por métodos cientificamente aceitos naquele momento (LUZ, 2012). Desse modo, o que é chamado racional na área médica, inclusive o URM, é o paradigma científico atual. E isso não significa que outras racionalidades, outras formas de entender o mundo e explicar os processos saúde-doença-tratamento não tenham algum fundamento, ou sejam, necessariamente, errôneos.

Os farmacêuticos precisam estar atentos a essas interpretações e a esses usos do conceito de URM, de forma a desenvolver projetos e ações realmente capazes de melhorar o emprego dos medicamentos e dos recursos financeiros. O importante, afinal, não é nominar uma forma de compreender ou explicar uma doença ou um tratamento, mas, sim, garantir que o cuidado resulte em melhores condições de saúde para as pessoas – isso é “racional”. Conhecer e aplicar as estratégias que o Brasil adota, visando o URM, é fundamental na consolidação do papel do profissional e da assistência farmacêutica no contexto da política de saúde.

No Brasil, o conceito de URM, já inserido na PNM de 1998, ganhou notoriedade nos anos 2000, com iniciativas capitaneadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como os cursos para formar preceptores para Educação do URM, para residências médicas e formação de profissionais de

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saúde; e o projeto EDUCANVISA, que formou professores da educação fundamental em todo o país para trabalhar o tema Vigilância Sanitária (incluindo URM) nas escolas.

Abordaremos, aqui, algumas das estratégias desenvolvidas no Brasil para a promoção do URM.

1.2 Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos

A Portaria GM/MS nº 834, de 14 de maio de 2013, redefiniu o Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos (CNPURM). A Coordenação do Comitê Nacional é colegiada, composta pelos representantes do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE) do Ministério da Saúde, da Anvisa e da Unidade Técnica de Medicamentos e Tecnologias, da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil (BRASIL, 2013).

Cabe ao Comitê, entre outras funções, a identificação e proposição de estratégias e mecanismos de articulação, de monitoramento e de avaliação, direcionados à promoção do URM, de acordo com os princípios e as diretrizes do SUS, em consonância com as políticas nacionais de medicamentos e de assistência farmacêutica, visando ampliar e qualificar o acesso a medicamentos que atendam aos critérios de qualidade, segurança e eficácia.

O CNPURM criou o “Prêmio Nacional de Incentivo à Promoção do Uso

Racional de Medicamentos”, instituído pela Portaria MS nº 1.533/2009, e vem organizando o Congresso Brasileiro de Uso Racional de Medicamentos desde a sua segunda edição (BRASIL, 2009a), além de demandar a oferta de cursos de capacitação de prescritores e publicações, como os “Temas selecionados”. Essas atividades visam divulgar o conceito de URM entre os profissionais de saúde e estudantes, além de qualificar o debate em torno do tema no país e estimular as práticas para o uso adequado dos medicamentos.

1.3 Listas de Medicamentos Essenciais

A Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), segundo estabelecido na

PNM, é base para a organização das listas estaduais e municipal e é utilizada como forma de racionalizar as ações no âmbito da assistência farmacêutica (BRASIL, 1998). A lista é um instrumento norteador da prática, servindo para orientar e subsidiar os municípios, na elaboração das suas respectivas relações de medicamentos, e objetiva promover disponibilidade, acesso, sustentabilidade, qualidade e uso racional de medicamentos (WANNMACHER, 2006).

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Segundo Wannmacher (2012), construir lista de medicamentos essenciais pode ajudar os países a racionalizar a compra e a distribuição de medicamentos, reduzindo custos e garantindo apropriada qualidade de atendimento.

Mas, enfim, quais são os medicamentos essenciais? Segundo a OMS:

Medicamentos essenciais são aqueles que satisfazem às necessidades prioritárias de saúde da população. Eles são selecionados considerando a relevância para a saúde pública, evidências de eficácia e segurança, e a análise de custo-efetividade (WHO, 2002).

