Sistema de Saúde no Brasil :Organização e financiamento

Sistema de Saúde no Brasil :Organização e financiamento

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Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento

Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES)

Ministério da Saúde (MS)

Organização Pan-Americana da

Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil

Organizadores:

Rosa Maria Marques

Sérgio Francisco Piola Alejandra Carrillo Roa

Rio de Janeiro (RJ) 2016

Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento

Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento23 SUMÁRIO

PARTE I A SAúdE nO MUndO E nA AMéRICA dO SUl

1O direito à saúde no mundo

Rosa Maria Marques

2Os sistemas de saúde na América do Sul: características e reformas

Alejandra Carrillo Roa Gerardo Alfaro Cantón Mariana Ribeiro Jansen Ferreira

3Financiamento dos sistemas de saúde na América do Sul

Alejandra Carrillo Roa

PARTE I FInAnCIAMEnTO dA SAúdE nO BRASIl

4O financiamento dos serviços de saúde no Brasil

Sérgio Francisco Piola Maria Elizabeth Diniz Barros

5O SUS e seu financiamento

Áquilas Mendes Francisco Rózsa Funcia

6Transferências federais no financiamento da descentralização

René José Moreira dos Santos Viviane Rocha de Luiz

7A provisão dos serviços e ações do SUS: participação de agentes

públicos e privados e formas de produção/remuneração dos serviços Maria Angélica Borges dos Santos Luciana Mendes Santos Servo

8O financiamento do SUS numa perspectiva futura

Rosa Maria Marques Sérgio Francisco Piola Carlos Octávio Ocké-Reis

APRESEnTAçãO 5

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

©1ª edição 2016 – versão impressa Tiragem: 1000 exemplares

ElABORAçãO, dISTRIBUIçãO E InFORMAçÕES:

Ministério da Saúde (MS) Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento Esplanada dos Ministérios - Bloco G - Anexo B - Sala 475 CEP: 70058-900 – Brasília, DF Tel.: (61) 3315-3205

Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES) Rua Leopoldo Bulhões, 1480, 7º andar CEP: 21041-20 - Manguinhos - Rio de Janeiro (RJ) Site: w.abresbrasil.org.br E-mail: contato@abresbrasil.org.br

Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil Setor de Embaixadas Norte, lote 19 CEP: 70800-400 – Brasília, DF – Brasil. E-mail: comunicacaoopasbrasil@paho.org Site: w.paho.org/bra

CRédITOS dA EQUIPE TéCnICA:

Normalização: Eugenia Magna Broseguini Keys /Respons. Técnica (CRB-6/MG 408-ES) Lucileide A. de Lima do Nascimento (CRB-6/MG 309-ES)

Design Gráfico, diagramação e capa: Pedro Lísias Moraes e Silva

Títulos para indexação: Em língua inglesa: Health system in Brazil: organization and financing Em língua espanhola: Sistema de salud en Brasil: organización y financiación

Catalogação na Publicação

Eugenia Magna Broseguini Keys (CRB-6/MG 408-ES) Lucileide Andrade de Lima do Nascimento (CRB-6/MG 309-ES)

Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento / Rosa Maria Marques, Sérgio Francisco Piola, Alejandra Carrillo Roa (Organizadores). – Rio de Janeiro : ABrES ; Brasília : Ministério da Saúde, Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento ; OPAS/OMS no Brasil, 2016. 260 p. : il.

ISBN: 978-85-7967-115-9 (broch.).

1. Economia da saúde. 2. Saúde pública – Avaliação. 3. Sistema Único de Saúde (Brasil). 4. Financiamento da saúde. I. Marques, Rosa Maria. I. Piola, Sérgio. II. Carrillo Roa, Alejandra. IV. Associação Brasileira de Economia da Saúde. V. Brasil. Ministério da Saúde. VI. Organização Pan-Americana da Saúde. VII. Organização Mundial da Saúde.

SI623

CDU 3:614.39

Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento45 APRESEnTAçãO

A Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES), a

Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil e o Ministério da Saúde (MS) uniram esforços junto a representantes de outras instituições para produzir esta obra, que pretende ser uma referência atual para os mais diversos leitores: estudantes, gestores, acadêmicos e profissionais dos diferentes campos disciplinares interessados no sistema de saúde brasileiro.

Este livro, na forma de coletânea, insere-se em um contexto mais amplo de reflexão sobre a organização e o financiamento da saúde no Brasil, assunto que desde a própria criação do Sistema Único de Saúde (SUS) permanece na agenda nacional de discussões. Nesse contexto, esta obra constitui-se em um importante esforço de sistematização e produção de conhecimentos, que visa caracterizar o financiamento do sistema de saúde brasileiro, apresentando algumas constatações iniciais do debate em curso.

A escolha e a estruturação dos capítulos responderam à necessidade de identificar e apresentar as diversas dimensões do financiamento da saúde no Brasil e seus desafios, com fundamentos técnico-científicos, contextualizados social e politicamente. Nesse sentido, as ideias aqui apresentadas, por cientistas sociais e profissionais da saúde, subsidiam o debate contemporâneo que vem sendo travado em nível nacional sobre o financiamento do SUS e representam a opinião dos autores, não representando, necessariamente, o pensamento das instituições que apoiaram a publicação.

