1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

1ª DIRETRIZ BRASILEIRA DE EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS

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2. Monitorize o paciente por meio dos eletrodos, assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo adequadamente.

3. Após a decisão por utilizar o marca-passo transcutâneo, não se esqueça de avisar ao paciente sobre o procedimento, se possível.

4. Considere analgesia e sedação do paciente, tendo o cuidado com a ventilação do paciente, deixando próximos a bolsa-valva-máscara e o material para uma possível intubação orotraqueal.

5. Fixe as pás autoadesivas no tórax despido da vítima.

Colocar o eletrodo anterior à esquerda do esterno, centralizado e o mais próximo possível do ponto de máximo impulso cardíaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrás do eletrodo anterior e à esquerda da coluna torácica (Figura 19). Alternativa a essa posição dos eletrodos é a colocação semelhante a do DEA: uma das pás deve ser posicionada na região sobre o ápice do coração e a outra sobre a região paraesternal direita (Figura 20).

6. Ligue o marca-passo transcutâneo (passo A da Figura 21) com o paciente já previamente monitorizado pelos eletrodos. Procure a opção PACER ou MARCA-PASSO no aparelho.

7. Selecione inicialmente a frequência cardíaca desejada (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto, em casos de bradicardias) (passo B da Figura 21).

8. Em seguida, ajuste a corrente elétrica a ser administrada (passo C da Figura 21), aumentando gradualmente o valor de corrente elétrica a partir do valor mínimo, até que se obtenha captura elétrica. Geralmente, a captura se caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com uma onda T larga e oposta à polaridade do QRS (Figuras 2 e 23).

9. Observe qual é o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espículas do MP. A partir desse ponto, deixe o valor da corrente elétrica com margem de segurança de 10% acima desse limiar.

10. Avalie a resposta hemodinâmica do MP pelo pulso e pela pressão arterial.

1. Forneça analgesia e sedação, conforme necessário167.

Figura 19 - Colocação anteroposterior do marca-passo transcutâneo.

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Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Brasil, os dados sobre mortalidade são imprecisos, entretanto as doenças cardiovasculares continuam sendo a principal causa de mortalidade.

Fato relevante a ser considerado é que as tentativas de RCP padrão são geralmente infrutíferas, dependendo do cenário em que ocorrem. Muitos esforços foram feitos nas últimas três décadas com a incorporação de técnicas alternativas a RCP padrão com o objetivo de melhorar estes resultados. Entretanto estas técnicas alternativas necessitam de um número maior de pessoas treinadas e capacitadas, além de investimentos em novos equipamentos. Fator adicional a ser considerado é o cenário em que o atendimento está acontecendo, bem como as condições clínicas do paciente e, muitas vezes, da necessidade de interrupção da RCP padrão para a aplicação destas técnicas.

4.2. Técnicas em Ressuscitação Cardiopulmonar

Frequência e duração da compressão cardíaca externa

Frequência e duração da compressão são variáveis que têm sido analisadas para determinar sua influência sobre a força despendida para a circulação do sangue durante as compressões torácicas externas.

Particularmente, RCP com alta frequência de compressões (> 120/min) foi estudada com o objetivo de melhorar o seu resultado168. Todavia os trabalhos na literatura são controversos. Apesar de alguns autores169,170 terem demonstrado melhora hemodinâmica com esta técnica, não houve substancial melhora na evolução clínica. Desta forma, não há evidência suficiente para recomendar esta técnica como mais eficiente que a RCP padrão. Permanecendo indicada como técnica alternativa para equipes treinadas (Classe IIb, Nível de Evidência C) (Tabela 9).

Massagem Cardíaca Interna

A massagem cardíaca interna (MCI) é superior à RCP padrão, pois apresenta maior débito cardíaco. Maior pressão de perfusão coronariana, aumento de perfusão cerebral, maior fluxo sanguíneo cerebral, maior taxa de ressuscitação e maior sobrevida. Entretanto existem poucos estudos em humanos comparando as duas técnicas171-173. Muitos trabalhos referemse a bons resultados da MCI após trauma fechado ou aberto, na sobrevida e com pequenos déficits neurológicos. Não há evidência suficiente para indicar como rotina esta técnica. Contudo pode ser utilizada durante cirurgia com tórax ou abdome abertos174-178 (Classe IIa, Nível de Evidência C). Pode ser indicada em situações de atendimento pré-hospitalar de ferimento por trauma perfurante e com tempo de transporte elevado até o serviço avançado179,180 (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Compressão torácica e abdominal intercalada

A compressão torácica e abdominal intercalada (CTAI) inclui a necessidade de mais um ressuscitador durante o atendimento. Esse ressuscitador deve ser colocado ao lado daquele que faz as compressões torácicas. À medida que um realiza a compressão, o outro deve iniciar a fase

Figura 21 - Passos para o funcionamento do marca-passo transcutâneo. A: Ligar o MP; B: Ajustar a frequência cardíaca; C: Escolher a corrente elétrica.

Figura 2 - Ritmo não comandado totalmente pelo MP (setas largas e curtas). O comando do MP pode ser visualizado pela espícula do MP (setas finas e longas) seguida de complexo QRS alargado.

