1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

(Parte 4 de 13)

Classe I: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/ eficácia do procedimento.

Classe IIA: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. Aprovado pela maioria dos profissionais.

Classe IIB: Segurança e utilidade/eficácia menos bemestabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor do procedimento.

Classe I: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nível de Evidência

Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, por meio de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais).

Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

2. Suporte Básico de Vida no Adulto

2.1. Introdução

A realização imediata de ressuscitação cardiopulmonar

(RCP) em uma vítima de parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que for apenas com compressões torácicas no préhospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência das vítimas de parada cardíaca8-13.

Cerca de 56 a 74% dos ritmos de PCR, no âmbito préhospitalar, ocorrem em fibrilação ventricular (FV)14,15. O sucesso da ressuscitação está intrinsecamente relacionado a uma desfibrilação precoce, ideal, dentro dos primeiros 3 a 5 minutos após o colapso. A cada minuto transcorrido do início do evento arrítmico súbito sem desfibrilação, as chances de sobrevivência diminuem em 7 a 10%8,16. Com a RCP, essa redução é mais gradual, entre 3 e 4% por minuto de PCR8,9,17.

Programas internacionais de RCP e desfibrilação externa automática precoce, realizada por leigos, com taxas de sobrevivência da ordem de até 85%, podem servir de modelo para melhorar o manejo da parada cardíaca em outras comunidades15,18-2.

O maior desafio, sobretudo no Brasil, é ampliar o acesso ao ensino de RCP, estabelecer processos para a melhora contínua de sua qualidade, além de minimizar o tempo entre a RCP e a aplicação do primeiro choque pelo desfibrilador11-13.

Portanto, as ações realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência são críticas em relação à sobrevivência da vítima. O suporte básico de vida (SBV) define essa sequência primária de ações para salvar vidas. Por mais adequado e eficiente que seja um suporte avançado, se as ações de suporte básico não forem realizadas de maneira adequada, será extremamente baixa a possibilidade de sobrevivência de uma vítima de PCR.

Esse capítulo mantém o padrão de atendimento da Aliança

Internacional dos Comitês de Ressuscitação com adaptações à realidade brasileira.

2.2. Sequência do SBV do adulto para profissionais da saúde

Em uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o “CABD primário”23,24. O “C” corresponde a Checar responsividade e respiração da vítima, Chamar por ajuda, Checar o pulso da vítima, Compressões (30 compressões), Abertura das vias aéreas, Boa ventilação (2 ventilações), Desfibrilação. A seguir, a sequência completa de um atendimento a uma vítima que se encontra em colapso súbito.

Segurança do Local

Primeiramente, avalie a segurança do local. Certifique se o local é seguro para você e para a vítima, para não se tornar uma próxima vítima. Caso o local não seja seguro (por exemplo, um prédio com risco de desmoronamento, uma via de trânsito), torne o local seguro (por exemplo, parando ou desviando o trânsito) ou remova a vítima para um local seguro. Se o local estiver seguro, prossiga o atendimento.

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I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Avalie a responsividade e respiração da vítima

Avalie a responsividade da vítima chamando-a e tocando-a pelos ombros. Se a vítima responder, apresente-se e converse com ela perguntando se precisa de ajuda (ver Sessão de “Abordagem da vítima consciente”, no Capítulo “Primeiros Socorros”). Se a vítima não responder, avalie sua respiração observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos. Caso a vítima tenha respiração, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução, caso seja necessário, chame ajuda. Se a vítima não estiver respirando ou estiver somente com “gasping”, chame ajuda imediatamente25-27.

Chame ajuda

Em ambiente extra-hospitalar, ligue para o número local de emergência (por exemplo, Sistema de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192) e, se um DEA estiver disponível no local, vá buscá-lo. Se não estiver sozinho, peça para uma pessoa ligar e conseguir um DEA, enquanto continua o atendimento à vítima25-27. É importante designar pessoas para que sejam responsáveis em realizar essas funções.

A pessoa que ligar para o Serviço Médico de Emergência

(SME) deve estar preparada para responder às perguntas como a localização do incidente, as condições da vítima, o tipo de primeiros socorros que está sendo realizado, etc.

Nos casos de PCR por hipóxia (afogamento, trauma, overdose de drogas e para todas as crianças), o socorrista deverá realizar cinco ciclos de RCP e, depois, chamar ajuda, se estiver sozinho.

