1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

(Parte 3 de 13)

Willian Nazima Não Não Não Não Não Não Não Yara Kimiko SakoNãoNãoNãoNãoNãoNãoNão

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221

Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Editorial

Esta edição traz as Diretrizes Brasileiras sobre o Manejo da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).

Embora a ressuscitação tenha uma longa história que remonta aos tempos bíblicos e se prolonga através dos séculos1, o seu ‘nascimento’ moderno é amplamente considerado como tendo ocorrido em 1960, quando Koewenhoven, Jude e Knickerbocker publicaram seu memorável artigo2 sobre o uso da compressão torácica: eles salientaram que “tudo o que se precisa são duas mãos” e de fato escreveram sobre 14 sobreviventes em um universo de 20 tentativas em que utilizaram esta técnica.

Conquanto manobras semelhantes tenham sido descritas inúmeras vezes em períodos anteriores3, naquele momento, elas assumiriam uma nova importância, porque Safar já havia feito experimentos com a ventilação boca a boca e a desfibrilação externa já era uma realidade. Tudo o que restava era juntar esses três componentes-chave, o que aconteceu em setembro de 1960, em um simpósio organizado pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland, onde se consagrou que “esses componentes não podiam mais ser considerados como elementos isolados, e sim como parte de uma abordagem completa para a ressuscitação”4.

Naquele momento, no entanto, a ressuscitação era considerada um procedimento estritamente médico; até mesmo enfermeiros e dentistas eram impedidos de executar a prática. De modo que seu impacto era limitado, apesar do grande interesse internacional. Gradualmente, os pontos de vista foram mudando e, por volta de 1974, as grandes vantagens de envolver o público em geral tornaram-se mais evidentes quando a American Heart Association publicou suas primeiras diretrizes destinadas tanto aos profissionais da saúde quanto a leigos5.

A publicação das novas diretrizes de RCP em uma importante revista médica tomou, como ponto de partida, dois princípios. O primeiro princípio consistia no fato de que um método ideal poderia ser definido para todas as situações de parada cardíaca inesperada; e o segundo, de que a disseminação desse procedimento poderia e deveria ser posta em prática no âmbito da sociedade em geral. Embora esses pontos de vista parecessem plausíveis, não eram compartilhados universalmente naquela época.

Mais alguns anos se passariam antes que as diretrizes de ressuscitação viessem a tornar-se verdadeiramente internacionais. Mais uma vez, foi a American Heart Association que assumiu a liderança nesse sentido. Mais de 25% dos participantes de sua conferência em Dallas, no ano de 1992, vinham de fora dos Estados Unidos. Nesse encontro, decidiu-se criar uma comissão internacional de especialistas dos cinco continentes para orientar a prática de ressuscitação, um grupo que mais tarde seria conhecido como a Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR)6. Ao longo dos anos, este órgão consultivo evoluiu em termos de sua importância e influência devido à reconhecida competência dos seus membros.

No que diz respeito à sua aplicabilidade em situações diversas, os diferentes requisitos voltados para crianças e, posteriormente, aos lactentes e recém-nascidos, tornaram-se rapidamente aceitos. Mais tarde, também, foram surgindo diferenças nacionais baseadas em parte nos costumes locais, mas também nas variações epidemiológicas. Por este motivo, o termo “diretriz” foi descartado pelo comitê internacional dando lugar ao “consenso”, fazendo com que grupos regionais fossem adaptando as práticas às suas necessidades específicas.

A aceitação da necessidade de promulgar diretrizes no âmbito da sociedade não sofreu qualquer tipo de oposição após meados dos anos 1970, mas até relativamente há pouco tempo, observavam-se grandes diferenças no nível de aplicação dessas diretrizes. A capacitação em grande escala depende da existência de organizações locais capazes de disseminar a formação voltada para essas técnicas. Poucos países tiveram grupos fortes capazes de aceitar este desafio, uma situação que mudou, em parte, porque foram criados inúmeros conselhos e comitês de ressuscitação, e organizações como a Cruz Vermelha Internacional que vêm desempenhando um papel crescente nessa iniciativa. Um aspecto da prática de ressuscitação, no entanto, enfrentou obstáculos. Em diversos países, principalmente na Europa, considerava-se ilegal o uso de desfibriladores por parte de pessoas não qualificadas na área médica. Embora essas barreiras tenham sido transpostas, ainda se observa uma espécie de relutância em algumas áreas gerada por considerações equivocadas sobre questões de segurança, principalmente para os membros do público em geral (leigos), que não possuem certificação em cursos de treinamentos reconhecidos. Este pensamento é inadequado quando se trata de desfibriladores modernos automáticos, para os quais aspectos de segurança não são uma grande preocupação.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221

Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

As diretrizes brasileiras de 2012 se baseiam no Consenso Científico da ILCOR de 20107, tendo sido muito bem-vindas. O novo consenso não introduziu ideias radicais. De fato, enfatizou-se a primazia das compressões como sendo a chave para o sucesso da ressuscitação em casos de parada cardíaca, com recomendações adicionais destinadas a reduzir atrasos particularmente na administração de choques em vítimas com fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. Outros capítulos da diretriz apresentam orientações sobre temas como síndromes coronarianas agudas, qualificação e primeiros socorros. Esta diretriz necessita ser bem-conhecida e divulgada na comunidade, devendo-se coletar dados em todas as regiões do país, sobre a frequência na qual pessoas leigas que presenciam os eventos são capazes de iniciar os primeiros socorros ou as manobras de ressuscitação cardiopulmonar antes da chegada de profissionais da saúde.

Não estamos no final do processo evolutivo, o qual começou em 1960. A cadeia de sobrevivência exige a rápida notificação de paradas cardíacas, assistência das pessoas próximas à vítima, desfibrilação precoce, mesmo antes da chegada dos serviços de emergência e de cuidados especializados. Em nenhum país, pode-se afirmar que todos esses requisitos são atendidos de forma satisfatória. Assim como a implementação mais efetiva dos conceitos existentes sobre as melhores práticas, as diretrizes propriamente ditas não permanecerão inalteradas, mas continuarão evoluindo no mesmo passo da evolução da ciência da ressuscitação. O papel da terapia farmacológica vem sendo analisado de perto, porém a ciência básica também apresenta possibilidades interessantes para a área clínica. Pode-se também questionar se o suporte básico de vida administrado pelos membros da comunidade (para quem a simplicidade é um fator-chave) deve ser quase idêntico ao suporte dado pelos profissionais da saúde, que podem fazer maior uso de habilidades adaptadas a diferentes circunstâncias.

Douglas Chamberlain

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221

Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

1. Epidemiologia da Parada

Cardiorrespiratória e Apresentação da Diretriz

Esforços no sentido de reunir o conhecimento científico a respeito da PCR (parada cardiorrespiratória) e de estabelecer um padrão e uniformidade para o seu tratamento vêm sendo realizados desde o início dos anos 1960. Com o estabelecimento do ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação), esses esforços foram sistematizados através de uma ampla revisão da literatura científica publicada atinente ao tema, culminando com o primeiro consenso científico internacional, no ano de 2000. Duas revisões deste consenso, em 2005 e em 2010, incorporaram o vasto conhecimento científico que vem se avolumando no decorrer dos últimos anos a respeito do tema, aliás, uma das áreas de grande produção científica mundial dentro da cardiologia.

Este consenso científico internacional de 2010, atualizado com algumas novas evidências científicas recolhidas dos últimos dois anos, reflete-se nestas diretrizes de Emergências Cardiovasculares e RCP da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

A PCR permanece como um problema mundial de saúde pública. Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas à PCR, ainda que não tenhamos a exata dimensão do problema pela falta de estatísticas robustas a este respeito. Os avanços também se estendem à legislação sobre acesso público à desfibrilação e obrigatoriedade de disponibilização de DEAs (desfibriladores externos automáticos), bem como no treinamento em RCP (ressuscitação cardiopulmonar), missão esta em que a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta, há muitos anos, uma posição de destaque. Podemos estimar algo ao redor de 200.0 PCRs ao ano, no Brasil, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambientes como residências, shopping centers, aeroportos, estádios, etc.

Estima-se que a maioria das PCRs em ambiente extrahospitalar sejam em decorrências de ritmos como fibrilação ventricular e taquicardia venticular sem pulso, enquanto que, em ambiente hospitalar, a atividade elétrica sem pulso e a assistoloia respondam pela maioria dos casos. Esta diferença deve-se provavelmente a um perfil diverso do paciente internado, em que a PCR é um evento que reflete uma deterioração clínica progressiva, diferentemente do que acontece fora do hospital, em que a maioria das PCRs é súbita e devida, em grande parte, a arritmias decorrentes de quadros isquêmicos agudos ou a problemas elétricos primários.