Figura 23 - Toda espícula do MP conduz um complexo QRS alargado. Agora, o ritmo está totalmente comandado pelo MP.

Considerações importantes MPTC

¾O MPTC é um dispositivo que, em geral, causa desconforto e dor ao paciente, visto que correntes elétricas de 50 a 100 miliampéres (mA) são necessárias.

¾Considerar analgesia e sedação do paciente.

¾A seleção de corrente varia de 0 a 200mA.

¾Por ser eficaz, rápido, seguro e não invasivo é bastante útil em serviços

¾De emergência. Porém, o MPTC é um procedimento.

¾Temporário e deve ser utilizado como ponte até a colocação de um marca-passo transvenoso ou permanente, se indicados.

4. Dispositivos que Auxiliam a Ressuscitação Cardiopulmonar

4.1. Introdução

As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte no mundo. Anualmente, mais de 800 mil eventos de PCR são registrados na Europa e nos Estados Unidos. No

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Diretrizes

I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia de relaxamento. A CTAI aumenta o retorno venoso e a pressão diastólica da aorta. Dois estudos randomizados intra-hospitalares mostraram diferença em relação à sobrevida imediata e tardia quando compararam CTAI com RCP padrão181,182. Todavia um estudo pré-hospitalar não mostrou diferença significativa na sobrevida183. Dessa forma, recomenda-se CTAI em ambiente hospitalar com equipe treinada (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Tosse

A solicitação para uma vítima ainda consciente tossir vigorosamente pode produzir pressões intratorácicas e sistêmicas superiores àquelas produzidas pela RCP padrão, permitindo que o paciente fique consciente por breves períodos. Esta técnica é frequentemente utilizada em laboratórios de hemodinâmica184-187 (Classe I b, Nível de Evidência C).

Soco precordial

Existem relatos de que o soco precordial pode reverter taquicardia ventricular188. Entretanto outros estudos não foram tão conclusivos189-193. Esta técnica não tem valor em PCR não presenciada e somente deve ser empregada em PCR presenciada, em ritmo de TV sem pulso em paciente monitorizado e na ausência de um desfibrilador (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Tabela 9 – Orientações quanto às técnicas utilizadas durante a ressuscitação cardiopulmanar

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IIaRealização de massagem cardíaca externa em pacientes em PCR durante cirurgia com tórax ou abdome abertos. C

Classe IIb

Realização de massagem cardíaca externa em situações de atendimento pré-hospitalar de ferimento por trauma perfurante, com tempo de transporte elevado até serviço avançado.

Classe IIbRealização de compressão torácica e abdominal intercalada em ambiente hospitalar, com equipe treinada. B

Classe IIb

Utilização de tosse vigorosa, permitindo que o paciente fique consciente por breves períodos, durante prcedimentos percutâneos em laboratório de hemodinâmica.

Classe IIbRealização de soco precordial em PCR presenciada em ritmo de TV sem pulso, em paciente monitorizado na ausência de um desfibrilador.

4.3. Equipamentos

RCP com compressão-descompressão ativa

Na técnica de compressão-descompressão ativa (CDA), utiliza-se um equipamento que aplica, além da compressão, um mecanismo de descompressão por sucção. Um único ressuscitador é capaz de prover as manobras. Uma metanálise indicou que tanto em ambiente hospitalar quanto em ambiente pré-hospitalar não houve diferença significativa em relação ao retorno da circulação espontânea (RCE) ou sobrevida quando comparado com a RCP padrão194. Entretanto a CDA pode ser utilizada por pessoal treinado195-201 (Classe IIb, Nível de Evidência C) (Tabela 10).

Válvula de impedância respiratória

A válvula de impedância respiratória (VIR) é um equipamento que é acoplado ao tubo endotraqueal e tem, por função, impedir a entrada de ar inspiratório durante a fase de descompressão da RCP, o que provoca um aumento do retorno venoso para o coração.

A VIR e o CDA podem agir sinergicamente. Em um estudo, o uso do CDA com ou sem a VIR não mostrou diferença significativa nos resultados de sobrevida202. Contudo um outro estudo encontrou melhor sobrevida no uso de CDA acoplado a VIR203.

A VIR também pode ser empregada durante a RCP padrão.

Em um estudo, foi demonstrado melhora da sobrevida em pacientes admitidos na emergência204. Por sua vez, quando se comparou o uso da VIR durante RCP padrão ou RCP com CDA, demonstrou-se melhora da RCE e da sobrevida imediata, porém não se individuou melhora neurológica na alta hospitalar205. Dessa forma, não foi possível observar melhora na evolução dos pacientes que utilizaram a VIR e o seu uso pode ser considerado apenas em cenários com equipe treinada (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Pistão Mecânico

