1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

(Parte 5 de 13)

Se disponível oxigênio complementar, conecte-o na bolsaválvula-máscara assim que possível, de modo que ofereça maior porcentagem de oxigênio para a vítima.

Ventilação com via aérea avançada

Quando uma via aérea avançada (por exemplo, intubação endotraqueal, combitube, máscara laríngea) estiver instalada, o primeiro socorrista irá administrar compressões torácicas contínuas, e o segundo socorrista irá aplicar uma ventilação a cada 6 a 8 segundos, cerca de 8 a 10 ventilações por minuto, em vítimas de qualquer idade (Figura 10). Não se devem pausar as compressões para aplicar as ventilações, no caso de via aérea avançada instalada95.

Figura 10 - Demonstração da ventilação com via aérea avançada. 7

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221

Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

A desfibrilação precoce é o único tratamento para parada cardiorrespiratória em FV/taquicardia ventricular sem pulso, pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo médico) ou com o DEA, que poderá ser utilizado por qualquer pessoa, assim que possível102,103.

O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o botão de choque, quando indicado (Figura 12)104-107.

Ventilação em vítima com apenas parada respiratória

Em vítima que não respira ou respira de forma anormal (somente gasping), porém apresente pulso, encontra-se, portanto, em parada respiratória. Nesses casos, realize uma ventilação a cada 5 a 6 segundos (aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto) para vítimas adultas. Para crianças e lactentes, aplique uma ventilação a cada 3 a 5 segundos (aproximadamente 12 a 20 ventilações por minuto)95.

Na tabela 3, temos as classes de recomendação e os níveis de evidência para a realização de ventilações.

Tabela 3 – Orientação para a realização de ventilações.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IIaAplicação de ventilações com fornecimento da quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax. C

Classe IIIEvitar hiperventilação, pois aumenta o risco de insuflação gástrica, podendo causar regurgitação e aspiração. B

Classe IIbAbertura da via aérea com a inclinação da cabeça/elevação do queixo ou elevação do ângulo da mandíbula. C

Classe IIa

Inclinação da cabeça quando o socorrista não conseguir realizar a manobra de elevação do ângulo da mandíbula, e o mesmo apenas suspeita de trauma cervical, sem evidência de lesão na cabeça.

Classe IIa

Ao ventilar com bolsa-válvula-máscara, pressionar a válvula durante 1 segundo para cada ventilação que é geralmente suficiente para produzir elevação do tórax e manter oxigenação em pacientes sem respiração.

Classe IIb Ventilação a cada 6 a 8 segundos quando na presença de via aérea avançada. C

Classe IIINão se devem pausar as compressões para aplicar ventilações quando há via aérea avançada instalada. B

2.5. Desfibrilação

Desfibrilação precoce é o tratamento de escolha para vítimas em FV de curta duração, como vítimas que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-hospitalar, sendo este o principal ritmo de parada cardíaca nesses locais (Figura 1)8,9.

Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV, o coração se encontra em ritmo de FV grosseira, estando o coração altamente propício ao choque.12 Após 5 minutos de PCR, diminui a amplitude de FV por causa da depleção do substrato energético miocárdico. Portanto o tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR96-101.

Figura 1 - Fibrilação Ventricular grosseira.

Figura 13 - Posicionamento das pás do DEA.

Assim que o DEA estiver disponível, se o mesmo estiver sozinho, deverá parar a RCP para conectar o aparelho, porém, se houver mais do que um socorrista, enquanto o primeiro realiza RCP; o outro manuseia o DEA e, nesse caso, só será interrompida quando o DEA emitir uma frase como “analisando o ritmo cardíaco, não toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando, afaste-se da vítima”. Os passos para a utilização do DEA são descritos a seguir:

1. Ligue o aparelho apertando o botão ON - OFF (alguns aparelhos ligam automaticamente ao abrir a tampa).

2. Conecte as pás (eletrodos) no tórax da vítima, observando o desenho contido nas próprias pás, mostrando o posicionamento correto das mesmas (Figura 13).

3. Encaixe o conector das pás (eletrodos) ao aparelho.

Em alguns aparelhos, o conector do cabo das pás já está conectado.

Figura 12 - Ilustração de um DEA.

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Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

√Excesso de pelos no tórax: remova o excesso de pelos, somente da região onde serão posicionadas as pás, com uma lâmina que geralmente está no Kit DEA; outra alternativa é depilar a região com um esparadrapo ou com as primeiras pás e, depois, aplicar um segundo jogo de pás116,117.

√Tórax molhado: seque por completo o tórax da vítima; se a mesma estiver sobre uma poça d’água não há problema, porém se essa poça d’água também envolver o socorrista, remova a vítima para outro local, o mais rápido possível95.