Recentemente foram promovidas mudanças no processo de seleção de medicamentos no nível federal. A Lei nº 12.401/2011 alterou a Lei nº 8.080/1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde, no âmbito do SUS; e o Decreto nº 7.508/2011 regulamentou a Lei nº 8.080/1990 para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento em saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Esse Decreto estabelece que a RENAME compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS. Indica, ainda, que a RENAME será acompanhada do Formulário Terapêutico Nacional, o qual subsidiará a prescrição, a dispensação e o uso dos seus medicamentos; que o Ministério da Saúde é o órgão competente para dispor sobre a RENAME e sobre os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, em âmbito nacional, observadas as diretrizes pactuadas pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), atualizados a cada dois anos. Os estados, o Distrito Federal e os municípios poderão adotar relações específicas e complementares de medicamentos, em consonância com a RENAME, respeitadas as responsabilidades dos entes, pelo financiamento de medicamentos, de acordo com o pactuado nas Comissões Intergestores (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2011b).

As condições de uso dos medicamentos constantes na RENAME devem seguir as orientações do Formulário Terapêutico Nacional, dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e/ou das diretrizes específicas, publicadas pelo Ministério da Saúde.

A 8ª edição da RENAME, publicada na Portaria nº 533, de 28 de março de 2012, foi elaborada a partir das definições do Decreto nº 7.508/2011 e estruturada de acordo com a Resolução nº 1/CIT/2012. A nova edição da RENAME foi organizada segundo o sistema de classificação internacional Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) e contemplou os medicamentos e insumos disponibilizados no SUS por meio do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica e Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, além de determinados medicamentos de uso hospitalar.

A incorporação, exclusão e alteração de medicamentos e insumos na RENA-

ME serão realizadas pelo Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). A CONITEC foi designada

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pela Lei nº 12.401/2011, sendo a forma de condução dos trabalhos estabelecida no Decreto nº 7.646/2011 e Portaria GM/MS nº 204/2012.

Com a constituição da CONITEC, estabeleceu-se uma nova forma de condução do processo de seleção dos medicamentos no âmbito federal. A comissão possui representatividade de seis órgãos, sendo constituída por doze membros: sete do Ministério da Saúde, um da Agência Nacional de Saúde (ANS), um da Anvisa, um do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), um do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e um do Conselho Federal de Medicina (CFM). Sendo o modelo de financiamento da assistência farmacêutica tripartite, é relevante destacar a importância da representação dos níveis estadual e municipal de gestão na comissão, embora, ainda, de forma não paritária, pois o nível federal tem ampla maioria. A CONITEC poderá solicitar à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde a realização e contratação de pesquisas e estudos para subsidiar o processo de seleção.

A legislação recém-publicada modificou o processo de seleção no nível federal, com a extinção da Comissão Técnica e Multidisciplinar de Atualização da RENAME (COMARE) e estabelecimento da CONITEC e de uma Política de Avaliação de Tecnologia em Saúde. A COMARE, instituída pela Portaria nº 1.254, de 29 de julho de 2005, tinha por finalidade realizar avaliação sistemática da relação dos medicamentos e demais produtos farmacêuticos constantes da RENAME, além de indicar as alterações necessárias, com o propósito de selecionar aqueles mais adequados para atender as necessidades de assistência à saúde da maioria da população e contava com a participação de universidades, sociedades científicas e entidades profissionais (BRASIL, 2005).

Até o momento, não existem definições jurídicas ou políticas do Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS quanto à forma de funcionamento das Comissões de Farmácia e Terapêutica (CFT) estaduais e municipais. No entanto, diversos estados e municípios possuem portarias que regulamentam suas CFT. Cada estado deve adotar uma Relação Estadual de Medicamentos Essenciais (RESME) e cada município, uma Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME). As listas devem ser elaboradas com base na RENAME, levando em consideração as características populacionais, epidemiológica, de oferta de serviços do local e da complexidade do atendimento fornecido, bem como devem ser atualizadas periodicamente, aprovadas nos respectivos Conselhos de Saúde e pactuadas nas CIB.

É importante que a definição da lista de medicamentos a ser adotada ocorra de forma embasada em evidências e que conte com a participação do maior número de representatividade de profissionais dos serviços. Além das contribuições técnicas para a tomada de decisão sobre incorporações e exclusões de medicamentos na lista, a participação promove legitimidade da lista junto aos

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