É um equipamento que produz a depressão do esterno por meio de um pistão acionado por gás ou por eletricidade. Alguns trabalhos mostraram a sua eficácia em melhorar o CO2 exalado e a pressão média arterial206-208. Entretanto não houve diferença significativa em relação à sobrevida a curto e a longo prazos quando comparado com a RCP padrão206,209. Além disso, observou-se demora para adaptação do equipamento ou muitas interrupções foram feitas na RCP. Portanto não há suficiente evidência para indicar ou contraindicar o seu uso. Deve ser considerado em cenários específicos, por exemplo, RCP prolongada e difícil, onde existe pessoal treinado (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Faixa de Distribuição de Força

O mecanismo de compressão por faixa de distribuição de força (FDF) funciona como uma bomba de perfusão não invasiva e é composto por uma prancha e uma faixa pneumática que se ajusta automaticamente ao tórax do paciente no momento em que o equipamento é acionado, promovendo compressões consistentes e contínuas. Ao se ajustar automaticamente, a faixa se adapta a diferentes circunferências de tórax, resistência e complacência torácica, utilizando uma força de compressão personalizada para cada paciente, evitando, dessa forma, lesões e proporcionando fluxo sanguíneo e cerebral próximo aos níveis normais. Estudos revelam melhora hemodinâmica210 do RCE211,212 e sobrevida na alta hospitalar212 com o uso da FDF.

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Um estudo multicêntrico comparando o uso de FDF e RCP padrão no cenário pré-hospitalar apontou não ocorrer melhora na sobrevida em quatro horas e piora neurológica com o uso do FDF213. Esse estudo foi interrompido precocemente quando resultados conflitantes foram detectados por problemas de erros de condução do protocolo e de sua execução. Recentemente, foi apresentado o resultado do “CIRC Trial” pelo investigador principal desse estudo, em que foram incluídos 4.231 pacientes, e chegou-se à conclusão de que as compressões mecânicas foram equivalentes às compressões manuais de alta qualidade em termos de sobrevida à alta hospitalar. Adicionalmente, o estudo CIRC Trial apresentou novos dados importantes que sugerem a superioridade do uso da RCP mecânica em relação à RCP manual e a necessidade de novas pesquisas nesta área do conhecimento. Esse estudo apresentou a maior taxa de sobrevivência extra-hospitalar para um estudo desta magnitude. As frações de RCP (porcentagem de tempo em que as compressões são realizadas durante o atendimento), neste estudo, em ambos os grupos (RCP mecânica com FDC e RCP manual “de alta qualidade”), foram próximas a 80%, enquanto essas frações em RCPs manuais habitualmente variam somente entre 60 e 71%, e, nesses casos, as taxas de sobrevivência usando a FDF mostraram-se até 3,4 vezes maior do que as obtidas com RCP manual. Dessa maneira, recomenda-se a utilização do FDF em cenários específicos com pessoal treinado* (Classe IIa, Nível de Evidência B).

*Apresentação do Circ Trial, na reunião científica do

Instituto do Coração, no dia 2/03/2012, pelo investigador Lars Wik.

Circulação extracorpórea

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser empregada em situações específicas em que esteja disponível rapidamente, exigindo pessoal altamente treinado para sua aplicação e manutenção. A maioria dos estudos revela poucos casos, não existindo estudos randomizados comparativos com RCP padrão. Entretanto o uso da ECMO pode melhorar a sobrevida em indivíduos <75 anos com condições pré-PCR corrigíveis214-218. Não há evidência para indicar o seu uso rotineiro (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Tabela 10 – Orientações quanto às técnicas utilizadas durante a ressuscitação cardiopulmanar

Classe de recomendaçãoIndicaçõesNível de evidência

Classe IIbUtilização de um equipamento que aplica compressão-descompressão ativa.C Classe IIbUtilização da válvula de impedância respiratória por equipe treianada.B

Classe IIbUso do pistão mecânico substituindo as compressões torácicas externas em

RCP prolongada e difícil onde existe pessoal treinado. C

Classe IIaUso da faixa de distribuição de força por pessoa treinada.B

Classe IIbUso de circulação extracorpórea dutrante a ressuscitação

4.4. Conclusão

Novas técnicas ou equipamentos, na maior parte dos estudos, não inferem superioridade quando comparadas com a RCP convencional em termos de resultado de sobrevida ou RCE. Estas técnicas podem promover atraso do início da RCP em muitas situações, quando não existe treinamento específico com o dispositivo. A sua aplicação deve ser considerada em cenários específicos cuja equipe precisa estar bem-capacitada e ser constantemente retreinada.

5. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto

5.1. Introdução

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das situações clínicas de maior emergência na medicina. A rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são fundamentais e interferem diretamente no prognóstico da vítima. Dos adultos vítimas de parada cardíaca em ambiente intra-hospitalar, grande parte apresenta ritmo de atividade elétrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR219. Os ritmos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP) são responsáveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36% a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, é de 18%219,220. Além da FV/TVSP como ritmo inicial de PCR, outros fatores têm sido relacionados com maior sobrevida hospitalar, como o local onde acontece o evento, dias da semana quando comparados com finais de semana, eventos que acontecem no período diurno quando comparados com o período noturno, eventos presenciados, idade menor de 65 anos, presença de função normal do ventrículo esquerdo antes do evento, duração do evento, entre outros220-223.

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