Dessa forma, o livro está composto de duas partes e oito capítulos. A primeira parte, constituída por três capítulos, procura contextualizar o

Os autores analisam a organização do sistema de saúde de forma esquemática, discutindo os componentes do segmento público (SUS e serviços para clientelas específicas) e privado (sistemas de planos e seguros [pré-pagamento] e de pagamento no ato), sob a óptica da origem dos recursos, acesso, cobertura e rede de serviços, mas dando especial ênfase à questão do financiamento. No capítulo cinco, Áquilas Mendes e Francisco Funcia sistematizam a história do financiamento da saúde pública brasileira, analisando as caraterísticas legais e estruturais que antecederam a criação do SUS e que lhe sucederam após a Constituição de 1988. Os autores discutem sobre as diferentes crises no financiamento do SUS e analisam as fontes e os usos dos recursos financeiros e orçamentários do sistema público, destacando a participação das esferas de governo e a destinação do gasto federal segundo programas e ações. Além disso, Mendes e Fúncia debatem o subfinanciamento do SUS, constatando algumas mudanças legislativas e orçamentárias recentes que afetaram o financiamento do sistema público. No capítulo seis, René José Moreira dos Santos e Viviane Rocha de Luiz delineiam como é executada a alocação de recursos no SUS, detalhando os critérios e instrumentos legais das transferências federais para o setor saúde. Os autores analisam as tendências na descentralização dos recursos federais durantes as últimas duas décadas, alertando sobre seus principais problemas e antecipando possíveis alternativas de solução. No capítulo sete, Maria Angélica Borges dos Santos e Luciana Mendes Santos Servo estudam a provisão dos serviços e ações do SUS, considerando a participação de agentes públicos e privados e as formas de produção e remuneração dos serviços. As autoras detalham a evolução da estrutura de provisão de serviços pelo SUS nas últimas quatro décadas, considerando as mudanças institucionais e os incentivos remuneratórios. Também sistematizam as formas de leitor, oferecendo elementos teóricos e didáticos, com dados atualizados sobre a situação da proteção social e dos sistemas de saúde em alguns países do mundo. No capítulo um, Rosa Maria Marques discorre sobre a construção da Saúde como direito social, apresentando o processo de construção da proteção social dos países europeus ocidentais e os tipos de sistemas de saúde existentes na atualidade. A autora destaca as diferentes formas de financiamento, a relação público–privada e os desafios que estes representam para os sistemas de saúde. No capítulo dois, Alejandra Carrillo Roa, Gerardo Alfaro Cantón e Mariana Jansen Ferreira comparam os sistemas de saúde de um grupo selecionado de países da América do Sul. Além de apresentar as principais caraterísticas dos sistemas de saúde em termos de organização, cobertura populacional e de prestações de serviços, os autores discutem sobre os processos de reforma e políticas públicas implantadas para avançar no acesso universal em saúde, mostrando tanto os resultados obtidos como os desafios que esses países ainda enfrentam. No capítulo três, Alejandra Carrillo Roa analisa e compara o financiamento dos sistemas de saúde de um conjunto de países selecionados da América do Sul. A autora apresenta os níveis de gasto em saúde e a estrutura de financiamento dos diferentes sistemas de saúde, com ênfase na composição públicoprivada. Além disso, Alejandra busca destacar a questão do gasto direto e da proteção financeira na região, trazendo elementos sobre os gastos catastróficos e empobrecedor.

A segunda parte do livro, composta de cinco capítulos, aprofunda as caraterísticas da organização e financiamento do sistema de saúde no Brasil, com ênfase no setor público, o Sistema Único de Saúde. No capítulo quatro, Maria Elizabeth Diniz Barros e Sérgio Francisco Piola apresentam uma visão integral do sistema de serviços de saúde do Brasil.

PARTE I A SAúdE nO MUndO E nA AMéRICA dO SUl remuneração da rede de prestadores sob gestão dos governos estaduais e municipais, destacando as experiências de administração direta de serviços e de administração terceirizada de unidades de saúde, com o modelo de Organizações Sociais de Saúde. No oitavo e último capítulo do livro, Rosa Maria Marques, Sérgio Francisco Piola e Carlos Octávio Ocké-Reis discutem algumas hipóteses explicativas possíveis para a crônica insuficiência de recursos do setor público e para a manutenção de um sistema de saúde segmentado apesar do SUS, aprofundando o debate sobre o volume de recursos e o papel da participação federal no financiamento desse sistema. Além disso, os autores focam na questão da regulação do segmento de planos e seguros privados de saúde, como condição importante para o fortalecimento do SUS.

