1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

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(Parte 6 de 13)

A participação da população leiga no atendimento à PCR configura fundamental importância, uma vez que grande parte delas ocorre em ambiente extra-hospitalar, como residências139.

O Brasil, mesmo nas escolas médicas, encontra deficiência em relação ao aprendizado de atendimento à PCR, sendo extremamente importante que se dê maior ênfase nesse assunto e haja também expansão do SME com o suporte para todo o território nacional e orientações aos profissionais de saúde140. Além disso, a implementação do acesso rápido ao DEA deve ser instituída por todo o país, com treinamento da população na utilização do equipamento e preparo no atendimento à emergência, assim como orientações para o início precoce da RCP141.

3. Terapias elétricas: Desfibrilação, Cardioversão e Marca-passo Transcutâneo

3.1. Introdução

A desfibrilação e cardioversão elétrica consistem na aplicação de corrente elétrica de alta energia para reversão de arritmias cardíacas geradas pelo mecanismo de reentrada. Na desfibrilação, esta corrente elétrica é aplicada em qualquer momento do ciclo cardíaco; enquanto, na cardioversão elétrica, esta corrente é sempre sincronizada com os complexos QRS do eletrocardiograma para que não seja administrada durante o período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), quando pode potencialmente desencadear uma fibrilação ventricular142.

3.2. Características do desfibrilador/cardioversor

Os desfibriladores/cardioversores podem ser classificados de acordo com o modo de operação em: a) manuais, no qual o reconhecimento do ritmo cardíaco e a administração do choque dependem do operador; e b) semiautomáticos, também, conhecidos como DEA, nos quais o reconhecimento do ritmo é realizado pelo dispositivo que informa se o choque elétrico é recomendado ou não no tratamento do paciente, sendo que a decisão de aplicar o choque continua sendo do operador. Estes desfibriladores semiautomáticos são muito empregados no cenário pré-hospitalar, todavia também podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais onde os profissionais têm pouca experiência no reconhecimento destas arritmias graves, na tentativa de propiciar a desfibrilação precoce (preferivelmente menor que 3 minutos após o colapso)142-144.

Eles também podem ser classificados em externos e internos. Nos externos, a corrente elétrica é aplicada através da superfície externa do tórax do paciente por meio de pás manuais ou adesivas; enquanto, nos internos, a corrente elétrica é aplicada por cabos eletrodos geralmente implantados através do sistema venoso.

Figura 17 - Algoritmo do atendimento à PCR pelo leigo.

2.7. Considerações finais

O reconhecimento da PCR tanto por profissionais da saúde quanto por leigos é de extrema importância e qualquer retardo, por parte do socorrista, atrasa o acionamento do SME e o início das compressões, diminuindo a chance da vítima sobreviver. É importante ressaltar que, a cada um minuto que

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Quanto ao formato da onda, podem ser classificados em monofásicos ou bifásicos. Nos monofásicos, toda a energia elétrica selecionada é aplicada em um único sentido vetorial; enquanto, nos bifásicos, parte da corrente é administrada em um sentido, e a outra parte no sentido inverso (inversão de polaridade). Parece que os aparelhos bifásicos apresentam maior taxa de sucesso de reversão da fibrilação ventricular, porém nenhum estudo mostrou benefício em desfechos clínicos como diminuição de mortalidade145-151.

Nos desfibriladores externos, o choque elétrico é aplicado por intermédio das pás manuais, as quais o operador posiciona sobre o tórax, exercendo pressão de aproximadamente 13kg. Também deve-se ter o cuidado de colocar gel na interface entre as pás e o tórax, visando diminuir a resistência à passagem da corrente elétrica; já as pás adesivas são coladas sobre o tórax do paciente, dessa maneira, dispensando a utilização do gel e da compressão. Parece não haver diferenças pertinentes às taxas de sucesso de reversão em relação a estes dois dispositivos para aplicação do choque152-155.

Em relação ao posicionamento das pás manuais e adesivas, o local mais adequado é a posição anterolateral, onde uma das pás é colocada na região infraclavicular direita e a outra pá na região precordial. Posições alternativas como anteroposterior, laterolateral podem ser utilizadas em situações especiais, como presença de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantável, no qual as pás devem ser obrigatoriamente posicionadas, pelo menos, 8cm de distância do gerador112,142,156,157.

Indicações

A desfibrilação está indicada no tratamento da fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, ambas situações compatíveis com parada cardiorrespiratória. Este procedimento também está indicado para reversão de taquicardia ventricular polimórfica sustentada devido à dificuldade de sincronização com os diferentes complexos QRS observados nesta arritmia. Nesta situação, na maior parte das vezes, o paciente estará instável ou em parada cardiorrespiratória158.

