2015 - AHA - Guidelines- ACLS -Atualizações

(Parte 2 de 12)

Sistemas de Atendimento e Melhoria Contínua da Qualidade

A Atualização das Diretrizes de 2015 fornece às partes interessadas uma nova perspectiva sobre os sistemas de atendimento, diferenciando as PCR ocorridas no ambiente hospitalar (intra-hospitalares) (PCRIH) das PCR extrahospitalares (PCREH). Os principais destaques são:

• Uma taxonomia universal para os sistemas de atendimento

• Separação da Cadeia de sobrevivência do adulto da AHA em duas: uma para sistemas de atendimento intra-hospitalar e outra para o ambiente extra-hospitalar

• Revisão das melhores evidências sobre como esses sistemas de atendimento de PCR são reavaliados, com foco em PCR, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMST) e acidente vascular cerebral (AVC)

Figura 3 Taxonomia dos sistemas de atendimento: SPSO

Estrutura Processo Sistema Evolução do paciente

Melhoria contínua da qualidade Integração, Colaboração, Medição, Avaliação Comparativa, Feedback

Pessoas Educação Equipamentos

Protocolos Políticas Procedimentos

Programas Organizações Cultura

Satisfação

Qualidade Segurança

Estrutura Processo Sistema Desfecho

4 American Heart Association

Cadeias de sobrevivência de PCRIH e PCREH

Componentes de um sistema de atendimento

2015 (Novo): Identificou-se que os elementos universais de um sistema de atendimento oferecem às partes interessadas uma estrutura comum com a qual é possível montar um sistema integrado de ressuscitação (Figura 3).

Por quê: Os cuidados com a saúde exigem uma estrutura (por exemplo, pessoas, equipamentos, treinamento) e processos (por exemplo, políticas, protocolos, procedimentos) que, quando integrados, produzam um sistema (por exemplo, programas, organizações, culturas) que otimize os desfechos (por exemplo, sobrevivência e segurança dos pacientes, qualidade, satisfação). Um sistema de atendimento eficaz compreende todos estes elementos - estrutura, processos, sistema e desfechos do paciente - numa estrutura de melhoria contínua da qualidade.

Cadeias de sobrevivência

2015 (Novo): É recomendado o uso de cadeias de sobrevivência distintas (Figura 4) que identifiquem as diferentes vias de cuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospital ou no ambiente extra-hospitalar.

Por quê: O atendimento de todos os pacientes após a PCR, independentemente de onde esta ocorra, converge ao hospital, geralmente numa unidade de cuidados intensivos onde são fornecidos os cuidados pós-PCR. Os elementos da estrutura e os processos necessários antes dessa convergência são muito diferentes para os dois ambientes. Pacientes que têm uma PCREH dependem da assistência da comunidade. Os socorristas leigos precisam reconhecer a PCR, pedir ajuda, iniciar a RCP e aplicar a desfibrilação (ou seja, ter acesso público à desfibrilação (APD) até que um time de serviço médico de emergência (SME) com formação profissional assuma a responsabilidade e, em seguida, transporte o paciente para um pronto-socorro e/ou um laboratório de hemodinâmica. O paciente é finalmente transferido para uma unidade de cuidados intensivos, onde se dará continuidade ao tratamento. Por outro lado, pacientes que têm uma PCRIH dependem de um sistema de vigilância adequado (por exemplo, resposta rápida ou sistema de alerta imediato) para evitar a PCR. Ao ocorrer uma PCR, os pacientes dependem da interação harmoniosa dos vários departamentos e serviços da instituição e de um time multidisciplinar de profissionais, que inclua médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros.

Uso da mídia social para convocar socorristas

2015 (Novo): Nas comunidades, pode ser viável incorporar tecnologias de mídia social que convoquem socorristas que estejam nas proximidades de uma vítima com suspeita de PCREH e que estejam dispostos e possam realizar a RCP.

Por quê: Há evidências limitadas que justifiquem o uso das mídias sociais pelos atendentes para notificar socorristas sobre uma possível PCR nas proximidades, e a ativação das mídias sociais não mostrou melhorar a sobrevivência nos casos de PCREH. No entanto, em um estudo recente, realizado na Suécia, houve um aumento significativo na taxa de RCP iniciada por transeuntes quando se utilizava um sistema de atendimento por telefone celular.6 Dados o baixo risco e os possíveis benefícios, bem como a onipresença dos dispositivos digitais, os municípios poderiam considerar a incorporação dessas tecnologias nos sistemas de atendimento de PCREH.

Profissionais de saúde básicaEquipe de ressuscitação UTI

Socorristas leigos SME UTI

Vigilância e prevenção

Serviços médicos básicos e avançados de emergências

RCP imediata de alta qualidadeReconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência

Suporte avançado de vida e cuidados pós-PCR Rápida desfibrilaçãoRCP imediata de alta qualidadeReconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência

Rápida desfibrilaçãoSuporte avançado de vida e cuidados pós-PCR

Lab. de hemod.