Cheque o pulso

Cheque o pulso carotídeo da vítima em menos de 10 segundos. Caso a vítima apresente pulso, aplique uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, mantendo uma frequência de 10 a 12 ventilações por minuto, e cheque o pulso a cada dois minutos. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações28,29.

Estudos mostram que tanto profissionais da saúde quanto socorristas leigos têm dificuldade de detectar o pulso, sendo que os primeiros também podem levar muito tempo para realizá-lo, por isso, não é enfatizada a checagem de pulso30-38.

Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações

Inicie ciclos de 30 compressões e 2 ventilações (Figura 1), considerando que existe um dispositivo de barreira (por exemplo, máscara de bolso para aplicar as ventilações)39-45. Compressões torácicas efetivas são essenciais para promover o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos pacientes em parada cardíaca10-13,46.

Na tabela 1, as classes de recomendação e níveis de evidência para a sequência de atendimento a uma vítima inconsciente pelo profissional de saúde.

Tabela 1 – Orientação para a abordagem de vítima inconsciente pelo profissional de saúde.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IAvaliação da responsividade e respiração da vítimaC Classe IAcionamento de ajudaC

Classe IIaRealização de RCP antes de acionar ajuda em casos de hipóxia e vítima criançaC Classe IIaChecagem de pulso e início da RCP se pulso ausente ou se estiver em dúvidaC

Classe IIaRealização de 30 compressões e 2 ventilações se dispositivo de barreira disponível em vítimas com suspeita de PCR B

2.3. Compressões torácicas Para realização das compressões torácicas (Figura 2):

√Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus joelhos com certa distância um do outro para que tenha melhor estabilidade.

√Afaste ou, se uma tesoura estiver disponível, corte a roupa da vítima que está sobre o tórax para deixá-lo desnudo.

√Coloque a região hipotênar de uma mão sobre o esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a47-50.

√Estenda os braços e posicione-os cerca de 90º acima da vítima51-54.

√Comprima na frequência de, no mínimo, 100 compressões/ minuto55.

√Comprima com profundidade de, no mínimo, 5cm52-54,56,57.

√Permita o retorno completo do tórax após cada compressão, sem retirar o contato das mãos com o mesmo58-64.

√Minimize interrupções das compressões65-69.

√Reveze com outro socorrista, a cada dois minutos, para evitar a fadiga e compressões de má qualidade70-72.

Figura 1 - Realização de compressões e ventilações.Figura 2 - Posicionamento para realização das compressões torácicas. 5

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Recomenda-se a utilização de equipamentos que avaliam a qualidade das compressões durante a RCP, fornecendo um bom parâmetro para os socorristas53,54,62,73-79.

As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a vítima se movimentar, durante a fase de análise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via aérea avançada ou exaustão do socorrista.

No caso de uma via aérea avançada instalada, realize compressões torácicas contínuas e uma ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações por minuto).

O termo “duty cycle” refere ao tempo que é gasto comprimindo o tórax, como proporção do tempo entre o início de uma compressão e o início da próxima compressão. O fluxo de sangue coronariano é determinado em parte pelo “duty cycle”. Embora a média do “duty cycle” esteja entre 20 e 50%, resultando em adequada perfusão coronariana e cerebral, um “duty cycle” de 50% é recomendado, pois é facilmente de ser atingido com a prática57.

As classes de recomendação e níveis de evidência sobre as compressões torácicas são apontadas na tabela 2.

Tabela 2 – Orientação para realização das compressões torácicas em adultos.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IRealização de compressões torácicas efetivas em todos pacientes em parada cardíaca. B

Classe IPosicionamento da região hipotênar de uma mão sobre o esterno e da outra mão sobre a primeira, entrelaçando-as. C

Classe IIaRealização de compressões na frequência mínima de 100 compressões/minuto. B

Classe IIaRealização de compressões na profundidade mínima de 5cm.B Classe IIaPermitir retorno completo do tórax após cada compressão.B Classe IIaMinimizar interrupções das compressões.B

Classe IIa Revezamento da RCP a cada dois minutos para evitar fadiga e diminuir qualidade das compressões. B

Classe IIbRealização de “duty cycle” de 50%.C

Classe IIaUtilização de equipamentos que avaliam a qualidade das compressões

Classe IIa

As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a vítima se movimentar, durante a fase de análise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via aérea avançada ou exaustão do socorrista.

2.4. Ventilações

Para não retardar o início das compressões torácicas, a abertura das vias aéreas deve ser realizada somente depois de aplicar trinta compressões80,81.