A cardioversão elétrica está indicada para reversão das taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica. Considerase como critérios de instabilidade a presença de pelo menos um dos quatro critérios seguintes: hipotensão e sinais de choque circulatório, dor torácica anginosa, dispneia associada à congestão pulmonar e rebaixamento do nível de consciência158.

A cardioversão elétrica também pode ser empregada para reversão de taquiarritmias estáveis após tentativa de controle farmacológico sem sucesso e, também, para reversão de fibrilação atrial persistente em pacientes nos quais se decidiu pela estratégia de controle do ritmo+.

Seleção do nível de energia

Na desfibrilação, deve-se utilizar a máxima energia do aparelho; sendo aplicada 360J no desfibrilador monofásico e de 120 a 200J no desfibrilador bifásico, conforme orientação do fabricante. Se esta orientação é desconhecida deve ser administrado choque de 200J.

Para a realização da cardioversão elétrica, os níveis de energias estão padronizados para o cardioversor monofásico, considerando-se a seguinte sequência crescente de energia: 100J, 200J, 300J e 360J. No caso de flutter atrial ou taquicardia supraventricular, considera-se iniciar o procedimento com 50J; e se o ritmo for fibrilação atrial, considera-se o uso de energia inicial de 200J.

No cardioversor bifásico, os níveis de energia não estão bem-padronizados, geralmente, pode-se iniciar com energias menores que aquelas definidas anteriormente para o desfibrilador monofásico150,158-160.

Sequência dos choques

Na situação de desfibrilação, utilizada em situações de parada cardiorrespiratória, os choques sucessivos devem ser intercalados por 2 minutos de ressuscitação cardiopulmonar68,158.

Na cardioversão elétrica, pode-se realizar o choque sequencial com um nível crescente de energia se o primeiro choque não reverteu a arritmia, lembrando sempre de sincronizar o cardioversor antes de cada procedimento158.

Etapas do procedimento

Na desfibrilação, não há necessidade de sedação visto que o paciente está em parada cardiorrespiratória. Na cardioversão, deve-se administrar um sedativo antes da administração do choque para minimizar o desconforto e a dor do procedimento. Geralmente, são empregadas as seguintes drogas para sedação do paciente: midazolam, fentanil, etomidato e propofol.

Não há necessidade de intubação orotraqueal imediata antes da realização do procedimento, porém cuidado adicional deve ser dado na abertura das vias aéreas e na ventilação pulmonar do paciente, geralmente, utilizando-se da bolsa valva-máscara (ambú).

Durante a cardioversão, deve-se acionar o botão de sincronização antes da administração de cada choque, nesta situação, geralmente, aparece um sinal gráfico no monitor confirmando a sincronização.

Selecionar o nível adequado de energia de acordo com a arritmia, conforme mencionado.

Aplicar gel nas pás e posicioná-las sobre a superfície do tórax do paciente na posição adequada. Aplicar uma pressão sobre as pás, correspondente a 13kg. Carregar o desfibrilador/ cardioversor.

Verificar se o operador e os demais socorristas não estão mantendo contato com o paciente ou com a maca ou cama, pois existe o risco de condução da corrente elétrica para estes indivíduos, podendo causar graves complicações. Também, verificar a ausência de administração de oxigênio em alto fluxo próximo ao desfibrilador devido ao risco de formação de faíscas.

Aplicar o choque elétrico, mantendo as pás sobre o tórax do paciente por alguns segundos, principalmente, durante a cardioversão, pois pode haver um pequeno atraso na administração do choque devido à necessidade de adequada sincronização142,158.

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Tabela 6 – Recomendações para seleção do desfibrilador/ cardioversor.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IOs desfibriladores automáticos (DEA) devem ser empregados no ambiente

Classe IIa

Os desfibriladores automáticos (DEA) podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais com pouca experiência na identificação de graves arritmias.

Classe IOs desfibriladores bifásicos apresentam maior taxa de sucesso na reversão de fibrilação ventricular quando comparados aos monofásicos. B

Classe IIaOs desfibriladores monofásicos podem ser utilizados quando não estiver disponível um desfibrilador bifásico. C

Classe IIaParece não haver diferenças entre a utilização das pás manuais e das pás adesivas nas taxas de sucesso de reversão das arritmias. B

Classe IA posição anterolateral é a mais adequada para colocação das pás.B

Classe IIaPosições alternativas podem ser utilizadas; principalmente em pacientes portadores de marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantável. C

Tabela 7 – Indicações para desfibrilação/cardioversão.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe I

A desfibrilação deverá ser utilizada no tratamento da fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso e taquicardia ventricular polimórfica sustentada.