Lab. de hemod.

Figura 4

Destaques da Atualização das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE 5

Time de ressuscitação: Sistemas de sinais de alerta iniciais, times de resposta rápida e sistemas de times de emergência médica

2015 (Atualizado): Para pacientes adultos, os sistemas de times de resposta rápida (TRR) ou de times de emergência médica (TEM) podem ser eficazes na redução da incidência de PCR, especialmente nos setores de cuidados gerais. Sistemas de TEM/TRR pediátricos podem ser considerados em instalações em que crianças com doenças de alto risco são atendidas em unidades gerais de internação. Pode-se considerar a utilização de sistemas de sinais de alerta iniciais para adultos e crianças.

2010 (Antigo): Embora existam evidências conflitantes, o consenso entre especialistas recomenda a identificação sistemática de pacientes com risco de PCR, resposta organizada a esses pacientes e a avaliação dos desfechos para promover a melhoria contínua da qualidade.

Por quê: TRRs ou TEMs foram estabelecidos para fornecer intervenção inicial em pacientes com deterioração clínica, com o objetivo de prevenir a PCRIH. As equipes podem ser compostas por diversas combinações de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas. Essas equipes são geralmente convocadas ao leito do paciente quando a equipe do hospital identifica uma deterioração aguda. O time, normalmente, traz consigo equipamentos e medicamentos para monitoramento de emergência e ressuscitação. Embora as evidências ainda estejam em evolução, há uma nítida validade no conceito de ter equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitação.

Melhoria contínua da qualidade dos programas de ressuscitação

2015 (Reconfirmação de 2010): Os sistemas de ressuscitação devem estabelecer a avaliação contínua e a melhoria dos sistemas de atendimento.

Por quê: Há evidências de considerável variação regional nas incidências e nos desfechos de PCR relatados nos Estados Unidos. Essa variação destaca a necessidade de que as comunidades e os sistemas identifiquem cada ocorrência de PCR tratada e registrem os desfechos. É provável que haja oportunidades de melhorar a probabilidade de sobrevivência em muitas comunidades.

Programas de ressuscitação comunitários e em hospitais devem monitorar sistematicamente as PCRs, o nível do suporte de ressuscitação fornecido e o desfecho. A melhoria contínua da qualidade inclui avaliação sistemática e feedback, medição ou avaliação comparativa e análise. São necessários esforços contínuos para otimizar o atendimento de ressuscitação para que se possam reduzir as lacunas existentes entre o desempenho ideal e real durante a ressuscitação.

Regionalização do atendimento

2015 (Reconfirmação de 2010): Pode-se considerar uma abordagem regionalizada para a ressuscitação por PCREH que inclua a utilização de centros de ressuscitação cardíaca.

Por quê: Por centro de ressuscitação cardíaca, entende-se um hospital que oferece atendimento baseado em evidências durante a ressuscitação e nos cuidados pós-PCR, inclusive a capacidade de intervenção coronária percutânea (ICP) 24 horas por dia, 7 dias por semana, controle direcionado de temperatura com um volume anual adequado de casos e compromisso com a melhoria contínua do desempenho, que inclua medição, avaliação comparativa, feedback e alterações nos processos. Espera-se que os sistemas de atendimento de ressuscitação aumentem a probabilidade de sobrevivência observada após a implantação de outros sistemas de atendimento, como em traumatologia.

Suporte Básico de Vida para Adultos e Qualidade da RCP: RCP Aplicada por Socorrista Leigo

Resumo dos principais pontos de discussão e alterações

Entre as principais questões e alterações feitas nas recomendações da Atualização das Diretrizes de 2015 para RCP de adultos, realizada por socorristas leigos, estão:

• Os elos fundamentais da cadeia de sobrevivência de adultos no ambiente extra-hospitalar permaneceram inalterados com relação a 2010, com ênfase contínua no algoritmo universal simplificado do Suporte Básico de Vida (SBV) para adultos.

• O Algoritmo do SBV/Adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socorristas podem ativar o serviço de médico emergência (ou seja, via telefone celular) sem sair do lado da vítima.

• Recomenda-se que as comunidades que têm pessoas com risco de PCR implantem programas de acesso público à desfibrilação (APD).

• As recomendações foram reforçadas com objetivo de incentivar o reconhecimento imediato da ausência de resposta, o acionamento do serviço médico de emergência e o início da RCP, caso o socorrista leigo encontre uma vítima que não responde que não esteja respirando ou que não respire normalmente (por exemplo, com gasping).

• Deu-se mais ênfase à rápida identificação de possível PCR por parte dos atendentes, com disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa ao telefone (ou seja, RCP orientada pelo atendente).

• A sequência recomendada para um único socorrista foi confirmada: o único socorrista deve iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações de resgate (C-A-B em vez de A-B-C), para reduzir o tempo até a primeira compressão. O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões torácicas seguidas por duas respirações.