√Adesivos de medicamentos/hormonais: remova o adesivo se estiver no local onde será aplicada as pás do DEA118.

√Crianças de 1 a 8 anos: utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente pás de adulto, está autorizada a utilização das mesmas, porém se o tórax for estreito pode ser necessária a aplicação de uma pá anteriormente (sobre o esterno) e outra posteriormente (entre as escápulas), para que as pás não se sobreponham119-121. As pás infantis não devem ser utilizadas para adultos, pois o choque aplicado será insuficiente.

√Lactentes (0 a 1 ano): um desfibrilador manual é preferível, porém se não estiver disponível, utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se este também não estiver disponível, utilize as pás de adulto, uma posicionada anteriormente (sobre o esterno) e a outra posteriormente (entre as escápulas); o prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons benefícios neurológicos122,123.

As orientações para o uso do DEA com as classes de recomendação e níveis de evidência são definidas na tabela 4.

Tabela 4 – Orientação para uso do DEA.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IDesfibrilação é o tratamento de escolha para FV de curta duração.A Classe ISe possível, a RCP deve ser realizada enquanto o desfibrilador é preparado.B

Classe IIa

As quatro posições das pás (anterolateral, anteroposterior, direitaanterior infraescapular, esquerdaanterior infraescapular) são equivalentes quanto à eficácia do choque.

Classe IIaPara facilitar a memorização e educação, considerar a posição das pás anterolateral um padrão aceitável. B

Classe IIaPara crianças de 1 a 8 anos, recomenda-se utilizar atenuador de carga se disponível. C

Classe IIb

Para crianças <1 ano de idade, um desfibrilador manual é preferível; se não estiver disponível, um DEA com atenuador de carga pode ser usado; se nenhuma dessas opções estiverem disponíveis, poderá utilizar o DEA com pás para adultos.

Classe IIb

Se houver um desfibrilador/cardioversor implantado no local onde é posicionada uma das pás do DEA, deve-se manter uma distância de pelo menos 8cm ou optar por outra posição das pás.

Quando o DEA disser “analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente”, solicite que todos se afastem e observe se há alguém tocando na vítima, inclusive se houver outro socorrista aplicando RCP.

4. Se o choque for indicado, o DEA dirá “choque recomendado, afaste-se do paciente”. O socorrista que estiver manuseando o DEA deve solicitar que todos se afastem, observar se realmente não há ninguém (nem ele mesmo) tocando a vítima e, então, pressionar o botão indicado pelo aparelho para aplicar o choque.

5. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas, imediatamente após o choque. A cada dois minutos, o DEA analisará o ritmo novamente e poderá indicar outro choque, se necessário. Se não indicar choque, reinicie a RCP imediatamente, caso a vítima não retome a consciência.

6. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o SME assuma o caso.

7. Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista poderá colocá-la em posição de recuperação, porém deverá permanecer no local até que o SME chegue (Figura 14).

Figura 14 - Posição de recuperação.

Figura 15 - Aparência do marca-passo sob a pele.

Quanto ao posicionamento das pás do DEA, quatro posições são possíveis, sendo que todas elas têm a mesma eficácia no tratamento de arritmias atriais e ventriculares: anterolateral, anteroposterior, anterior-esquerdo infraescapular, anteriordireita infraescapular22,108-112.

Existem algumas situações especiais para a utilização do DEA:

√Portador de marca-passo (MP) ou cardioversor-desfibrilador implantável: se estiver na região onde é indicado o local para aplicação das pás, afaste-as, pelo menos, 8cm ou opte por outro posicionamento das pás (anteroposterior, por exemplo), pois, estando muito próximas, pode prejudicar a análise do ritmo pelo DEA (Figura 15)113-115.

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I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IIbEm pacientes com excesso de pelos no tórax, é necessário remover o excesso somente no local onde serão aplicadas as pás do DEA. C

Classe IIbSe a vítima estiver com o tórax molhado, antes de aplicar as pás do DEA, deverá secá-lo. C

Classe IIbRemover adesivos medicamentosos/ hormonais, caso estiverem no local onde serão posicionadas as pás do DEA. C

Classe I

Recomenda-se programas de acesso público à desfibrilação em locais onde existe grande chance de ocorrer parada cardíaca (aeroportos, cassinos, clubes). B

Classe IIa Programas de acesso público à desfibrilação deve ser implementado continuamente para socorristas leigos. C

O algoritmo abaixo resume as etapas do atendimento à PCR pelo profissional de saúde:

Por ser mais fácil do leigo realizar, o SME deve orientar a realização de compressões torácicas contínuas para vítima não responsiva que estejam sem respiração normal129. A maioria dessas vítimas está em parada cardíaca e a frequência de lesões sérias devido às compressões torácicas realizadas em vítimas que não estavam em PCR é muito baixa130.