A maior parte das PCRs ocorre em adultos, mas crianças também são afetadas, com atenção para o ambiente hospitalar. O perfil etiológico/epidemiológico da criança é totalmente diferente do adulto, o que se reflete em diferenças importantes no tratamento.

1.2. O sucesso de uma RCP

Uma RCP bem-sucedida depende de uma sequência de procedimentos que pode ser sistematizada no conceito de corrente de sobrevivência. Esta corrente de sobrevivência é composta por elos que refletem em ações importantes a serem realizadas, cujos impactos na sobrevivência de uma vítima de PCR são grandes e que não podem ser considerados isoladamente, pois nenhuma destas atitudes sozinha pode reverter a maioria das PCRs. As evidências científicas publicadas recentemente têm apontado para uma necessidade de mudança de foco do estudo de melhorias pontuais de procedimentos isolados para uma visão de melhoria de fluxo, alterando-se toda a sequência de ações da RCP.

Ainda que muitas novas evidências científicas tenham sido incorporadas nestas novas diretrizes, a revisão sistemática da literatura apontou para algumas questões que ainda se mostram sem resposta e podem direcionar futuras pesquisas. Os pontos principais de desenvolvimento nos últimos anos podem ser resumidos em:

• RCP de qualidade, sobretudo com redução das interrupções das compressões torácicas. O foco da RCP deve ser colocado em compressões torácicas de qualidade, com frequência e profundidade adequadas. O próprio sucesso de uma desfibrilação depende da qualidade das compressões torácicas realizadas.

• Fatores que influenciam a performance do socorrista.

Uma simplificação de procedimentos, principalmente voltada para o socorrista leigo, pode proporcionar uma maior aderência a possíveis tentativas de ressuscitação de sucesso. O melhor entendimento de eventuais barreiras para a realização de uma RCP podem gerar ações que aumentem as taxas de RCP, sobretudo no ambiente extra-hospitalar.

• Registros hospitalares de RCP. Informações sobre epidemiologia e desfechos da RCP têm contribuído com informações valiosas para um maior sucesso das tentativas de ressuscitação.

• Evidências insuficientes sobre drogas e dispositivos no suporte avançado de vida. Existe uma falsa impressão de que existam evidências científicas fortes sobre drogas e dispositivos para o tratamento da PCR. Infelizmente, as dificuldades de pesquisas em seres humanos, nesta área, fazem com que as evidências venham, em sua maioria, de pequenas séries de casos, sendo ainda raros os estudos científicos sistematizados, multicêntricos, com grupos controles, randomizados e com ocultação de alocação. Portanto, maior ainda é a importância de registros de grande porte, que refletem a prática do “mundo real” e que têm direcionado importantes mudanças em protocolos de RCP.

• Importância dos cuidados pós-ressuscitação. Muitas vítimas de PCR ressuscitadas morrem nas primeiras 24 a 36 horas de disfunção miocárdica, e outras tantas sobrevivem com disfunção e sequelas cerebrais importantes. É necessária uma atenção especial aos momentos iniciais pós-ressuscitação, com ventilação e oxigenação adequadas, controle da pressão arterial, indicação precisa e implementação da hipotermia terapêutica e decisão sobre necessidade de reperfusão miocárdica de emergência.

• Educação, implementação e retreinamento. Infelizmente, as habilidades adquiridas após um treinamento em RCP

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221

Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia podem ser perdidas em tempo muito curto (3 a 6 meses), caso não utilizadas ou praticadas. Tal fato reforça a necessidade da simplificação do treinamento para leigos com intuito de que aspectos importantes e de impacto nos desfechos tenham maior chance de ser retidos por maiores intervalos de tempos. Por sua vez, quanto maior a necessidade de um profissional de saúde atender um caso de PCR (equipes de pronto-socorro, equipes de atendimento pré-hospitalares, equipes de códigos de parada cardíaca intra-hospitalares, intensivistas, etc.), maior a necessidade de treinamento contínuo para que domine todas as habilidades, procedimentos e dispositivos.

Implementar processos de melhoria contínua de qualidade não são desafios apenas para instituições, mas, também, para toda a sociedade. Em nosso meio, as disparidades de treinamento, registros e resultados são muito grandes, tanto pré quanto intra-hospitalares, e estas diretrizes podem vir a contribuir com uma maior uniformidade e com a implementação destes processos de melhoria contínua.

1.3. Evidências Científicas

Em relação ao substrato científico e à força de cada recomendação, estas diretrizes seguem o padrão de outras diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e podem ser sistematizadas da seguinte maneira:

Grau de Recomendação

Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.

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