• Tem-se dado ênfase permanente nas características de uma RCP de alta qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidade adequadas, permitir o retorno total do tórax após cada compressão, minimizar interrupções nas compressões e evitar ventilação excessiva.

• A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao mínimo de 100/min).

• A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm).

• Pode-se considerar a administração de naloxona por transeuntes, em casos de suspeita de emergências potencialmente fatais associadas a opioides.

6 American Heart Association 6 American Heart Association

Estas alterações têm como objetivo simplificar o treinamento de socorristas leigos e enfatizar a necessidade de aplicar compressões torácicas o quanto antes em vítimas de PCR. Mais informações sobre estas alterações encontram-se abaixo.

Nos tópicos a seguir, as alterações ou os pontos a enfatizar para socorristas leigos que sejam semelhantes aos utilizados para profissionais de saúde estão indicados com um asterisco (*).

Programas comunitários de DEAs para socorristas leigos

2015 (Atualizado): Recomenda-se implantar os programas de APD para pacientes com PCREH em locais públicos onde haja uma probabilidade relativamente alta de PCR presenciada (por exemplo, aeroportos, cassinos, instalações esportivas).

2010 (Antigo): A RCP e o uso de desfibriladores externos automáticos (DEAs) por primeiros socorristas socorristas de segurança pública foram recomendados por aumentarem a probabilidade de sobrevivência em casos de PCR extrahospitalar. As Diretrizes de 2010 recomendavam estabelecer programas de DEAs em locais públicos nos quais exista probabilidade relativamente alta de PCR presenciada (por exemplo, aeroportos, cassinos, instituições esportivas).

Por quê: Há evidências claras e consistentes de uma maior sobrevivência à PCR quando a pessoa presente no local realiza a RCP e rapidamente usa um DEA. Assim, o acesso imediato a um desfibrilador é um componente fundamental do sistema de atendimento. A implantação de um programa de APD envolve quatro componentes essenciais: (1) uma resposta prática e planejada, que, preferencialmente, inclua a identificação dos locais e bairros onde haja alto risco de PCR, a disponibilização e informação da localização dos DEAs para as pessoas presentes no local, e, normalmente, supervisão por um profissional de saúde; (2) treinamento dos possíveis socorristas em RCP e na utilização do DEA; (3) contato integrado com o serviço médico de emergência local; e (4) um programa de melhoria contínua da qualidade.

A abordagem do sistema de atendimento para casos de PCREH pode incluir políticas públicas que vinculem os locais de DEAs aos pontos de acesso A serviços públicos (PASP, o ponto de acesso a serviços públicos substituiu ponto menos preciso ponto de atendimento como a central de SME). Com essas políticas, os PASPs poderiam orientar as pessoas presentes no local a buscar os DEAs próximos e ajudá-las a utilizá-los quando da ocorrência de um PCREH. Muitas cidades, bem como o governo federal dos EUA, aprovaram leis para disponibilizar DEAs em edifícios municipais, grandes locais públicos, aeroportos, cassinos e escolas. Para os 20% de casos de PCREH que ocorrem em espaços públicos, esses programas comunitários representam um elo importante na cadeia de sobrevivência entre o reconhecimento e o acionamento dos PASPs. Essas informações são mais detalhadas na "Parte 4: Sistemas de Atendimento e Melhoria Contínua da Qualidade" na Atualização das Diretrizes de 2015.

Existe pouca evidência para recomendações pró ou contra a implementação de DEAs em domicílios. Vítimas de PCREH que ocorrem em residências particulares têm muito menos probabilidade de receber compressões torácicas do que pacientes que sofrem PCR em locais públicos. Instruções em tempo real, fornecidas pelos atendentes de emergências, podem ajudar os possíveis socorristas, no ambiente domiciliar, a iniciar a ação. Programas arrojados de treinamento em PCR para as comunidades, juntamente com protocolos eficazes de atendimento antes da chegada dos profissionais de saúde, podem melhorar os desfechos.

Identificação de gasping pelo atendente/operador

As vítimas de PCR podem apresentar atividade semelhante a convulsão ou gasping, o que pode confundir os possíveis socorristas. Os atendentes devem ser treinados especificamente para identificar essas apresentações de PCR e possibilitar o reconhecimento e a aplicação imediatos da RCP orientada por eles.

2015 (Atualizado): Para ajudar as pessoas presentes no local a reconhecer a PCR, os atendentes devem perguntar sobre a ausência de resposta da vítima e a qualidade da respiração (normal ou anormal). Se a vítima não responder e não respirar, ou apresentar respiração anormal, o socorrista e o atendente devem presumir que a vítima esteja sofrendo uma PCR. Os atendentes devem ser treinados para identificar a ausência de resposta com gasping ou respiração agônica em várias apresentações e descrições clínicas.

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