As ventilações devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2 ventilações, com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax82.

A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intratorácica e diminuir a pré-carga, consequentemente diminuindo o débito cardíaco e a sobrevida80,81. Além disso, aumenta o risco de insuflação gástrica, podendo causar regurgitação e aspiração83-85.

Embora evidências de contaminação com a realização de ventilação boca a boca sejam mínimas, é indicado que o socorrista utilize mecanismos de barreira para aplicar as ventilações, como o lenço facial com válvula antirrefluxo, máscara de bolso (“pocket-mas k”) ou bolsa-válvula-máscara.

Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, será necessária a abertura de via aérea, que poderá ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figura 3) e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula (Figura 4)86.

Figura 3 - Manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo.

Figura 4 - Manobra de elevação do ângulo da mandíbula.

Quando o socorrista não conseguir realizar a manobra de elevação do ângulo da mandíbula e o mesmo apenas suspeita de trauma cervical, sem evidência de lesão na cabeça, deve-se utilizar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo, pois apenas 0,12 a 3,7% das vítimas apresentam lesão espinal, sendo o risco elevado quando há lesão craniofacial ou Glasgow <887-91.

Ventilação com lenço facial e válvula antirrefluxo (unidirecional)

Esse dispositivo descartável consiste em um lenço facial dotado de uma válvula unidirecional ao centro que impede o retorno do ar pela boca da vítima, dessa maneira, protegendo

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I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia o socorrista (Figura 5). Atente para os lados indicados no lenço (qual lado é voltado para a vítima e qual é voltado para o socorrista) e posicione a válvula antirrefluxo na boca da vítima. Abra a via aérea, estabilize a mandíbula tentando vedar o lenço facial o máximo possível na boca da vítima, pince o nariz da vítima e realize as ventilações.

Ventilação com bolsa-válvula-máscara

A ventilação com a bolsa-válvula-máscara deve ser utilizada na presença de dois socorristas, um responsável pelas compressões; e outro, por aplicar as ventilações com o dispositivo (Figura 8).

Figura 5 - Exemplos de máscara facial com válvula unidirecional. Figura 8 - Exemplos de bolsa-válvula-máscara.

Figura 9 - Demonstração da ventilação utilizando bolsa-válvula-máscara. Figura 6 - Exemplos de máscaras de bolso.

Figura 7 - Demonstração da ventilação utilizando máscara de bolso com hiperextensão da cabeça.

Ventilação com a máscara de bolso (“pocket-mask”)

Esse tipo de máscara envolve a boca e o nariz da vítima e pode ter formato redondo ou uma parte mais estreita, a qual fica voltada para o nariz da vítima (Figura 6). Uma válvula unidirecional, geralmente, acompanha a máscara e deve ser encaixada na mesma.

Depois de posicionar a máscara de bolso na face da vítima, faça uma letra “C” com os dedos indicador e polegar de uma das mãos e posicione na parte superior da máscara; com a outra mão, posicione o polegar na parte inferior da máscara e os outros dedos na mandíbula da vítima, desse modo, vedando o máximo possível a máscara contra a face da vítima e certificando de não pressionar as partes moles abaixo do queixo. Outra técnica de vedação da “pocket-mask” é a realização do “duplo C”: com uma das mãos faça uma letra “C”, como já dito anteriormente; com a outra mão, faça outro “C” e posicione na parte inferior da máscara, ambos fazendo certa pressão para baixo a fim de vedar a máscara ao rosto da vítima; atente que os outros dedos da mão que está na parte inferior da máscara devem ficar encolhidos para que não pressionem as partes moles abaixo do queixo, prejudicando as ventilações.

A técnica de posicionamento e vedação da máscara de bolso à face da vítima deve ser realizada rapidamente. Depois disso, abra a via aérea e realize as ventilações (Figura 7).

Com uma das mãos, faça uma letra “C” com os dedos polegar e indicador e posicione-os acima da máscara, que se tiver um lado mais estreito deve estar voltado para o nariz da vítima, e faça pressão contra a face da vítima a fim de vedá-la o melhor possível. Posicione os outros três dedos na mandíbula para estabilizá-la e abra a via aérea da vítima (Figura 9). Pressione a bolsa durante 1 segundo para cada ventilação. Essa quantidade é geralmente suficiente para produzir elevação do tórax e manter oxigenação em pacientes sem respiração92-94.

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