A ABrES, a OPAS/OMS no Brasil e o Ministério da Saúde se consideram recompensados por terem apoiado esta iniciativa, que conseguiu congregar autores com experiências concretas nas áreas de gestão e financiamento de sistemas de saúde e do próprio SUS, produzindo uma obra que oferece conhecimentos essenciais para todos aqueles interessados em compreender a realidade do sistema de saúde brasileiro desde a óptica do financiamento. Esperamos que este livro seja motivador de novas pesquisas e estudos neste campo disciplinar e que enriqueça ainda mais o debate contemporâneo sobre o financiamento do SUS.

Rosa Maria Marques

Sérgio Francisco Piola Alejandra Carrillo Roa

(Organizadores)

1 O direito à saúde no mundo

Rosa Maria MARQUES1

Este capítulo tem como objetivo destacar que o direito à saúde, hoje garantido parcial ou totalmente em diversos países do mundo, é fruto de uma longa trajetória e deve ser visto como uma construção histórica, nascida das condições derivadas do desenvolvimento do modo de produção capitalista. Contudo, a despeito de seus determinantes maiores, a forma específica como o acesso à saúde se conforma e se organiza em cada país, se mais ou menos universal ou se mais ou menos financiado pelo Estado, por exemplo, decorre de um conjunto de fatores próprios de cada sociedade, no qual atuaram e atuam componentes políticos, econômicos, sociais, culturais e históricos. Além disso, a construção dos sistemas de saúde não pode ser entendida de forma dissociada à proteção social erigida ao longo do capitalismo. Mostrar a estreita relação entre uma e outra também é objetivo deste capítulo. O outro objetivo é apresentar, de forma sintética, os tipos de sistema de saúde hoje existentes no mundo e seus desafios.

O capítulo está dividido em duas partes. Na primeira, recupera- -se, ainda que de forma resumida, o processo de construção da proteção social dos países europeus ocidentais, berço da proteção social tal como a conhecemos hoje. Nessa parte, ainda, são apresentados os traços característicos dos tipos de proteção que foram conformados no mundo no período que se segue ao final da I Guerra Mundial. A seguir, são apresentados os tipos de sistemas de saúde hoje existentes, Professora titular do Departamento de Economia e do Programa de Estudos Pósgraduados em Economia Política da PUC-SP e presidente da Associação Brasileira de Economia da Saúde.

origens, encontram-se os mecanismos criados pelos trabalhadores assalariados da indústria, os quais constituíam amparo de tipo ajuda mútua. Formados pelos trabalhadores da indústria, com base na contribuição voluntária dos trabalhadores, visavam prover necessidades derivadas do desemprego, da doença, da morte e da velhice (CASTEL, 2012). Os benefícios eram em dinheiro e em alguns casos havia assistência médica mediante a contratação de médicos pela associação de ajuda mútua.

Essas formas rudimentares e corporativistas de proteção buscavam cumprir dois objetivos. De um lado, tratava-se de preencher o vazio ocasionado pela destruição das antigas formas de solidariedade associadas às corporações de ofício e à vida no campo, provocado pelo rápido crescimento da indústria e das cidades. Naquele momento, dada a situação em que viviam os trabalhadores, a família e a vizinhança não conseguiam se colocar como efetiva rede de proteção3. De outro, servia como garantia mínima para que os trabalhadores pudessem não ficar completamente à mercê das condições de trabalho e salário oferecidas pelos capitalistas. Dessa forma, a existência desse tipo de proteção social, bem como sua capacidade em prover a cobertura que se propunha, dependia diretamente do grau de organização que os trabalhadores, reunidos por ramos de atividade, lograram alcançar nas fases iniciais do processo de industrialização.

Na época, a única ação realizada pelo Estado, com o concurso decisivo da iniciativa privada, se resumia às casas de trabalho, que longe de constituírem instrumento de integração ou de assistência social, representavam uma poderosa ferramenta para obter o disci- Para lembrarmos como viviam a maioria dos trabalhadores na primeira metade do século XIX, na Inglaterra, ver Engels (2008).

O direito à saúde no mundo destacando-se sua forma de financiamento, a relação público-privado e os desafios que para eles se colocam, fruto de dinâmicas próprias ou das condições econômicas das últimas décadas.

1As origens e os tipos de sistema de prote-

ção social

É na sociedade capitalista que assistimos o aparecimento da garantia de acesso a ações e serviços de saúde de um segmento da população de um país. No antigo regime, a aristocracia e a população de mais alta renda tinha seus cuidados a cargo de médicos particulares; a população em geral, largamente rural, recebia os cuidados derivados do saber acumulado pela comunidade local e os mais pobres recebiam a atenção propiciada por organizações religiosas católicas em seus hospitais. Contudo, como esclarece Foucault (1982):

Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres. Instituição de assistência, como também de separação e exclusão. O pobre como pobre tem necessidade de assistência e, como doente, portador de doença e de possível contágio, é perigoso. Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para recolhê-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que está morrendo. É alguém que deve ser assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos cuidados e o último sacramento. [...] E o pessoal hospitalar não era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua própria salvação (FOUCAULT, 1982, p. 9-100).

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