Classe I A cardioversão deverá ser utilizada no tratamento das taquiarritmias associadas a sinais de instabilidade. B

Classe I A presença de hipotensão associada a sinais de choque define a presença de instabilidade. B

Classe IIa

A presença de dispneia associada à congestão pulmonar, dor torácica anginosa ou rebaixamento do nível de consciência indicam a presença de instabilidade.

Classe IIa

A cardioversão poderá ser empregada para reversão de taquiarritmias estáveis refratárias ao tratamento farmacológico. C

Classe IIa

A cardioversão elétrica poderá ser empregada para reversão de fibrilação atrial persistente quando for optado pela estratégia de controle do ritmo. B

Classe I

Tentativa de cardioversão na vigência de taquicardia sinusal e outras arritmias nas quais a reentrada não é o mecanismo fisiopatológico. C

Tabela 8 – Aspectos técnicos para realização da cardioversão/ desfibrilação.

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe ISempre utilizar sedativos antes da cardioversão elétrica.C Classe ISempre acionar o sincronismo antes da realização da cardioversão elétrica.B

Classe IRealizar desfibrilação bifásica com a dose inicial recomendada pelo fabricante (120 – 200 J) B

Classe IIb

Utilizar energia máxima (200J no desfibrilador bifásico se a dose inicial recomendada pelo fabricante for desconhecida e 360J no desfibrilador monofásico) durante o procedimento de desfibrilação.

Classe IIaUtilizar a sequência de energia de 100J, 200J, 300J e 360J durante a cardioversão elétrica, utilizando-se do cardioversor monofásico. B

Classe IIa

O nível de energia não está padronizado para os cardioversores bifásicos; devendo-se utilizar níveis de energia inferiores àqueles padronizados para o desfibrilador monofásico.

Classe IIa Sempre realizar um ciclo de ressuscitação cardiopulmonar (2 minutos) após cada procedimento de desfibrilação. B

Classe IIaRealizar choques sucessivos se o paciente mantém o mesmo ritmo após a tentativa de cardioversão inicial. C

Classe I A intubação orotraqueal é obrigatória antes da realização da desfibrilação ou cardioversão elétrica. C

Figura 18 - Exemplo esquemático da liberação de energia nos desfibriladores/ cardioversores monofásicos (A) e bifásicos (B).

3.3. Marca-passo Transcutâneo

A estimulação cardíaca temporária, através do marca-passo transcutâneo (MPTC), é um procedimento de emergência e tem a vantagem de ser uma técnica não invasiva e de instalação praticamente imediata. O MPTC é um dispositivo que pode estimular o ritmo cardíaco pelo fornecimento de corrente elétrica por eletrodos colados na pele. Há despolarização elétrica que levará à contração cardíaca. A principal indicação de seu uso é em pacientes com bradicardia sintomática. Pode também ser utilizado na superestimulação para supressão de taquicardias refratárias com o intuito de

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Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia eliminar taquicardia supraventricular (TSV) e taquicardias ventriculares (TV) malignas. Não é mais recomendado para pacientes em PCR por assistolia (Classe I, Nível de Evidência B), visto que trials randomizados não indicaram melhora nos índices de sobrevida na admissão hospitalar, nem na alta hospitalar, em pacientes submetidos à colocação do MPTC em PCR por assistolia tanto pré como intra-hospitalar161-164.

A desvantagem do MPTC é a necessidade de alta energia em razão da necessidade de fazer a energia aplicada vencer a impedância transtorácica e chegar ao miocárdio. A impedância transtorácica consiste na resistência da parede torácica ao fluxo da corrente elétrica e pode também ser influenciada pelo tamanho dos eletrodos. O aumento das placas de eletrodos para oito ou dez centímetros de diâmetro minimizam a densidade de corrente elétrica, além da melhor condução.

Quadro 1 – Situações de indicação de marca-passo transcutâneo

Indicações Não indicação

Bradicardia de alto grau (incluem bloqueios atrioventriculares de 2º grau Mobitz I e o de 3º grau ou total) sintomáticas, com pulso. Falência do tratamento da bradicardia sintomática com atropina.

Assistolia

Em bradicardia sintomática com pulso, dois trials randomizados compararam o MPTC com terapia medicamentose e não revelaram diferença na sobrevida. Portanto, a recomendação atual para bradicardia sintomática com pulso é165,166:

¾Considere o uso de atropina 0,5mg IV, enquanto aguarda o marca-passo. A dose de atropina pode ser repetida até um total de 3mg. Se não eficaz, inicie o MPTC.

¾Considere o uso de epinefrina (2 a 10µg/min) ou infusão de dopamina (2 a 10µg/Kg/min) enquanto aguarda a colocação do MPTC, ou se este não for eficaz.

Como utilizar o MPTC

1. Verifique se há a opção de MPTC em seu monitor/ desfibrilador/cardioversor. Lembrete: nem todos os aparelhos dispõem dessa função.

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