Ao entrevistar leigos que presenciaram e/ou participaram de atendimento de parada cardíaca, eles apontaram o pânico como o maior obstáculo para realizar ventilações boca a boca. A realização de compressões torácicas contínuas pode diminuir o pânico e a hesitação de começar o atendimento. Outro ponto é que muitas vítimas exibem “gasping” ou respirações agônicas, e a troca de gases durante as compressões permite alguma oxigenação e eliminação do dióxido de carbono, sendo benéfico para a vítima131-133.

Nos primeiros minutos de uma parada cardíaca em fibrilação ventricular, as ventilações não são importantes como são as compressões. A realização de compressões torácicas contínuas aumenta substancialmente a sobrevida de indivíduos que sofreram parada cardíaca extra-hospitalar, ao se comparar com aqueles que não receberam nenhum atendimento de ressuscitação11-13,46,129,134.

Contudo as compressões precisam ser de boa qualidade, e estudos recentes revelam que, ao realizarem-se compressões torácicas contínuas, elas tendem a diminuir sua qualidade ao longo do tempo. Por isso, sugere-se que, ao aplicar compressões torácicas contínuas, o revezamento de socorristas seja feito a cada um minuto, ou pelo menos antes de dois minutos a fim de proporcionar compressões de boa qualidade134-138.

Estudos de programas de acesso público ao DEA por indivíduos leigos em aeroportos e cassinos e experiência recente de estudo realizado no Japão, onde existe um intenso treinamento anual de pessoas leigas e onde os programas de acesso público à desfibrilação estão amplamente disseminados, por exemplo, têm revelado taxas de sobrevida que chegam até 85% de vítimas que tiveram colapso súbito, apresentaram fibrilação ventricular e foram atendidos imediatamente por espectadores leigos que realizaram RCP e desfibrilação no intervalo de tempo de aproximadamente 3 a 5 minutos15,18-2.

A sequência do atendimento a uma vítima que sofreu um colapso súbito, para indivíduos leigos, não difere substancialmente da sequência praticada pelo profissional de saúde. A seguir, a sequência simplificada do atendimento de um adulto que se encontra caído, por um leigo:

2. Avalie a responsividade da vítima tocando-a pelos ombros e perguntando “Você está bem?”

3. Caso a vítima responda, pergunte se pode ajudar.

Se a vítima não responder, chame ajuda ou peça a alguém para fazê-lo (ligar para o SME, por exemplo SAMU - 192 e conseguir um DEA).

4. Observe o tórax e abdome da vítima para avaliar sua respiração (em menos de 10 segundos).

5. Posicione as mãos e realize compressões torácicas contínuas na frequência de, no mínimo, 100 compressões/min, profundidade igual ou maior que 5cm, sempre permitindo o retorno do tórax após cada compressão (ver item 5.1. Compressões torácicas - da sequência de atendimento por profissionais de saúde).

Figura 16 - Algoritmo do atendimento à PCR pelo profissional de saúde.

2.6. Sequência do SBV do adulto para leigos

Estudos revelam que o treinamento de indivíduos leigos pode elevar substancialmente a probabilidade de um espectador realizar a RCP e aumentar a sobrevida de uma vítima que sofreu parada cardíaca, além disso, devem ser treinados para desempenhar as instruções dadas pelo SME através do telefone25,124-128.

Arq Bras Cardiol: 2013; 101, (2 Supl. 3): 1-221

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6. Assim que o DEA chegar, ligue-o e siga suas instruções (ver item 6. Desfibrilação - da sequência de atendimento por profissionais de saúde).

Na tabela 5, encontramos as classes de recomendação e níveis de evidência sobre o atendimento a parada cardíaca por indivíduos leigos.

Tabela 5 – Orientação do SBV realizado por leigos.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe I

Treinamento de indivíduos leigos em RCP e uso do DEA pode elevar substancialmente a probabilidade de um espectador realizar a RCP e aumentar a sobrevida de uma vítima que sofreu parada cardíaca.

Classe I

O SME deve orientar a realização de compressões torácicas contínuas para leigos que se depararem com vítima não responsiva e sem respiração normal. B

Classe I

A frequência de lesões sérias devido à realização de compressões torácicas em vítimas que não estavam em parada cardíaca é muito baixa. B

A figura 17 resume o atendimento a uma PCR por um leigo.

uma vítima de PCR não recebe RCP, ela perde de 7 a 10% de chance de sobreviver. O uso do DEA, assim que disponível, permite maior sucesso no atendimento, pois a maioria das vítimas que têm parada cardíaca em ambiente extra-hospitalar se encontram em FV.

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